integrative nursing care in critical intracranial aneurysm · pdf file• altered level of...
Post on 16-Mar-2018
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Integrative nursing care in
Critical Intracranial aneurysm
ทัศนีย อินทรสมใจนิตยา อังพานิชเจริญ
ศิริลักษณ สุทธิชูไพบูลย
กรณีศึกษา
• ผูปวยหญิงไทย อายุ 67 ป มาโรงพยาบาลดวยอาการ ปวดศีรษะ ทันทีทันใด 2 ชม.กอนมาโรงพยาบาล
• ประวัติปจจุบัน : 2 ชม.กอน ญาติพบวาผูปวยนั่งกับพื้น มีปสสาวะราดและปวดศีรษะมาก ไมมีอาเจียนพุง ผูปวยยังพูดโตตอบได
: 1 ชม.ตอมาผูปวยซึมลง ญาติซักถามไมโตตอบ ญาติ นํ า ส ง โ ร ง พ ย า บ า ล ทํ า CT พบ Subarachnoid Hemorrhage แพทยสงทํา Angiogram พบ Aneurysm
กรณีศึกษา (ตอ)
• การรักษา : ทําผาตัด Clipping aneurysm &Ventriculostomy และ Triple – H
• ยาทีไ่ดรับ Nimodipine (ทั้งชนิดฉีดและรับประทาน) และยากันชัก (Dilantin)
Type of intracranial aneurysm
• By Size- small -10 mm - medium – 10-15 mm- large – 15-25 mm- giant – 25 – 50 mm- super giant ≿ 50 mm
Location
• Anterior circulation(The circle of Willis) – 85 %• Bifurcation of MCA /ACA/ bifurcation of PCA and
opthalmic artery – 60 %• Vertebral/basilar artery – 10 %(basilar tip)• Posterior circulation – 3.5 % (superior cerebella/AICA)
(multiple aneurysm – 10-30%)
Pathophysiology
• Acquired disorder• Bifurcation of artery• Hemodynamic change of internal elastic lamina• Turbulent flow thin of vascular wall
ruptured intracranial aneurysm
bleeding within subarachnoid space
Signs and symptoms
• The worst headache of his life• Neck pain• Neck stiffness from meningeal irritation• Photophobia • Nausea/vomiting /Double vision • Seizure from IICP• altered level of conscious
(confuse to coma)
Investigation
• History /physical exam/ sings/symptoms• CT brain – in 24 hr.-SAH/hydrocephalus• LP-negative CT brain/positive sings and symptoms
(Contraindication – brain swelling)• Cerebral angiogram- location / repeat in 2 wk if
initial negative
Problem list after SAH
Cerebral vasospasm (70%)RebleedingIICPHydrocephalusHyponatremiaCerebral ischemia and infarctionPsychosocial problem
Nursing car for pre-diagnosis
Complication - Re-bleeding • Death before treatment because re-bleeding (1/3)• High incidence in 48 hr.• First week 26.5% - lysis of fibrin• post ruptured aneurysm SAH
re-bleeding Altered of conscious (15%) increased motility and mobility rate (large Aneurysm)
Prevent re-bleeding
BP control – systolic 90-140 mmHg• Dosing drug by intravenous route • Avoid sublingual drug• Sedated in agitate/restless • Stool softeners-prevent valsalva’s maneuver•• bed rest in a quiet roombed rest in a quiet room
Prevent re-bleeding
Pain control- increase BP• Assess pain – characteristic/ locate of pain • Short action drug for release pain• Reduce stimulate from light and sound • Cold pack
Nursing care for IICP
Neurological assessment • Glasgow coma scale • Vital signs - BP
- HR-body temperature
Nursing care for IICP• Elevated head• Temperature control/hypothermia• Osmotherpy
manitol - drug of choice - increase blood flow autoregulator (constriction) - acute tubular necrosis –diuretic action - monitor blood electrolyte/sings of dehydrate
• CPP Optimization - CPP=MAP-ICP
Hydrocephalus
• CSF can product and absorb balance • 25 ml/hr(~500ml/d)• Ependymal cell• Choroid plexus
Nursing care for ventriculostomy
Head elevate Measurement and preparation container for collecting bag
•Free drainage
•Observe leakage
•Observe amount and color
•Infection signs
SeizureSeizure
• uncommon at the onset of aneurysmal rupture• seizure may promote re-bleed• Oxygenation and ventilation • Administer prophylactic anticonvulsant drugs • phenytoin is often given as prophylaxis• Monitor serum level • Prevent injury
SAH
Refer to specialist centre
Preparation for refer1.communication
2.equipment
Conscious?BP?
