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1
Integración y transformación de los sistemas: Un reto apasionante.
Bilbao, 26 de noviembre de 2014
Dr. Joan Escarrabill
Programa de Atención a la Cronicidad – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)
Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) & Observatorio de las Terapias Respiratorias a Domicilio (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
2
...a menos que se encuentre algo de lo que estemos absolutamente seguros, no podemos
asegurar nada.
Michael de Montaigne. Apología de Ramon Sibiuda.
Punto de partida
Retos del sistema sanitario
• Epidemiológicos.
• Demográficos:
– Más pacientes crónicos
– Más envejecimiento.
• Complejidad.
• Fragmentación del sistema sanitario
• Incremento de las expectativas del ciudadano
• Crisis económica.
• Tecnología
– Cambios en espacio/tiempo
– Big Data
Es un éxito del estado del bienestar !!!
Palancas para la “gestión
de precisión”
• Telemedicina• Estratificación• Paciente activo• Implicación de los profesionales
Una estructura sanitaria de los 70’s no sirve en el siglo XXI
Pasado Futuro
"mass medicine" "medicina de precisión"
one size fits all Medicina personalizada
Adaptado de R. Bengoa. Deusto Business School Health
Tres ejes de transformación
8
De los procesos a los resultados
De los productos a los servicios
De los profesionales a los pacientes
1
2
3
9
Centrados en el paciente
Respeto• Gestión del tiempo
• Valores
Información• Para poder elegir
• Clara, inteligible y oportuna
Participación
• Incorporación estructurada de la opinión del paciente
• Decisiones personales
• Promoción auto-cuidado
No se disculpan si
llegan tarde...
Me hablan como a una criatura de 3 años...
Arrogancia
Nunca se dirigen a mi por mi nombre...
Tres ejes de transformación
13
De los procesos a los resultados
De los productos a los servicios
De los profesionales a los pacientes
1
2
3
El objetivo final de la atención sanitaria es conseguir el “valor” más alto posible para los pacientes
Evaluar el servicio prestado a lo largo de todo el ciclo asistencial
15Porter ME. N Engl J Med 2010; 363:2477-2481
Todas las “piezas”
indispensables con
el mismo nivel de
calidad
El “tiempo” del paciente
no es el mismo que el
“tiempo” del profesional
El factor “tiempo” es un indicador de resultado no
de proceso
16
Oportunidades para incrementar el valor
• Reducir variabilidad innecesaria
• Mejorar la capacidad de uso de los recursos
• Proceso correcto en el lugar correcto
• Rapidez
• Evitar el despilfarro durante todo el ciclo
17
Health Affairs 2013;32:516–525
Grupos de pacientes con necesidades comunes
Equipos asistenciales
Resultados
Incentivar el incremento de valor
• Genético
• Funcional
• Social
• Genético
• Funcional
• Social
Diagnóstico de precisión
Necesidades sanitarias/sociales
Complejidad técnica
Trastornos cognitivos
Múltiples necesidades (“PCC”)
Barreras de acceso
Residencias
Frágiles (“riesgo potencial”)
Soporte post-alta
Fracaso de un órgano
Plan a largo plazo
Final de vida
Necesidades
“Caja de herramientas”
territorial
Grupos de pacientes con necesidades comunes
Necesidades sanitarias/sociales
Complejidad técnica
Trastornos cognitivos
Múltiples necesidades (“PCC”)
Barreras de acceso
Residencias
Frágiles (“riesgo potencial”)
Soporte post-alta
Fracaso de un órgano
Final de vida
Crisis
Intervención simple
Intervención
ambulatoria intensiva
Necesidades
“Caja de herramientas”
territorial
Problema nuevo
Claudicación
del cuidador
Alternativas para ofrecer los servicios
• Genético
• Funcional
• Social
• Genético
• Funcional
• Social
Diagnóstico de precisión
Plan a largo plazo
Grupos de pacientes con necesidades comunes
21
Arch Gerontology & Geriatrics 2014;58:37–42
Una gran parte de las necesidades no
cubiertas se encuentran en el ámbito
psicosocial
Camberwell Assessment of
Need for the Elderly (CANE)
Reynolds, T et al. Br J Psy 2000;176:44–452
Tres ejes de transformación
22
De los procesos a los resultados
De los productos a los servicios
De los profesionales a los pacientes
1
2
3
N Engl J Med. 2009;361:109-12
• De todo el proceso, no de cada intervención
• Resultados que informen de la calidad global del proveedor
• De todo el proceso, no de cada intervención
• Resultados que informen de la calidad global del proveedor
Resultados
Aspiraciones
25
El mejor???
