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INSUFICIENCIA CARDIACA Y SU MANEJO EN AP
Antonio Tramontano R2 MFyCM.Dolores Aicart MFyCCentro de salud RafalafenaMayo 2011
INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA
Elevada (y creciente) prevalencia.
Mortalidad muy importante, en ligero descenso.
Ingresos hospitalarios en aumento.
Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país).
70-80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios.
DEFINICIÓN DE IC Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca
Falta de aire en reposo o durante el ejercicio,fatiga,cansancio,edema de miembros inferiores
Signos típicos de insuficiencia cardiacaTaquicardia.taquipnea,estertpres
pulmonares,derrame pleural,elevación de la presión yugular venosa,edema periférico,hepatomegalia
Evidencia objetiva de una anomalia estructural o funcional del corazón en reposoCardiomegalia,tercer sonido,soplos
cardiacos,anomalias electrocardiograficas,concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos
Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008)
EtiopatogeniaSobrecarga hemodinámica - Sobrecarga de presión
• HTA• Estenosis aórtica
- Sobrecarga de volumen• Insuficiencias valvulares
Disminución contractilidad - Cardiopatía isquémica - Miocardiopatía dilatadaDificultad del llenado ventricular - HVI - Miocardiopatía hipertrófica - Estenosis mitral
CLASIFICACIÓN DE LA IC
Derecha o Izquierda
Compensada o Descompensada
Sistolica o diastolica
Aguda o Crónica
Según capacidad funcional (de 1
a 4)
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION -NYHA-
- Clase I: disnea de grandes esfuerzos
- Clase II: disnea de medianos
esfuerzos
- Clase III: disnea de pequeños
esfuerzos
- Clase IV: disnea de reposo
CLASIFICACIÓN DE LA IC SEGÚN ACC/AHA
Estadio A: Pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomalía estructural o funcional identificada.
Estadio B: Pacientes asintomáticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca.
Estadio C: Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente.
Estadio D: Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo.
Prevalencia de IC en Población General Española
Estudio PRICE Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.
%
N= 1.776Prevalencia global: 6,8%
TIPOS DE IC EN POBLACIÓN GENERAL ESPAÑOLAESTUDIO PRICE
Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.
N= 1.776Prevalencia global: 6,8%
Clase Funcional de la NYHAEstudios CARDIOPRES y GALICAP
Rodriguez G et al. Rev Clin Esp 2007 ;207: 337-40Otero F et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 373-83
ETIOLOGÍA (Framingham)
33%33%
23%23%
23%
9%9%
2%2%
10%
FACTORES DE RIESGO DE IC
Taquicardia de reposo
ValvulopatíasMiocardiopatía
sObesidadHVIProteinuriaAnemiaArritmias
EdadHTACardiopatía isqémica
TabaquismoDiabetes
MellitusCardiomegaliaHematocrito
elevado
CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO DE IC
Disnea paroxística nocturna.
Ortopnea. Ingurgitación
yugular. Crepitantes. Tercer tonoCardiomegalia
radiológica. Edema pulmonar
radiológico.
o Edemas en piernas
o Tos nocturna.Disnea de
esfuerzo.Hepatomegalia.Derrame pleural.Frecuencia
cardiaca mayor a 120x minuto.
Perdida de mas de 4,5 Kg. tras cinco días de tratamiento
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Que hacer en APDiagnóstico clínico:
Correcta anamnesis Exploración clínica
Sencillas pruebas complementarias: Analítica ECG Rx de tórax ¿BNP?¿Ecocardiografía?
ANAMNESIS
Disnea de esfuerzoDisnea paroxística nocturnaTos nocturnaAnorexiaPérdida de peso Nicturia. Preguntar por consumo de
tabaco y alcohol
REVISAR LA MEDICACIÓNCorticoidesAINESAntiarrítmicos de
clase I y IIIAntagonistas del
calcio MinoxidilMetformina Anagrelida CilostazolAnfetaminas
CarbamazepinaClozapinaAlcaloides derivados
del cornezuelo del centeno
PergolidaAntidepresivos
tricíclicosAgonistas beta2ItraconazolInfliximad y regaliz
(Amabile CM, 2004).
