insulinotherapie, modalite et surveillance pr. blouza-chabchoub samira service diab é tologie...
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INSULINOTHERAPIE, MODALITE ET INSULINOTHERAPIE, MODALITE ET SURVEILLANCESURVEILLANCE
Pr. BLOUZA-CHABCHOUB SamiraPr. BLOUZA-CHABCHOUB Samira
Service Diabétologie Nutrition et Maladies Service Diabétologie Nutrition et Maladies MétaboliquesMétaboliques
Institut National De Nutrition – Tunis -
Médecins Généralistes 26/11/2011
« Il est aussi valable de tendre à l’équilibre qu’à la perfection car c’est une perfection de garder l’équilibre »
Jean Monnier, Philosophe
INTRODUCTIONINTRODUCTION
Un des défis majeurs de santé dans le monde.
Une priorité de santé publique.
Un enjeu pour l’avenir.
EXPLOSION EPIDEMIQUEEXPLOSION EPIDEMIQUE
« «MENACE GALOPANTEMENACE GALOPANTE» » 1ère cause de cécité acquise chez l’adulte1ère cause de cécité acquise chez l’adulte
1ère cause de mortalité cardio-vasculaire1ère cause de mortalité cardio-vasculaire
•2ème cause de néphropathie2ème cause de néphropathie
Pourvoyeur privilégié d’infections et Pourvoyeur privilégié d’infections et handicaps moteurshandicaps moteurs..
Qualité de vie
Coût
2010 : 240 millions de diabétiques
2025 : 380 millions de diabétiques
PRIORITE D’UNE STRATEGIE DE PRIORITE D’UNE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE GLOBALEPRISE EN CHARGE GLOBALE
Interventions thérapeutiques Interventions thérapeutiques complémentaires cohérentes et complémentaires cohérentes et personnalisées.personnalisées.
Exhaustive ciblant tous les facteurs de Exhaustive ciblant tous les facteurs de risque associés à l’hyperglycémie.risque associés à l’hyperglycémie.
L’INSULINOTHERAPIEL’INSULINOTHERAPIE
POURQUOI ?
QUAND ?
COMMENT ?
INSULINOTHERAPIE : POURQUOIINSULINOTHERAPIE : POURQUOI? ?
La plus vieille médication disponible du La plus vieille médication disponible du diabète (1922).diabète (1922).
Indispensable par la survie du diabétique de Indispensable par la survie du diabétique de type 1.type 1.
Initiée précocément en 1939 par Himsworth et Initiée précocément en 1939 par Himsworth et Dere dans le diabète insulino-résistant.Dere dans le diabète insulino-résistant.
La plus efficace pour l’obtention et le maintien La plus efficace pour l’obtention et le maintien d’un équilibre glycémique optimal.d’un équilibre glycémique optimal.
INSULINOTHERAPIE : POURQUOI ?INSULINOTHERAPIE : POURQUOI ?
Dès la découverte de la maladie
Maintenue toute la vie
Réajustement au quotidien par le patient éduqué
Réadaptation régulière au besoin par le médecin traitant.
DIABETE DE TYPE 1DIABETE DE TYPE 1
DIABETE TYPE 2DIABETE TYPE 2L’INSULINOTHERAPIE TRANSITOIREL’INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE
Infection sévèreInfection sévèreNeuropathie hyperalgiqueNeuropathie hyperalgiqueArtériopathie compliquéeArtériopathie compliquéeInterventions chirurgicalesInterventions chirurgicalesTraitement hyperglycémiant Traitement hyperglycémiant (corticothérapie…)(corticothérapie…)Complications aigues vasculaires (IDM, Complications aigues vasculaires (IDM, AVC…)AVC…)Décompensations aigues : cétose, céto-Décompensations aigues : cétose, céto-acidose, coma hyperosmolaireacidose, coma hyperosmolaire..Grossesse ou programmation de Grossesse ou programmation de grossessegrossesse..
Initiée d’emblée dès la découverte du diabète du type 2
Glycémie à jeun > 2,50 g/l
Hb glyquée > 10 %
Présence d’une cétonurie
Titrée rapidement pour l’obtention des objectifs glycémiques
Addition d’antidiabétiques puis arrêt de l’insuline.
Consensus statement from ADA and EASD Diabetes Care, Aout 2006.
INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE.
Insulinothérapie transitoire initiée dès la découverte du diabète-préconisée par Erol-Cerasi en 1997.
Réduit la glucotoxicité induite par l’hyperglycémie.
