insuficiencia renal. fisiologÍa renal (estructura, funciones y presiones renales)

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RENALRENAL

FISIOLOGÍA FISIOLOGÍA RENALRENAL

(Estructura, Funciones y (Estructura, Funciones y Presiones renales)Presiones renales)

¿QUÉ? ¿PARA QUE?

¿COMO MEDIRLO?

CAMZ

JUSTIFICACIÓNJUSTIFICACIÓN

Posterior

CONFIGURACIÓN EXTERNACONFIGURACIÓN EXTERNA

• Dos caras

• Dos bordes

• Dos Polos

Anterior

Lateral

MedialPolo CranealPolo Caudal

• Hilio

CONFIGURACIÓN INTERNACONFIGURACIÓN INTERNA

Médula

Cápsula

Corteza

Papila

Cálices menores

Cálices mayores

Pelvis renal

Uréter

• Pirámides medulares

•Columnas renales (de Bertini)

Corteza:Corteza: Abundantes Abundantes

capilares.capilares. Filtrado del Filtrado del

plasmaplasma

Médula:Médula: Poco flujo Poco flujo

sanguíneo.sanguíneo. ConcentracióConcentració

n de orinan de orina

Funciones específicas Funciones específicas del riñóndel riñón

FUNCION REGULADORAFUNCION REGULADORA

Regulación del equilibrio Regulación del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-basehidroelectrolítico y ácido-base Regulando el contenido de agua: OsmolaridadRegulando el contenido de agua: Osmolaridad Regulando el contenido de sodio: VolumenRegulando el contenido de sodio: Volumen Regulando el equilibrio ácido-base. Sistema a Regulando el equilibrio ácido-base. Sistema a

largo plazolargo plazo

Funciones específicas Funciones específicas del riñóndel riñón

FUNCION EXCRETORAFUNCION EXCRETORA

Depuración plasmática Excreción de productos desecho metabolicoExcreción de productos desecho metabolico Excreción de sustancias ingeridas Excreción de sustancias ingeridas

Funciones específicas Funciones específicas del riñóndel riñón

FUNCION METABOLICAFUNCION METABOLICA

Síntesis y degradación de hormonasSíntesis y degradación de hormonas gluconeogénesisgluconeogénesis

REGULACION DE LA PRESION REGULACION DE LA PRESION ARTERIALARTERIAL

Mecanismos diversos y complementarios Mecanismos diversos y complementarios de forma sostenidade forma sostenida

La nefrona es la unidad funcional del riñón

ANATOMIA Y FISIOLOGIAANATOMIA Y FISIOLOGIA

CAMZ

NEFRONANEFRONA

ANATOMIA Y FISIOLOGIAANATOMIA Y FISIOLOGIA

CAMZ

NEFRONANEFRONA

TIPOS DE NEFRONASTIPOS DE NEFRONAS

NEFRONA NEFRONA CORTICALCORTICAL

NEFRONA NEFRONA YUXTAMEDULARYUXTAMEDULAR

Nefrona Nefrona Cortical:Cortical: Tienen asas dehenle cortas

Llena de Red de capilares peritubulares

Nefrona yuxtamedular:

Alcanzan las puntas de las papilas renales

Hay Vasos Rectos que vuelven en la corteza para desembocar en las venas corticales

La NefronaLa Nefrona

Estructura: Corpúsculo

Glomérulo Cápsula de Bowman

Túbulo T. Contorneado Proximal Asa de Henle T. Contorneado Distal T. Colector

AA

AE

PROCESOS PROCESOS RENALESRENALES

PROCESOS RENALESPROCESOS RENALES

FiltraciónFiltración SecreciónSecreción ReabsorciónReabsorción ExcreciónExcreción

Se filtran = 180 L/díaSe filtran = 180 L/día Volumen de orina = 1.5 L/díaVolumen de orina = 1.5 L/día Reabsorción = 178.5Reabsorción = 178.5

FILTRACIÓN: salida de líquido de los capilares glomerulares al túbulo renal

FILTRACIÓN

Sustancia a eliminar

Sustancia que no debe ser eliminada

REABSORCIÓN

REABSORCIÓN: transporte de las sustancias desde el interior del túbulo hacia la sangre

