intoxicacion

Manejo del Paciente IntoxicadoManejo del Paciente Intoxicado

Dr. Alberto A. Falconett P.

¿QUÉ ES UNA INTOXICACIÓN ?

Es la manifestación clínica del efecto nocivo resultante de la interacción de una sustancia química con un organismo vivo.

DEFINICIONESDEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS Y CONCEPTOS BÁSICOS

Toxicología”Estudio de la naturaleza, el mecanismo y la cuantificación de los efectos adversos producidos en los organismos vivos debido a la exposición a agentes químicos, físicos y biológicos.”

TóxicoToda sustancia con la potencialidad de producir alguna lesión e incluso la muerte a un organismo vivo.

ToxicidadPotencialidad de un agente o sustancia de producir lesión o daño a un organismo vivo.

ÁREAS DE ESPECIALIDADES ÁREAS DE ESPECIALIDADES TOXICOLÓGICATOXICOLÓGICASS

Toxicología Social La fármaco dependencia ha ampliado su campo El consumo y abuso de sustancias de gran repercusión social El estudio de sus efectos, implicaciones económicas, sociales, y políticas Alcohol ha mantenido cierta constancia en su consumo Heroína, los alucinógenos y la cocaína representan el mayor riesgo

Toxicología Clínica Tratamiento dado a los intoxicados crónicos y a dosis bajas de tóxicos Ha permitido la mejora de la eficacia de la terapéutica

Ecotoxicología Efecto de los tóxicos sobre el ambiente, es decir, contaminación ambiental Tiene importancia sanitaria de primer orden

TOXICODINAMIATOXICODINAMIA

Efectos de las SustanciasResultados de la interacción entre el tóxico y el organismo.

Pueden ser: AgudosCrónicos Locales Sistémicos

Reversibles Irreversibles

• DosisDosis: es la cantidad de sustancia : es la cantidad de sustancia contenida en material ingerido, en el contenida en material ingerido, en el aire inspirado o en el material aire inspirado o en el material aplicado a la pielaplicado a la piel

• Dosis tóxicaDosis tóxica: aquella dosis que : aquella dosis que produce algún efecto dañino.produce algún efecto dañino.

• Dosis letalDosis letal: aquella dosis que : aquella dosis que produce la muerteproduce la muerte

• Dosis- RespuestaDosis- Respuesta: describe la : describe la relación cuantitativa entre dosis relación cuantitativa entre dosis administrada y la incidencia del administrada y la incidencia del efecto en el humanoefecto en el humano

INTOXICACIONES: clasificación

Según circunstancia de la exposición No intencional: accidental y laboral, principalmente Intencional: suicidio, homicidio, aborto, principalmente Reacción Adversa

Según tipo de exposiciónAguda: exposición a un agente durante un período corto de tiempo y con dosis altas generalmente. Los síntomas tienen una latencia corta de minutos a 24 horas, la mayoría de las veces.Aguda en crónica: exposición aguda sobre una base de exposición crónica al mismo agente, generalmente debido a un accidente.Crónica: exposición continua o repetida por tiempo prolongado a bajas dosis de un agente. Los síntomas aparecen en meses o años después de la exposiciónDesconocida: aquella cuya exposición al agente causal se desconoce.

INTOXICACIÓN AGUDAINTOXICACIÓN AGUDA

TIME: Minutes or Hours

Threshold Concentration

Blo

od

or

Tis

su

e

C

on

ce

ntr

atio

n

SYMPTOMS

EXPOSICIÓN A CORTO PLAZO

(EXPOSICIÓN REPETIDA)

x

Threshold concentrat ion

SYMPTOMS

TIME: Weeks, months, years

Blo

od o

r T

issue

Co

ncentr

atio

n

x

x

x

x

x

x

x

INTOXICACIÓN CRÓNICAINTOXICACIÓN CRÓNICA

INTOXICACIÓN SEGÚN VÍA DE INTOXICACIÓN SEGÚN VÍA DE EXPOSICIÓNEXPOSICIÓN

• Una persona Una persona puede puede intoxicarse de 4 intoxicarse de 4 modos:modos:

POR VÍA RESPIRATORIAPOR VÍA RESPIRATORIA

• Inhalación de gases tóxicos como:Inhalación de gases tóxicos como: fungicidas, herbicidas, plaguicidas, fungicidas, herbicidas, plaguicidas,

insecticidas, el humo en caso de incendio; insecticidas, el humo en caso de incendio; vapores químicos, monóxido de carbono, vapores químicos, monóxido de carbono,

(que es producido por los motores de (que es producido por los motores de vehiculos); vehiculos);

el bióxido de carbono de pozos y el bióxido de carbono de pozos y alcantarillado y el cloro depositado en alcantarillado y el cloro depositado en muchas piscinas así como los vapores muchas piscinas así como los vapores producidos por algunos productos producidos por algunos productos domésticos (pegamentos, pinturas y domésticos (pegamentos, pinturas y limpiadores). limpiadores).

