intoxications aux anti-arythmiques - … · intoxications aux anti-arythmiques a effet stabilisant...
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INTOXICATIONS AUX INTOXICATIONS AUX ANTIANTI--ARYTHMIQUES A ARYTHMIQUES A EFFET STABILISANT DE EFFET STABILISANT DE
MEMBRANEMEMBRANE
DESC de RDESC de Rééanimation Manimation MéédicaledicaleClermontClermont--FerrandFerrand8 d8 déécembre 2006cembre 2006
FrFrééddééric BELLEC ric BELLEC -- LimogesLimoges
CLASSIFICATIONCLASSIFICATION
VaughanVaughan--WilliamsWilliamsBasBaséée sur les proprie sur les propriééttéés s éélectrophysiologiqueslectrophysiologiquesClasse IClasse I
IaIa : : quinidinequinidine--likelikeIbIb : : lidocalidocaïïnene--likelikeIcIc : : flfléécacaïïnene
Classe II : Classe II : ββ--bloquantsbloquantsClasse III : Classe III : AmiodaroneAmiodaroneClasse IV : Classe IV : Inhibiteurs Calciques
Effet stabilisant de membrane constantEffet stabilisant de membrane constant
Effet stabilisant de membrane :Effet stabilisant de membrane :propranolol, propranolol, acacéébutalolbutalol, , nadoxololnadoxolol, , pindololpindolol, , penbutololpenbutolol, , lablabéétaloltalol, , oxproxpréénololnolol
Inhibiteurs Calciques
Williams EMV. J Clin Pharmacol 1984, 24 : 129-147
LES STABILISANTS DE LES STABILISANTS DE MEMBRANE EN TOXICOLOGIEMEMBRANE EN TOXICOLOGIE
Les antidLes antidéépresseurs polycycliquespresseurs polycycliques
Des antiDes anti--paludpaludééensens
Tous les antiTous les anti--arythmiques de classe Iarythmiques de classe I
Certains Certains ββ--bloquantsbloquants
La La carbamazcarbamazéépinepine
Les Les phphéénothiazinesnothiazines
Le Le dextropropoxyphdextropropoxyphèènene
La La cocacocaïïnene
POTENTIEL DPOTENTIEL D’’ACTIONACTION
11 22
00 33 44
ATPATPasease
+ 20 mV+ 20 mV
CaCa²²++
-- 80 mV80 mV K+K+
Na+Na+ K+K+
Na+Na+ K+K+
Na+Na+
SMITH H. SMITH H. TheThe needneed of reof re--definedefine membranemembrane--stabilisingstabilising activityactivity of of ββ--adrenoreceptoradrenoreceptor antagonisitsantagonisits. J . J MollMoll CellCell CardiolCardiol 1982; 14: 4501982; 14: 450--500500
ELECTROPHYSIOLOGIEELECTROPHYSIOLOGIE
Fibres à conduction rapide
Dépolarisation
Hyperpolarisation
Na
CaNa
Ca
Na
Na
Na
Ca
Ca
K
K
K
K0
mV
-80
Blocage du Blocage du courant sodique courant sodique entrant (phase 0)entrant (phase 0)
↓↓ vitesse vitesse maxima maxima dd’’ascensionascension ↓↓ potentiel dpotentiel d’’actionaction
↓↓ vitesse de vitesse de ddéépolarisation polarisation lentelente↑↑ du seuil de du seuil de ddéépolarisation polarisation rapiderapide
↓↓ entrentréée Cae Ca++ ++ et et ↑↑ sortie par pompe Nasortie par pompe Na++/Ca/Ca++++
Effet Effet chronotropechronotrope nnéégatif gatif Effet Effet dromotropedromotrope nnéégatif gatif
Effet inotrope nEffet inotrope néégatifgatifEffet Effet arythmogarythmogèènene
VasodilatationVasodilatation
ASPECT ECG DE LASPECT ECG DE L’’EFFET EFFET STABILISANT DE MEMBRANESTABILISANT DE MEMBRANE
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
Substances Most Frequently Involved in Human Exposures
Substances No %
Analgesics 269 961 11,3
Sedatives 117 655 4,9
Antidepressants 101 331 4,2