Rétablit les capacités sécrétoires des cellules via une meilleure sensibilité aux insulino-sécréteurs.
INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE.
DIABETE DE TYPE 2DIABETE DE TYPE 2 INSULINOTHERAPIE DEFINITIVEINSULINOTHERAPIE DEFINITIVE
Insuffisance rénale chronique : Insuffisance rénale chronique : clairance de la créatininémie < 50 clairance de la créatininémie < 50 ml/mnml/mn..
Insuffisance hépato-cellulaireInsuffisance hépato-cellulaire
Pancréatopathie et pancréatectomiePancréatopathie et pancréatectomie
INSULINOPENIEINSULINOPENIE
100
75
50
25
0-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14 annéesAvant diagnostic Diagnostic
I ntolérance au glucose
Glycémie post- prandiale altérée
Glycémie à jeun élevée
Fonction des cellules (%)
Déclin de la masse fonctionnelle pancréatique
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(Suppl):S21
100
75
50
25
0-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14 annéesAvant diagnostic Diagnostic
I ntolérance au glucose
Glycémie post- prandiale altérée
Glycémie à jeun élevée
Fonction des cellules (%)
Déclin de la masse fonctionnelle pancréatique
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(Suppl):S21
Groupe conventionnel
Groupe intensif
Années après randomisation
0 3 6 9 12 15
Hb
A1
c (%
)
Evolutivité pancréatique : la Evolutivité pancréatique : la détérioration progressive de détérioration progressive de
l’équilibre glycémiquel’équilibre glycémique9
8
7
6
0Normale HbA1c 4,5–6,2%
UKPDS 33 Lancet 1998;352:837–53
INSULINOTHERAPIE : QUAND ?INSULINOTHERAPIE : QUAND ?
Concept d’insulinothérapie précoce
Efficacité des schémas simples (insulines basales)
Prise pondérale réduite
Doses efficaces faibles
Moindre risque hypoglycémique
Survenue tardive des complications dégénératives
INSULINOTHERAPIE : COMMENT ?INSULINOTHERAPIE : COMMENT ?
Modalités et schémas d’insulinothérapiques variables selon le type du diabète.
LES DIFFERENTS TYPES D’INSULINELES DIFFERENTS TYPES D’INSULINE
DélaiDélai
d’actiond’actionPicPic
d’actiond’actionDurée Durée
d’actiond’action
Insuline rapideInsuline rapide0,50,5 – – 11 hh22 – – 33 hh33 – – 66 hh
Insuline Insuline intermédiaireintermédiaire
22 – – 44 hh77 – – 88 hh1010 – – 1212 hh
Analogues Analogues rapidesrapides
1010 à 20 à 20 mnmn
11 hh33 – – 55 hh
Analogues lentsAnalogues lents11 – – 22 hh - -2424 hh
Analogues Analogues biphasiquesbiphasiques
1010 à 20 à 20 mnmn
11 – – 44 hh2424 hh
DIABETE DE TYPE 1DIABETE DE TYPE 1 Insulinothérapie intensifiée d’emblée
Schéma basal-bolus complet
2 injections de NPH associées à 3-4 injections d’insuline rapide.
1 à 2 injections d’analogues lents associées à 3 - 4 injections d’analogues rapides
INITIATION : 1 U – 2,5 U/kg/j
TITRATION : Sur les glycémies préprandiales et post prandiales
Objectifs glycémiques variables selon l’âge.
INSULINOTHERAPIE : COMMENTINSULINOTHERAPIE : COMMENT? ?
Initiation
Titration
Intensification
Quels Objectifs GlycémiquesQuels Objectifs Glycémiques? ?
GPP <1,80 g/l
GAJ0,9 – 1,30 g/l
HbA1c< 7,0 %
HbA1c< 6,5 %
ADA 2003ADA 2003Diabetes care 2004
ANAESANAES
ALFEDIAMALFEDIAM
L’insulinothérapie basale
Les insulines basales
NPH
Analogues lents
Insuline Glargine : LANTUS
Insuline Detemir : LEVEMIR
Horaire d’administration
« Bed Time »
INITIATION DE L’INSULINOTHERAPIE
Etudes Finmis (Iki-Jarvinen)
Intérêt des associations combinées d’insulines basales et des ADO.
Metformine (avantage pondéral)
Sulfamides
Les deux
Meilleur contrôle glycémique
Réduction de 20 – 40 % des doses d’insuline.