Can take drug for released pain Flash light ?Dinamap?
““Delayed narrowing of Delayed narrowing of the large arteries at base the large arteries at base
of brain after SAHof brain after SAH””(Kosty,2005)(Kosty,2005)
““A narrowing of lumen A narrowing of lumen of the cerebral arteriesof the cerebral arteries””
(Urden & Stacy, 2006)(Urden & Stacy, 2006)
Extravascular
Bl.into SAS, sylvain fissure,basal cistern & flow CSF
Hemolyses
Oxyhemoglobin
Prolonged contraction
Vasospasm
Intravascular
Inner layer –mediators released ofvasoactive substances
NO level
↑ protein kinase C
Released ofintracellular Ca2+ stores
Vasospasm
Cellular
Plt. & WBCaggregation
↓ vessel lumen size
Leukocytes, RBC ¯ophage infiltration
Contraction of collagenin extracellular of vessel wall
Vasospasm
When ?
• Vasospasm occurs 3-14 days following SAH• Peak incidence on days 4-5 following SAH• Occasionally occurs 21-28 days following SAH
Why is cerebral vasospasm Why is cerebral vasospasm a problem?a problem?
•• Cerebral ischemia and infarctionCerebral ischemia and infarction•• Morbidity and mortalityMorbidity and mortality
What are the symptoms and signs of cerebral vasospasmcerebral vasospasm??
• Confusion• Restlessness• Lethargy• Decreased level of consciousness• Changes in motor activity and speech• Headache• Stiff neck
How is cerebral vasospasmcerebral vasospasm detected?
• Signs• CT• MRI,MRA• TCD ultrasound (Transcranial Doppler ultrasound) • Cerebral angiography
How is cerebral vasospasm treatedHow is cerebral vasospasm treated??
•• TrippleTripple--H: hypervolemiaH: hypervolemia--hemodilutionhemodilution-- hypertensive therapy hypertensive therapy
•• NimodipineNimodipine• Endovascular therapy: papaverine,apaverine,
balloon cerebral angioplastyballoon cerebral angioplasty
HypervolemiaHypervolemia● Blood volume cardiac output BP CBF● Target parameters: CVP ≥ 8 mmHg
PCWP ≥ 12 mmHg● Fluid replacement: colloid (5%albumin)
crystalloid (NSS)
HemodilutionHemodilution● Blood volume HemodilutionHemodilution blood viscosity CBF● Target parameter: Hct ~ 33%-38%● Fluid replacement: colloid (5%albumin)
crystalloid (NSS)
HypertensiveHypertensive● Blood volume cardiac output BP CBF● Inotropic drugs cardiac output BP CBF● Target parameter: BP ~ 20%-30% above baseline● Inotropic drugs: dopamine, dobutamine
NimodipineNimodipine• Calcium channel blocker• Dilates or relaxes arteries by blocking Ca2+into
