introduÇÃo ao mÉtodo de cyriax

INTRODUÇÃO AO MÉTODO DE CYRIAX

• Objectivos: o aluno deve ser capaz de:

1. Definir o método de Cyriax2. Interpretar o diagnóstico através da tensão selectiva3. Definir padrão capsular e não capsular, “end-feel”, dor referida,4. Identificar e descrever as propriedades dos tecidos moles5. Identificar e descrever as fases de reparação tecidular6. Descriminar os pontos fundamentais da avaliação clínica segundo o

método de Cyriax7. Descrever os objectivos,efeitos e procedimentos técnicos das técnicas

de tratamento segundo o método de Cyriax8. Identificar os sinais e sintomas que permitem o estabelecimento de um

diagnóstico das lesões estudadas9. Executar correctamente a avaliação e as técnicas de tratamento

AVALIAÇÃO DA DISCIPLINA

• 30% TEÓRICO

• 60% PRÁTICO

• 10% AVALIAÇÃO CONTINUA

O método de Cyriax-definição

É um método que consiste na interpretação sistemática das respostas negativas e positivas á aplicação de tensão selectiva, dando origem a um padrão que, é interpretado em relação á anatomia humana. O diagnostico é realizado em torno da função.

Diagnóstico pela tensão selectiva

Tensão selectiva » É uma tensão aplicada manualmente que irá pôr em tensão de uma forma selectiva determinado tecido mole. Estes tecidos podem ser divididos em dois grupos:

• a)  Tecidos contrácteis

• b)  Tecidos não contrácteis ou inertes

Testes

1. Movimento activo – permite avaliar:

a) Qualidade de movimento

b) Amplitude de movimento disponível

c) Dor / arco de dor

d) Força muscular

Testes ( cont...)

2. Movimento Passivo – permite avaliar:

a)  Amplitude de movimento disponível

b)  Dor / arco de dor

c) “end-feel” ou sensação de final de movimento

d)  Crepitação

e)  Padrão capsular / não capsular

Testes (cont...)

3) Movimento Resistido – Permite avaliar:

a)  Dor

b)  Força

Arco de dor

• » A dor é sentida em determinado ângulo da amplitude articular, por norma na parte central que pode reaparecer no final da amplitude . Significa que uma determinada estrutura é pinçada ou comprimida entre duas superfícies ósseas.

Sensações anormais

a) Estalo “snap”. ex. dedo em gatilho

b) “crack”- fenómeno normal que ocorre quando se aplica uma força de tracção

c) “click”. ex. corpo livre intra-articular

d) Crepitação - estado das superfícies de deslizamento

Significado dos mov. de diagnóstico nos testes de tensão

selectiva

Testes Res. Dos testes ConclusãoMov.act e

passMov pass. Com dor numa direcção e mov. Act. Em direcção oposta

Lesão de estrutura contráctil

Mov.pass AM excessiva Laxidão capsular ou ligamentar

Mov.act. pass. e resist.

Dor no final da AM nos mov. Act. e pass. Resis. Sem dor

Lesão de estrutura inerte

Mov. Res Sem dor e força normal Sem lesão

Mov. Res Com dor e força normal Lesão “minor” do músculo ou tendão

Significado dos mov. de diagnóstico nos testes de tensão

selectiva

Testes Res. Dos testes Conclusão

Mov.res Com dor e força diminuída

Lesão “major” do músculo ou tendão, fractura, tumor,…

Mov.res Sem dor e força diminuída

Ruptura completa do músculo ou tendão (fase não aguda), interrupção neuro-motora

Mov.Res Dor á repetição Claudicação intermitente

Mov. Res Dor em todos os mov. “Stress emocional”,ou lesão grave

Padrão capsular

Padrão capsular

» Lesão da cápsula ou da membrana sinovial, que se manifesta por uma redução da mobilidade, seguindo um padrão específico por cada articulação.

Padrão capsular(cont…)

• Padrão capsular:

1. Varia de articulação para articulação

2. É caracterizado por uma limitação de movimento da articulação, não num grau fixo mas numa proporção fixa

3. A presença de padrão capsular não indica o tipo de artrite existente

4. A proporção da limitação dos movimentos em cada articulação está relacionada com a “loose packed position

Padrão capsular(cont…)

• Ex. : Articulação gleno-umeral , artrite em estado inicial

Rotação externa 80º

Abdução 120º

Rotação interna – Normal

Padrão não capsular

• Padrão não capsular» A causa da diminuição da amplitude é extra capsular. Esta pode ser:

a)Aderências ligamentares b)“internal deragment “ fragmentos intra

articularesc)Lesões extra articulares. Lesões musculares, neuromeningeos, etc...

“End-feel”

• “End-feel” » Sensação final de movimento

Tipos de “end-feel”:

1. Duro ex. extensão do cotovelo2. Mole ex. flexão do cotovelo3. Elástica ou capsular ex. rotação do ombro4. Mola ex. corpo livre intra articular5. Espasmo ex. paragem do movimento por espasmo,

presença de tumor 6. Vazio – dor antes do final da AM (bursite)

Dor referida

• Dor referida » A dor como resposta a um estimulo é referida para a área da pele com a mesma enervação. A essa área chama-se dermatoma.

» A dor referida permite ao fisioterapeuta definir : – de que tecidos a dor tem origem

– de que tecidos a dor não tem origem

Regras da dor referida

1. A dor tem uma referencia segmentar.* Se a dor refere em vários dermatomas ou origina de um dermatoma para outro:

A origem pode ser orgânicaA lesão pode mudar (ex. coluna vertebral)A lesão pode expandir-se (metástases)A dor tem origem num tecido que não refere dor segmentar (ex.