INITIATION DE L’INSULINOTHERAPIE
TITRATION TITRATION Forced weekly insulin titration Forced weekly insulin titration
scheduleschedule
Start with 10 IU/day bedtime basal insulin Start with 10 IU/day bedtime basal insulin and adjust weeklyand adjust weekly
Mean of self-monitored FPG Mean of self-monitored FPG values from preceding 2 daysvalues from preceding 2 days
Increase of Increase of insulin dosageinsulin dosage
((IU/dayIU/day))
180 mg/dl (10 mmol/l)180 mg/dl (10 mmol/l)
140-180 mg/dl (7.8-10.0 140-180 mg/dl (7.8-10.0 mmol/l)mmol/l)
120-140 mg/dl (6.7-7.8 120-140 mg/dl (6.7-7.8 mmol/l)mmol/l)
100-120 mg/dl (5.6-6.7 100-120 mg/dl (5.6-6.7 mmol/l)mmol/l)
88
66
44
22
TITRATIONTITRATION
US PREDICTIVE Study (Levemir)US PREDICTIVE Study (Levemir)Current Medical Research and Opinion, 2008Current Medical Research and Opinion, 2008
Un schéma de titration simplifiéUn schéma de titration simplifié
Initier Initier : : 10 U en 1 injection/jour10 U en 1 injection/jour
TitrerTitrer : : tous les 3 jourstous les 3 jours
GAJ* < 0.8 g/l -3 )Réduire la dose de 3 U(
GAJ* < 0.8 g/l à 1.1g/l 0( Maintenir la même dose)
GAJ* > 1.1 g/l +3 )augmenter la dose de 3 U(
Limites de l’insulinothérapie basale
Glycémie à jeun aux objectifs de titration )< 1,10 g/l(
Hb A1c > 7 %
Et ou glycémie post prandiale > 1,60 g/l.
INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : QUAND ?
HbA1C reflète la contribution de la glycémie à jeun et la glycémie post prandiale
Monnier Diabetes Care, Mars 2003.
Impératif d’un contrôle simultané des deux glycémies
Glycémie post prandiale la mieux correlée au risque de complications cardiovasculaire.
INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : POURQUOI ?
Glycémie à jeun Glycémie post prandiale
Différentes approches et pas de schéma univoque
Approche basal bolus classique
Approche basal bolus simplifiée : analogues premixés.
INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : COMMENT?
Approche basal bolus Classique
Basal bolus complet d’emblée : 4 – 5 injections.
1 injection d’analogue lent matin ou « bed time »
Ou 1 – 2 injections d’insuline intermediaire
Associée à 3 bolus préprandiaux d’analogues rapides.
INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : COMMENT ?
1 injection d’insuline basale )NPH ou analogue lent( « bed time »
+
1 injection d’un analogue rapide avant le repas le plus hyperglycémiant.
Puis + 2 injections d’analogues rapides
Puis + 3 injections d’analogues rapides.
Concept »basale plus« ou Approche »pas à pas»
Insuline basale + ADO
3 mois
Sans améliorartion
Bonne titration basaleAmélioration
Continuer titration d’insuline basale
HbA1c
A1c 7 %
Bonne titration de base
Ajouter un bolus d’insuline prandialeA1c 7%
Sans titration d’insuline
basaleHbA1c < 7%
Continuer insuline basale D. Raccah. Medecine des maladies métaboliques, Décembre 2007-Supp1.
3 mois
Quand ajouter une insuline Quand ajouter une insuline prandialeprandiale? ?
Approche basal bolus simplifiée
Analogues biphasiques prémixés :
Novomix 30 : )Aspart 30 % + Aspart protaminée 70 %(
1, 2, 3 injections par jour
Option intéressante
INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE
Insuline moderne d’action Insuline moderne d’action combinéecombinée
Profil d’actionProfil d’action
Début d’action:Début d’action: 10-20 minutes 10-20 minutesEffet Maximum:Effet Maximum: 1-4 heures 1-4 heures
Durée:Durée: jusqu’à 24 heures jusqu’à 24 heures
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
1- Unnikrishnan A et al. Practical guidance on intensification on insulin therapy with BIAsp 30 (NovoMix® 30): a consensus statement. TBC. Int J Clin Pract 2009
TITRATION
RCP du NovoMix® 30
Intensifier en gardant la même insuline
Un contrôle efficace de l’HbA1c avec 2 ou 3 injections
Une couverture efficace de la GAJ et GPP.
Une incidence faible d’hypoglycémies
Un dispositif d’injection facile à utiliser.
