İnterstİsyel akcİĞer hastaliklarinda tanim ve tanisal yaklaŞim

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA TANIM VE

TANISAL YAKLAŞIM

Dr.Levent TABAK

Terminoloji• Pnömoni/pnömonitis

– İnflamasyon+fibrozis

• İdyopatik pulmoner fibrozis (USA) Kriptojenik fibrozlaşan alveolitis (GB) İdyopatik interstisyel pnömoni (JP)

• Diffüz interstisyel akciğer hastalığı Diffüz parankimal akciğer hastalığı

Diffüz Parankimal Akciğer Hastalıkları

• İdyopatik Pulmoner Fibrozis • Mesleksel ve Çevresel Maruziyet

– İnorganik ve organik tozlar, kimyasal gazlar, radyasyon

• İlaç ve Zehirler– Sitostatik, antibiyotik ,altın ,amiodarone vb.

• Kollajen Doku Hastalıkları– SLE ,RA, PSS, DM ,KKDH, Sjögren, Ankilozan spondilit

• Sistemik Hastalıklar– Sarkoidozis, DAH, H-X, lenfanjitis, üremi, ödem, PAP

• İnfeksiyonlar– PCP, CMV vb.

DPAH’na Yaklaşım

KLİNİK

DPAH’na Klinik Yaklaşım

• Anamnez

• Kronolojik meslek

• İlaç

• Hobi

• Kuş

• Seyahat

• İmmunsupresyon

• Sistemik hastalık

• Sigara

ANAMNEZ

Başlangıç

Dispne

Öksürük

Hemoptizi

Plevral semptomlar

Başlangıç

AKUT KRONİK

Vaskülit İPF-DIP-RBILD

Eozinofilik Romatolojik

İnfeksiyon Sarkoidoz

Sıvı yüklenmesi EAA

ARDS COP

AIP H-x, LAM

Dispne

• Predominant semptom, egzersizde belirgin

• Aralıklı konstitüsyonel semptom =İPF

• Konstitüsyonel semptom =KDH

• Episodik dispne+malaise =EAA, COP, EAH

• Radyolojik bulgu olmaksızın =PSS

• Radyolojik bulgu belirgin =sarkoidoz

Öksürük

• Nonproduktif-iritan

• Skar oluşumu, bronş distorsiyonu-ödem

• Bronkosentrik hastalıklar– EAA, sarkoidoz, COP

• Nadiren balgamla birlikte– İPF’de traksiyon bronşiektazisi

– Oportunistik sepsis, malignite

Hemoptizi

• İPF’de nadir, Tbc-Tm? ( %15)

• Akut başlangıçlı vaskülitik hastalıklar– DAH, Wegener, SLE, Mikroskopik polianjiitis,

RA, Behçet, Goodpasture

• Nadir; LAM, Tuberous skleroz, ilaç reaksiyonları

Plevral semptomlar• Plevra tutulumu

– Romatolojik hastalık

– İlaç akciğeri

– Asbest ekspozisyonu

• Pnömotoraks– Lenfanjioleiyomiyomatozis

– Tuberoskleroz

– Histiositozis-X

*İPF, EAA, sarkoidoz nadir*İPF, EAA, sarkoidoz nadir

Kronolojik Meslek Anamnezi

• Organik toz hastalıkları– Ekstrensek allerjik alveolitis

• İnorganik toz hastalıkları– Pnömokonyozlar

*Moya c, Anto JM, Newman Taylor AJ. Outbreak of organising pneumonia in textile printing sprayers. Lancet 1994;343:498-502

*Moya C, Anto JM, Newman Taylor AJ. Outbreak of organising pneumonia in textile printing sprayers. Lancet 1994;343:498-502

İlaç akciğeri

• Amiodarone ( >400mg/gün, %6)

• Metotrexate (granülamatöz hst)

• Bleomycin (O2-radyoterapi)

• Cyclophosphamide

• Nitrofurantoin

• Diğerleri...