Dura-máter)

2. Por norma não cruza a linha média 3. Predominância distal4. Pode ser sentida em todo ou parte do dermatoma5. É sentida profundamente

Comportamento das diferentes estruturas

• Osso e periósteo > referencia dolorosa mínima• Cápsula e bolsa serosa > referencia intensa• Dura-máter > referencia extra-segmentar• >sensação dolorosa (moinha) segmentar• Medula > Indolor

– Parestesia extra-segmentar– Normalmente bilateral– Lesão do 1º neurónio com fraqueza muscular espástica– Espasticidade– Babinski

Comportamento das diferentes estruturas

• Raiz nervosa • dor no dermatoma• parestesia distal• lesão do 2º neurónio com fraqueza muscular• fenómeno de compressão• Tronco nervoso > fenómeno de descompressão

– Alguma dor– Fraqueza muscular dos grupos enervados pelo nervo

• Nervo periférico > Sem dor– Sem fraqueza muscular– Dormência na área cutânea enervada pelo nervo

Tecidos moles do sistema músculo esquelético

• tecido conjuntivo.– Este é mais importante para nós devido ás suas

funções de promover a força de tensão dos tecidos e ao seu papel na reparação tecidular pós trauma.

O tecido conjuntivo é constituído por:

- 60 a 70% de água

- células de tecido conectivo

Matriz – fibras de tecido conjuntivo - substancia granular amorfa

Células do tecido conjuntivo

• Fibroblastos » são as mais abundantes no tecido conjuntivo. Contribuem para a formação da matriz ( fibras e substâncias granuladas amorfa).

• A sua principal função é a de promover a reparação tecidular após a lesão.

• Miofibroblastos são células especializadas que contêm filamentos contrácteis que produzem propriedades semelhantes ás células musculares. Elas participam no “fechamento” da ferida após a lesão.

Células do tecido conjuntivo

• Macrofagos » São as células que têm dois papéis importantes :

– Fagocitose, preparam a zona para a acção dos fibroblastos

– Actuam como células directoras, tendo uma considerável influência na formação da cicatriz, determinam a quantidade de fibroblastos necessários à reparação tecidular

• Corticoesteroides podem inibir a função dos macrofagos na inflamação recente.

Células do tecido conjuntivo

• Células principais » São células que produzem heparina, histonina e possivelmente serotonina. Estas substâncias são mediadoras químicas importantes nos estágios iniciais da inflamação

• Heparina – previne a coagulação do nosso fluído tecidular

• Histonina – provoca uma breve vasodilatação nas áreas circundantes não lesionadas

• Serotonina – Substância nociceptiva que origina vasoconstrição e activa os sinais de dor.

Matriz do tecido

• Constitui 80% do volume tecidular, em que 30% é sólido e 70% é água. É constituída por:– Fibras - responsável pela determinação das

propriedades biomecânicas do tecido. Podem ser fibras de colagenio e elásticas.

– Substância granular amorfa– responsável pelo suporte celular, determina também a integridade, mobilidade e função do tecido conjuntivo.

Tipos de fibras de colagénio

Tipo I – diâmetro espesso existentes em estruturas sujeitas a tensão. Ex: tendões, ligamentos e anel fibroso do disco intervertebral

Tipo II – Mistas, de diâmetro largo e estreito que se encontram em estruturas sujeitas a compressão. Ex: cartilagem e núcleo pulposo.

Tipo III – conhecido como reticulina, é a primeira a ser depositada no local da lesão.

Tipo IV – formam a membrana basal. Tipo V – não produz fibrilhas. Com função não

esclarecida

Fibras elásticas

De cor amarela e mais finas que as de colagénio. Estas não estão agrupadas em bandas ou feixes.

Produzem capacidade de alongamento em qualquer direcção.

Encontram-se em ligamentos, cápsula, fascias e bainhas tendinosas.

Substância granula amorfa de tecido conjuntivo (subst. Fundamental)

• Mantêm a mobilidade e integridade das estruturas do tecido a um nível macroestrutural e facilita a difusão de gases, nutrientes e produtos residuais estas células e capilares

• A substância amorfa forma um sistema de lubrificação entre as fibras de colagénio, fibrilhas, microfibrilhas, e espaço intercelular. Reduz a fricção ou atrito e mantêm a separação entre as fibras, facilitando os movimentos de alongamento e deslize.

“ As propriedades biomecânicas do tecido conjuntivo depende do numero e orientação das fibras de colagénio e da proporção de substância amorfa presente.”

tecido conjuntivo irregular

• conjunto de fibras de colagénio e elásticas com orientações variadas, mas no mesmo plano. Tem propriedades de mobilidade, suporte e protecção do tecido conjuntivo regular

Exemplos

• Dura- mater » é formada por fibras de colagénio elásticas que produzem um tubo resistente mas maleável.

• Podem ocorrer aderências na dura-máter e na bainha dural da raiz nervosa, que irá comprometer a mobilidade dando origem a sintomas clínicos

Exemplos

Núcleo pulposo » predominância de substancia granular amorfa e colagénio do tipo III. Estas fibras são dispersas e irregulares. O núcleo é uma estrutura gelatinosa

Aponevrose » laminas de fibras de colagénio que aumentam a inserção tendinosa, dando vantagem mecânica ao tendão.

Para-tendão » membrana fibro-elástica que cobre os tendões. Contem uma percentagem elevada de protoglicanos, facilitando o deslize dos tecidos.

Exemplos

Membrana sinovial » o para-tendão divide-se em duas camadas de tecido sinovial evitando a fricção da estruturas.

Bursa » facilita o movimento e previne a fricção. Estas podem ser: subcutâneas (olecraneo) ; sub-tendinosa (Psoas); sub ou intra muscular (glútea); adventícia (Aquiles).

Fascia » facilita o movimento entre os vários planos tecidulares.

Tecido conjuntivo regular

• Constituído por um padrão organizado de feixes e fibras de colagénio com a mesma orientação e plano. A sua direcção está relacionada com a função

Exemplos

• Tendão - constituído por fibras de colagénio tipo I, agrupados em feixes paralelos e interligados a feixes mais espessos através de tecido conjuntivo comum irregular. É rodeado por para-tendão.

Exemplos

• Ligamentos e cápsula articular » tem por função estabilizar a articulação permitindo ou restringindo o movimento. Os ligamentos são por vezes reforços da cápsula.

• São formados por 70 a 80% de fibras de colagénio alinhada paralelamente. Na cápsula o alinhamento é cruzado.

• A cápsula é formada por duas camadas de fibras as exteriores mais fortes e flexíveis e a interna (membrana sinovial).