Intoxicación por CO

A TRAVÉS DE LA PIELA TRAVÉS DE LA PIEL

• Por absorción o contacto con Por absorción o contacto con sustancias como plaguicidas, sustancias como plaguicidas, insecticidas, fungicidas, herbicidas; o insecticidas, fungicidas, herbicidas; o los producidos por plantas como la los producidos por plantas como la hiedra, el roble y la diesembaquia hiedra, el roble y la diesembaquia

Amanita muscaria

POR VIA DIGESTIVAPOR VIA DIGESTIVA

• Por ingestión de alimentos en Por ingestión de alimentos en descomposición, substancias descomposición, substancias causticas y medicamentoscausticas y medicamentos

POR VIA CIRCULATORIAPOR VIA CIRCULATORIA

• Un tóxico puede penetrar a la circulación Un tóxico puede penetrar a la circulación sanguínea por:sanguínea por:

• Inoculación: Inoculación: – Por picaduras de animales que producen Por picaduras de animales que producen

reacción alérgica como la abeja, la avispa y las reacción alérgica como la abeja, la avispa y las mordeduras de serpientes venenosas. mordeduras de serpientes venenosas.

• Inyección de medicamentos: Inyección de medicamentos: – Sobredosis, medicamentos vencidos o por Sobredosis, medicamentos vencidos o por

reacción alérgica a un tipo específico de reacción alérgica a un tipo específico de medicamentos.medicamentos.

Intoxicación según severidadIntoxicación según severidad

• severasevera:: choque hipovolémico, colapso choque hipovolémico, colapso cardiovascular, alteraciones mentales y cardiovascular, alteraciones mentales y convulsiones, coma, entre otrosconvulsiones, coma, entre otros..

• moderadamoderada:: ccefalea, letargo, fatiga, efalea, letargo, fatiga, debilidad extrema, insuficiencia renal y debilidad extrema, insuficiencia renal y calcificacionescalcificaciones, entre otros., entre otros.

• leve:leve: causa sintomatología mínimacausa sintomatología mínima (mareos, náuseas), resuelven rápido, a (mareos, náuseas), resuelven rápido, a veces sólo requiere observación por un veces sólo requiere observación por un período de 6-12 horas.período de 6-12 horas.

1. Identificación del solicitante2. Identificación del paciente3. Agentes responsables de la intoxicación 4. Cantidad ingerida5. Tiempo transcurrido desde el accidente6. Ruta de exposición o administración7. Enfermedades agudas o crónicas previas a la intoxicación8. Signos y síntomas9. Tratamiento actual

Información necesaria a consideraren la consulta de un caso de intoxicación o emergencia toxicológica

CLASIFICACIÓN DE LOSCLASIFICACIÓN DE LOSTIPOS DE INFORMACIÓN TIPOS DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICATOXICOLÓGICA

DATOS DEL PACIENTE QUE NOS AYUDAN A DATOS DEL PACIENTE QUE NOS AYUDAN A OBTENER INFORMACIÓN TOXICOLOGICA EN OBTENER INFORMACIÓN TOXICOLOGICA EN

CASO DE UNA EMERGENCIACASO DE UNA EMERGENCIA

Peso y edad:Peso y edad: son importantes debido a son importantes debido a que los efectos del toxico no son iguales que los efectos del toxico no son iguales en personas de diferente peso y edad.en personas de diferente peso y edad.Ocupación:Ocupación: Es en si un factor de riesgo Es en si un factor de riesgo debido al medio ambiente que puede debido al medio ambiente que puede rodear a la persona y las sustancias que rodear a la persona y las sustancias que pueden estar en ese ambientepueden estar en ese ambienteNombre y n° de historia clinica:Nombre y n° de historia clinica: Permiten Permiten el seguimiento detallado del paciente en el seguimiento detallado del paciente en caso de futuras investigaciones. caso de futuras investigaciones.

INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Relativo al tóxico involucrado Relativo al tóxico involucrado pueden presentarse tres casos:pueden presentarse tres casos:

1.1. Cuando se ha absorbido un tóxico Cuando se ha absorbido un tóxico

conocidoconocido

2.2. El paciente es reconocido como El paciente es reconocido como intoxicado, pero el tóxico no es conocidointoxicado, pero el tóxico no es conocido

3.3. La clínica de la intoxicación es confusa y La clínica de la intoxicación es confusa y el médico hace el diagnóstico diferencial el médico hace el diagnóstico diferencial con otras enfermedadescon otras enfermedades

INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Bases Para El Bases Para El DiagnósticoDiagnóstico

•Historia ClínicaHistoria Clínica

•Examen FísicoExamen Físico

•Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio

• ¿Qué?........ Identificación, Tipo de ¿Qué?........ Identificación, Tipo de sustanciasustancia

• ¿Cuánto?... Posible cantidad ¿Cuánto?... Posible cantidad incorporada incorporada al al organismoorganismo

• ¿Cómo?.... Vía de entrada¿Cómo?.... Vía de entrada

• ¿Cuándo?.. Tiempo transcurrido ¿Cuándo?.. Tiempo transcurrido desde el desde el accidente accidente

• ¿Dónde?.... Lugar donde ocurrió¿Dónde?.... Lugar donde ocurrió

INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Diagnóstico de las Diagnóstico de las IntoxicacionesIntoxicaciones

INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS ¿Cuándo sospechar ?¿Cuándo sospechar ?