Sustancia a eliminar

Sustancia que no debe ser eliminada

SECRECIÓN

SECRECIÓN: transporte de las sustancias desde la sangre al interior del túbulo

Sustancia a eliminar

Sustancia que no debe ser eliminada

EXCRECIÓN: eliminación de las sustancias al exterior con la orina

EXCRECIÓN

Otras Funciones del Otras Funciones del RiñónRiñón

EritropoyesisEritropoyesis GluconeogénesisGluconeogénesis Excresion de sustancias BioactivasExcresion de sustancias Bioactivas Regulación de la presión arterialRegulación de la presión arterial

Resumen: Funciones del Resumen: Funciones del riñónriñón

Excreción de productos metabólicos de desecho y de Excreción de productos metabólicos de desecho y de sustancias ingeridassustancias ingeridas

Regulación del equilibrio hidroelectrolíticoRegulación del equilibrio hidroelectrolítico

Regulación de la presión arterialRegulación de la presión arterial

Regulación del equilibrio ácido-baseRegulación del equilibrio ácido-base

EritropoyesisEritropoyesis

GluconeogénesisGluconeogénesis

Insuficiencia Insuficiencia Renal agudaRenal aguda

Insuficiencia Renal

DefiniciónDefinición Reducción potencialmente Reducción potencialmente

reversible en la capacidad renal de reversible en la capacidad renal de excretar productos nitrogenados y excretar productos nitrogenados y mantener la homeostasismantener la homeostasis

Criterios bioquímicosCriterios bioquímicos ( (CrCr>50% >50% basalbasal))

Criterios clínicos Criterios clínicos (oliguria con flujo (oliguria con flujo urinario urinario <400ml/d<400ml/d

Fry A, Farrington K. Management of acute renal failure. Postgrad Med J 2006; 82: 106-116

Importancia:Importancia:

La cifra:La cifra:

209 casos x 209 casos x millón/añomillón/año

Asociar con:Asociar con:

Oliguria?Oliguria? Enfermedades de Enfermedades de

base?base? Unidades de Unidades de

Terapia IntensivaTerapia Intensiva Pacientes Pacientes

hospitalizadoshospitalizados

EtiologíaEtiología

Mala perfusión renal

FisiopatologíaFisiopatología

Manifestaciones Clínicas y Manifestaciones Clínicas y analíticasanalíticas

Uremia AgudaUremia Aguda Alt. DiuresisAlt. Diuresis

Urea Urea 10 a 20 10 a 20 mg/dL/díamg/dL/día

Creatinina Creatinina 0.5 0.5 a 1 mg/dL/díaa 1 mg/dL/día

Manifestaciones Clínicas y Manifestaciones Clínicas y analíticasanalíticas

Insuficiencia Insuficiencia Cardiaca Cardiaca CongestivaCongestiva

Edema PulmónEdema Pulmón

Edema PeriféricoEdema Periférico

Hipertensión Hipertensión Arterial Arterial

SistémicaSistémica

Pericarditis Pericarditis agudaaguda

Acidosis Acidosis MetabólicaMetabólica

HiperfosforemiaHiperfosforemia

hipocalcemiahipocalcemia

EvoluciónEvolución

Tres periodos:Tres periodos:

De inicioDe inicio

De uremia De uremia

De recuperaciónDe recuperación

Insuficiencia Renal

Puntos generalesPuntos generales

Tratar primero shock, insuficiencia Tratar primero shock, insuficiencia respiratoria, hiperkalemiarespiratoria, hiperkalemia

Es esta insuficiencia aguda o crónicaEs esta insuficiencia aguda o crónica Hay puntos clave en la historia Hay puntos clave en la historia

(drogas)(drogas) Es una probable causa pre-renalEs una probable causa pre-renal Podría ser una obstrucciónPodría ser una obstrucción Es probablemente una enfermedad Es probablemente una enfermedad

intrínsecaintrínseca

INSUFICENCIA RENAL INSUFICENCIA RENAL CRÓNICACRÓNICA

La disminución del filtrado glomerular se debe a la perdida progresiva del

número de nefronas funcionantes. Bricker expone la teoría de la “nefrona

intacta”:las nefronas funcionantes compensan la perdida de las demás hipertrofiándose para mantener la homeostasis.

