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Intoxicaciones por Antidepresivos
Dr. Javier. C. WaksmanUniversidad de Colorado
Centro de Ciencias de la SaludEE UU
Objetivos
• Aprender sobre los aspectos clínicos relevantes de una sobredosis con antidepresivos– Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS)
– Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina (ISRSN)
– Antidepresivos Tricíclicos
Farmacología de la Serotonina
• 5- hidroxitriptamina
(5-HT)
• Neurotransmisor
• Modula control motórico, nervios simpáticos y percepción de dolor
• Receptores están subdivididos en 5-HT1 a 5HT-7
ISRS
5, 10, 20 LexaproEscitalopram
10, 20, 40CelexaCitalopram
25, 50, 100ZoloftSertralina
10, 20, 30, 40PaxilParoxetina
10, 20ProzacFluoxetina
25, 50, 100LuvoxFluvoxamina
Dosis (mg)ComercialGenerico
Parametro Fluvox Fluox Parox SertBiodisp 53% 100% 64% 100%
tmax (hrs) 5 6-8 5 6-8
Proteina 77% 95% 95% 99%
VD (L/kg) 25 15–40 8–28 20
t1/2 15 h 1.9 d 10-16 h 26 h
Metab Act + +
(hrs)
Farmacocinética
Cital80%
2-4
80%
12-15
35 h
+
Escital80%
2-4
56%
19
22-32 h
+
ISRS: manifestaciones clínicas en una sobredosis
• Comunes– Nausea
– Vómitos
– Mareos
– Visión borrosa
– Depresión SNC
– Taquicardia sinusoidal
• Raramente– Síndrome de la
Serotonina (SS)
– Convulsiones
– ECG anormal• Prolongación QRS
• Prolongación QTc
ISRS: tratamiento
• Sintomático y de soporte
• Dosis x10 de la dosis terapéutica pueden ser bien tolerados
• Niveles de ISRS- no son clínicamente útiles
• Monitorear desarrollo de complicaciones:– SS
– Rabdomiolisis
Síndrome de la Serotonina
• Por lo menos 3:– Alteración del estado
mental– Agitación– Mioclono– Rigidez muscular– Hiperreflexia– Diaforesis– Temblor– Diarrea– Incoordinación– Fiebre– Hipertensión s/c taquicardia
Extremidades inferiores > extremidades superioresSternbach, 1991Insel and Dursen, 1982
Cognitivo• Confusión/desorientación (54%)
• Agitación (35%)
• Coma/apatía (28%)
Disfunción autonómica• Hipertermia (46%)
• Diaforesis (46%)
• taquicardia (41%)
Disfunción neuromuscular• Mioclono (57%)
• Hiperreflexia (55%)
• Rigidez muscular (49%)
Mills K Critical Care Med 1997; 13:763-783
SS
Síndrome de la Serotonina
• Edad: 9-82
• Género: no predilección
• Dosis terapéuticas
• Usualmente combinaciones
Triptófano
5-HT
5HTRecaptaciónSerotonina
5HT5HT
5HT5HT5HT
MAO
5HT1A &2A
1.) ↑ Triptófano
2.) ↑ Descargade Serotonina(anfetaminas, cocaine)
3) Inhibición del Metabolismo de Serotonina
4) Recaptacion deteriorada
5) Agonista Directo(buspirona)
6) Respuesta aumentadaReceptor(litio)
Causas potenciales de SS
SS: tratamiento
• Remover el agente causante– Síntomas resuelven en 24 horas pero a veces tardan días
• Reducir rigidez muscular– Responsable de hipertermia y muerte
• Enfriamiento rápido• Uso de benzodiacepinas• Bloqueante neuromuscular (uso de paralíticos) para conseguir
máximo relajamiento muscular
• Ciproheptadina (antihistamínico bloqueante no especifico de serotonina)
Inhibidores Recaptacion de Serotonina (IRS): triazolopiridina
• Nefazodona (Serzone) y Trazadona (Desyrel)• Bloquea receptores 5HT2 postsinapticos e inhibe
recaptacion de serotonina• Dosis terapéuticas pueden causar bradicardias y
prolongar QTc• Manifestaciones clínicas en sobredosis:
– Nausea y vómitos– Somnolencia/estupor/coma– Hipotensión (rara)
Mirtazipina (Remeron)
• Aumenta 5-HT y NA vía antagonismo de receptores α2
• Antagonista potencial de receptores 5HT2, 5HT3 y H1
• Antagonista de receptores α1 y muscarínicos• Sobredosis
– Efectos sedantes– Taquicardia– Leve hipotensión
Venlafaxina (Effexor)
• Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (también dopamina)
• Metabolismo por CYP450 2D6 (cimetidina reduce su metabolismo)
• Sobredosis– Efectos sedantes
– Convulsiones y prolongación de QRS (similar a ATC)
– Bloqueante de canales de sodio
Bupropion (Wellbutrin)
• Formas de liberación inmediata y controlada o sostenida• Inhibidor débil de la recaptación de NA, DA y 5-HT• Dosis: 300-400 mg/día• Convulsiones pueden desarrollarse cuando la dosis es de
450-500 mg– En un caso convulsiones se desarrollaron 7 horas del momento de
presentación (9 g fueron ingeridos)