• VÍCTIMAS DE TCEVÍCTIMAS DE TCE

• CONVULSIÓNCONVULSIÓN

• ACIDOSIS METABÓLICAACIDOSIS METABÓLICA

• ARRITMIA CARDÍACA SÚBITAARRITMIA CARDÍACA SÚBITA

• SHOCK CIRCULATORIOSHOCK CIRCULATORIO

• ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL

• COMACOMA

INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS

Examen FísicoExamen Físico

•Signos Vitales

•Cardiopulmonar

•Neurológico

•Nivel de conciencia

•Cambios pupilares

Signos VitalesSignos Vitales

parámetros de los signos vitales:parámetros de los signos vitales:– SimpaticomiméticosSimpaticomiméticos

– AnticolinérgicosAnticolinérgicos

– AbstinenciaAbstinencia

parámetros de los signos vitales:parámetros de los signos vitales:– Colinérgicos (organofosforados)Colinérgicos (organofosforados)

– OpiáceosOpiáceos

– BarbitúricosBarbitúricos

– ß-bloqueadores, Ca antagonistas, digoxinaß-bloqueadores, Ca antagonistas, digoxina

– BenzodiacepinasBenzodiacepinas

– AlcoholAlcohol

INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Examen FísicoExamen Físico

• OjosOjos

• AlientoAliento

• Membranas mucosasMembranas mucosas

• Tórax: crépitosTórax: crépitos

• Abdomen: peristalsisAbdomen: peristalsis

• Genitourinario: incontinenciaGenitourinario: incontinencia

• Piel: temperatura, humedad y colorPiel: temperatura, humedad y color

INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos

Pruebas de LaboratorioPruebas de Laboratorio

Gases arterialesGases arteriales

BHC, glicemia, PFR, PFH, TPBHC, glicemia, PFR, PFH, TP

Niveles de drogasNiveles de drogas

ColinesterasasColinesterasas

RadiografíasRadiografías

Radioopacos: Hidrato de cloral, metales Radioopacos: Hidrato de cloral, metales

pesados, hierro, fenotiacinas, aspirina, teofilina, pesados, hierro, fenotiacinas, aspirina, teofilina,

mulasmulas

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Gases ArterialesGases Arteriales

Brecha aniónica:Brecha aniónica:

Na - (HCO3 + Cl): nl 8-12Na - (HCO3 + Cl): nl 8-12 Acidosis metabólica con Acidosis metabólica con

Brecha aniónica Brecha aniónica elevada:elevada:

CAT MUDPILESCAT MUDPILES

• CC Monóxido de Monóxido de

carbono, cianurocarbono, cianuro

• AA Alcoholes Alcoholes

• TT ToluenoTolueno

• MM Metanol Metanol

• UU Uremia Uremia

• DD Cetoacidosis Cetoacidosis

• PP Paraldehído Paraldehído

• II Isoniazida, hierro Isoniazida, hierro

• LL Acidosis láctica Acidosis láctica

• EE Etilenglicol Etilenglicol

• SS SalicilatosSalicilatos

INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS

Niveles de DrogasNiveles de Drogas

• AcetaminoAcetaminofénfén

• CarboxCarboxiihemoglobinhemoglobinaa

• DigoxinDigoxinaa

• EtanolEtanol

• EtEtiilengllengliicolcol

• HierroHierro

• TeofilinaTeofilina

• LitLitioio

• MetanolMetanol

• MetMetahemoahemoglobinglobinaa

• FenobarbitalFenobarbital

• FenitoínaFenitoína

• AspirinaAspirina

• CarbamazepinaCarbamazepina

INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS

SÍNDROMES TÓXICOSSÍNDROMES TÓXICOS

Midriasis “Pupilas Dilatadas" Miosis “Pupilas puntiformes

AlcoholesAlcohol

Cocaína

CocaínaAnticolinérgicos(Atropina)AntihistamínicosAntidepresivos tricíclicosBarbitúricosFenitoína

ColinérgicosOrganos fosforados

OpiaceosFenotiacinasHidrato de Cloral

INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS

SÍNDROMES TÓXICOSSÍNDROMES TÓXICOS

SÍNDROMES TÓXICOS

Síndromes Tóxicos

AnticolinérgicosColinérgicosExtrapiramidalOpioideHipnótico/SedanteSimpaticomimético