Puede ser : leve, moderada y avanzada.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNLEVE: VFG 30 -50 ml/min/m2            Creatinina 1- 2 mg%

MODERADA: VFG 5-30 ml/min/m2                            Creatinina 2-8 mg%

GRAVE: VFG menor de 10 ml/min/ m2 Creatinina 8-10 mg%

• SEVERA: VFG < 5 ml/min/m2

IRC LEVEIRC LEVE

Pacientes asintomáticos.Pacientes asintomáticos.

IRC MODERADAIRC MODERADA

Pacientes asintomáticos.Pacientes asintomáticos.

IRC GRAVEIRC GRAVE

La IRC es clínicamente evidente.La IRC es clínicamente evidente.

IRC TERMINALIRC TERMINAL

Incompatible con la vida si no se Incompatible con la vida si no se inicia terapia dialítica.inicia terapia dialítica.

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINALCRÓNICA TERMINAL

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICAINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICAETIOLOGÍAETIOLOGÍA

10%

5%

11%

16%

25%

33%

0% 10% 20% 30% 40%

Otros

Hipoplasia-Displasia

Nefropatías vasculares

Nefropatías hereditarias

Reflujo/ obstrucción/ infección

Glomerulopatías

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Glomerulopatías 40-50% (edad de Glomerulopatías 40-50% (edad de inicio: 8-9 años). inicio: 8-9 años).

Uropatías obstructivas: 6-10%. Uropatías obstructivas: 6-10%. Nefropatías hereditarias: 5-10% Nefropatías hereditarias: 5-10% Nefropatías vasculares: menos de Nefropatías vasculares: menos de

1-4% 1-4% Nefropatías tubulointersticiales Nefropatías tubulointersticiales No Clasificadas. No Clasificadas. Otros: Tóxico ambientales. Otros: Tóxico ambientales.

1.ENFERMEDADES GLOMERULARES1.ENFERMEDADES GLOMERULARES   a) Enfermedad Glomerular primaria a) Enfermedad Glomerular primaria  • • Esclerosis focal y segmentaria.Esclerosis focal y segmentaria.

• Glomerulonefritis membranoproliferativa o • Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar.mesangiocapilar.• Glomerulonefritis proliferativa endo y • Glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar.extracapilar.• Glomerulonefritis extramembranosa no • Glomerulonefritis extramembranosa no proliferativa.  proliferativa.  

b) Enfermedad Glomerular secundaria.b) Enfermedad Glomerular secundaria. • • Nefropatía Lúpica.Nefropatía Lúpica.

• Nefropatía de Henoch Schönlein.• Nefropatía de Henoch Schönlein.• Nefropatía de Anemia de Células falciformes.• Nefropatía de Anemia de Células falciformes.• Amiloidosis renal.• Amiloidosis renal.• Diabetes Mellitus.• Diabetes Mellitus.• Síndrome de Goodpasture.• Síndrome de Goodpasture.• Granulomatosis de Wegener.• Granulomatosis de Wegener.• Esclerodermia.• Esclerodermia.• Poliarteritis.• Poliarteritis.• SIDA.• SIDA.

22. UROPATIAS OBSTRUCTIVAS. UROPATIAS OBSTRUCTIVAS   Valvas de uretra posterior.Valvas de uretra posterior. UreterocelesUreteroceles Vejiga neurogénica. Vejiga neurogénica.  Obstrucción pieloureteral bilateral, Obstrucción pieloureteral bilateral,

con hidronefrosis.con hidronefrosis. Megaureter primario.Megaureter primario. Tuberculosis Renal.Tuberculosis Renal. Obstrucción de cuello vesical.Obstrucción de cuello vesical. Estenosis uretral.Estenosis uretral. Tumores. Tumores.  Reflujo vésicoureteral primario y Reflujo vésicoureteral primario y

secundario.secundario.