• Convulsiones: – Quizás metabolito hidroxibupropion– Pueden aparecer mas tarde con las formas de liberación sostenida
Duloxetina (Cymbalta)
• Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina
• Aprobado en los EE UU para el tratamiento de depresión y neuropatías periféricas (diabetes)
• Dosis terapéuticas: pesadillas, disfunción sexual, elevación de transaminasas
• Sobredosis: convulsiones
Antidepresivos Triciclicos
• Introducidos alrededor del año 1950 como tratamiento para la depresión– Desde los años 60 hasta fines de los 80: agentes
farmacológicos principales para el tratamiento de la depresión
• Toxicidad reconocida por primera vez en los años 60
• Reemplazados por los ISRS a finales de los 80• Siguen siendo utilizados para tratar depresión pero
también se usan para tratar otras condiciones: neuropatías, enuresis, migrenas, sedantes
Sobredosis con ATC:Historia y epidemiología
• En 2003– 12,708 exposiciones
– 100 muertes
• A veces puede ser difícil de tratar– No hay antídoto especifico
– Pacientes en estado crítico
– Intervención temprana y apropiada puede salvar la vida del paciente
– Reconocer los síntomas y signos de la sobredosis
Los ATC
• Imipipramina
• Desipramina
• Amitriptilina
• Nortriptilina
• Doxepina
• Amoxapina
• Maprotilina
• Trimipramina
• Protriptilina
Farmacocinética
• Absorción: rápida
• Vd: amplio
• Bd: 30-70%
• Unión a proteínas: alta
• T1/2: 24-48 horas
• Eliminación por metabolismo hepático
• Algunos tienen metabolitos activos (amitriptilina nortriptilina, imipramina desipramina)
Mecanismo de acción
• Los ATC inhiben la recaptación de neurotransmisores en las terminales presinápticas del SNC– Serotonina– Noradrenalina
• Antagonista de receptores de serotonina 5-HT2• Antihistamínico• Bloquea canales de sodio (efecto depresor sobre las
membranas cardiacas)• Antagonista de receptores postsinapticos de tipo α (α1)• Efectos anticolinérgicos (muscarínicos) centrales y
periféricos• Antagonista de receptores GABAA
Toxicidad
• Disrritmias– ATC bloquean canal rápido de sodio– Prolongación del complejo QRS y desarrollo de
disrritmias de tipo ventricular– Este efecto se agrava con acidosis– Causa de muerte
• Tratamiento– Bicarbonato de sodio– Hiperventilación (si el paciente esta intubado)– Niveles de ATC no aportan absolutamente nada en
diagnosis y manejo del paciente
ECG y toxicidad con ATC
• El ECG es el mejor indicador de toxicidad por los ATC– Boehnert y Lovejoy NEJM 1985
• QRS>100 msec 33% de los pacientes desarrollaron convulsiones
• QRS>160 msec 50% de los pacientes desarrollaron disrritmias de tipo ventricular
• QRS<160 msec ningún paciente desarrollo disrritmias ventriculares
Tratamiento con NaHCO3
• Disrritmias ventriculares• QRS > 100-120 msec• Desviación del eje a la derecha (R en aVR >
3 mm)• 1-2 meq/kg EV en bolo
– Repetir hasta que el intervalo QRS se estrecha– pH 7.50-7.55
• Alternativa: solución salina hipertónica
Toxicidad
• Hipotensión– Bloqueo de receptores de tipo α1
vasodilatación
• Tratamiento:– Fluidos EV
– Vasopresores: norepinefrína pero también dopamina
Toxicidad
• Depresión del SNC– Efectos anticolinérgicos muscarínicos
– Bloqueo de receptores α1
– Desarrolla rápidamente
– Antihistamínico
• Tratamiento– Intubación
Toxicidad
• Convulsiones– Generalmente ocurren 2 horas después de la sobredosis– Efectos anticolinérgicos– Inhibición de la recaptación de NE– Bloqueo de canales de sodio en el SNC– Inhibición de GABA
• Tratamiento– Benzodiacepinas– Barbitúricos– Propofol
Manejo de un paciente con sobredosis de ATC
• Sobredosis con una dosis potencialmente importante:
• Intubación (protección vías aéreas)• Hiperventilación (pH ~ 7.5)• Descontaminación:
– Lavado gástrico si el paciente presenta dentro de 1-2 horas de la sobredosis
– Carbón activado
• Monitoreo de ECG– Si el QRS prolonga tratar con bicarbonato de sodio
Ingestión potencial de ATC
• ECG– Onda R positiva en aVR
– Prolongación del QRS
– Taquicardia
• SNC
• Asintomático por 6-8 horas liberarlo de la sala de emergencia
Toxicidad con ATC
SNCSCV
HipotensiónDisrritmias Convulsiones SNC
Tratamiento Tratamiento
NaHCO3 Fluidos,Presores Benzodiacepinas Intubacion
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