SSííndrome Anticolinérgicondrome Anticolinérgico “ “Loco como una cabra” –Loco como una cabra” –

alteración del estado mentalalteración del estado mental

““Caliente como una Caliente como una papa” –papa” –hipertermiahipertermia

““Rojo como un Rojo como un tomate” –tomate” –rubicundezrubicundez

““Seco como un hueso” – Seco como un hueso” – membranas mucosas y membranas mucosas y piel secapiel seca

““Ciego como un Ciego como un murciélago” – murciélago” – midriasismidriasis

Fisostigmina Fisostigmina

• Inhibidor de acetilcolinesterasaInhibidor de acetilcolinesterasa

• Intoxicación por anticolinérgicos Intoxicación por anticolinérgicos con:con:– Agitación severaAgitación severa– Arritmias severasArritmias severas

• Dosis:Dosis:1 a 2 mg IV lento1 a 2 mg IV lento

Niños: 0.02 mgNiños: 0.02 mg/kg IV (0.1-0.5 mg)/kg IV (0.1-0.5 mg)

MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION

COLINESTESA

PROCESOFISIOLOGICO

ACETILCOLINA

COLINA

Ac. ACETICO

MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION

PROCESO TOXICOAcetilcolina

TOXICOTOXICO

COLINESTERASA

INHIBIDA

En intoxicaciones por organofosforados:

ATROPINA + REACTIVADOR DE LA COLINESTERASA

En intoxicaciones por carbamatos:

SOLO ATROPINA

ATROPINA

DOSIS:ADULTOS: 1-5 mg/dosisNIÑOS: 0,05 mg/kg/dosis

Cada 5-10 min, hasta atropinizaciónDespués de lograda la atropinización, espaciar la dosis y mantener el tiempo que sea necesarioVías de administración:

IntramuscularSubcutánea

Intravenosa

Consideraciones sobre la Consideraciones sobre la AtropinaAtropina

• Antagoniza los efectos muscarínicos de Antagoniza los efectos muscarínicos de

la excesiva concentración de la excesiva concentración de

acetilcolina.acetilcolina.

• Cuando su efecto desaparece, puede Cuando su efecto desaparece, puede

haber recrudecimiento de los síntomas haber recrudecimiento de los síntomas

de intoxicación.de intoxicación.

• Signos de atropinización: rubor, Signos de atropinización: rubor,

sequedad de las mucosas, midriasis, sequedad de las mucosas, midriasis,

taquicardia.taquicardia.

Consideraciones sobre la Consideraciones sobre la AtropinaAtropina

• Signos de intoxicación por atropina: Signos de intoxicación por atropina:

fiebre, agitación psicomotora y delirio.fiebre, agitación psicomotora y delirio.

• No reactiva la enzima colinesterasa.No reactiva la enzima colinesterasa.

• No actúa contra los efectos nicotínicos ni No actúa contra los efectos nicotínicos ni

del SNC.del SNC.

• Está contraindicada en pacientes Está contraindicada en pacientes

cianóticos.cianóticos.

PRALIDOXIMA

REACTIVADORES DE LA COLINESTERASA

PROTOPAM, 2-PAM,CONTRATHION

DOSIS INICIAL:

ADULTOS: 1-2 gNIÑOS: 20 a 40 mg/kg

I.V. en 30 a 60 minutos

CONTINUAR CON: Infusión I.V. de una soluciónal 1% (1 g en 100 ml de solución salina) yadministrar a la dosis de 200 a 500 mg/hora enadultos y 5-10 mg/kg/hora en niños

Pralidoxima

HipnóticoHipnótico/Sedante/Sedante

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

AntipsicóticosAntipsicóticos

BarbitúricosBarbitúricos

BenzodiacepinasBenzodiacepinas

EtanolEtanol

OpiáceosOpiáceos

SedaciónSedación

EstuporEstupor

ComaComa

ConfusiónConfusión

Depresión Depresión

respiratoriarespiratoria

HipotensiónHipotensión

HipotermiaHipotermia

Flumazenil Flumazenil (Lanexate(Lanexate®)®)

• Intoxicaciones por benzodiacepinas agudasIntoxicaciones por benzodiacepinas agudas

• No usar:No usar:– Convulsiones, coingesta con Convulsiones, coingesta con

antidepresivos tricíclicos, uso crónico con antidepresivos tricíclicos, uso crónico con BDZBDZ