EXPLORACIÓN FÍSICAEdema de los
miembros inferiores.
Ingurgitación yugular.
Estertores.Cardiomegalia.Edema agudo de
pulmón.Ritmo de galope
(3º y 4º ruido).
Hepatomegalia.Reflujo hepato-
yugular.Derrame pleural.Taquicardia.Aspecto piel
(cianosis, sudoración)
Distensión y dolor abdominal.
Hemoptisis.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG
Radiografía de tórax
Análisis de sangre y orina
¿Los péptidos natriuréticos (ANP
y BNP)?
Ecocardiograma
ECG
oPobre especificidad diagnóstica
para la IC
o Alto valor predictivo negativo
(ECG normal)
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO ECG DE LA HVI EN AP
1) Cornell: RaVL + SV3:
• > 28 mm (hombres)• > 20 mm (mujeres)
2) Sokolow-Lyon (clásico):SV1 + RV5/V6 > 35 mm
3) Sokolow-Lyon (Guias Europeas):SV1 + RV5/V6 > 38 mm
4) Producto del voltaje de Cornell:RaVL + SV3 (+ 6 mm en mujeres) x
QRS mseg > 2.440 mseg x mV
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA CRITERIOS ECG SELECCIONADOS DE HVI
Criterio Sensibilidad Especificidad
Voltaje de Sokolow Lyon 22 100
Criterios de Voltaje de Cornell
42 96
Criterios de Voltaje-Duración de Cornell
51 95
Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left ventricular hypertrophy. Hypertension. 1995 Feb;25(2):242-9. [Medline]
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Normal
CARDIOMEGALIA (índice cardiotorácico aumentado)
Congestión pulmonar
Edema intersticial pulmonar
Edema alveolar
ANALITICA:¿QUE PEDIR?HemogramaBioquímica
• Creatinina • Electrolitos• Función hepática• Glucemia• Orina elemental
Pruebas adicionales•TSH
•A. úrico
•PCR
•Aclaramiento Cr
•BNP
QUE NOS DICEN LAS GUÍASRecientemente la Guía Nice, ha realizado
cambios importantes en sus recomendaciones:El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el
ECG para el diagnóstico de la IC.Algunos pacientes deben ser remitidos
directamente para realización de ecocardiografía sin realizar ningún estudio previo.
Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores agravantes y diagnósticos alternativos, son:Realizar ECG.Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de
sangre (hemograma y bioquímica: glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, función tiroidea, función hepática, perfil lipídico), análisis de orina y el pico flujo o espirometria.
UTILIDAD DEL BNP
¿Diagnóstico diferencial de la disnea ?Reconocimiento precoz de la
disfunción ventricular o IC poco sintomática en grupos de riesgo (cribado)
Paso previo a la ECO en pacientes con sospecha clínica (VPN 98%)
¿Valor pronóstico en la IC establecida?Diagnóstico de la IC con FE preservada
en ausencia de datos ecocardiográficos de DD
CAUSAS NO CARDÍACAS DE DISNEA
EPOC, asma Otras enf. pulmonares o pleurales Embolismo pulmonar • Anemia• Ansiedad y/o depresión• Obesidad• Falta de entrenamiento físico• Deformidades de la caja torácica
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Restricción salina
Ejercicio físico regular
Supresión de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco)
Control del balance hídrico
Evitar el sobrepeso
Vacunaciones recomendadas
Control estricto de los factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ICC SISTÓLICA
Clase NYHA IECA ARAII DIU BB Antagon. Aldosterona Digoxina
Clase I(Disfunción VI Asintomática)
SISI
(intolerancia IECA)
NO Post IM
IM reciente FA
Clase II SI SI(con o sin IECA)
SI retención liquidos
SI IM reciente
1) FA2) Mejoría clase funcional
Clase III-IV SI SI(con o sin IECA)
SICombinación
diuréticos
SI Control cardio
SI SI
Clase IV (Terminal) SI SI
(con o sin IECA)SI
Combinación diuréticos
SI Control cardio
SI SI
Guidelines Chronic Heart Failure. ESC 2005
IECAS
Indicado en el tratamiento inicial estándar de la IC
Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas)
Enalapril: 2,5 a 5 mg/día20 mg /día(dosis objetivo)
Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día10mg/día(dosis objetivo)
Aumento paulatino de la dosis, según cada caso
Vigilar PA, iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos
Controindicaciones:IR con Cr sérica >2.5 mg/dl,hiperpotasemia >5,estenosis bilateral de las arterias renales,historia de angioedema,estenosis aortica grave