Pesticides 97 677 4,1
Alcohols 69 524 2,9
Cardiovascular drugs 66 401 2,8
Chemicals 49 882 2,1
2003 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System
Categories with Largest Numbers of Deaths
Substances No
Analgesics 656 0,243
Sedatives 329 0,280
Antidepressants 274 0,270
Cardiovascular drugs 162 0,244
Alcohols 121 0,174
Chemicals 43 0,086
Pesticides 41 0,042
% of All Exposures
in Category
CLINIQUECLINIQUE
DDéélai dlai d’’apparitionapparitionRapidité d’apparition (< 6h)
Troubles cardioTroubles cardio--vasculairesvasculaires
Troubles respiratoiresTroubles respiratoires
Troubles neurologiquesTroubles neurologiques
Troubles mTroubles méétaboliquestaboliquesAcidose mixteDyskaliémie
État de choc cardiogénique +/- composante vasoplégiqueTroubles conductifs (atrio-ventriculaire, intra-ventriculaire, QT)Troubles du rythme (TV, FV, torsade de pointe, asystole, DEM)
État de choc cardiogénique +/- composante vasoplégiqueTroubles conductifs (atrio-ventriculaire, intra-ventriculaire, QT)Troubles du rythme (TV, FV, torsade de pointe, asystole, DEM)
GRAVITEGRAVITE
Toxique Nombre Mortalité
Chloroquine 63 27 %Antidépresseurs 40 28 %β-bloquants 23 22 %Flécaïne 8 50 %Cocaïne 3 33 %Tous toxiques < 1 %Total 137 28 %
Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003
- Fibrillation ventriculaire- Asystole- Choc réfractaire
SURMORTALITE AU COURS DES SURMORTALITE AU COURS DES INTOXICATIONS AUX INTOXICATIONS AUX ββ--
Characterization of fatal beta-blockers ingestion : a review of theAmerican Association of Poison Control Centers data from 1985 to 1995.
Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 353-9
GRAVITEGRAVITE
Acute beta-blockers overdose : factors associated with the developpementof cardiovascular morbidity.
Facteurs prédictifs de survenue de complications cardio-vasculaires :- β-bloquant associé à un autre cardiotoxique- si β-bloquant seul, mortalité uniquement si ESM
Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38: 275-81
PRISE EN CHARGE : PRISE EN CHARGE : RecommandationsRecommandations
DDéécontamination gastrocontamination gastro--intestinaleintestinale : charbon activcharbon activéé (doses (doses rrééppééttéées ?)es ?)Bicarbonate ou lactate de sodium molaireBicarbonate ou lactate de sodium molaire : QRS : QRS éélargis et/ou largis et/ou
retentissement hretentissement héémodynamiquemodynamiqueCatCatéécholaminescholamines : collapsus malgr: collapsus malgréé BiNaBiNa ou sans ou sans éélargissement des largissement des
QRS QRS →→ AdrAdréénaline (+/naline (+/-- NorAdrNorAdréénalinenaline selon exploration HD)selon exploration HD)EntraEntraîînement nement éélectrolectro--systoliquesystolique : bloc : bloc infrainfra--hisienhisien +++ non +++ non
corrigcorrigéé par SEESpar SEESGlucagonGlucagonÉÉpuration puration extraextra--rréénalenale : selon le toxique: selon le toxique
Hantson P. and Baud F. Intoxications aiguës médicamenteuses EMC 1995Berton C. and Jaeger A. Intoxications aiguës 125-45 1999
SELS DE SODIUM : ECGSELS DE SODIUM : ECG
PerfusionSels de sodium molaires
LL’’ASSISTANCE ASSISTANCE CIRCULATOIRECIRCULATOIRE
POURQUOI ASSISTER ?POURQUOI ASSISTER ?