• Dosis:Dosis:– 0.2 a 0.3 mg IV cada minuto hasta 3 mg0.2 a 0.3 mg IV cada minuto hasta 3 mg– Niños: 0.01 mgNiños: 0.01 mg/kg IV/kg IV– Efecto inicia 1-2 minutos, duración de 1-4 Efecto inicia 1-2 minutos, duración de 1-4

hrshrs

OpioideOpioide

Miosis Hipoventilación Coma Bradicardia Hipotermia Disminución

peristalsis Hipotensión

Ejemplo de Opioide: CodeínaMorfinaDextrometorfanoDifenoxilatoFentanil

SimpaticomiméticoSimpaticomimético

CocaínaCocaína

AnfetaminasAnfetaminas

MetilxantinasMetilxantinas

EfedrinaEfedrina//PsudoefedrinaPsudoefedrina

BroncodilatadoresBroncodilatadores

Hipertensión Taquicardia Hipertermia Ansiedad o delirio Alucinaciones Midriasis Diaforesis Convulsiones Arritmias

ExtrapiramidalExtrapiramidal

HaloperidolHaloperidolFenotiacinasFenotiacinasMetoclopramidaMetoclopramida

TratamientoTratamiento• DifenhidraminaDifenhidramina• BiperidenoBiperideno

Torticolis/retrocolis

Distonía laríngea Muecas faciales Coreoatetosis Hiperreflexia Trismus Opistótonos Rigidez

ExtrapiramidalExtrapiramidal

HaloperidolHaloperidolFenotiacinasFenotiacinasMetoclopramidaMetoclopramida

TratamientoTratamiento• DifenhidraminaDifenhidramina• BiperidenoBiperideno

Torticolis/retrocolis

Distonía laríngea Muecas faciales Coreoatetosis Hiperreflexia Trismus Opistótonos Rigidez

Síntomas ExtrapiramidalSíntomas Extrapiramidal

• Tratamiento:Tratamiento:

Difenhidramina (BenadrylDifenhidramina (Benadryl®®): 50-): 50-

100 mg ó 0.5-1 mg100 mg ó 0.5-1 mg/kg IV o IM/kg IV o IM

Biperideno (Akinetón®): 1-2 mg Biperideno (Akinetón®): 1-2 mg

IM o IVIM o IV

Diazepam: 5-10 mg IV o IMDiazepam: 5-10 mg IV o IM

ABSTINENCIA.ABSTINENCIA.

• AbstinenciaAbstinencia– AlcoholAlcohol– BarbitúricosBarbitúricos– BenzodiazepinasBenzodiazepinas– CocaínaCocaína– OpioidesOpioides

• Midriasis.Midriasis.

• Piloerección.Piloerección.

• Insomnio.Insomnio.

• Inquietud. Inquietud.

• Hipertensión. Hipertensión.

• Taquicardia.Taquicardia.

• Alucinaciones. Alucinaciones.

• Calambres.Calambres.

• Convulsiones. Convulsiones.

• Depresión SNC.Depresión SNC.

Intoxicación por Paraquat

(Bipiridilos)

Intoxicación por contacto o por ingestión

Se absorbe el 10 % de lo ingerido

90 % de lo absorbido se excreta en 24 horas

Hay una concentración selectiva en pulmones y riñón

Manejo de intoxicación por Paraquat

Endoscopía temprana (< de 24 horas)

Administración de Adsorbentes

Tierra Fuller al 30 % ó Bentonita al 7.5%

Dosis: 100 a 150 g mayores de 12 años

2g/kg en niños < 12 años

Hidratación con vigilancia de función renal y hepática

Evitar flujos altos de oxígeno( Fibrosis pulmonar)

Manejo del Paciente Manejo del Paciente Intoxicado en UrgenciasIntoxicado en Urgencias

Bases para el diagnóstico del paciente intoxicado Bases para el diagnóstico del paciente intoxicado

y síndromes tóxicosy síndromes tóxicos

Estabilización del paciente intoxicadoEstabilización del paciente intoxicado

Métodos de descontaminación y prevención de la Métodos de descontaminación y prevención de la

absorción del tóxicoabsorción del tóxico

Métodos de aumento de la eliminación del tóxicoMétodos de aumento de la eliminación del tóxico

AntídototerapiaAntídototerapia

MANEJOMANEJO

AA Vía AéreaVía Aérea

BB B(v)entilación y OxigenaciónB(v)entilación y Oxigenación

CC CirculaciónCirculación

DD Drogas (glucosa, tiamina, Drogas (glucosa, tiamina, naloxona)naloxona)

Descontaminación GIDescontaminación GI

EE EliminaciónEliminación

FF Find AntídotoFind Antídoto

GG Manejo General de Manejo General de complicacionescomplicaciones

Estabilización InicialEstabilización Inicial

Evaluación y estabilización de:Evaluación y estabilización de:

Vía aéreaVía aérea

B(V)entilación y B(V)entilación y oxigenaciónoxigenación

CirculaciónCirculación

A

B

C

+ NOTA

Vía AéreaVía Aérea

• Reflejo nauseosoReflejo nauseoso//tostos

• Posición del pacientePosición del paciente

• LimpiarLimpiar//succionar vía aéreasuccionar vía aérea

• Intubación endotraqueal ?Intubación endotraqueal ?

