insuficiencia renal aguda
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Insuficiencia Renal Aguda
Alexis Hernández Ramírez
Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reducción brusca, en horas o días, de la función renal.
Produciéndose una disminución del filtrado glomerular y un acúmulo de productos nitrogenados séricos con aumento de urea y creatinina en sangre e incapacidad para regular la homeostasis.
Gordillo P.G, “Nefrología Pediátrica”, España, El sevier, 3ra edición, 2009
Etiología
Gordillo P.G, “Nefrología Pediátrica”, España, El sevier, 3ra edición, 2009
Por etiopatogenia
Prerenal o Funcional
Renal, Parenquimatosa o intrínseca
Posrenal u Obstructiva
• Inadecuada perfusión renal que compromete e filtrado glomerular
• Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión• Parénquima renal esta integro• 60 – 70 % puede ser reversible
Prerrenal o Funcional
Renal, Parenquimatosa o intrínseca
• Causa de deterioro funcional del riñon• Daño a las estructuras anatómicas• Glomerular • Tubular • Intersticio• Vaso renal• 25% IRA
Posrenal u Obstructiva • Las causas son lesiones obstructivas en
la vía urinaria provocando un aumento de presión que se transmite retrógradamente comprometiendo el filtrado glomerular
• 5% IRAUréteres- pelvis Litiasis, tumores, fibrosis
vejiga Litiasis, tumores, coágulos, prostatismo, vejiga neuróge-na
Uretra Estenosis, fimosis
Lesiones intrarrenales Deposito de cristales, coágu-los o cilindros
• Edema intersticial• Necrosis del epitelio• Tubulorrexis• Obstrucción /
oclusión• Infiltrado
leucocitario• Necrosis cortical
glomerular• Infarto hemorrágico
Post morte
m
• Regeneración celular
• Alteraciones focales
• Mínima asociación con necrosis tubular
Biopsia
renal
Gordillo P.G, “Nefrología Pediátrica”, España, El sevier, 3ra edición, 2009
Patología
ISQUEMIA
HIPOXIA MEDULAR
VASOCONSTRICCION
CONGESTION MEDULAR Endotelina
Transporte de Na y
H20
Gordillo P.G, “Nefrología Pediátrica”, España, El sevier, 3ra edición, 2009
LESIÓN
TUBULARnecrosis
apoptosis
Túbulos proximales
Túbulos distales
obstrucción Reabsorción del FG
Depleción y necrosis
apoptosis
GU preservadoOliguriaAnuria
Descartar obstrucción posrenal
FG
Px hipoperfusión
Reabsorción tubularOrina hipertónica
Retención de urea y creatininaExcreción de H+ y K+
Gordillo P.G, “Nefrología Pediátrica”, España, El sevier, 3ra edición, 2009
CUADRO CLINICO
AnuriaOliguriaVol. Urinario norma
SIGNOS Y SINTOMAS DEPOENDIENTES DE EL COMPROMISO DE SISTEMAS falta de apetitoNauseas o vómitosNeurológicos: miclonias, debolidad muscular, somnolencia o coma (grado de uremia)
Edema Signos de deshidrata-ción
Diagnóstico
Pruebas de laboratorio: Se recomienda utilizar la relación de las concentraciones urinarias sobre las concentraciones plasmáticas (U/P) de:
urea creatinina osmolaridad sodio y cloro
Diagnóstico
QUIMICA SANGUINEA
• ↑Creatinina: 0.5 mg/ dl/ dia=IRA
• ↑ Creatinina: mg / dia= IRC
GASOMETRIA ARTERIAL.
• Ac. Metabólica• Incapacidad para
eliminar ácidos fijos
EGO
• Vol urinario ( oligurica o no oligurica)
• Sedimento urinario (cilindros, proteinuria, NTA < 1gr/ 24hrs
EKG• Hiperkalemia• Prolongacion de
PR, ensanchamiento de QRS, Aplanamiento de T.