DDééfaillance cardiofaillance cardio--circulatoire 24 circulatoire 24 àà 48 h 48 h TRANSITOIRETRANSITOIRE
Restitution myocardique Restitution myocardique adad integrumintegrum REVERSIBLEREVERSIBLE
Excellent pronosticExcellent pronostic THERAPEUTIQUE INVASIVETHERAPEUTIQUE INVASIVE
OBJECTIFS :OBJECTIFS : -- diminuer travail myocardiquediminuer travail myocardique-- restaurer perfusion tissulaire adrestaurer perfusion tissulaire adééquatequate-- normaliser pharmacocinnormaliser pharmacocinéétique toxiquetique toxique
Premier succPremier succèès de ls de l’’assistanceassistance (patiente en ACR / FV / ingestion (patiente en ACR / FV / ingestion barbituriques)barbituriques)
FELL RH.FELL RH. SevereSevere hypothermiahypothermia as a as a resultresult of of barbituratebarbiturateoverdose overdose complicatedcomplicated by by cardiaccardiac arrestarrest. . LancetLancet 1968; 1: 3921968; 1: 392--44
UNE NOUVEAUTE PAS SI RECENTEUNE NOUVEAUTE PAS SI RECENTE……
ÉÉtudes exptudes expéérimentalesrimentalesTrois Trois éétudes exptudes expéérimentales avec groupe contrôle rimentales avec groupe contrôle
ddéémontrent lmontrent l’’efficacitefficacitéé de lde l’’assistance cardioassistance cardio--circulatoire circulatoire dans les intoxications aux antiddans les intoxications aux antidéépresseurs et aux presseurs et aux
cardiotropes.cardiotropes.Bosquet C., Jaeger A. Réanimation 2001 ; 10 :402-11
Modèles Résultats Bibliographie
Chiens intoxiqués 8/8 vs 2/8 Freedman MD. Eur Jpar la lidocaïne (100% vs 25%) Clin Pharmacol. 1982
Porcs anesthésiés Larkin GL. Ann Emergintoxiqués à 9/9 vs 0/9 Med. 1984 ; 23 : 480l’amitriptyline (100% vs 0%)
Chiens intoxiqués 6/6 vs 1/6 Martin LG Vet Humpar la désipramine (100% vs 15%) Tox. 1990 ; 32:349
QUELQUES BASESQUELQUES BASES
DonnDonnéées de la littes de la littéératurerature27 cas d27 cas d’’intoxications traitintoxications traitéées par assistance circulatoirees par assistance circulatoireUne sUne séérie de 6 cas rie de 6 cas Babatasi G et al. Arch Mal Cœur Vx 2001
Observations isolObservations isoléées : 12 cas sur 19 concernent des es : 12 cas sur 19 concernent des substances ayant une substances ayant une cardiotoxicitcardiotoxicitéé par effet stabilisant de par effet stabilisant de membranemembrane
ModalitModalitéés de ls de l’’assistance circulatoireassistance circulatoireMMééthode :thode : CPBIA: 5 CPBIA: 5 CEC: 22CEC: 22
-- conventionnelle : 16 cas conventionnelle : 16 cas -- ECMO : 6 casECMO : 6 cas
DurDuréée :e : 41 41 ±± 29 h 29 h 34 h [5 34 h [5 -- 120]120]
Bosquet C et al. Réanimation 2001
ECMO : une sECMO : une séérie cliniquerie clinique
AGE MEDICAMENT
1 1 40 SOTALEX : 4,8gSOTALEX : 4,8gISOPTINE : 7,2gISOPTINE : 7,2g
22 36 RYTHMODAN : 10gRYTHMODAN : 10gXANAX : 10mgXANAX : 10mg
33 18 SECTRAL:10g / ASPIRINE:15gSECTRAL:10g / ASPIRINE:15gEQUANIL:4g / XANAX:10mgEQUANIL:4g / XANAX:10mg
4 4 37 PROZAC / LEXOMILPROZAC / LEXOMILSTABLON / STILNOX : 4gSTABLON / STILNOX : 4g
5 5 17 AVLOCARDYL : 4gAVLOCARDYL : 4gKERLONE: 6,8g / ISOPTINE: 1,2gKERLONE: 6,8g / ISOPTINE: 1,2g
6 6 22 SECTRAL : 8g SECTRAL : 8g EQUANIL : 5gEQUANIL : 5g
Severe intoxication with cardiotoxic drugs : value of emergency percutaneous cardiocirculatory assistance.Babatasi G., Massetti M., Verrier V., Lehoux P., Le Page O., Bruno PG., Khayat A.