• A contratura capsular não permite o movimento e causa dor e perda de função.

Exemplos• Anel fibroso » constituídas por fibras de colagénio tipo I. Estas têm

uma organização especifica numa forma geométrica que mantém o núcleo pulposo sobre pressão.

• Cartilagem »é um tecido conjuntivo especializado em suportar pressões. É relativamente avascular. Existem três tipo de cartilagem: Cartilagem elástica – matriz de fibras elásticas ( Ouvido externo e laringe)Fibrocartilagem - fibras de colagénio tipo I ( anel fibroso, menisco)Cartilagem hialina - cartilagem articular. Formada por matriz gelatinosa e substância amorfa. Com colagénio tipo II resistente á compressão. “ o movimento promove a sua nutrição”.

Exemplos

• Músculo » responsável pela contracção e movimento funcional. O músculo contem tecido conjuntivo que fornece os nutrientes ao seu metabolismo e facilita a contracção. Este tecido é dividido em: epimisio, perimisio e endomisio.

• “as fibras musculares não são tecidos conjuntivos.”

• As fibras musculares tem capacidades regenerativas, mas as fibras do tecido conjuntivo actuam como barreira a esse processo.

Exemplos

• Tecido nervoso » O SNC é formado por três meninges de tecido conjuntivo (dura mater, aracnóideia e piamater) .

• O nervos periféricos são formados por: epinervo, perinervo e endonervo.

• “a mobilidade do tecido conjuntivo é essencial á mobilidade de todo o sistema. Uma compressão deste sistema irá formar a sua função”

Comportamento do tecido conjuntivo à tensão mecânica

• Utilizamos a tensão para mobilizar a cicatriz e prevenir a formação de aderências, facilitando a função.

O estudo das propriedades mecânicas do tecido pode ser evidenciada através do gráfico “stress-strain”.

Stress - é a força mecânica aplicada ao tecido

Strain - é a deformação resultante da aplicação do stress

Comportamento do tecido conjuntivo á tensão mecânica

YStress

rotura completa

limite

elástico

fase elastica fase plastica

x

strain/alongamento/deformação

Comportamento do tecido conjuntivo á tensão mecânica

• Fase elástica – quando a resistência pára, o tecido readquire a tensão habitual em repouso. A aplicação de técnicas nesta fase tem por objectivo a alívio da dor e manutenção do movimento, ex: mob. Grau A

• Fase plástica – Quando existe um alongamento permanente. O tecido não retorna ao seu estado de tensão normal. A aplicação de técnicas nesta fase tem por objectivo produzir um alongamento permanente, ex: mob. Grau B.

Comportamento do tecido conjuntivo á tensão mecânica

Após 4% de alongamento já existem microfalhas no tecido.

• Ponto de ruptura – à uma quebra do tecido, um grande numero de cross-links estão irreversivelmente destruídas, que ocorre cerca dos 8% de alongamento. As técnicas nesta fase tem por objectivo produzir uma ruptura de adesões, ex: mob. Grau C

• Lesão » pressupõe um “estrago” do tecido e consequente diminuição da sua capacidade de desenvolver tensão.

• Inflamação » Aguda – surge após a lesão, o doente pode terminar com precisão quando começou e como.

Crónica – o doente pode não determinar com precisão quando começou e como. A inflamação continua com a reparação tecidular, a cicatriz fibrosa vai interferir com a função e pode romper, ocorrendo em ciclo de lesões recorrentes e eventual falha do tecido

Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular

Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular

• Na fase inflamatória ocorre: vasoconstrição que dura 5 a 10 min. Vasodilatação – os vasos tornam-se mais permeáveis Aumento da temperatura local (calor) e aparecimento do rubor Extravasamento de plasma e leucócitos formando o edema Formação de tecido cicatricial (liquido intersticial e proteínas) Libertação de mediadores químicos ( heparina, histamina,

serotunina, bradiquinina, prostaglantinas e leucotoxina ) Aumento do volume local dá origem à dor, por compressão das

terminações nervosas, libertação de serotonina e bradiquinina e espasmo muscular

Necrosina tem função fagocitaria ( macrofagos) Libertação pelos lisossomas de enzimas que metabolizam as

células mortas

Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular

• Quadrilátero de Celsus : Calor, Rubor, Dor e tumor.• Plaquetas libertam trombina que converte fibrogenio em

fibrina • Fibroblastos aparecem nas primeiras 24H quando o

colagénio tipo II é depositado no local da lesão• A Fagocitose depende do contacto entre as células, logo

a aplicação de técnicas que provoquem esse contacto serão úteis ( MTP e mob. Grau A )

• Macrofagos passam a actuar como directores do processo de reparação

• “ corticoesteroide usados nos primeiros dias inibem a actividade dos macrofagos “

Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular

• Reparação » O tecido conjuntivo não tem propriedades regenerativas, a cicatrização é feita á conta de tecido cicatricial não específico.

• Inicia-se cerca do 5º dia e pode durar entre 10 a 12 semanas• Deposição de colagénio e formação de substancia granular amorfa

pelos fibroblastos• Se a estrutura é mantida estática durante muito tempo, as novas

cross-links aderem em camadas, levando a perca de mobilidade, função e dor.

• A orientação das fibras depende da tensão mecânica a que a estrutura lesionada é sujeita. Deve-se aplicar tensão precoce

• A força de tensão aumenta substancialmente nas 1ª 3 semanas pós-lesão atingindo 15 a 20% da força normal

• A força de tensão está relacionada com o balanço entre a síntese e a deposição de colagénio, o desenvolvimento de cross-links e a orientação das fibras de colagénio

Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular

• Remodelação» Inicia-se 21 dias pós-lesão e prolonga-se por meses ou mesmo anos. Esta fase é responsável pela orientação e disposição final das fibras, tal como da força de tensão.A orientação das fibras pode ser de 2 formas:Indução – o tecido normal estimula/induz a estrutura durante o processo de cicatrização.Tensão - tensões internas e externas estimulam o tecido de cicatrização; ex. tensão muscular

Nesta fase a aplicação de tensão através de MTP ou Mob. Correctamente executadas serão apropriados para manter a mobilidade da cicatriz e promover o alinhamento das fibras.

Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular

A aplicação de stess na zona proveniente da mob. aplicada às fibras de colagénio resulta em efeitos eléctricos de pequena voltagem, responsáveis pela produção, manutenção, alinhamento e absorção de fibras de colagénio.

As cross-links são responsáveis pela força de tensão no novo tecido cicatricial. A formação anormal ou em excesso pode dar origem à desorganização e à formação de adesões fibrosas.

A imobilização causa perca de substancia granular, originando a fricção entre as sub-unidades de colagénio, resultando em formação excessiva de cross-links

A MTP suave e mobilização progressiva deve ser feita até 1 amplitude de movimento livre de dor. Tem por objectivo prevenir a formação excessiva de cross-links entre as fibras e promover o seu alinhamento.

Formação de adesões e contracturas

• A aplicação de tensão indevida, ou a não aplicação pode originar um aumento da cicatriz ou processos inflamatórios secundários, resultando em formação excessiva de tecido cicatricial e eventualmente contracturas, adesões ou fibroses, que impedem a função e causam dor (inflamação crónica).

Formação de adesões e contracturas

Cicatriz hipertrófica » depósito de colagénio excessivo na cicatriz. Cicatriz quelóide » deposito de colagénio excessivo nos tecidos que

circundam a cicatriz. No tratamento da cicatriz hipertrófica deve-se aplicar pressão

prolongada para restaurar o equilíbrio entre a síntese e a deposição de colagénio (MTP; Mob,)

Na inflamação crónica aplica-se pressão na área através de MTP e Mob. Vigorosa e stress lateral para mobilizar adesões.

Pode ser usada uma injecção de corticoesteroide para produzir a regressão da queloide.

Efeito do esteroide : inibição da migração de fibroblastos; diminuição da síntese de colagénio; aumento da actividade de colagénio

Factores que podem interferir no processo de cicatrização

1. Overuse2. Tensão indevida3. Presença de hematoma4. Infecção do tecido5. Idade6. Imobilização7. Medicação (anti-inflamatorio na fase aguda;

aspirina retarda a agregação plaquetaria)8. Corticoesteroides ( inibe a síntese de colagénio e

a função dos macrofagos)9. Anti-coagulantes10. Quimioterapia ( afecta a síntese de colagénio)

Factores que podem interferir no processo de cicatrização

11. Radioterapia(diminui a produção de colagénio; alterações vasculares e nos fibroblastos)

12. SIDA13. Diabetes( insulina é importante na fase aguda)14. Défice de vitamina A e C e proteínas15. Problemas do sistema vascular16. Extensão da lesão17. Estruturas anatómicas envolvidas

directamente ou indirectamente...

Avaliação clínica • Observação » face; postura; marcha

• História » 1. idade2. ocupação3. localização dos sintomas (origem e dor actual)4. tipo de sintomas (tipo de dor; tonturas; parastesias; etc......)5. distribuição dos sintomas ( dermatoma)6. comportamento dos sintomas (postura que agrave e/ou alivia)7. inicio dos sintomas (como começou)8. duração (recente; crónico; intermitente)9. história médica (episódios anteriores; doenças graves;

antecedentes familiares; etc.)10.medicação

Avaliação clínica

• Inspecção » (observação/palpação)• Alteração da cor• Atrofias musculares• Deformidade óssea • Edema• Palpação

“não palpar para a dor” » calor; edema; espaçamentos da sinovial; pulso

Avaliação clínica

• Condição em repouso

• Exame objectivo

– Movimento activo » Dor / arco de dor; força; amplitude disponível; qualidade de movimento ( velocidade, etc.)

– Movimento passivo » Dor / arco de dor; amplitude disponível; “end-feel”; padrão capsular; crepitação ( tecidos inertes)

– Movimento resistido » Dor; força

“contracção isométrica resistida com ou sem estiramento passivo”Eliminar músculos não em testes.Posição da articulação

Avaliação clínica

• Outros testes » Movimentos combinados Movimentos repetidos

Movimentos acessórios

• Testes neurológicos » Sensibilidade (dermatomas) Força (miotomas)

Babinski Testes neuromeningeos

• Palpação » Identifica o local da lesão ( após determinar a estrutura lesionada

• Exames complementares » RX, TAC, RM, análises, etc.

Técnicas de tratamento

– A sua função é a recuperação completa da função do tecido lesionado.

Alterações do tecido na imobilização

a. diminuição da concentração de água e glico-aminoglicanos

b. diminuição do espaço entre as fibrasc. aumento da viscosidade entre as fibras d. desenvolvimento anormal dos cross-linkse. disposição desorganizada do colagénio f. desequilíbrio na produção de colagénio

Massagem Transversal Profunda (MTP)

• Movimento transverso sobre as estruturas lesionadas

• Efeito da MTP1) efeito terapêutico » - mobilização das fibras de colagénio - facilita o deslize e translação das fibras

prevenindo ou mobilizando os cross-links - Facilita a fagocitose2) Hiperemia (lesão crónica) » - facilita a absorção de produtos

químicos, tais serotonina, etc. - transporte de opiáceos endógenos para alívio

da dor3) Alívio da dor – já descrito 4) Melhoria da função5) Previne formação de aderência

MTP

• Princípios de aplicação

Fisioterapeuta - unhas cortadas vantagem mecânicafácil acesso à zona a tratar, posição da mão conforto10’ de aplicação após efeito analgésico

sem interrupçãoo movimento é transversal á orientação das fibras, no

local da lesão de forma suave e ritmada

MTP

tendões com bainhas são sempre colocados em estiramento

ligamentos com ligeiro estiramentoventre muscular em relaxamentodedos deslizam com a pele e não sobre ela pode ser aplicada antes da mobilização,

como objectivo de preparar a estruturao reagir da aplicação varia consoante a lesão

(dias alternados)

Massagem transversal suave (MTS)

Fase aguda (2-5 dias)Mobilizar fluidos nos tecidos e prevenir cross-

links anómalas, alívio da dor e melhoria do movimento funcional

Deslize suave e pouco profundoMantém até que o efeito de adormecimento

seja obtido e no final de 6-10 movimentos profundos

Massagem transversal profunda (MTP)

