insuficiencia aortica andres fernandez c cardiologia clinica cardiovascular santa maria

INSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICA

Andres Fernandez CAndres Fernandez C

CardiologiaCardiologia

Clinica Cardiovascular Santa MariaClinica Cardiovascular Santa Maria

GENERALIDADESGENERALIDADESPacientes asintomaticos por periodos Pacientes asintomaticos por periodos largoslargos

Sintomas tardiosSintomas tardios– Disnea, Ortopnea, DPNDisnea, Ortopnea, DPN– SincopeSincope

Cirugia de remplazo aorticoCirugia de remplazo aortico– Prolonga sobrevida y clase funcionalProlonga sobrevida y clase funcional

Controversias relacionados tiempo Controversias relacionados tiempo quirurgico para pacientes asintomaticosquirurgico para pacientes asintomaticos

GENERALIDADESGENERALIDADESProgresion a disfuncion ventricular predice Progresion a disfuncion ventricular predice la aparicion de sintomasla aparicion de sintomas

Funcion ventricular mejora en post Funcion ventricular mejora en post quirurgico aun en pacientes con disfuncion quirurgico aun en pacientes con disfuncion ventricular importante al disminuir ventricular importante al disminuir postcargapostcarga

Disfuncion contractil se desarrolla en Disfuncion contractil se desarrolla en forma tardiaforma tardia y en forma menor inicialmente si y en forma menor inicialmente si se compara con insuficiencia mitralse compara con insuficiencia mitral

FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA AORTICA AGUDA

INSUFICIENCIA AORTICA AGUDAINSUFICIENCIA AORTICA AGUDA

TAMANO VENTRICULAR NORMAL

DISMINUCION DE VOLUMEN DE EYECCION

AUMENTO DE PRESION VENTRICULAR A FIN

DE DIASTOLE

FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADAAORTICA CRONICA COMPENSADA

INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA

SOBRECARGA DE

VOLUMEN

SOBRECARGA DE PRESION

DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA

AUMENTO DE VOLUMEN AFIN DE DIASTOLE

VOLUMEN A FIN DE SISTOLE NORMAL

AUMENTO DE VOLUMEN DE EYECCION

HIPERTROFIA EXCENTRICA

AUMENTO DE STRESS DELA PARED

AUMENTO DE PRESION A FIN DE SISTOLE

HIPERTROFIA CONCENTRICA

FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADAAORTICA CRONICA DESCOMPENSADA

INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA

SOBRECARGA DE

VOLUMEN

SOBRECARGA DE PRESION

DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA PROGRESIVA

AUMENTO DE VOLUMEN AFIN DE DIASTOLE

VOLUMEN A FIN DE SISTOLE EN AUMENTO

DISMINUCION VOLUMEN DE EYECCION

HIPERTROFIA EXCENTRICA

AUMENTO DE STRESS DELA PARED

AUMENTO MAYOR DE PRESION A FIN DE

SISTOLE

HIPERTROFIA CONCENTRICA

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Anomalia de valvasAnomalia de valvas

Anomalia de raiz aorticaAnomalia de raiz aortica

CombinacionCombinacion

MECANISMOS Y ETIOLOGIAMECANISMOS Y ETIOLOGIAMECANISMOMECANISMO CONDICIONCONDICION

INFLAMATORIAINFLAMATORIA

Fiebre reumaticaFiebre reumatica

SifilisSifilis

Lupus eritematoso sistemicoLupus eritematoso sistemico

Arteritis de takayasuArteritis de takayasu

ESTRUCTURALESTRUCTURAL

Valvula Uni, Bi o CuadricuspideValvula Uni, Bi o Cuadricuspide

Dilatacion anular por an. AorticoDilatacion anular por an. Aortico

Aneurisma de seno de valsalvaAneurisma de seno de valsalva

Valvula fenestradaValvula fenestrada

DESTRUCTIVADESTRUCTIVA EndocarditisEndocarditis

TraumaTrauma

Diseccion aorticaDiseccion aortica

CONGENITACONGENITA Sindrome de marfanSindrome de marfan

CIVCIV

ANORMALIDADES DE ANORMALIDADES DE POSTCARGAPOSTCARGA

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

HipertensionHipertension

Enfermedad reumaticaEnfermedad reumatica

EndocarditisEndocarditis

Dilatacion raiz aorticaDilatacion raiz aortica

Diseccion aorticaDiseccion aortica

APROXIMACION APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICAECOCARDIOGRAFICA

Evaluacion de anatomia y etiologia de la Evaluacion de anatomia y etiologia de la regurgitacionregurgitacionEvaluacion de la severidad de insuficiencia Evaluacion de la severidad de insuficiencia aorticaaortica– Mapeo Flujo por doppler (Color…Mapeo Flujo por doppler (Color…

Pulsado)Pulsado)– Evaluacion con doppler continuoEvaluacion con doppler continuo– Flujo aortico descendente diastolico Flujo aortico descendente diastolico

reversoreverso– Volumen de flujo en 2 sitiosVolumen de flujo en 2 sitios

APROXIMACION APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICAECOCARDIOGRAFICA

Evaluacion de respuesta de ventriculo Evaluacion de respuesta de ventriculo izquierdoizquierdo– Diametro Ventricular izquierdo a fin de Diametro Ventricular izquierdo a fin de

sistolesistole– Funcion sistolica ventricular izquierdaFuncion sistolica ventricular izquierda

Anormalidades asociadasAnormalidades asociadas

EVALUACION MODO MEVALUACION MODO M

Hallazgos comunesHallazgos comunes– Aumento separacion E SeptumAumento separacion E Septum– Flutter de la valva anterior de la mitralFlutter de la valva anterior de la mitral– Apertura en cupula inversa de la valva Apertura en cupula inversa de la valva

anterior de la mitralanterior de la mitral– Jet dirigido a valva anterior de la mitralJet dirigido a valva anterior de la mitral

DOPPLER CONTINUODOPPLER CONTINUO

HallazgosHallazgos– Intensidad de senalIntensidad de senal– Aumento de velocidad de 3 a 5 m/seg durante Aumento de velocidad de 3 a 5 m/seg durante

periodo de relajacion isovolumetrica seguido periodo de relajacion isovolumetrica seguido por por

– descenso gradual de senal de regurgitacion en descenso gradual de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas cronicasresto de diastole en formas cronicas

– descenso rapido de senal de regurgitacion en descenso rapido de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas agudasresto de diastole en formas agudas

– Flujo holodiastolico reverso en aorta Flujo holodiastolico reverso en aorta descendentedescendente

DOPPLER CONTINUODOPPLER CONTINUO

Insuficiencia AorticaInsuficiencia Aortica

Insuficiencia AorticaInsuficiencia Aortica

Insuficiencia AorticaInsuficiencia Aortica

HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL

Fase asintomatica largaFase asintomatica larga

Fase sintomatica con deterioro rapidoFase sintomatica con deterioro rapido

HISTORIA NATURAL DE PACIENTES HISTORIA NATURAL DE PACIENTES ASINTOMATICOS CON FUNCION VENTRICULAR ASINTOMATICOS CON FUNCION VENTRICULAR

CONSERVADACONSERVADA

100

80

60

40

20

0 1 2 3 4 5 6 7

ASINTOMATICOS%

Bonow et all. Circulation 1981..68 509 a 517

90%81%

75%

ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICAAORTICA ASINTOMATICA

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588

ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICAAORTICA ASINTOMATICA

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588

Indices en asintomaticosIndices en asintomaticos

Fraccion de expulsionFraccion de expulsion– NormalNormal

Excelente evolucion sin cirugiaExcelente evolucion sin cirugia

– Fraccion de expulsion disminuidaFraccion de expulsion disminuidaRequiere manejo quirurgicoRequiere manejo quirurgico

– Fraccion de expulsion que no aumenta o Fraccion de expulsion que no aumenta o disminuye con ejerciciodisminuye con ejercicio

Predice comienzo de sintomasPredice comienzo de sintomas

HISTORIA NATURAL HISTORIA NATURAL DE PACIENTES DE PACIENTES

TRATADOS TRATADOS QUIRUGICAMENTEQUIRUGICAMENTE

Sobrevida luego de remplazo Sobrevida luego de remplazo valvular aorticovalvular aortico

