insuficiência hepática
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Cirrose Hepática
Insuficiência Hepática e Hipertensão portal
DISCIPLINA DE PROPEDÊUTICA
Insuficiência Hepática• Síndrome clínica decorrente do comprometimento das funções
hepáticas
• Pode ser:• Aguda (Hepatite aguda fulminante)• Crônica (Geralmente associada à cirrose hepática)
Insuficiência Hepática
• O fígado é responsável por vários processos fisiológicos essenciais:• Produção de albumina e diversas outras proteínas• Fonte de glicose e lípides• Biotransformação de amônia, hormônios esteroides, drogas e toxinas
Causas de Insuficiência
Hepática aguda
Insuficiência Hepática • Causas mais comuns de doença hepática crônica
• Hepatite C• Doença hepática alcoólica• Esteato-hepatite não alcoólica• Hepatite B crônica• Hepatite autoimune• Colangite esclerosante• Cirrose biliar primária• Hemocromatose• Doença de Wilson
Insuficiência Hepática - Fisiopatologia• Amônia
• Produzida principalmente nos intestinos, pelas bactérias entéricas que degradam aminas, aminoácidos e purinas
• No fígado: Amônia -> Uréia + Glutamina
• Na insuficiência hepática há excesso de amônia -> interferência no transporte de aminoácidos no encéfalo, redução da glutamina no tecido cerebral e alteração no metabolismo energético cerebral
Insuficiência Hepática - Fisiopatologia• Ação sinérgica de toxinas
• Acúmulo de outras neurotoxinas, como mercaptenos, ácidos graxos de cadeia curta e compostos fenólicos
• Falsos neurotransmissores• Redução da excitação neuronal por redução de neurotransmissores
(dopamina, noradrenalina e serotonina) e elevação falsos neurotransmissores, como octopamina
Insuficiência Hepática - Fisiopatologia• Complexo receptor GABA
• Estudos sugerem aumento do tônus do sistema neurotransmissor inibitório GABA
• *Uso de flumazenil pode melhorar transitoriamente o nível de consciência
Insuficiência Hepática- Semiologia• Fatores constitucionais
• Estado geral• Queda progressiva do estado geral• Anorexia, fraqueza, emagrecimento
• Icterícia• Incapacidade do fígado metabolizar bilirrubinas
• Febre• Incomum
Manifestações Cutâneas• Spiders (“aranhas vasculares”)
• Consistem de arteríola central da qual irradiam numerosos pequenos vasos• Localizadas principalmente em tórax e pescoço• Eventualmente podem aparecer em outras doenças
Manifestações Cutâneas• Eritema palmar
• Coloração vermelho-viva em eminência tenar, hipotênar e polpas digitais• Hiperestrogenismo -> Formações de anastomoses arteriovenosas
• Leuconíquea• Opacificação do leito ungueal
Manifestações endocrinológicas• Feminização
• Elevação do estrógeno plasmático e maior conversão periférica• Principalmente ginecomastia
• Hipogonadismo
• Infertilidade, atrofia testicular, perda de libido e impotência• Menstruação irregular e atrofia uterina
Manifestações Hematológicas• Comprometimento dos fatores de coagulação
• Fenômenos hemorrágicos -> Púrpura
• Hiperesplenismo
Trato gastrointestinal• Ascite
• Úlcera péptica
• Diarréia
Neuropsiquiátrico• Encefalopatia Hepática• Principal manifestação da Insuficiência Hepática avançada
• Manifestações• Distúrbios de consciência• Sono, olhar fixo, apatia, lentificação, torpor e coma
Neuropsiquiátrico• Personalidade
• Intelectual• Déficit leve até confusão grosseira• Dificuldade de escrita
Encefalopatia Hepática• Síndrome neuropsiquiátrica reversível causada pelo acúmulo de
substâncias nitrogenadas, caracterizada por rebaixamento do nível de consciência, convulsões, alterações musculares e coma
Insuficiência Hepática• Flapping (“asterixis”)
• Sinal mais característico, porém não é específico
• Causado por supressão no sistema de ativação reticular, com alteração do tônus muscular, postura e reflexo
• Bilateral e assíncrono
Insuficiência Hepática• Flapping (“asterixis”)
Movimento involuntário grosseiro das mãos, semelhante ao “bater de asas”, quando os braços são mantidos em extensão horizontal ou quando o antebraço é fixo e as mãos posicionadas em hiperextensão
Outra possibilidade é pedir para o paciente apertar 2 dedos do examinador – este sente períodos breves de relaxamento
Encefalopatia Hepática• Fatores desencadeantes
• Excesso de proteína na dieta• Infecção• Hemorragia digestiva alta• Insuficiência renal• Constipação• Sedativos
Insuficiência Hepática• Hálito hepático
• Cheiro de “bolor adocicado”
• Provavelmente por produtos nitrogenados de baixo peso
HIPERTENSÃO PORTAL
Hipertensão Portal• Não é uma doença em si, mas representa uma complicação de diversas
doenças
• A veia porta é derivada da veia esplênica e da veia mesentérica superior e inferior. Portanto, recebe o sangue que drena da circulação esplâncnica para o fígado. O fígado é o principal sítio de resistência ao fluxo venoso portal e age como uma rede vascular distensível de baixa resistência
• A pressão venosa portal é normalmente baixa (5-10 mmHg), sendo a hipertensão portal definida como superior a 10 mmHg.
Hipertensão Portal• Quando há obstrução ao fluxo portal, o sangue começa a se
acumular em leitos vasculares que normalmente drenam para a veia porta• Ascite • Esplenomegalia e hiperesplenismo• Sistema circulatório colateral (por exemplo, varizes), se desenvolve para
descomprimir o sistema portal
Circulação colateral• A circulação colateral abdominal superficial é identificada na
parede abdominal anterior e caracterizada pela observação de vasos ingurgitados irradiando da cicatriz umbilical com fluxo sanguíneo ascendente, acima da cicatriz umbilical e descendente, abaixo da cicatriz umbilical
• Sinal de Curveilhier-Baumgarten
Circulação colateral• Varizes de esôfago
• Manifestação mais comum - sangramento
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