vascular smooth muscle cells• Lipid soluble blood brain barrier • Dose: 60 mg orally every 4 hr. for 3 wk.• Side effect: hypotension
การพยาบาลการพยาบาล ผูปวยที่มีภาวะผูปวยที่มีภาวะ Vasospasm Vasospasm หลังหลัง
Ruptured cerebral Ruptured cerebral aneurysmaneurysm
การพยาบาลตามระบบ ● ระบบสมองและการเผาผลาญ● ระบบหวัใจและหลอดเลือด● ระบบทางเดินหายใจและปอด● ระบบอิเล็คโตรไลทและสารน้ํา
ระบบสมองและการเผาผลาญ• ประเมินและเฝาระวังอาการทางระบบประสาทโดยใช Glasgow Coma Scale,
pupil, limb function, vital signs• สังเกตอาการของภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วคราว เชน ระดับความรูสึกตัวลดลง
สับสน มีอาการกลืนลําบาก การทํางานของกลามเนื้อและความแข็งแรงมีการสูญเสียมากขึ้น และอาการคอแขง็
ระบบสมองและการเผาผลาญ
● สังเกตสัญญาณชีพที่แสดงวามีความดนัในกะโหลกศีรษะ (Cushing’s response): ความดนัซิสโตลิคสูงรวมกับอัตราการเตนของชีพจรที่ชาลงนอยกวา 60 ครั้งตอนาที และมีคาความตางของความดันซิสโตลิคกับความดันไดแอสโตลิคกวาง
● ดูแลใหยา Nimodipine นาน 21 วัน โดยใหรับประทานยาขนาด 60 mg ทุก 4 ชั่วโมง หรือ ทางหลอดเลือดดําในอัตรา 5-10 ml/hr สังเกตอาการขางเคียงหลังใหยา
ระบบสมองและการเผาผลาญ (ตอ)
ควบคุมอณุหภูมิใหต่ําเลก็นอย (mild hypothermia: 32-34o C) ลดไขดวยการใชความเย็น หลกีเลี่ยงการใหยามอรฟน เพื่อเลี่ยงการลดลงของการไหลเวียนเลอืดในสมอง สังเกตการเพิ่มขึ้นของคาความดนัในกะโหลกศีรษะ (ICP) > 10 mmHg และ/
หรือ คาแรงดนัการกําซาบเนือ้เยื่อสมอง (CPP) ลดลง < 65 mmHg
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
• ตดิตามระดับ Hct ใหอยูระหวาง 33-38 % โดยดูแลใหไดรับสารน้ําตามแผนการรักษาเพื่อใหความเขมขนของเมด็เลอืดแดงอยูในระดับที่เหมาะสม
• สังเกตคลืน่ไฟฟาหัวใจที่ผิดปกติ เชน ST depression, inverted T-wave,prominent U-waves, และprolonged QT intervals เปนตน
ระบบหัวใจและหลอดเลือด(ตอ)
ติดตามระดับ BP อยางตอเนื่อง ดูแลให SBP 160-180 mmHg หรืออยางนอยให SBP มากกวารอยละ 30 ของ SBP เดิมของผูปวย หรือรักษาระดบัของ MAP ระหวาง 105-120 mmHg
ติดตามคาแรงดนัเลอืดดาํกลาง CVP ≥ 8 mmHg หรือคาเฉลี่ยแรงดนัของหลอดเลอืดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure:PCWP) ≥ 12 mmHg
ระบบทางเดินหายใจและปอด
• ติดตามคาแรงดันกาซในเลือดแดง (arterial blood gas) อยางตอเนื่อง รักษาระดับแรงดันออกซิเจน (PO2) > 80 mmHg และคารบอนไดออกไซด (PCO2) ~ 25-35 mmHg
• ติดตามและประเมินภาวะน้ําเกิน ไดแก ฟงเสียงการหายใจ อัตราการหายใจและลักษณะการหายใจ เสมหะเปนฟองสีชมพ ูวิเคราะหผลกาซในเลือดแดง คาความอิ่มตวัของออกซิเจนปลายนิ้ว อาการบวมที่อวยัวะสวนปลาย ลักษณะของหลอดเลือดดําที่คอมีการขยายออก
• ดูดเสมหะเทาที่จําเปน โดยดูดเสมหะครั้งละไมเกิน 15 วินาที และ hyperventilation กอนและหลังดูดเสมหะเพื่อเพิ่มออกซิเจน
ระบบอิเล็คโตรไลทและสารน้ํา