3. HIPOPLASIAS RENALES3. HIPOPLASIAS RENALES  

a)a) Hipoplasia renal bilateral Hipoplasia renal bilateral simple.simple.b) Hipoplasia renal con b) Hipoplasia renal con oligomeganefrones.oligomeganefrones.c) Hipoplasia segmentaria y focal.c) Hipoplasia segmentaria y focal.d) Hipoplasia con displasia.d) Hipoplasia con displasia.e) Displasia renal multiquística.e) Displasia renal multiquística.

4. NEFROPATÍAS HEREDITARIAS4. NEFROPATÍAS HEREDITARIAS

a) a) Nefronoptisis.Nefronoptisis.b) b) Riñon poliquístico.Riñon poliquístico.c) c) Acidosis tubular crónica.Acidosis tubular crónica.d) d) Sindróme de Alport.Sindróme de Alport.e) e) Síndrome nefrótico infantil familiar.Síndrome nefrótico infantil familiar.f)f) Neil Patela disgenecia uña – rótula. Neil Patela disgenecia uña – rótula.g)g) Hematuria benigna familiar: Membrana Hematuria benigna familiar: Membrana basal adelgazada.basal adelgazada.h)h) Hipercalemia crónica idiopática. Hipercalemia crónica idiopática.i) i) Hipercalcemia idiopática.Hipercalcemia idiopática.j) j) Cistinuria.Cistinuria.k)k)Cistinosis.Cistinosis.l) l) Oxalosis. Oxalosis.

5.NEFROPATÍAS VASCULARES5.NEFROPATÍAS VASCULARES

a)a) Síndrome hemolítico urémico. Síndrome hemolítico urémico.b)b) Trombosis bilateral de la arteria Trombosis bilateral de la arteria renal.renal.c)c) Trombosis bilateral de la vena Trombosis bilateral de la vena renal.renal.d)d) Necrosis córticomedular. Necrosis córticomedular.

6. NEFRITIS INTERSTICIALES6. NEFRITIS INTERSTICIALES   a) Nefropatía por analgésicos.a) Nefropatía por analgésicos.

b) Otras nefropatías intersticialesb) Otras nefropatías intersticiales..

7.ENFERMEDADES 7.ENFERMEDADES METABÓLICASMETABÓLICAS

a)a) Amiloidosis.Amiloidosis.b) Nefropatía por ácido úrico. b) Nefropatía por ácido úrico.

8.ETIOLOGÍA DESCONOCIDA8.ETIOLOGÍA DESCONOCIDA  

a) Nefropatías no clasificablesa) Nefropatías no clasificables

ALTERACIONES ALTERACIONES SISTÉMICASSISTÉMICAS

1.- Alteraciones hidroelectrolíticas:

Regulación del agua Regulación de electrolitos

Na K Ca P

ALTERACIONES ALTERACIONES SISTÉMICASSISTÉMICAS

2.- Alteraciones metabólicas: Acidosis metabólica Respiración de

Kussmaul

Alcalosisrespiratoria

ALTERACIONES ALTERACIONES SISTÉMICASSISTÉMICAS

3.- Alteraciones endocrinas: Disminuye secreción

ERITROPOYETINA

ANEMIA

ALTERACIONES ALTERACIONES SISTÉMICASSISTÉMICAS

Alteraciones endocrinas: Aumenta secreción de renina

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ALTERACIONES ALTERACIONES SISTÉMICASSISTÉMICAS

4.- Alteraciones de la función excretora de los productos resultantes del metabolismo nitrogenado

UREA CREATININA

ACIDO ÚRICOOTRAS

SUSTANCIAS

ALTERACIONES SISTÉMICASALTERACIONES SISTÉMICAS

HEMATOLÓGICAS

MÚCULOESQUELETICAS

CARDIOVASCULARES

GASTROINTESTINALES

METABÓLICAS

NEUROLÓGICAS

ENDOCRINAS

DERMATOLÓGICAS

FUNCIÓNRENAL

REPRODUCCIÓNSEXUALIDAD

Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónicaMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