StudyStudy PatientsPatients

nn

SURVIVALSURVIVAL

3 Years3 Years

SURVIVALSURVIVAL

5 Years5 Years

SURVIVALSURVIVAL

8. 10 Years8. 10 Years

Hirshfeld et allHirshfeld et all 8888 5555 4848 4848

Roberts et allRoberts et all 2626 7676 6565 5858

Forman et allForman et all 9090 7979

Clark et allClark et all 1717 6161

Greves et allGreves et all 3636 8585 8585

Acar et allAcar et all 126126 8585 7070 4949

Louagie et allLouagie et all 114114 9090 8282 6565

Bonow et allBonow et all 8080 9090 8383

Taniguchi et allTaniguchi et all 6262 8888 8383

PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR

AORTICOAORTICO

PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR

AORTICOAORTICO

Predictores clinicosPredictores clinicos

90

48

0

50

100S

obre

vida

5 Year surv

ICToracico MENOR 58%

ICToracico MAYOR 58%

Samuels DA. et All. Circulation 1979. 60. 647 a 654

Predictores Predictores hemodinamicoshemodinamicos

7294

0

20

40

60

80

100S

obre

vida

5 Year surv

INDICE CARDIACO Mayor 2,5 l/m/m2

INDICE CARDIACO Menor 2,5 l/m/m2

Acar J et all. J thor Cardiov surg. 1981, 82, 114

FUNCION SISTOLICAFUNCION SISTOLICA

64

91

0

50

100S

obre

vida

3 Year surv

Fraccion eyeccion menor 50%

Fraccion eyeccion mayor 50%

Forman R. et all. Am J of Cardiolog. 1908. 45 1120 a 1125

DURACION DE DISFUNCION DURACION DE DISFUNCION SISTOLICA ANTES DE CIRUGIASISTOLICA ANTES DE CIRUGIA

45

100

0

50

100

Sob

revi

da

5 Year surv

Duracion prolongada mas 18 m

Duracion corta menos 14 m

Bonow L et all. Circulation 1984. 70 . 570 a 579

Fraccion de acortamiento por ECOFraccion de acortamiento por ECO

10091

78

0

20

40

60

80

100

Sob

revi

da

5 Year surv

Mayor de 35 % 31 a 35 % Menor de 30 %

Cunha CL. Et all. J thorac cardiov Surg. 79. 256 a 275

Capacidad de ejercicio Capacidad de ejercicio preoperatoriapreoperatoria

52

100

0

20

40

60

80

100

Sob

revi

da

3 Year surv

Menor de 8 METS Mayor de 8 METS

Bonow Ro. Circulation 1984 . 70. 570 a 579

Dimensiones a fin de sistole Dimensiones a fin de sistole preoperatoriaspreoperatorias

42

83

0

20

40

60

80

100

Sob

revi

da

3,5 Year surv

Mayor de 55 milimetros Menor de 55 milimetros

Henry et all . Circulation 1980 . 61. 471 a 483

TIEMPO QUIRURGICO TIEMPO QUIRURGICO ADECUADOADECUADO

Tiempo quirurgicoTiempo quirurgico

Cirugia de remplazo valvular en pacientes Cirugia de remplazo valvular en pacientes sintomaticos o levemente sintomaticos sintomaticos o levemente sintomaticos mejora sobrevidamejora sobrevida

Disfuncion ventricular subclinica se Disfuncion ventricular subclinica se desarrolla aun con F de expulsion normaldesarrolla aun con F de expulsion normal

Disfuncion prequirurgica severa del Disfuncion prequirurgica severa del ventriculo izquierdo se asocia con ventriculo izquierdo se asocia con dilatacion persistente del ventriculo dilatacion persistente del ventriculo izquierdo postquirurgicamenteizquierdo postquirurgicamente

Tiempo quirurgicoTiempo quirurgico

Pacientes asintomaticos con fraccion de Pacientes asintomaticos con fraccion de expulsion conservada tienen excelente expulsion conservada tienen excelente pronostico a largo plazo y pueden pronostico a largo plazo y pueden manejarse medicamente disminuyendo manejarse medicamente disminuyendo postcargapostcarga

Pacientes en NYHA III o IV tienen mayor Pacientes en NYHA III o IV tienen mayor mortalidad postquirurgica pero se mortalidad postquirurgica pero se benefician de cirugiabenefician de cirugia

CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADACRONICA COMPENSADA

INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADA

cirugia

REGRESION DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

DISMINUCION DE PRECARGA

DISMINUCION DE VOLUMEN

A FIN DE DIASTOLE

DISMINUCION POSTCARGA

AUMENTO DE FUNCION

DE BOMBA

CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADACRONICA DESCOMPENSADA

INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADA

cirugia

PERSISTENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Y DISFUNCION

CONTRACTIL IRREVERSIBLE

DISMINUCION DE PRECARGA

PERSISTE DILATACION VENTRICULAR

IZQUIERDA

DISMINUCION POSTCARGA

PERSISTE STRESS A FIN DE SISTOLE AUMENTADO

Insuficiencia AorticaInsuficiencia Aortica

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 November 1, 1998:1486–588

Recomendaciones para prueba de Recomendaciones para prueba de esfuerzo en insuficiencia aorticaesfuerzo en insuficiencia aortica

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588

Recomendaciones para cirugia de Recomendaciones para cirugia de remplazo aorticoremplazo aortico

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Recomendaciones para cirugia de Recomendaciones para cirugia de remplazo aorticoremplazo aortico

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ALGORITMO DE MANEJOALGORITMO DE MANEJOPUNTAJEPUNTAJE SINTOMASSINTOMAS FRACCIONFRACCION

EXPULS.EXPULS.DIAMETRODIAMETRO

FIN DEFIN DE

SISTOLESISTOLE

CapacidadCapacidad

DeDe

EjercicioEjercicio

00 NoNo Mayor 60%Mayor 60% Menor 45 Menor 45 mmmm

PreservadaPreservada

11 I a III a II 50 a 60 %50 a 60 % 45 a 55 mm45 a 55 mm DisminuidaDisminuida

22 III a IVIII a IV Menor 50 %Menor 50 % Mayor 55 Mayor 55 mmmm

DisminuidaDisminuida

PUNTAJE TOTALPUNTAJE TOTAL PLANPLAN

0 A 10 A 1 Tto medico . Sgt annualTto medico . Sgt annual

22 Borderline. Sgto semestralBorderline. Sgto semestral

MAYOR DE 3MAYOR DE 3 CirugiaCirugia