• ตดิตามคาออสโมลาลติีข้องปสสาวะที่ต่ําในผูปวยที่มีคาออสโมลาลิตี้ในเลือดต่ํา
• ตดิตามคาอิเล็คโตรไลทในเลือดอยางนอยทุกวัน• ดูแลใหสารน้ําทางหลอดเลอืดดําตามแผนการรักษา (ให NSS ถาระดับโซเดียมมากกวา 125 mmol/L และ 3% NaCl ถาระดับโซเดียมนอยกวา 125 mmol/L) และรักษาระดับน้ําใหเหมาะสม
• ตวงจาํนวนน้ําที่รางกายไดรับและจาํนวนปสสาวะ เพื่อประเมิน positive / negative balance
HyponatremiaHyponatremia• 40% of SAH• CSWS (cerebral salt wasting syndrome)• SIADH(inappropriate secretion of antidiuretic hormone)• CSWS > SIADH
CSWS(cerebral salt wasting syndrome)Ruptured Cerebral Aneurysm
Plasma volume
Triple H
Antinatriuretic factors
re- absorption Na+
Hyponatremia
Distend of Rt atrium
SIADH (inappropriate secretion of antidiuretic hormone)
Ruptured Cerebral Aneurysm
SAH
Plasma volume
Hypothalamus
ADH
re- absorption of water
HypervolemiaHyponatremia
SIADH CSWS
Hyponatremia (dilutional) Hyponatremia (primary)
Increased ECF Decreased ECF
Serum hypo-osmolality (<280 mOsm/l) Serum hypo-osmolality
Increased plasma volume Decreased plasma volume
Increased body weight Decreased body weight
Low BUN High BUN
Not necessarily a negative salt balance Excessive natriuresis
Urine osmolality inappropriate concentrated compared with serum osmolality
Negative salt balance(primary loss of sodium)
CSWS SIADH
ดูแลให 0.9%NaCl ทางหลอดเลือดดําและNaCl tab ตามแผนการรักษา
จํากัดน้ําดื่มและน้ําที่รางกายไดรับประมาณ 500-1000 ซีซีตอวันตามแผนการรักษา
ตวงจํานวนน้ําที่รางกายไดรับและจํานวนปสสาวะ และดูแลใหเปน positive balance
ตวงจํานวนน้ําที่รางกายไดรับและจํานวนปสสาวะ
ประเมินอาการ dehydration ประเมินภาวะน้ําเกินประเมินอาการทางระบบประสาท ที่แสดงถึงภาวะ Hyponatremia ไดแก ระดับความรูสึกตัวที่เลวลง มีปวดศีรษะ สับสน ซึมลง กลามเนื้อกระตุก ชัก รายงานแพทย
ประเมินอาการทางระบบประสาท ที่แสดงถึงภาวะ Hyponatremia ไดแก ระดับความรูสึกตัวที่เลวลง มีปวดศีรษะ สับสน ซึมลง กลามเนื้อกระตุก ชัก รายงานแพทย
ติดตามผล serum/urine electrolyte และ serum/urine osmolarity เปนระยะๆ เพื่อเฝาระวังภาวะ Hyponatremia
ติดตามผล serum/urine electrolyte และ serum/urine osmolarity เปนระยะๆ เพื่อเฝาระวังภาวะ Hyponatremia
Anxiety
Anxiety ในผูปวย SAH
ผูปวยสวนใหญ มีบุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง ระดับการรูคิดบกพรอง (Cognitive impairment) หลงลืม
( Hop JWและคณะ, 1998)
- รอยละ 10 – 20 ของผูปวยมีความพิการ ตองการผูดูแล( Hop JWและคณะ, 1997)
Anxiety (ตอ)
♥ King JT และคณะ(2005) ทําการศึกษาในผูปวย SAH (n=166) พบวา รอยละ 17 ของผูปวยมีระดับความวิตกกังวลที่ผิดปกติ และยังพบอีกวา Functional status ที่แยลงสัมพันธกับระดับอาการซึมเศราที่สูงขึ้น