Sigara• Sık

– Histiositozis-X– İPF– DİP– Alveoler proteinozis– RB-ILD

• Seyrek– Sarkoidoz– EAA

Fizik Muayene• Velcro ralleri (Selofan raller)

• Cızırtı-gıcırtı (havayolu tutulumu)

• Çomak Parmak

• Taşipne

• Göğüs Ekspansiyonunda Azalma

• Siyanoz

• Kor Pulmonale Bulguları

• Ekstrapulmoner bulgular

Ekstrapulmoner belirtiler

• Sistemik hipertansiyon KDH, nörofibromatozis, DAH

• Deri değişiklikleri

• Eritema nodozum Sarkoidoz,Behçet, KDH

• Makulopapüler raş İlaç, amiloidoz, lipidoz, KDH

• Heliotrop raş Dermatomiyozit

• Raynaud-fenomeni İPF, PSS

• Kalsinozis Dermatomiyozit, skleroderma

• Göz bulguları

• Üveit Sarkoidoz, Behçet, A.spondilit

• Sklerit Vaskülit, SLE, PSS, sarkoidoz

• Keratokonjonktivitis LIP

Ekstrapulmoner belirtiler

• Tükrük bezi tutulumu Sarkoidoz, LIP• Periferik LAP Sarkoidoz, lenfoma, LIP,

Ca• Hepatospelenomegali Sarkoidoz, Histio-X, KDH

Amiloidoz, LIP• Perikardit Radyasyon pnömonitisi, KDH• Miyozit KDH, ilaç (L-tryptopan)• Kas güçsüzlüğü KDH• Glomerülonefrit Vaskülit, KDH, Goodpasture• Diabetes mellitus Eosinofilik granülom, sarkoid• Renal kitle LAM, tuberoz skleroz

İAH da Radyoloji• % 10 normal PA grafi

• Asemptomatik hastada anormal PA

• Klinik-histopatolojik evre ile radyolojik bulgular arasında korelasyon zayıf

• alt zonlarda retiküler,retikülonodüler, alveolit,akciğer volümlerinde azalma, pulmoner hipertansiyon bulguları, kistik oluşum, bal peteği akciğeri

İAH da HRCT• Alveoler hastalığı,interstisyel hastalıktan

daha iyi ayırır

• Semptomatik ancak PA grafisi normal

hastanın akciğer hastalığını daha erken

• Hastalığın yaygınlığını daha iyi

• İlave hastalıkların belirlenmesine yardımcı

• Biyopsi yerini daha iyi belirler

İAH da HRCT

• Nodüler– Sarkoidoz, silikozis, H-x, Tb, metastaz

• Kistik– H-x, LAM, amfizem, bronşiektazi

• Retiküler– Lenfanjitis Ca, IPF

• Buzlu cam– EAA, DIP, PAP, ödem, PCP

NSIP İPF

                              View larger version (147K):

View larger version (130K):

COP

                             View larger version (114K):

                  View larger version (105K):

View larger version (105K):

RBILD

                     View larger version (123K):                      View larger version (123K):

DIP

İAH da Solunum Fonksiyon Testleri

• Akciğer tutulumunun derecesini gösterir

• obstruktif ve restriktif paternleri ayırır

• Çoğunda resrtriktif patern;– TAK,FRK,RV,FEV1 ve FVC azalır

ancak;– FEV1/FVC oranı normal

*DLCO azalır/korelasyon az

İAH da Arter Kan Gazları

•İstirahatte normal•Respiratuvar Alkoloz–Hipoksi–Hipokapni–Hiperkapni ? !!

Antinükleer Antikorlar (ANA’s)

• Sistemik otoimmun hastalıkların karakteristik ANA spektrumu vardır

• Bazı ANA’s birden fazla hastalıkta +• Bazı ANA’s hastalık için spesifik• Anti-Sm/anti-dsDNA=SLE• Bazı ANA’s bir hastalığın alt gruplarını

belirleyebilir• Anti-Jo-1/anti-tRNA=Polimiyozit+DİAH

ÖZET ANA’s

• RA RF(IgG), ANA, histone

• PSS anti-sentromere (CENP A-F)

Scl-70, PM-Scl

• SLE ds-DNA, ANA, Lupus antikoagulan

• MKDH U1-RNP

• DM/PM Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ

• Sjögren R0 (SS-A), La (SS-B), RF(IgM)

99mTc-DTPA klirens

• Epitel bütünlüğünü gösterir

• Klirens artışı SFT’de azalma riskini• Normal klirens non-progresif

hastalık

İAH da BAL

•Tanı koydurucu ?– Granülamatöz hst, H-x, PAP, Tm, İnf

•Evre belirleme ?•Seyir takibi ?•Tedaviye yanıt ?