RX de Torax• Edema agudo
pulmonar.• Sobrecarga
hídrica
TratamientoLa estrategia terapéutica se establece considerando los factores de riesgo:
Causa Edad del paciente Modalidad de la IRA (oligúrica o no oligúrica) Facilidades con que cuenta la unidad asistencial.
Primero se tratan de urgencia los trastornos hemodinámicos relacionados con:
Hipo o hipertensión arterial.
Problemas de venti-
lación pulmonar
Desequilibrio
hidroelec- trolítico
Infección.
Tratamiento
Si el estado de shock se produce por hemorragia
Si hay hipertensión arterial
Administración de sangre total, 20 ml/kg. Solución salina/glucosada, si es por
deshidratación. En caso de no corregirse, se puede
administrar dopamina, iniciando la infusión a razón de 1 μg/kg/min, y gradualmente, si es necesario, se aumenta hasta 10 μg/kg/min.
Se restringe la administración de sal y agua Se aplica furosemida, 2-5 mg/kg en dosis i.v., que pueden aumentarse hasta los 10 mg/kg. • Si no hay respuesta, se aplica diálisis peritoneal hipertónica. • Administrar nifedipino (vasodilatador) para evitar la encefalopatía hipertensiva; si ya existiese, podrá́ emplearse nitroprusiato de sodio
Ventilación pulmonar o edema pulmonar agudo
La hiperpotasemia
• Se valora con gasometrías y posiblemente se requiera utilizar una ventilación asistida.
• Se previene reduciendo el hipercatabolismo del paciente con la administración de 75-100 g/m2 por vía subcutánea (s.c.) al día. • Tomar las siguientes medidas:
a) administración i.v. de solución glucosada al 50% (en catéter central), 1 ml/kg con insulina
regular, una unidad por cada 4 g de glucosa.b) bicarbonato sódico al 7,5%, 2 mM/kg (diluido) para la aplicación en 5 min.c) Gluconato de calcio i.v. al 10%, 0,5 g/kg.d) resinas de intercambio catiónico: de potasio por sodio (kayexalato) o de potasio por calcio (resincalcio) por vía oral o rectal, 1 g/kg/día.
d) resinas de intercambio catiónico: de potasio por sodio (kayexalato) o de potasio por calcio (resincalcio) por vía oral o rectal, 1 g/kg/día. e) salbutamol, 0,5 mg/dosis, i.v., oral o nasal.
Las convulsiones suelen presentarse como parte del cuadro de IRA, debido a:
uremia hipocalcemia hiponatremia hipertensión arterial meningoencefalitis
En tanto se aclara su etiología, se aplica diazepam i.v. (0,25 mg/kg).
La acidosis metabólica grave por pH inferior a 7,3 y CO2 plasmático por debajo de 10 mM/l
Requiere tratamiento con bicarbonato sódico al 7,5% diluido en solución de dextrosa al 5%, a razón de 2 mM/kg.
La Infección. Debe tratarse con terapia antibiótica específica.
Comprende el mantenimiento del equilibrio hídrico y energético del niño.
Los requerimientos de líquidos para el niño sano son de 100 ml/100 kcal, de los cuales el 25% cubre las pérdidas insensibles (600 ml/m2 de s.c.) o En la IRA, estos requerimientos se limitan a cubrir
estas pérdidas, más el volumen urinario del día anterior.
o La vía oral es preferible a la vía i.v. Deben administrarse calorías para disminuir la tasa catabólica y se aconseja utilizar el siguiente esquema según el peso corporal:
Requerimientos
Se aconseja también la administración de proteínas para proporcionar el 8% del aporte calórico (2 g/100 kcal).
La ingestión de sodio y potasio se restringe y la administración de fármacos, particularmente antibióticos, se hace considerando su vida media.
Terapia de sustitución de la función renal
Si el niño con IRA es hipercatabólico. Si la oliguria se prolonga El estado bioquímico en deterioro.
La indicación más precisa es la hipovolemia que no responde al tratamiento diurético .
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