Lesões sub-agudas e crónicas Na fase de reparação e remodelaçãoMobiliza e amacia as fibras não afectadas,

facilitando o realinhamento das mesmas e prepara a estrutura para o grau C

Os movimentos inicias são suaves, só depois mais profundos

MTP ( Contra – indicações)

Artrite reumatóideBursiteCalcificaçãoCompressão nervosaInfecção localizadaProblemas da pele

Técnicas de mobilização

• Grau A:– movimento passivo, activo ou activo-assistido na

amplitude não dolorosa • Indicação : Lesão de tecidos moles, fase inflamatória aguda Lesões agudas mais dolorosas (ex. disco cervical) Lesão por repetição Corpo livre intra-articular

– O uso da MTP pode facilitar a mobilização– Efectuado na fase elástica do movimento– Relativamente lenta

Técnicas de mobilização (grau A)

• Objectivos :

Estimular movimento dos fluidos intracelulares Em conjunto com a MTP estimula a fagocitose e

acelera o processo inflamatório Previne a imobilização excessiva das fibras

lesadas Aplicação de tensão longitudinal Estimula a função normal Redução de corpo livre

Técnicas de mobilização

• Grau B:– Movimento passivo até ao final da amplitude disponível

• Indicações:Estiramento das adesões capsulares

• Objectivos: Estiramento das adesões capsulares Capsulites em fase não aguda Padrão capsular presente End-feel predominantemente elástico Ombro e anca são os mais comuns Aplicado na fase plástica Movimento certo, mantido e prolongado, respeitando a tolerância á dor Aplicação de calor pode ajudar

Técnicas de mobilização (grau B)

• Redução da dor Pequena resposta inflamatória – dor química Dor é referida como “moinha”, lenta e pulsátil O alongamento das fibras alivia a tensão, reduzindo a dor mecânica O movimento normal reduz o efeito traumático, diminuição da

resposta inflamatória

Melhoria da função Aumento da amplitude e diminuição da dor, melhora a função da

estrutura Importante verificar a existência de componentes de tensão

mecânica, nevralgia e desequilíbrios musculares

Técnicas de mobilização

• Grau C:Manipulação aplicada no final da

amplitude disponível, mais pressão adicional de amplitude mínima e grande velocidade

• Indicações:Mobilização da coluna vertebralRotura de adesõesExecutado na fase plástica

Técnicas de mobilização (grau C)

• Objectivos:

Redução de um derangement intervertebral

Diminuição da dor Rotura de adesões em determinadas

estruturas (ex. LLI joelho, LLE T/T, epicondilianos)

Tracção

• Indicação: Capsulite Lesão cervical discal Corpo livre articular

• Objectivos: Alivio da dor Estiramento dos ligamentos Força centrípeta no fragmento deslocado Efeito de sucção

Tracção

• Princípios de aplicação

Usar o peso do corpo Braços “esticados” Aplicar só tracção e reavaliar, só depois

incluir outras técnicas

Infiltração

• Infiltração» Acto médico» Trata o que a MTP não consegue resolver (lesão inacessível ou contra-indicação da MTP)

A infiltração pode ser : anestésico local anestésico local e corticoesteroide esclerosante

Infiltração (anestésico local)

• bloqueio das bombas de sódio nas células

• previne a propagação de potenciais de acção

• alteração de impulsos simpáticos

Infiltração (anestésico local)

• Existem dois tipos de anestésico local:

* para adultos

Procaína Lidocaína

Efeito moderado Efeito rápido

Curta duração Duração moderada

Solução de 0,5% Solução de 0,5%; 1%; 2%

Dose máx. 1gr * Dose máx. 200mg *

Infiltração (anestésico local)

• Efeitos secundários:

SNC (agitação e tremor; confusão; convulsões; alterações respiratórias)

Efeitos cardiovasculares (queda de tensão; depressão do miocárdio)

Efeitos dermatológicos ( dermatite alérgica) Efeitos no tecido conjuntivo (inibe a síntese de

colagénio na fase aguda; inibe a formação excessiva de tecido cicatricial em situações crónicas)

Infiltração (corticoesteróides)

• » forte acção analgésica e anti-inflamatória• » agende imuno - depressor

• Indicações tendinite ou tenossinovite crónica artrite inflamatória e episódios agudos de

osteoartrite bursite aguda ou crónica alguns entorses ligamentares

Infiltração (corticoesteróides)

• Efeitos da cortisona

diminuição de exsudado diminuição da actividade dos macrófagos produz lipocorteína com efeito inibidor nos

mediadores da inflamação altera a síntese de colagénio e pode reduzir a

sua tensão contráctil

“ O doente deve repousar entre 3 a 4 dias”

Infiltração (corticoesteróides)

• Efeitos sistémicos reduz a resistência à infecção reduz o controle diabético supressão do cortizol endógeno tonturas distúrbio menstrual

• Efeitos locais reacção alérgica alterações dermatológicas (despigmentação) rotura de tendões artropatia devido esteróides

Esclerosante

• Indicaçõeslesões discais recorrenteshiper-mobilidade da art. Sacro-ilíacaproblemas associados a laxidão ligamentar

• Objectivos aumento da massa tendinosa ou ligamentar aumento da tensão ligamento-osso ou tendão

osso

Esclerosante

» estimula a formação de tecido cicatricial, provocando uma intensa reacção inflamatória (dolorosa)

• Efeitos secundários paralisia permanente por envolvimento do nervo meningite devido á contaminação do liquido cefalo-

raquidiano

• Substancias fenol dextrose glicerol

Ombro

» Identificação das seguintes estruturas

acrómio interlinha acrómio-clavicular apófise coracóide troquiter troquino supra-espinhoso infra-espinhoso sub-escapular dermatomas C4 e C5

Ombro

» Avaliação ( obs.; história; etc...)