KDH’da BAL

• Subklinik alveolit olabilir önemi bilinmiyor

• Progresyon olup olmayacağını veya surviyi takipte rolü tartışmalı/yok

• Monitorizasyonda kullanımı tartışmalı/ yok

IPF TANISINDA BAL

• IPF kliniği ile başvuran 66 hastaya BAL&açık akciğer biyopsisi yapılmış– BAL hücre popülasyonu dağılımında

fark bulunamazken– Akciğer biyopsisinde

•25 NSIP/ 41 UIP

Veeraraghavan et al, 2002

İAH da Tanı•KLİNİK-RADYOLOJİK•BİYOPSİ–Transbronşiyal–Açık Akciğer

IPF’de Klinik-Radyolojik tanı

• 59 cerrahi biyopsi ile tanı konulan hasta• Klinik IPF tanısı

– Spesifite % 97– Sensitivite % 62

• HRCT ile IPF tanısı– Spesifite % 90– Sensitivite % 79

Raghu et al 1999

IPF Tanısında” ALTIN STANDART”

•Cerrahi biyopsi– Örnekleme;

• Sayı

• Birden fazla bölge

• Erken dönemde

ANAMNEZ ARAŞTIRMAÖz geçmiş Akciğer grafisiKronolojik meslek İdrar tahliliİlaç Tam kan sayımı

Hobi Karaciğer fonksiyon testleri

Kuş ANA, RFSeyahat Solunum fonksiyon testleriİmmunsupresyon Serumda presipitan antikorSistemik hastalık EKG,ekokardiyografiSigara ACE, ANCA, anti-GBM

HRCT    TRANSBRONŞİYAL BİYOPSİ BRONKOALVEOLER LAVAJ   AÇIK AKCİĞER BİYOPSİSİ

Histolojik Sınıflandırma

Liebow-Carrington Katzenstein Müller-Colby ATS/ERS 1969 1998 1997 2002

UIP UIP UIP UIPDIP DIP-RBILD DIP DIPBİP AIP AIP AIPLIP NSIP NSIP NSIPGIP BOOP OP

RBILDLIP

Sınıflandırma

DPAH

Bilinen nedenlere İdyopatik Granülamatöz Diğerleri

Bağlı DPAH interstisyel hastalıklar

pnömoniler

İPF İPF dışı

NSIP COP AIP RBILD DIP LIP

Terminoloji

Usual IP İdyopatik pulmoner fibrozis!! Nonspesifik IP NSIP Organize pnömoni COP Respiratuar bronşiolit RBILD Deskuamatif IP DIP Lenfositik IP LIP Diffüz alveoler hasar AIP

PATERN !!!!

Histolojik Klinik-radyolojik-patolojik

PATERN

İdyopatik interstisyel pnömonitis-Klinik

(Ortak özellikler)

• Dispne

• Nonproduktif öksürük

• Velcro ralleri

• Retiküler / buzlu cam / bal peteği görünüm

• SFT’de Restriksiyon

• DLCO’da azalma

• Hipoksemi (eforda belirgin)

İdyopatik interstisyel pnömonitis-Klinik

(farklı özellikler)

• Başlangıç

• Görülme yaşı

• Cinsiyet

• Sigara

• Çomak parmak/Konstitüsyonel semptom

• HRCT (patern, dağılım)

• Klinik seyir/Tedaviye yanıt

İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler İPF NSIP COP AIP RBILD DIP LIP

Başlangıç T T,S S A T T T

Yaş 55 HY 55 HY HY 4-5 4-5

Cins E - - - - E K

Çomak parmak + + + - - - ++ -

Konstitüsyonel - ++ ++ + - - -

Tedaviye yanıt - + ++ ? ++ ++ ++

Prognoz K İ İ K İ İ İ

Comparison of survival in those with HRCT scans at presentation with the typical appearances of CFA (n = 10) and those with scans atypical for CFA (n = 14).

Figure 2.   Survival in the NSIP subgroup, according to the absence (NSIP1) or extent of interstitial fibrosis (NSIP2 and NSIP3).

EFFECTS OF TREATMENT ON LUNG FUNCTION IN PATIENTS WITH NSIP AND UIP

NSIP (n = 12) UIP (n = 13)

Improvement 3  1

Stable  4  2

Deterioration  5 10*

Improvement = a rise in FVC and/or DLCO of more than 15%.

Unchanged = no change or change of ± 15%.

Deterioration = a decline in FVC and/or DLCO of more than 15%. This category includes those who died during the first year of treatment (two in NSIP group and five in UIP group).

AJRCCM, 1999; 160:899-905

KLİNİSYEN + RADYOLOG + PATOLOG +LABORATUAR

Klinik bulgu/belirtiPulmoner/ekstrapulmonerBaşlangıç/seyirTedaviye yanıt

Histolojik bulguFibrozis/inflamasyon

Radyolojik paternRetiküler/buzlu camUniform /subplevral/LAP

LaboratuvarSerolojiESR, CRP,lökositozDisproteinemi

KLİNİSYEN + RADYOLOG + PATOLOG + LABORATUVAR