HipocrecimientoHipocrecimiento Osteodistrofia renalOsteodistrofia renal AnemiaAnemia Acidosis metabólicaAcidosis metabólica Desequilibrio Desequilibrio

electrolíticoelectrolítico Desequilibrio hídricoDesequilibrio hídrico Alteraciones Alteraciones

metabólicasmetabólicas

Alteraciones Alteraciones hormonaleshormonales

TiroidesTiroides GlucocorticoidesGlucocorticoides

Disfunción Disfunción cardiovascularcardiovascular

HTAHTA MiocardiopatíaMiocardiopatía

Alteraciones Alteraciones neurológicasneurológicas

Hemostasia-coagulaciónHemostasia-coagulación Disfunción inmunológicaDisfunción inmunológica

DIALISISDIALISIS

Es un tipo de terapia de reemplazo Es un tipo de terapia de reemplazo renal usada para proporcionar un renal usada para proporcionar un reemplazo artificial para la función reemplazo artificial para la función perdida del riñón debido a falla perdida del riñón debido a falla renal. Es un tratamiento de soporte renal. Es un tratamiento de soporte vital y no trata ninguna de las vital y no trata ninguna de las enfermedades del riñón enfermedades del riñón

TIPOS DE DIALISISTIPOS DE DIALISIS

Hay dos tipos principales de diálisis, Hay dos tipos principales de diálisis, de hemodiálisis y de diálisis de hemodiálisis y de diálisis peritoneal. peritoneal.

La hemofiltración no es en sentido La hemofiltración no es en sentido estricto un tratamiento de diálisis, estricto un tratamiento de diálisis, pero es extremadamente similar. pero es extremadamente similar.

Otro tipo de diálisis que se está Otro tipo de diálisis que se está usando es la hemodiafiltración.usando es la hemodiafiltración.

DIALISIS PERITONEALDIALISIS PERITONEAL Es una solución estéril Es una solución estéril

que corre a través de un que corre a través de un tubo a la cavidad tubo a la cavidad peritoneal, la cavidad peritoneal, la cavidad abdominal alrededor del abdominal alrededor del intestino, donde la intestino, donde la membrana peritoneal membrana peritoneal actúa como membrana actúa como membrana semipermeable. El semipermeable. El líquido se deja allí por un líquido se deja allí por un período de tiempo para período de tiempo para absorber los residuos, y absorber los residuos, y después se quita a través después se quita a través del tubo vía un del tubo vía un procedimiento estéril. procedimiento estéril.

HEMOFILTRACIONHEMOFILTRACION Tratamiento similar a la hemodiálisis, pero Tratamiento similar a la hemodiálisis, pero

en este caso, la membrana es mucho más en este caso, la membrana es mucho más porosa y permite el paso de una cantidad porosa y permite el paso de una cantidad mucho más grande de agua y solutos a mucho más grande de agua y solutos a través de ella. través de ella.

Es una terapia continua y lenta con sesiones Es una terapia continua y lenta con sesiones que duran típicamente entre 12 y 24 horas, que duran típicamente entre 12 y 24 horas, generalmente diariamente. Esto, y el hecho generalmente diariamente. Esto, y el hecho de que la ultrafiltración es muy lenta y por de que la ultrafiltración es muy lenta y por lo tanto suave, la hace ideal para los lo tanto suave, la hace ideal para los pacientes en unidades de cuidado intensivopacientes en unidades de cuidado intensivo

HEMODIAFILTRACIONHEMODIAFILTRACION

Es una combinación de hemodiálisis Es una combinación de hemodiálisis y hemofiltración, en ella es y hemofiltración, en ella es incorporado un hemofiltro a un incorporado un hemofiltro a un circuito estándar de hemodiálisis. La circuito estándar de hemodiálisis. La hemodiafiltración se comienza a hemodiafiltración se comienza a usar en algunos centros de diálisis usar en algunos centros de diálisis para la terapia crónica de para la terapia crónica de mantenimiento mantenimiento