Crítico su control en intoxicaciones que Crítico su control en intoxicaciones que deprimen el S.N.C.deprimen el S.N.C.

Intubación endotraqueal temprana Intubación endotraqueal temprana reduce el riesgo de broncoaspiraciónreduce el riesgo de broncoaspiración

Ventilación y Ventilación y OxigenaciónOxigenación

• Gases arterialesGases arteriales

• Asistir con bolsa Asistir con bolsa

resucitadoraresucitadora/mascarilla/mascarilla

• Dar oxígeno suplementarioDar oxígeno suplementario

• Insuficiencia respiratoria ?Insuficiencia respiratoria ?

• Hipoxia ?Hipoxia ?

• Broncoespasmo ?Broncoespasmo ?

CirculaciónCirculación

• Toma de presión arterial y pulsoToma de presión arterial y pulso• Monitoreo cardiacoMonitoreo cardiaco• Líneas periféricas IVLíneas periféricas IV• Toma de laboratoriosToma de laboratorios• BradicardiaBradicardia/bloqueo AV ?/bloqueo AV ?• QT prolongado ?QT prolongado ?• Taquicardia ?Taquicardia ?• Arritmias ventriculares ?Arritmias ventriculares ?• Hipotensión ?Hipotensión ?• Hipertensión severa ?Hipertensión severa ?

Alteración del estado Alteración del estado concienciaconciencia

• Reconocer y tratar hipoglucemiaReconocer y tratar hipoglucemia

• TemperaturaTemperatura

• HipertermiaHipertermia/hipotermia ?/hipotermia ?

• Considerar causas orgánicasConsiderar causas orgánicas

• Tratar convulsionesTratar convulsiones

• Control de la agitaciónControl de la agitación

• Estupor o coma ?Estupor o coma ?

Estabilización inicialEstabilización inicialNOTA NOTA en estado mental alteradoen estado mental alterado

N:N: Naloxona Naloxona 0.4 - 2 mg preferible IV 0.4 - 2 mg preferible IV

O:O: Oxígeno Oxígeno 100% 100%

T:T: Tiamina Tiamina 100 mg IV (previene encef. 100 mg IV (previene encef.

Wernicke)Wernicke)

A:A: Azúcar Azúcar Dextrosa 50 ml al 50% Dextrosa 50 ml al 50%

DESCONTAMINACIONDESCONTAMINACION

• Los objetivos que se persiguen en Los objetivos que se persiguen en esta maniobra terapeutica son:esta maniobra terapeutica son:

– Disminuir la exposición a Disminuir la exposición a tóxicos/toxinastóxicos/toxinas

– Prevenir la lesión  Prevenir la lesión  – Reducir la absorciónReducir la absorción

AGUAAGUA

DescontaminaciónDescontaminación

MÉTODOS DE MÉTODOS DE DESCONTAMINACIÓN GASTRO-DESCONTAMINACIÓN GASTRO-INTESTINALINTESTINAL

• Opciones :Opciones :

EMÉSISEMÉSIS

LAVADO GÁSTRICOLAVADO GÁSTRICO

CARBON ACTIVADOCARBON ACTIVADO

CATÁRTICOSCATÁRTICOS

IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL

(WBI)(WBI)

LAVADO GÁSTRICOLAVADO GÁSTRICO

TÉCNICA: Usar sonda de gran calibre Intubación PRN para protección de las vías

aéreas Decúbito lateral izquierdo Después de la ASPIRACION GASTRICA Respetar la capacidad gástrica:

niños: 5 ml / kg de peso / vezadultos: 250 ml / vez

Volumen total: RN 500 ml

Lactantes 2 a 3 litrosEscolares 4 a 5 litrosAdultos 6 a 8 litros

LAVADO GÁSTRICO

CARBÓN ACTIVADOCARBÓN ACTIVADO

INDICACIONES:INDICACIONES:• Descontaminación gastrointestinal (Monodosis)Descontaminación gastrointestinal (Monodosis)• Eliminación: del agente tóxico de acción prolongada Eliminación: del agente tóxico de acción prolongada

o con circulación entero-hepática (Dosis múltiples)o con circulación entero-hepática (Dosis múltiples)

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN: : adsorciónadsorción

POSOLOGÍA:POSOLOGÍA: Niños: 1 g/kg de peso Niños: 1 g/kg de peso Adultos: 50 a 100 gAdultos: 50 a 100 gAdministrar VO o SNG, en suspensión 1:4 ó 1:8.Administrar VO o SNG, en suspensión 1:4 ó 1:8.Dosis múltiples : intervalos de 6 h, asociar catárticos.Dosis múltiples : intervalos de 6 h, asociar catárticos.