La media
goodenough
Centrados en condiciones, no en
procedimientos
Outcomes que interesen a los
pacientes
27
El estado de malestar indicido por la amenaza de la pérdida de integridad (intactness) o desintegración de la persona, independientemente de su causa
Pérdida de control
Sufrimiento
Suffering as a focus
28
Diagnóstico y tratamiento
Hay que mitigarlo
Organización de la atención
No debe generarse
Dos situaciones que generan sufrimiento….
Se puedeevitar
Fuentes de sufrimiento
Asociado al diagnóstico
Control de síntomas
Pérdida de función
Ansiedad por el impacto del diagnóstico
Asociado al tratamiento
Dolor post-operatorio
Efectossecundarios
Miedo en relacióna la obtención de
los resultadosesperados
Miedo a la párdida de
control
Asociado a la prestación del
servicio
Rretrasos en la identificación de
la fuente del dolor
Erroresdiagnósticos
Miedo a la poca coordinación
Esperasinnecesarias
Comunicacióninapropiada
29
30
Int J Qual Health Care. 2014 Aug 9. pii: mzu071.
La calidad de los programas es variable y la evaluación es parcial
Mejoran algunos outcomes (pero no de una manera global)
No queda claro que componentes del programa se deben priorizar
Es preciso evaluar la replicabilidad de los estudios
Individuales
Programas
Estrategias
Población
Big Data
Beneficios para el
paciente
Datos de población atendida
Indicadores clave de proceso & Relación con el sistema de financiación
Indicadores generales
PARADOJA: Buenos
resultados sin impacto en la
población
Contrato
Resultados de la atención prestada
Análisis de grandes
cantidades de datos para
buscar correlaciones y probabilidades
La suma de casos no permite extrarer
conclusiones generales
No es podemos inferir relaciones de
causalidad
No sabemos si es escalable
Tres ejes de transformación
32
De los procesos a los resultados
De los productos a los servicios
De los profesionales a los pacientes
1
2
3
Competentes y amables
Ciclo asistencial
VALOR para el paciente
La medicina del futuro
ReactivaReactiva ProactivaProactiva
34
4 P Medicine
Preventiva
Predictiva
Personalizada
Participativa
35
Ronald M. Epstein et al. Health Affairs 2010;29:1489–1495
Un consenso sobre unaaproximación a la atención que vamás allá del simple consentimientoinformado referido a un tratamientoespecífico
Compartir
Información
Deliberación
“Espíritu”
36
Science 2007;316:889-893.
The 16% of adults who are homozygous for the risk allele weighed about 3 kilograms more and had 1.67-fold increased odds of obesity when compared with those not inheriting a risk allele
FTO gene = fat mass and obesity associated gene
39
Am J Prev Med 2012;42:639–45
Balance en las estrategias de implementación de las intervencionestanto a nivel problacional comoindividual:
� Maximizar los beneficios,� Minimizar el daño,� Evitar costos innecesarios.
P5 = Perspectiva poblacionalPrematuretranslation
Lost in translation
40
¿La misma GPC para toda la población?
¿La misma dosis de un fármaco para toda la población?
BMJ 2012;345:e5915 doi: 10.1136/bmj.e5915
Health Affairs, August 21, 2014.
GenéticaHábitosCircunstancias socialesAmbienteAtención sanitariaAtención durante la infanciaEducación
Además de los indicadores individuales de salud hay que medir los outcomes desde una
perspectiva poblacional. Importancia de los servicios sociales
Inversiones en la primera infancia
NEJM 2014;371:1273-6
La esperanza de vida va por barrios
Les Corts85,6 anys
Ciutat Vella80,6 anys
5 paradas de metro representan 5 años de esperanza de vida
www.bcn.cat/estadistica/catala/dades/anuari/pdf/cap02.pdf
43
Hasta ahora, los paises conuna provisiónmás social de la atención sanitaria y con altitudes menos individualistas teenenmejores resultados en salud a nivel de todas las clases sociales.
¿De qué manera se puede hacer un
balance entre el individuo y la
comunidad al hablar de la atención
sanitaria?
44
Better value through population
and personalised medicine.J A Muir Gray. Lancet 2013;382:200-1
Efectividad
Calidad
Seguridad
Valor
PresonalizadaMedicina
poblacional
Evidencia a medida
� Biomarcadores� Valores personales� Situación clínica� Contexto
Responsibilidades sobre la
población atendida
� Evitar desigualdades� Distribución de recursos
45
Un par de dudas respecto a la personalización en el ámbito de la
cronicidad
¿La personalización aumenta la variabilidad?
¿El modelo de negocio que utilizamos es el adecuado?