ArchArch Mal CMal Cœœur ur VaissVaiss. 2001 ; 94(12) : 1386. 2001 ; 94(12) : 1386--9292
ECMO : une sECMO : une séérie cliniquerie clinique
MYDRIASEMYDRIASE ECG ECG DELAI DELAI ECMOECMO MCEMCE ECMOECMO EVOLUTIONEVOLUTION
46H46H DCDDCD
DCDDCD
J31J31
J7J7
J7J7
J12J12
72H72H
55H55H
60H60H
66H66H
52H52H
2H402H40
2H302H30
2H502H50
1H00 1H00
1H101H10
0H50 0H50
11 ++ BAVBAV 2H302H30
22 ++ BAVBAV 1H301H30
3 3 ++ BAVBAV 2H502H50
44 -- ACCACC 0H550H55
55 -- BAVBAV 1H001H00
66 ++ ACCACC 0H500H50
G.BABATASI , Intoxication sG.BABATASI , Intoxication séévvèère par mre par méédicaments dicaments cardiotoxiquescardiotoxiques : : intintéérêt de lrêt de l’’assistance assistance cardiocirculatoirecardiocirculatoire percutanpercutanéée en urgence , Archives des e en urgence , Archives des
maladies du cmaladies du cœœur et des vaisseaux, tome 94 , n 12 , dur et des vaisseaux, tome 94 , n 12 , déécembre 2001cembre 2001
ECMO ET ARRÊT CARDIAQUEECMO ET ARRÊT CARDIAQUE
Back from irreversibility : extracorporeal life support for prolongedcardiac arrest.
40 patients en arrêt cardiaque b40 patients en arrêt cardiaque béénnééficiant dficiant d’’une une assistance circulatoire (assistance circulatoire (ECLSECLS))Massage cardiaque durant 105 +/Massage cardiaque durant 105 +/-- 44 min44 min22 interruption de soins22 interruption de soins
ÉÉtat de mort enctat de mort encééphaliquephaliqueDDééfaillance faillance multimulti--viscviscééralerale
Devenir des 18 patientsDevenir des 18 patients6 sevrages d6 sevrages d’’ECLSECLS, 2 transplantations, 9 assistances ventriculaires , 2 transplantations, 9 assistances ventriculaires de longue durde longue durééee8 survivants 8 survivants àà 18 mois18 mois
IntIntéérêt potentiel de lrêt potentiel de l’’assistance circulatoireassistance circulatoireKhayatKhayat A. et A. et alal. . AnnAnn ThoracThorac SurgSurg. . 2005 ; 79 : 1782005 ; 79 : 178--8383
ECMOECMO
ECMO : Pompe centrifugeECMO : Pompe centrifuge
ECMO : ECMO : CanulationCanulation fféémoralemorale
Canule artCanule artéérielle: 17F rielle: 17F ArtArtèère iliaque primitivere iliaque primitive
Canule veineuse: 19F Canule veineuse: 19F ODOD--VCIVCI
EN PRATIQUEEN PRATIQUE……
Quels patients assister ???Quels patients assister ???
Trop largesTrop larges :Assister des patients qui
auraient guéri sous traitement standard
Trop tardivesTrop tardives :Lésions cérébrales
anoxiques ou défaillance multi-viscérale
D’après Mégarbane B. Choc toxique
CRITERES PREDICTIFS DE CRITERES PREDICTIFS DE DECESDECES
AA – Toxique avec effet stabilisant de membrane.
BB – Arrêt cardiaque persistant à l’admission.
C1C1 – État de choc réfractaire: PAS ≤ 90 mmHg malgré: remplissage ≥ 1000 mL + bicarbonate M ≥ 375 mL + adrénaline ≥ 3 mg/h (glucagon ≥ 5 mg/h pour β-bloquants)
C2C2 – Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg en VC + sédation
C3C3 – Défaillance rénale: diurèse ≤20 mL/h ou créatininémie ≥120 µM (H) ou 90 µM (F).
Risque de dRisque de dééccèèss
SensibilitSensibilitéé 87 %87 %
SpSpéécificitcificitéé 97 %97 %
MMéégarbanegarbane B. et B. et alal. . EncyclopEncyclopéédie die OrphanetOrphanet. . 20032003
A + B ou A + C1 + C2 ou A + C1 + C3
A + B ou A + C1 + C2 ou A + C1 + C3
CONCLUSIONCONCLUSION
Des intoxications rares mais gravesUn traitement symptomatique parfois insuffisantUn intérêt expérimental et clinique des assistances circulatoires
Le CEDIT reconnaît que l’assistance circulatoire de type ECLS constitue dans certains cas la seule alternative thérapeutique dans l’intoxication à effet stabilisant de membrane. Afin d’éviter une diffusion large et inadaptée, il est indispensable (…) de préciser les indications de cette technique.
Des critères permettant d’envisager le recours aux techniques d’exception
Une nécessité : mise en œuvre avant la survenue de lésions cérébrales anoxiques ou viscérales irréversibles
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