Anxiety (ตอ)
♥ Perks A (2009) ศึกษาระดับความวิตกกังวลในผูปวยกอนผาตัดสมอง (n=100) พบวา ผูปวยมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการผาตัด ถึงรอยละ 87 เปนความวิตกกังวลเกี่ยวกับผลของการผาตัด การดมยาสลบ ผูหญิงมีความวิตกกังวลมากกวาผูชาย และผูปวยที่มีระดับความวิตกกังวลสูง จะมีความตองการขอมูลจากทีมสุขภาพสูง
การใหขอมูลและความรูแกผูปวยและญาติ
- ประเมินสาเหตุของความวติกกงัวลและความพรอมของผูปวย
- ควรเปนขอมูลที่ผูปวยตองรู ควรรู และผูปวยตองการรู(Vogelsang A-C von,2004)
- ลกัษณะของขอมูลตองมคีวามชัดเจนและงายตอการเขาใจ (Hickey JV,2003)
การใหขอมูลและความรูแกผูปวยและญาติ (ตอ)
• รูปแบบการใหขอมูล
► ใชวิธกีารบอกรวมกบัมีเอกสารประกอบ
► ผูปวยสามารถซกัถามได
(Walker JA,2002)
การใหขอมูลและความรูแกผูปวยและญาติ (ตอ)
• การใหขอมูลแกญาติเปนสิ่งจําเปนมากในผูปวยที่ระดับความรูสึกตัวไมปกติ หากผูปวยอาการดีขึ้นแลว ใหเริ่มใหขอมูลไดทันท ี(Thompson,2007)
ขอมูลที่ผูปวยและญาติตองการทราบ
• กอนผาตัด
► พยาธิสภาพของโรคและแผนการรักษาของแพทยอยางคราวๆ
► คําแนะนาํกอนและหลังผาตัด► ความมัน่ใจวาจะไดรับการดูแลอยางใกลชิดจากแพทยและ
พยาบาล
(CNPG for stroke; สถาบันประสาทวิทยา:2545)
ขอมูลที่ผูปวยและญาติตองการทราบ (ตอ)
• หลังผาตัด
► ภาวะ / อาการที่เปนอยู► ความชวยเหลือที่ผูปวยจะไดรับ
► ความกาวหนาในการรักษาพยาบาล
► แนะนําญาติและผูมาเยี่ยมงดพูด คุยในเรื่องที่เพิ่มความวติกกงัวลแกผูปวย
การปฏิบัติอื่นเพือ่ลดความวิตกกังวล
• เปดโอกาสใหผูปวยและญาติไดซกัถามและระบายความรูสึก
• ใหเวลา ไมเรงรีบที่จะรับฟงสิ่งที่ผูปวยรูสึกกังวล• แนะนําแหลงประโยชน
(CNPG for stroke; สถาบันประสาทวิทยา:2545)
Rehabilitation
• การพลิกตะแคงตวั การจัดทานอน / นั่งบนเตียง• การใสเสื้อผา• Active / Passive exercise• การเคลื่อนยายผูปวยลงจากเตียง• ADL
D/C Planning
ทําไมตอง D/C Planning ??
● Cognitive impairment & Physical dysfunction ●
- ผูปวยรอยละ 26 ตองหยุดทํางาน- รอยละ 24 ตองเปลี่ยนงานที่มีความรับผดิชอบนอยลง- โดยเฉลี่ย 9.4 เดือนหลัง D/C ผูปวยจึงจะกลับไปทํางานได
(Wermer MJH และคณะ, 2007)
ทําไมตอง D/C Planning ??(ตอ)
● Psychosocial problem ●
• Visser-Meily และคณะ(2009) ทําการศึกษาคุณภาพชีวิตของผูปวย SAH (n=212) พบวา คุณภาพชีวิตโดยรวมเปนที่นาพอใจ แตคะแนนคุณภาพชีวิตรายดานพบวา ระดับคะแนนดานอารมณและสังคมอยูในระดับต่ํา
D/C Planning (ตอ)M-E-T-H-O-D-E
M : Medication & Adverse effectE : Environment , Assistant devicesT : Treatment (NG Tube feeding,Suction,O2,Tubeฯ)
H : Health (Disease process,Rehabilitation,ADL,F/U)
O : Outpatient referral ,PCUD : Diet preparing & Water E : Empowerment
(CNPG for stroke; สถาบันประสาทวิทยา:2545)
top related