Variaciones en la práctica clínica
46
Science 1973;182-1102-09
� Hay una gran variabilidad en los recursos disponibles, la utilizaciónde servicios y en el gasto.
� Las variaciones indican que hayuna considerable incertidumbresobre la efectividad de los servicios sanitarios
Variabilidad en procedimientos quirúrgicos
47
Source: Methodology of Atlas of Variations in Medical PracticeCatalan Agency for Quality and Healthcare Assessment (AQuAS)http://goo.gl/wwI6jh
OD: Tasas estandarizadas 2012/13
p(14): 120.17
p(86): 367.99
Ciutat de Barcelona
O2 concentrador+liquid 2012
49Fuente:
AIS-BE: Oxigenoterapia domiciliaria 2014
50
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
300,0
350,0
400,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total
163,3
112,8
388,1
220,4
158,2
44,4
216,4 224,1
157,9
107,3
133,3
162,9
OD: Prevalencia/100.000 hab
Font:
51
Los requerimientos darwinianos de la variabilidad
Copiosa
Bajaintensidad
En todasdirecciones
Charles Darwin
(1809-1882)
El modelo de negocio
� Organizado por ámbitos
� Fragmentación de la provisión
� Enfoque por especialidades / órganos
� Horario escolar
� Tendencia a hacer aquello que se sabe (que no necesariamente coincide con lo que se necesita).
� Abordaje secuencial de los problemas
52
Medicina personalizada
Enfocados a resultados
53
Medicina de precisión
Pla de cuidados:
adherencia
Disruptive business model
• Cambios en el rol de los profesionales.
• Implicación de nuevas profesiones
Modelo conceptual en el marco de la atención a la cronicidad
54
Diagnóstico de precisión
Paquete de cuidados (personal)
Herramientas (locales)
Avaluación
Thorax. 2013 ;68:687-90.
Grupos de pacientes con necesidades comunes
© Agustí & Escarrabill
Diagnóstico de precisión
55
Avaluación
Personal
Intervenciones
Población
Paquete de cuidados/ Adherencia
Necesidades
Herramientas
Diagnósticp de precisión
Genético Funcional Social
© Escarrabill, Agustí, Espaulella. 2014
Las palabras clave...
Escuchar
Innovación
Transparencia
Rapidez
Sin (demasiado) control
Información accessible
Sencillez59
Confianza Redes Enlaces
60
Las decisiones más importantes de nuestras vidas se relacionan con la selección adecuada de los links y los hubs
Habilidades no técnicas relacionadas con la atención a la cronicidad
Investigación cualitativa:Habilidades no tácnicas
y cronicidad
2010
Atención centrada en el
paciente
Trabajo y organización
Competencias relacionales
Aten Primaria. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.02.009
Población
67
534.955 habitantes21% > 65 años
19 Equipos AP4 hospitales26 Farmacias comunitarias
Barcelona Esquerra
68
¿De qué manera un hospital terciarioenfoca el problema de la cronicidad?
2002-2012
10 de los 50 artículos españolesmás citados son del HC
Borras los límitesentre el HC y la
Atención Primaria
Tecnologies de la comunicación
Procesosdesarrolados des de
el criterio clínico
Hospital dual
Datos del Hospital Clínic
69
41.373 altas
Edad media: 55,8 años
56,1% mujeres
Estancia media: 5,5 días
25% ...de los pacientes ingresados tienen más de 75 años
Ingresan POR una enfermedad crònica
• 8%
Ingresan CON una emfermedad crónica
• 59%
Ejes principales
70
Comunidad
Valor
Resultados
Los más cerca de casa Difuminar los límites entre el hospital y la comunidad
Centrados en el paciente“Experiencia del paciente”
NEJM 2013;368:201-3
Incluye la eficienciaEvitar el despilfarro
Porter EM. NEJM 2010;363:2477-81
Valor =
Outcomes
Coste
Atención a la cronicidad
71
Diabetes
DebutEdad + HbA1cInsulinización
Post alta
IC
EPOC
Atención integrada
Frágil
Evaluación OD
Transtornoscognitivos
HIV / onco-hem… ..
3 políticas compartidas entre el Hospital & Atención Primaria
Programas y Políticas
72
Programas
• “Oportunistas” = relacionados con problemas a resolver:• Integración de los especialistas
• Mejorar la comunicación
• Atención a las urgencias leves/moderadas
Políticas
• Estrategias a largo plazo para mejorar la atencióncompartida entre el hospital y la atención primaria
Post-alta EPOC & IC
73
Estrattificación en 3 grupos según la gravedad
1 & 2
• Seguimiento por AP con soporte de los especialistas en la comunidad
3•Seguimiento hospitalario
Punto de partida: 181.000 hab.35% de la población
del AIS-BE
Lecciones aprendidas
• Mejoría de la comunicación entre AP y hospital.