INDICACIONES DIÁLISIS O INDICACIONES DIÁLISIS O HEMOFILTRACIÓNHEMOFILTRACIÓN

Hiperpotasemia Hiperpotasemia Acidosis metabólica Acidosis metabólica Sobrecarga de fluido (que usualmente Sobrecarga de fluido (que usualmente

se manifiesta con edema de pulmón) se manifiesta con edema de pulmón) Pericarditis Pericarditis Y en pacientes sin falla renal, Y en pacientes sin falla renal,

envenenamiento agudo con toxinas envenenamiento agudo con toxinas dialisables, como el litio dialisables, como el litio

INDICACIONES PARA INDICACIONES PARA DIÁLISISDIÁLISIS

Falla renal sintomática Falla renal sintomática Baja tasa de filtrado glomerular (GFR) (La Baja tasa de filtrado glomerular (GFR) (La

terapia de reemplazo renal a menudo terapia de reemplazo renal a menudo recomendada para comenzar en un GFR de recomendada para comenzar en un GFR de menos de 10 a 15 mls/min/1.73m2) menos de 10 a 15 mls/min/1.73m2)

Otros marcadores bioquímicos de inadecuada Otros marcadores bioquímicos de inadecuada función renal en el contexto de un GFR función renal en el contexto de un GFR (ligeramente) mayor que 15 mls/min/1.73m2. (ligeramente) mayor que 15 mls/min/1.73m2. Ésta sería generalmente la hiperfosfatemia que Ésta sería generalmente la hiperfosfatemia que es resistente al tratamiento médico o a la anemiaes resistente al tratamiento médico o a la anemia

HEMODIALISISHEMODIALISIS

Método para eliminar de la sangre Método para eliminar de la sangre residuos como potasio y urea, así residuos como potasio y urea, así como liquido en exceso cuando los como liquido en exceso cuando los riñones son incapaces de estoriñones son incapaces de esto

HEMODIALISISHEMODIALISIS

Hay tres modos primarios de acceso a laHay tres modos primarios de acceso a la

sangre:sangre: El catéter intravenoso El catéter intravenoso

La fístula de Cimino arteriovenosa (AV) La fístula de Cimino arteriovenosa (AV)

El injerto sintético (graft) El injerto sintético (graft)

CATETER CATETER INTRAVENOSOINTRAVENOSO

Llamado Catéter Venoso Llamado Catéter Venoso Central, consiste en un catéter Central, consiste en un catéter plástico con dos luces, u plástico con dos luces, u ocasionalmente dos catéteres ocasionalmente dos catéteres separados, que es insertado en separados, que es insertado en una vena grande (generalmente una vena grande (generalmente la vena cava, vía la vena yugular la vena cava, vía la vena yugular interna o la vena femoral), para interna o la vena femoral), para permitir que se retiren por una permitir que se retiren por una luz grandes flujos de sangre luz grandes flujos de sangre para entrar al circuito de la para entrar al circuito de la diálisis, y una vez purificada diálisis, y una vez purificada vuelva por la otra luz vuelva por la otra luz

FÍSTULA DE CIMINO FÍSTULA DE CIMINO ARTERIOVENOSAARTERIOVENOSA

Se une una arteria y una Se une una arteria y una vena a través de vena a través de anastomosis. Esto puentea anastomosis. Esto puentea los vasos capilares, la sangre los vasos capilares, la sangre fluye en una tasa muy alta a fluye en una tasa muy alta a través de la fístula. través de la fístula.

Durante el tratamiento, dos Durante el tratamiento, dos agujas son insertadas en la agujas son insertadas en la fístula, una para drenar la fístula, una para drenar la sangre y llevarla a la sangre y llevarla a la máquina de diálisis, y una máquina de diálisis, y una para retornarla.para retornarla.