CATARTICOSCATARTICOS

Indicados clásicamente para:Indicados clásicamente para:– Reducir el tiempo de tránsito GIReducir el tiempo de tránsito GI– Aumentar la evacuación intestinalAumentar la evacuación intestinal– Disminuir la absorción GIDisminuir la absorción GI

Actualmente, su valor es dudoso:Actualmente, su valor es dudoso:- - la hiperperistalsis puede disolver la hiperperistalsis puede disolver

los fármacos, aumentar la absorción los fármacos, aumentar la absorción y acarrear complicacionesy acarrear complicaciones

MATERIAL Y TECNICAMATERIAL Y TECNICA• Administración oral o por sonda nasogástrica de:Administración oral o por sonda nasogástrica de:

– OsmóticosOsmóticosLactulosaLactulosa

ManitolManitolSorbitol 70% 1-2ccSorbitol 70% 1-2cc/kg/kg

– SalinosSalinosFosfato de sodio (o sulfato) 250mgFosfato de sodio (o sulfato) 250mg/kg/kgCitrato de magnesio (o sulfato) 250mgCitrato de magnesio (o sulfato) 250mg/kg/kg

CATARTICOSCATARTICOS

MÉTODOS PARA AUMENTAR LA MÉTODOS PARA AUMENTAR LA EXCRECIÓNEXCRECIÓN

• Diuresis adecuadaDiuresis adecuada

• Manipulación del pH urinario:Manipulación del pH urinario:

Alcalinización: fenobarbitalAlcalinización: fenobarbital

AcidificaciónAcidificación

• Depuración gastrointestinal :Depuración gastrointestinal :

Dosis múltiples de carbón activado y laxantes.Dosis múltiples de carbón activado y laxantes.

• Remoción extra-corpóreaRemoción extra-corpórea

Hemoperfusión: paraquatHemoperfusión: paraquat

Hemodiálisis: fenobarbital, teofilina, metanol, Hemodiálisis: fenobarbital, teofilina, metanol, litiolitio

ExsanguineotransfusiónExsanguineotransfusión

Diálisis peritonealDiálisis peritoneal

INDICACIONES DE REMOCIÓN EXTRA CORPÓREA:

CONSIDERAR CINÉTICA

intoxicación grave empeoramiento progresivo del cuadro clínico dosis concentración plasmática producto de biotransformación más tóxico:

metanol vías de eliminación deficientes: IRA grupo de edad y patologías de base

HemodiálisisHemodiálisis

• Usos principales en Toxicología - Usos principales en Toxicología - Alcoholes (metanol, etanol), salicilatos, Alcoholes (metanol, etanol), salicilatos,

etilenglicol, teofilina, fenobarbital, litio.etilenglicol, teofilina, fenobarbital, litio.

• Puede ayudar a corregir:Puede ayudar a corregir: acidosis metabólica, hiperkalemia, acidosis metabólica, hiperkalemia,

sobrecarga de líquidossobrecarga de líquidos

Diuresis ForzadaDiuresis Forzada

• Concepto - incrementar la diuresis para Concepto - incrementar la diuresis para aumentar la eliminación de sustancias aumentar la eliminación de sustancias tóxicastóxicas

• Problema - Problema - No efectiva!No efectiva!

La mayoría de las sustancias tóxicas La mayoría de las sustancias tóxicas requieren biotransformación requieren biotransformación (metabolismo) en el hígado. Incrementar (metabolismo) en el hígado. Incrementar la diuresis no tendrá efecto en la la diuresis no tendrá efecto en la biotransformación hepática.biotransformación hepática.

Diuresis ForzadaDiuresis Forzada

• Riesgos - Riesgos - – Sobrecarga de líquidos (edema pulmonar, Sobrecarga de líquidos (edema pulmonar,

edema cerebral)edema cerebral)

• La adición de diuréticos suma el La adición de diuréticos suma el riesgo de hipopotasemia y alcalosis riesgo de hipopotasemia y alcalosis metabólica.metabólica.

Alcalinización urinariaAlcalinización urinaria

• Indicaciones:Indicaciones:Salicilatos, Fenobarbital, 2,4-D (herbicida)Salicilatos, Fenobarbital, 2,4-D (herbicida)

• Administrar 1 to 2 mEq/kg de NaHCOAdministrar 1 to 2 mEq/kg de NaHCO33 en en bolo IV seguido de una infusión de 100-bolo IV seguido de una infusión de 100-150 mEq en 1 Lt de D150 mEq en 1 Lt de D/A 5%/A 5% a 200cc a 200cc/hr/hr (2-3cc(2-3cc//kgkg//hr) hr)

• Para asegurar un Para asegurar un pH urinario de 7 a 8 pH urinario de 7 a 8

• Riesgos: hipokalemia, alcalosis e Riesgos: hipokalemia, alcalosis e hipernatremiahipernatremia

Acidificación urinariaAcidificación urinaria

• NO RECOMENDADANO RECOMENDADA

• No hay evidencia clínica de su No hay evidencia clínica de su efectividad en la eliminación de efectividad en la eliminación de compuestos tóxicoscompuestos tóxicos