• Necesidad de simplifcar la información recogida.
• Revisar los criterios de estratificación
Programa de debut de la diabetes
74
Objetivos
• Identificar correctamente a los pacientes.
• Mejorar el tratamiento y disminuri las complicaciones
• Estandarización de un programa educativo
Educación grupal 3 sesiones (1,5-2 h / semanales)70% terminan el programa educativoBuena evaculación (contenidos & utilidad)
75
Variable Visita basal (n=126) Visita 4-6 m (n=110) Visita final (n=125)
Glicemia 142 [125-180] 120 [103-134]* 116 [103-130] *
HbA1c 7,2 [6,6-9,2] 6,3 [6-6,8] * 6,2 [5,8-6,7] *
∆ HbA1c (total) 0 [0-0] 0,9 [0,3-2,4] * 0,9 [0,4-2,5] *
HbA1c <7 42 (44,2%) 77 (81,1%) * 80 (84,2%) *
HbA1c 7-8 14 (14,7%) 15 (15,8%) 12 (12,6%)
HbA1c >8 39 (41,1%) 3 (3,2%) 3 (3,2%)
Metabolic control: glycemia & HbA1c
Oxigenoterapia domiciliaria como un modelo de atención al paciente crónico complejo
• Alto porcentaje de indicación inapropiada.
• Adherencia mejorable
• Ausencia de visión global del plan de cuidados
• Múltiuples stakeholders
• Sin implicación de todos los stakeholders.
• Sin información compartida
• Tecnología intrusiva en el domicilio
76
Situación
Rediseño de todo el proceso
Indicación Validación Estratificación Seguimiento At domiciliariaRespuesta a problemas
77
Atención centrada en la persona
Educación, información & soporte a las decisiones
Modelo transicional
Atención geriátrica
Atención farmacéutica
Sistemas de información
Políticas compartidas
78
2003 2012
Políticas
Información, educación y soporte a las
decisiones
Atención geriátrica
Transitionalcare
Síndrome confusionalPolimedicaciónMultimorbilidades
Educación terapéuticaSoporte a las decisiones Experiencia del paciente
Trasiciones internasDischarge planningNuevos tratamientos
NEJM 2013;368:201-3
Bray-Hall ST. Ann Intern Med. 2012;157:448-9
79
Información y educación terapéutica
� Inventario de material
� Conocer los programas de educación estructurados
� Ver duplicidades/dèficits/inexactitudes
� Plantear proyectos compartidos
325 materiales, 70 actividades educativas, 37 programas estructurados
� La mayoría (86%) dirigidos a procesos crónicos.
� 69% de los materiales se consideran aceptables
� Creación de un grupo de trabajo (GTIET)
� Propuesta de diseño de un programa formativo en metodología de la educación terapéutica.
� Compartir el proyecte con los pacientes (patientsincluded)
81
1er curso de metodología de la
educación terapéutica
GTIET: Grupo de trabajo de información y
educación terapèutica
Evaluación legibilidad lingüística INFLESZ/ Fernández Huertas
� Contenidos� Legibilidad tipográfica� Legibilidad lingüística� Testar el producto con los pacientes
www.legibilidad.com/
Reunión con asociaciones de pacientes para compartir las ideas alrededor de la información y la educación terapéutica
23.10.2014
82
Walsh et al. BMJ 2014;348:g188 doi: 10.1136/bmj.g188
� Los pacientes, cuando reciben informaciónapropiada, escogen alternativas más “conservadoras” (y menos costosas).
� Hay incertidumbres respecto al impacto en el conjunto del sistema.
� Se necesitan más estudios para no crear falsasexpectativas.
• Información & educación• Experiencia del paciente• Soporte a la toma de decisiones
Modelos transicionals
83
Identificar las alternativas para facilitar el alta desde urgencias:
� Hospitales de día• ICT• Medicina• Diabetes
� Atención integrada� Atención intermedia� Soporte Atención Primaria
Intervención precoz en la evaluación pre-operatoria
1
2
85
NEJM 2013;368:201-3
Coulter A, Locock L, Ziebland S, Calabrese J. BMJ 2014;348:g2225 doi: 10.1136/bmj.g2225
“No es ético preguntar a los pacientes sobresus experiencias si estos comentarios son ignorados”
¿Cuál es nuestra visión del abordaje de la cronicidad?
86
Normas rígidas Navegar por un canal
Énfasis en lo que debe hacerse
Énfasi en lo que NO debe hacerse
EstandarizaciónTodos igual
Personalización(Varibilidad entre los límites)
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