Mov. Activos coluna cervical (E, F, Resq, Rdta, Flat Esq,

Flat dta) Ombro (F bilateral e pressão adicional

passiva, ABD, ABD com rotação externa)

Mov. Passivo - ombro (Rext, ABD, Rint)Mov.Resistido - ombro (ABD, AD, Rint, Rext,

Fcotovelo, Ecotovelo)Testes acessórios para a art. A/C - adução

horizontal passiva

Ombro

» Lesões do ombro► Lesões capsulares - irritação da capsula

“Padrão capsular (Rext+++, ABD++, Rint+)”

Tipo de artrite : traumática(+ comum) – + 45 anos– dermatoma de C5– aumento gradual da dor pós trauma até 3 meses,

depois diminui e mantém limitação durante 6 meses

– condição aguda – dor constante (abaixo do cotovelo), o doente não consegue dormir sobre o ombro afectado

Ombro

Estadio I 1º mês Dor só com o movimento “end-feel” elástico Dorme sobre o ombro Não irradia abaixo do cotovelo Padrão capsular pouco acentuado

Ombro

Tratamento Calor ou U.S Mob. Grau B     ” no final aliviar sob tracção” A dor é normal após 2 horas Duração 20 min. por semana 3 vezes por

semana Em casa mov. Pendulares

* ou infiltração com corticoesteróides

Ombro

Estadio II 1 a 3 meses Dor abaixo do cotovelo Dor constante Não dorme sobre o ombro “end-feel” em espasmo Padrão capsular

Ombro

Tratamento Não estirar Infiltração Repouso Electroterapia Mob. Grau A Mob. Acessória grau I e II (↓, ↔caud.) Progredir para estiramento capsular com as

melhoras do paciente

Ombro

Estadio III

3 a 6 meses Tratamento semelhante ao Estadio I

Ombro

» Outra lesões capsulares1. Artrite pós imobilização forçada (capsulíte

retráctil)2. Frozen shoulder (ombro congelado)3. Monoartrite reumatóide – não estirar4. Neuroalgodistrofia reflexa5. Artrite infecciosa6. Metástases7. Tumor primitivo

8. Hemartrose

Ombro

► Lesões não capsulares    Bursite sub-deltoideia crónica

1.  Inicio gradual2. Dor monótona3.  Confusão de sinais e sintomas4.  Arco doloroso5.  Teste com distracção para comparar

»Tratamento - infiltração 

Ombro

Bursite sub-deltoideia aguda

1.  Inicio súbito

2.  Dor intensa em C5

3.  edema e dor ao longo do bordo externo do acrómio

»Tratamento - infiltração

Ombro

Articulação A/C1. Dermatoma de C4

2. Dor no final de todos os mov. passivos

3. Teste à AD hor. passiva positivo

»Tratamento - MTP ou infiltração

Ombro

Lesões dos tecidos contrácteis    1. Tendinite do supra- espinhoso (junção teno-óssea)

  Arco doloroso  Dor á ABD resistidaF passiva dolorosa no final da AM- lesão

profunda 

»Tratamento - MTP 10´, 3*semana

Ombro

(junção músculo-tendinosa)

   Dor à ABD resistida

   Por vezes dor à Rext resistida

Ombro

2. Tendinite do infra-espinhoso(junção teno-óssea)    Dor à Rext resistida    Arco doloroso    F passiva dolorosa(fibra + inferiores) (corpo do tendão)- dor à Rext 

»Tratamento - MTP 

Ombro

3.     Tendinite do sub-escapular

    Dor à Rint resistida

    Arco doloroso- fibras superiores

    S/ arco doloroso- fibras inferiores + teste de ADhor passiva)

»Tratamento -MTP

Ombro

4.  Tendinite da longa porção do bicípete

    Dor à F resistida do cotovelo

    Dor à supinação resistida do cotovelo

»Tratamento -MTP

Cotovelo

 »Revisão anatómica

»Identificação das seguintes estruturas    Epicondilo    Epitrocléa    Origem do extensor comum    Origem do flexor comum    Inserção do bicípede    Dermatomas de C5, C6, C7

Cotovelo

»Avaliação (avaliação, história,etc...)

Mov. activos( não esquecer o ombro)- não se fazMov. passivos   F   E   Sup da R/C sup   Pro da R/C sup 

Cotovelo

Mov. resistidos   F   E   Sup   Pro Testes específicos   E resistida do punho- epicondílite   F resistida do punho- epitrocleíte

Cotovelo

»Lesões do cotovelo

Lesões capsulares - padrão capsular (F++, E+)

    Artrite reumatóide    Artrite traumática »Tratamento - infiltração

Cotovelo

Lesões não capsulares

1.  Corpo livre intra-articular

    Bloqueio súbito

    Limitação da F ou E

    “end-feel” em mola

»Tratamento - mob grau A com tracção

Cotovelo

Lesão dos tecidos contacteis

1.     Tendinite dos epicondilianos(ténnis elbow)

  Dor a E resistida do punho

  Locais de lesão do 1º radial

crista supra-condiliana

junção teno.óssea (face ant. do epicond)

corpo do tendão (3cm abaixo do epicon)

Cotovelo

»Tratamento MTP e/ou infiltração • para a junção teno-ossea fazer manipulação de

Mills em lesões crónicas, após 5´de MTP.

-precauções - inútil em indivíduos sem E completa e não fazer em caso de padrão capsular do cotovelo.

“deve ser avaliada a coluna cervical e tensão neurológica”

Cotovelo

2.   Tendinite dos epitrocleanos (golfer`s elbow)  Dor à F resistida do punho  Pode aparecer dor à pron. ResistidaLocais de lesão- junção teno-óssea (face

anterior da epit) - junção músculo-tendinosa (2cm abaixo da epit) 

»Tratamento - MTP 

Cotovelo

 3.  Tendinite bicipital

    Dor à F resistida do cotovelo em sup.

    Dor à Pron. Passiva do cotovelo

»Tratamento - MTP

Cotovelo

4.     Tricípete - inserção no olecraneo

5. Ventre muscular do bicípete

Punho»Revisão anatómica»Identificação das seguintes estruturas    Interlinha articular R/C inf    Grande osso    Escafóide    1º radial    2º radial    Cubital ant.    Cubital post.    Longo ABD do polegar    Curto E do polegar    Longo E do polegar    Dermatoma de C6, C7, C8

Punho

»Avaliação ( história, etc...)