ARA IIEficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección
Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal)
Dosis inicial y objetivo:
Candesartan: 4 32 mg/día
Valsartan: 40 320 mg/día
BETABLOQUEANTES Indicado en el tratamiento inicial estñandar de la IC
Inicio a dosis bajas:
Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día
Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día
Dosis objetivo:
Bisoprolol: 10 mg/día
Carvedilol: 50 mg/día
Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30 días...), con control clínico de Fc y TA
Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes
Contraindicaciones:EPOC ,asma bronquial,arteriopatía periférica,diabetes,bradiarritmias ,marcapasos ,hipotensión
DIGOXINADe entrada no
La digoxina no mejora la supervivencia (DIG)
El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes)
La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento
ANTIALDOSTERÓNICOS
Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES)
Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS)
Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento
ESPIRONOLACTONA
Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y función renal
Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida)
Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica)
Contraindicaciones:hieperpotasemia>5;creatinina sérica >2.5 mg/dl,tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.
DIURÉTICOSClase funcional II- IV, siempre y cuando
existan signos o síntomas clínicos de congestión
Diuréticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas
Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA.
Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensión, insuficiencia renal pre renal
Contraindicaciones: encefalopatía hepática. Alergia demostrada a ellos
Tratamiento Ambulatorio de la IC
(N=1.252)
Salvador MJ , Sebaoun A, Sonntag F et al. Rev Esp Cardiol, 2004
Tratamientos específicos para la ICEstudio EPISERVE
Gonzalez-Juanatey JR et al. REC 2008;61: 611-9
%
Seguimiento en el paciente con IC Estable en AP
Aspectos a valorar Frecuencia
Detección síntomas/signosControl peso, PA y FCControl de otros FRCVControl analítico
ECG
Rx y Ecocardiograma
Valoración clase funcional NYHAAdecuación tratamiento al tipo disfunciónCumplimiento terapéutico y tolerabilidad tto.Educación sanitaria paciente y cuidadoresValoración derivación a especialista
Todas las visitasTodas las visitasTodas las visitasCada 6 mesesSospecha clínica alteración
Cada 6 mesesSospecha clínica alteración
Según evolución clínica
Todas las visitasTodas las visitasTodas las visitasTodas las visitasTodas las visitas
Llisterri JL, Rodriguez G, Barrios V, et al. Grupo HTA SEMERGEN. ERGON Ed. 2004
Criterios de derivaciónURGENTE
• Manifestaciones clínicas graves (edema agudo de pulmón,disnea grave,anasarca,arritmias,isqemia miocárdica.
• Enf. Concomitante grave(anemia grave ,neumonía,TEP,hemorragia digestiva)
• Sospecha de intoxicación digitalica
• IC refractaria a tratamiento oral
NO URGENTE
• Estudio inicial(ecocardiografía por ejemplo)
• Identificación de causas corregibles(p.j estenosis aortica en el anciano)
• Valoración de revascularización
• Valoración del paciente joven con miocardiopatías primarias
• Valoración de arritmias
• IC grave a pesar de tratamiento adecuado
• Posible candidato a trnsplante cardiaco
BIBLIOGRAFÍA- Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H,
Vincent J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21. PubMed
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treatment for diabetes mellitus. Heart. 2009 Jun;95(11):917-23. PubMed - Agency for Healthcare Research and Quality. Testing for BNP and NT-proBNP
in the Diagnosis and Prognosis of Heart Failure, Structured Abstract. September 2006. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD
- Aldamiz, E, Iraurgui B. Insuficiencia cardiaca. Guías Clínicas Fisterra. 2010;10(13).
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- Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou et all. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess. 2009 Jul;13(32):1-207.
Gracias
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