INJERTO SINTÉTICO INJERTO SINTÉTICO (GRAFT) (GRAFT)

Se usa una vena artificial para juntar la arteria Se usa una vena artificial para juntar la arteria y la vena. Los injertos son usados cuando la y la vena. Los injertos son usados cuando la vascularidad nativa del paciente no permite una vascularidad nativa del paciente no permite una fístula, maduran más rápidamente que las fístula, maduran más rápidamente que las fístulas, y pueden estar listos para usarse días fístulas, y pueden estar listos para usarse días después de la formación. después de la formación.

MAQUINA DE MAQUINA DE HEMODIALISISHEMODIALISIS

TRATAMIENTO PREHOSPITALARI

O

Valoración del estado respiratorio:Primero debe observarse si hay disnea, entonces se escucharán las crepitantes y silbidos que pueden que pueden indicar edema pulmonar por sobrecarga de líquidos.

Valoración cardiovascular: la auscultación puede señalar sonidos cardiacos anormales, esto puede significar sobrecarga de líquidos. Debe auscultarse para saber si hay fricción (consecuencia de pericarditis urémica), después se deberá escuchar el ritmo cardiaco; si es irregular, puede deberse al desequilibrio electrolítico.

Déficit NeurológicoValoración del estado neurológico: observe el nivel de conciencia del px. ¿Esta orientado en tiempo y espacio? ¿Se muestra letárgico y confundido? El desequilibrio electrolítico y la acumulación de toxinas urémicas pueden causa depresión de conciencia, concentraciones, concentración escasa, pérdida de la memoria y cefaleas.

Valoración de los ojos: observe la presencia de infartos pequeños, hemorragia o placas como lana de algodón en la retina, en especial en personas con hipertensión. También note si hay papiledema, que sugiere sobrecarga de líquidos; los globos oculares hundidos sugieren hipovolemia.

Valoración cutánea:

Examínese primero el color de la piel. Una apariencia grisácea, como greda, puede deberse a las concentraciones bajas de eritropoyetina; Observe posibles hematomas por trastornos de la coagulación. También debe valorarse la turgencia cutánea para hidratación. La piel que no recupera su forma normal poco después de liberarla de una ligera presión, o está seca con prurito, puede indicar hipovolemia. Las membranas mucosas secas también indican hipovolemia. Después se evalúa la temperatura cutánea: la piel seca y caliente puede indicar infección y la piel fría y pegajosa o viscosa puede señalar hipotensión o choque.

Vigílense todas las partes pendientes del cuerpo por edema. En el px trasportado en ambulancia deben revisarse las piernas y tobillos, y el que esta en hospital la parte sacra. Un edema difuso con distención yugular indican sobrecarga de líquidos.

Alteraciones del gasto cardiaco por choque Hipovolémico, sobrecarga de líquidos:

El objetivo es restablecer y mantener el gasto cardiaco. Vigiles los signos vitales en especial la FC y la T/A. Debe hacer frecuentes trazos de ECG para detectar disritmias y administrar 02 si es necesario.

EXAMENES COMPLEMENTARIOSLaboratorio:- urea y creatinina elevados- hiperkalemia- hiponatremia frecuente-acidosis metabólica

Ecografía renal: riñones pequeños orientan a IRC, la presencia de litiasis o de dilatación pielocaliceal orientan hacia una causa posrenal. El Ecodoppler renal permite evaluar la presencia de trombosis o embolia de la arteria renalTAC (sin contraste venoso): útil para visualizar litiasis cálcica y anomalías extrínsecas a la vía excretoria.Rx directa de abdomen: permite valorar la presencia de litiasis cálcica, además del tamaño renal.

Angiografía: para valorar alteraciones vasculares. La hipoperfusión renal, la endotoxemia y la fiebre son los factores identificados como predisponentes de la toxicidad renal por aminoglucósidos en la sepsis.

El riesgo de nefrotoxidad aumenta al asociar aminoglucósidos con otras drogas y agentes farmacológicos, tales como anfotericina B, cefalotina, vancomicina, cisplatino, furosemida, bloqueantes de los canales del calcio y agentes de contraste radiológico. Si bien algunas de estas asociaciones sólo han mostrado efecto tóxico sinérrgico en animales, es prudente evaluar estrictamente la necesidad de la administración conjunta de estos agentes.