AVANTAGES D’UNE INTENSIFICATION PAR UN ANALOGUE BIPHASIQUE : (Novomix 30)
Stratégies d’intensification de Stratégies d’intensification de l’insulinothérapiel’insulinothérapie
Début:une Basale
1x/jour*
Evolution
du diabète
TraitementBasal-plus
Intensification une Premix
2x/J
TraitementBasal-bolus
Intensificationune Premix
3x/J
*tout en continuant le traitement par ADO
Impérative et intensive
Conditionne l’efficacité et la sécurité de l’insulinothérapie
Initiée ou renforcée dès l’initiation de l’insulinothérapie
Entretenue et évaluée à chaque visite de contrôle
Objectifs : acquisition d’un savoir et d’un savoir faire :
Sites d’injection d’insulineSites d’injection d’insuline
Autosurveillance glycémique capillaireAutosurveillance glycémique capillaire
Autocontrôle glycémiqueAutocontrôle glycémique
Reconnaissance des signes Reconnaissance des signes d’hypoglycémie…d’hypoglycémie…
EDUCATION THERAPEUTIQUEEDUCATION THERAPEUTIQUE
EFFICACITE* Court terme
PARAMETRES CLINIQUES
Stabilité du poidsStabilité du poids
Symptomatologie fonctionnelleSymptomatologie fonctionnelle
- Réduction voire disparition de la - Réduction voire disparition de la polyurie, polyurie, polydypsie et de la polydypsie et de la nyctiurienyctiurie
- Amélioration de l’asthénie- Amélioration de l’asthénie
- Meilleur confort de vie- Meilleur confort de vie
SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIESURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE
EFFICACITE PARAMETRES BIOLOGIQUES
Autosurveillance glycémique capillaire Autosurveillance glycémique capillaire pluriquotidiennepluriquotidienne
Dosage des protéines glyquéesDosage des protéines glyquées
- HbA1C tous les 3 mois- HbA1C tous les 3 mois
- Fructosomine tous les 15 j (dans - Fructosomine tous les 15 j (dans certains cas).certains cas).
SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIESURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE
EFFICACITE* A long terme : Prévention des
complications microvasculaires et macrovasculaires.
Bilan rénal : créatinine, microabuminurie de Bilan rénal : créatinine, microabuminurie de 24 h-24 h- urée-Ionogrammeurée-Ionogramme
Bilan ophtalmologique : examen de FO ; Bilan ophtalmologique : examen de FO ; Angiographie rétinienne…Angiographie rétinienne…
Bilan neurologique : interrogatoire et Bilan neurologique : interrogatoire et examen examen neurologique soigneux – test au neurologique soigneux – test au monofilament…monofilament…
Bilan cardio-vasculaire : ECG de repos, Bilan cardio-vasculaire : ECG de repos, épreuve d’effort, écho-dopllers artériels-voire épreuve d’effort, écho-dopllers artériels-voire coronarographie.coronarographie.
SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIESURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE
TOLERANCE : Hypoglycémies
NombreNombre
Horaires (diurnes et/ou nocturnes)Horaires (diurnes et/ou nocturnes)
SévéritéSévérité
Causes : Surdosage en insulineCauses : Surdosage en insuline
mauvaise adaptation à mauvaise adaptation à l’alimentation et l’alimentation et l’activité l’activité physiquephysique
SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIESURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE
TOLERANCE : Hypoglycémies
Identification cliniqueIdentification clinique
Signes de réaction adrénergique : Signes de réaction adrénergique : tachycardie sueur, pâleur, faim tachycardie sueur, pâleur, faim douloureuse…douloureuse…
Signes de glycopénie : céphalée, Signes de glycopénie : céphalée, asthénie, troubles visuels, agressivité, asthénie, troubles visuels, agressivité, obnubilation, convulsions…coma obnubilation, convulsions…coma
Documentation biologique auto surveillance Documentation biologique auto surveillance glycémique capillaire (Glyc < 0,60 g/l).glycémique capillaire (Glyc < 0,60 g/l).
SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIESURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE
CONCLUSIONCONCLUSIONOutil thérapeutique privilégié du diabétique
Indispensable à la survie du diabète de type 1 Nécessaire en cas d’insulinopénie chez le diabétique de type 2.
Outil thérapeutique qui n’est pas inoffensif via le risque hypoglycémique
Impératif d’une parfaite connaissance de ses modalités et de sa surveillance et d’une éducation thérapeutique intensifiée du patient dès son initiation.
GARANTIE DE L’EFFICACITE ET DE LA TOLERANCE
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