• Riesgos: - puede causar acidosis Riesgos: - puede causar acidosis metabólicametabólica

Multiples dosis de carbón Multiples dosis de carbón activadoactivado• Concepto de “Diálisis gastrointestinal”Concepto de “Diálisis gastrointestinal”

• Incremento en la remoción de drogas que Incremento en la remoción de drogas que ya han sido absorbidasya han sido absorbidas

• Altas concentraciones de fármacos y otros Altas concentraciones de fármacos y otros productos químicos del plasma pasan a la productos químicos del plasma pasan a la luz intestinal por difusión pasiva, oluz intestinal por difusión pasiva, o

• Puede interferir con la absorción de Puede interferir con la absorción de productos de formulaciones de productos de formulaciones de “liberación prolongada”“liberación prolongada”

Dosis múltiples de carbón Dosis múltiples de carbón activadoactivado

• No usar en alcohol y corrosivosNo usar en alcohol y corrosivos

• Recomendado en:Recomendado en:– teofilinateofilina– fenobarbitalfenobarbital– fenitoínafenitoína– aspirinaaspirina– carbamazepinacarbamazepina– digoxinadigoxina– antidepresivos tricíclicosantidepresivos tricíclicos

• Dosis: 0.5gDosis: 0.5g/kg VO c/4-6 hrs/kg VO c/4-6 hrs

AntAntíídotdotooss

SustancSustancia Tóxicaia Tóxica

MMononóóxidxido de o de carbonocarbono

OpiOpiáceosáceos

AnticolinAnticolinéérgicrgicoo

OrganoOrganoffososforadosforados

AcetamiAcetaminofénnofén

Metanol, EtMetanol, Etilenglicolilenglicol

AntAntíídotdotoo

OxOxígenoígeno

NaloxonNaloxonaa

FisostigminaFisostigmina**

AtropinAtropinaa,, PralidoximPralidoximaa

N-AcetN-Acetiilclciistesteíínnaa

EtanolEtanol

AntAntíídotdotoos (conts (cont..))

SustancSustancia Tóxicaia Tóxica

DigoxinDigoxinaa

CaCalcio antagonistaslcio antagonistas

HierroHierro

HeparinHeparinaa

CoumadCoumadíínn

BenzodiacepinasBenzodiacepinas

HipoglicemiaHipoglicemia

AntAntídotoídoto

Anticuerpos anti-digoxinaAnticuerpos anti-digoxina

CalciCalcio, cloruro y gluconatoo, cloruro y gluconato

DeDessferoxaminferoxaminaa

ProtaminProtaminaa

VitaminVitaminaa K K11

FlumazenilFlumazenil

DextrosaDextrosa

Otras complicacionesOtras complicaciones

• Convulsiones ?Convulsiones ?

• Edema pulmonar ?Edema pulmonar ?

• Shock ?Shock ?

• Distonía o rigidez ?Distonía o rigidez ?

• Anafilaxis ?Anafilaxis ?

Tratar las convulsionesTratar las convulsiones

Administrando diazepam por vía I.V.Administrando diazepam por vía I.V. Dosis:Dosis:

• Adultos 5-10 mgAdultos 5-10 mg

• Niños 0.25 - 0.4 mgNiños 0.25 - 0.4 mg/kg/dosis/kg/dosis

Repetir las dosis según necesidades, Repetir las dosis según necesidades, no sobrepasando 30 mg en no sobrepasando 30 mg en adultos,10 mg en niños de 5 a 12 adultos,10 mg en niños de 5 a 12 años y 5 mg en menores de 5 años.años y 5 mg en menores de 5 años.

ConclusiConclusioonneses

• Lo primero es estabilizarLo primero es estabilizar

• “ “Tratar al paciente y no al tóxico”Tratar al paciente y no al tóxico”

• HistorHistoriaia m másás important importantee que pruebas que pruebas

diagnósticasdiagnósticas

• Examen físico nos orienta a un síndrome tóxicoExamen físico nos orienta a un síndrome tóxico

• Estudios de laboratorio tienen valorEstudios de laboratorio tienen valor yy

limitacioneslimitaciones

• Se dispone de antídotos específicos para muy Se dispone de antídotos específicos para muy

pocos tóxicospocos tóxicos

ConclusiConclusioonneses

• Lo primero es estabilizarLo primero es estabilizar

• “ “Tratar al paciente y no al tóxico”Tratar al paciente y no al tóxico”

• HistorHistoriaia m másás important importantee que pruebas que pruebas

diagnósticasdiagnósticas

• Examen físico nos orienta a un síndrome tóxicoExamen físico nos orienta a un síndrome tóxico

• Estudios de laboratorio tienen valorEstudios de laboratorio tienen valor yy

limitacioneslimitaciones

• Se dispone de antídotos específicos para muy Se dispone de antídotos específicos para muy

pocos tóxicospocos tóxicos