R/C inf     Pron. Passiva    Supinação passiva Punho (mov. passivos)   F   E   Desv. Radial   Desv. Cubital 

Punho

Punho (mov. resistidos)

   F

   E

   Desv. Radial

   Desv. Cubital

Punho

Trapézio-Metacarpica ( mov. passivo)   E e AD do polegar Trapézio-Metacarpica ( mov. resistido)   F   E   ABD   ADInter-ósseos – mov. resistido de ABD, AD, dos

dedos

PunhoLesões do punho

Lesões capsulares – padrão capsular   Punho- limitação = de F e E   T/M - E++, ABD++   M/F - Desv. Radial ++   I/F – F++   I/F/D – E++1. Artrite traumática2. Artrite reumatóide3. Osteoartrite degenerativa»Tratamento - infiltração; no caso da T/M fricção

anterior da capsula 

Punho

►Lesões não capsulares 1. Sub-luxação do grande osso   Causa - queda sobre a mão ou extensão do

punho forçada   Sinais:

Limite da E, com dor F completa com dor Osso saliente

Punho

»Tratamento - manipulação (mob. Grau C com forte tracção) e MTP dos ligamentos envolventes se necessário.

Punho

2.  Lesão dos ligamentos do grande osso

  Dor à F passiva do punho no final da AM, na face dorsal

»Tratamento - MTP

Punho

3.     Ligamentos laterais do punho

  LLE com dor ao desvio cubital no final da AM

  LLI com dor ao desvio radial no final da AM

 »Tratamento - MTP

Punho

4. Síndrome do túnel cárpico

   Parastesias no lado radial e face palmar do 2º, 3º e 4º dedo

   Sinal de Phalen e Tinel positivos *verificar a componente de tensão neurológica »Tratamento - infiltração

Punho

Lesões dos tecidos contrácteis

1. Tendinite do cubital posterior    Dor à E resistida com desvio cubitalLocais de lesão:    Base do 5º metacarpo    Entre o piramidal e o cúbito   Chanfradura da apófise estilóide do cúbito

(supinação passiva dolorosa) »Tratamento - MTP com o tendão em estiramento

Punho

2.  Tendinite do 1º e 2º radial    Dor à E resistida com desvio radial

Locais de lesão    Base do 2º metacarpo ( 1º radial)    Base do 3ºmetacarpo (2º radial)

»Tratamento - MTP com estiramento

Punho

3.    Tendinite do cubital anterior    Dor à F do punho resistida com desvio cubital

Locais de lesão    Distal ao pisiforme    Proximal ao pisiforme

»Tratamento - MTP com estiramento

Punho

4.  Tenossinovite de Quervain    Longo ABD do polegar    Curto E do polegar  Por vezes com associação ganglionar, em

caso crónico »Tratamento - infiltração e/ou MTP

Anca

Revisão anatómica 

Identificação das seguintes estruturas        EIAS        EIPS        Crista ilíaca        Grande trocanter        Tuberosidade isquiatica        Tendão dos isquio-tibiais        Origem dos AD        Dermatomas de L2,L3 e L4

Anca

Avaliação

Mov. activos da coluna lombar        E        E com apoio do pé ( F da anca)        Inclinação lat. Dta. + esq        F 

Mov passivos da coluna lombar        SLR

Anca

Mov passivos da anca        F        Rext        Rint (end-feel)        ABD        AD

Mov resistidos ( dec. Dorsal)       F        E        ABD        AD

Anca

Mov passivos (dec. Ventral)        E        Rint Mov. Resistidos (dec. Ventral)        Rint        Rext        F        E

Anca

Teste para a bursa do psoas

        F passiva + AD

Anca

»Lesões da anca

Lesões capsulares – padrão capsular (Rint+++; ABD++; F++; E+)

        Osteoartrose – inicio gradual durante um longo período

Anca

Estadio I Dor na nádega e/ou virilha Dor nocturna moderada Dor pós exercício “end-feel elástico

Tratamento Calor profundo Estiramento suave progressivo (grau B) nos mov.

afectados – aliviar sob tracção

Anca

Estadio II Dor na coxa (anterior) Dor nocturna + acentuada Dor constante “end-feel” doloroso e duro

Tratamento Infiltração e repouso

Anca

Estadio III Dor na face anterior da coxa e perna Dor severa nocturna Dor constante

Tratamento Artroplastia

Anca

Lesões não capsulares 1. Corpo livre intra-articular

“End-feel” em mola Dores súbitas e intermitentes

Tratamento Mobilização de grau A sob tracção na rotação não

dolorosa

Anca

2. Bursite Inicio gradual Overuse Dor aumenta com a actividade Sinais e sintomas confusos, testes

passivos e resistidos ++

Tratamento – infiltração

Anca

3. Sinal da nádega Indica lesão importante Refere mal estar geral Padrão não capsular Flexão lombar dolorosa Flexão passiva da anca limitada e dolorosa SLR com dor Dor em alguns movimento resistidos

Anca

  Causas Neoplasia Fractura Abcesso Osteomielite Sépsis

“Enviar para o médico com urgência”

Anca

    Lesões dos tecidos contrácteis

  Tendinite dos isquio-tibiais (inserção isquiática) Dor no estiramento passivo ++ Dor flexão resistida

Tratamento – MTP

Anca

Tendinite dos adutores (grande adutor)  Dor à adução resistida  Dor à abdução passiva Locais :

-   Junção teno-óssea-   Corpo do tendão-   Junção músculo-tendinosa

Tratamento – MTP

Anca

Lesão dos isquio-tibiais    Dor à flexão resistida do joelho    Dor ao estiramento passivo

Tratamento – MTP

Anca

Lesão do quadricipete Dor à extensão resistida do joelho e/ou

flexão da anca (se o recto anterior está envolvido)

Dor flexão passiva do joelho e/ou se o recto anterior está envolvido

 Tratamento - MTP

Joelho

Revisão anatómicaIdentificação das seguintes estruturas:

   LLI   LLE   Inserção do quadricípete   Tendão rotuliano   Tendão quadricipital   Dermatomas L2,L3,S1,S2

Joelho

Avaliação:

Movimentos passivos do joelho (decúbito dorsal)

  Flexão

  Extensão – dor e amplitude ; “end-feel”

Joelho

 Movimentos passivos específicos   Valgus – LLI  Varus – LLE  Rotação externa – coronários  Rotação interna – coronários   Gaveta anterior – LCA   Gaveta posterior- LCP   “lachman test” – LCA

Joelho

Testes meniscais

– Flexão, rotação externa, valgus– Flexão, rotação externa, varus– Flexão, rotação interna, valgus– Flexão, rotação interna, varus

Joelho

Movimentos resistidos (decúbito ventral)

   Extensão

    Flexão

    Rotação interna (popliteu)

Padrão capsular – Flexão +++, extensão +

Joelho

Lesões do joelho :

    Lesões capsulares Osteoartrite degenerativa Artrite traumática Artrite reumatóide

Tratamento – Infiltração  

Joelho

    Lesões não capsulares     Corpo livre intra articular

Início de dor súbita Bloqueio Limitação da flexão ou extensão “end-feel” em mola Padrão não capsular

Joelho

Tratamento - mobilização grau A com tracção

-  De flexão > extensão com rotação interna

-  De flexão > extensão com rotação externa

“pode ser usado para bloqueio do menisco”

Joelho

 Lesões do LLI Dor nos teste do valgismo Pode ter dor à rotação externa passiva da

tíbia Testes de tracção de Apley com rotação

externa da tíbia positivo Padrão capsular na fase aguda Dor na inter-linha

Joelho

Tratamento (fase aguda)

- MTP, primeiro com o joelho em flexão e depois em extensão

(fase crónica)

- 1º MTP em flexão 5’ + mobilização grau C

- 2º MTP em extensão 5’+ mobilização grau C

Joelho

Lesão do ligamento coronário interno

 + frequente o interno

dor na rotação externa passiva ou palpação

Tratamento : MTP

Joelho

    Lesões dos tecidos contrácteis

Tendinite do tendão quadricipital

 Dor à extensão resistida do joelho

Tratamento – MTP

Joelho

 Lesões das expansões laterais do quadricipete

Dor à extensão resistida do quadricipete Dor à palpação Identificar possíveis alterações

biomecânicas da articulação patelo-femural

Tratamento: MTP 

Joelho

 Tendinite do tendão rotuliano

Dor à extensão resistida do joelho Dor à palpação

Tratamento - MTP

T/T e Pé

Revisão anatómica

Identificação das seguintes estruturas: • Ossos do pé • Base do 5º metatarso• LLE – 3 feixes• LLI• Longo peroneal • Tendão de Aquiles• Dermatomas L4,L5,S1 e S2

T/T e Pé

Avaliação Tornozelo (T/T)

Flexão dorsal passiva  Flexão plantar passiva Sub-astragalina  Varus passivo do calcâneo  Valgus passivo do calcâneo 

T/T e Pé

Articulação médio-társica

 Flexão dorsal passiva

  Flexão plantar passiva

  Abdução e adução passiva

  Pronação e supinação passiva

T/T e Pé

Avaliação dos ligamentos Flexão plantar + inversão > LLE, ligamento astragalo-

peroneal anterior   F plantar + eversão > LLI, deltóide

Movimentos resistidos  Flexão dorsal  Flexão plantar  Inversão Eversão 

T/T e Pé

Testes acessórios para ligamentos Gaveta – ligamento astragalo-peroneal anteriorDesvio sub-astragalino – ligamento astragalo-

peroneal anterior e calcâneo-peroneal Adução e supinação (médio-társica) –

ligamento calcâneo-cuboideu  “podem ser feitos movimentos passivos e

resistidos dos dedos”

T/T e Pé

Padrão capsular

  T/T > flexão plantar +++; flexão dorsal +

   Sub-astragalina > varus +++

  Médio társica > adução e supinação ++; flexão dorsal e plantar +

 Halux > extensão +++; flexão +

  Dedos > flexão ++

T/T e Pé

Lesões do tornozelo     Lesões capsulares – infiltração

    Lesões não capsulares    Lesões do LLE , feixe anterior (peroneo-astragalino) Dor à inversão passiva do pé (adução + supinação +

Fplantar)

Tratamento – MTP (15’em fase aguda)

T/T e Pé

Lesões do LLE , feixe médio (peroneo-calcaneano)

 Dor ao varus forçado do calcaneo com T/T em flexão dorsal

Tratamento- MTP Lesões do ligamento calcaneo-cuboideo   Dor à adução e supinação passivaTratamento – MTP“Introduzir desde o inicio Mob. Grau A por ganho

de amplitude”

T/T e Pé

    Lesões dos tecidos contrácteis      Tendinite dos peroneais  Dor à eversão resistida do pé Locais da lesão : Junção músculo-tendinosa Acima do maléolo externo Atrás do maléolo externo Abaixo do maléolo externo Inserção do 5º metatarso (CPL)Tratamento : MTP deve ser feito em estiramento 

T/T e Pé

 Tendinite do tendão de Aquiles  Dor à flexão plantar resistida  Dor à flexão dorsal passiva  Dor à flexão plantar passiva (compressão)

Locais da lesão: Anterior Lateral Junção teno-óssea (inserção)

Tratamento: MTP

T/T E Pé

Lesão dos gémeos  Dor à flexão plantar da T/T resistida  Dor à flexão dorsal da T/T passiva com o joelho

em extensão

Tratamento : MTP

Bibliografia Abreu, Paulo – Textos de apoio à cadeira de métodos e técnicas

em fisioterapia IV – terapias manipulativas, Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa, Lisboa, 1994

Cyriax, James and Cyriax, Patricia – Illustrated Manual of Orthopaedic Medicine, editora Butterworthws, 1992

Kesson, Monica and Atkins, Elain – Orthopaedic Medicine, A Pratical Approach, editora Butterworth-Heinemann, 1998

Marcelino, José – Textos de apoio ao curso de Medicina Ortopédica (Cyriax), Lisboa, 2000