intubacion selectiva 1

Dra. Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramírez

Course : 1

Year : 2008

Language : Spanish

Country : Mexico

City : Xalapa - Veracruz

Weight : 1357 kb

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ANESTESIA PARA CIRUGÍA

DE TÓRAX

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosio Villegas

INTRODUCCIÓN

• CAVIDAD TORÁCICA ABORDABLE

• NEUMOTÓRAX, COLAPSO PULMONAR

• INTUBACIÓN: SONDA DE DOBLE LUZ

• FIBRA ÓPTICA,VENTILACIÓN POSITIVA

• MONITOREO ETCO2, SAT. O2%

• ESPIROMETRIA

• PEEP, CPAP

CONSIDERACIONES

• PERIODO PREOPERATORIO

• PERIODO TRANSOPERATORIO

• PERIODO POSTOPERATORIO

ANESTESIA EN CIRUGIA TORACICA

PERIODO PREOPERATORIO

VALORACIVALORACIÓÓN N

ANESTANESTÉÉSICASICA

PARA CIRUGPARA CIRUGÍÍA DE A DE

TORAXTORAX

VALORACIÓN

ANESTÉSICA

GRUPO MULTIDISCIPLINARIO

Objetivo de la

valoración preoperatoria

El anestesiólogo utiliza la valoración

preoperatoria

• Identificar pacientes con mayor riesgo operatorio

• Mejorar la asistencia perioperatoria y

• Disminuir las complicaciones postanestésicas

Slinger PD, Johnston MR et al. : Val. Preoperatoria para extirpación

pulmonar. Anestesia en técnicas de tórax, Clínicas de Anestesiología

de Norteamérica. Vol. 3:381-403, 2001

ASENTAR EXTENSION Y

REPERCUSION PULMONAR

• VALORACION DE

LA RESERVA PULMONAR

• CRITERIO DE RESECABILIDAD

EN CA. PULMONAR, EN EPOC

INDICE

TABAQUICO

Número de cigarrillos por día,

multiplicado por años de fumar

y dividido entre 20

( 1 cajetilla = 20 cigarrillos)

TABAQUISMO

• 12 a 24 H. Efecto beneficioso sobre la función

cardiovascular, disminución del

nivel de carboxihemoglobina

• Días Mejora la fisiología mucociliar

• 1 a 2 sem. Disminuye la hipersecreción

traqueobronquial

Abstinencia de tabaco

• 4 a 6 sem. Disminuye la frecuencia de las

complicaciones respiratorias

postoperatorias

• 6 a 8 sem. Efecto favorable en el metabolismo

hepático y la inmunología

Abstinencia

de tabaco

INDICE HUMO

DE LEÑA

Número de horas al día,

por

los años de exposición

al humo de leña

PRUEBAS DE FUNCION

RESPIRATORIAS

ESPIROMETRIA, PLETISMOGRAFIA

ESTUDIOS VENTILATORIOS Y

ANALISIS GASES SANGUINEOS

• Patrón ventilatorio normal,

obstructivo, restrictivo, mixto

• Criterio de operabilidad

en Ca. Pulmonar, EPOC

• Impedimento respiratorio, invalidez

• Predicción en resección pulmonar

MECANICA RESPIRATORIA

MÉTODO VALIDO PARA IDENTIFICAR

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

FEV1 % POSTOPERATORIO =

% FEV1 PREOPERATORIO POR

( 1 MENOS PORCENTAJE DEL TEJIDO

PULMONAR FUNCIONAL EXTIRPADO )

ENTRE 100

Kearny DJ, Lee TH et al.: Assesment of operative riks in

patients undergoing lung resection. Chest 105:753-759, 1994

F E V 1

• POP = 40%…..NO COMPLICACIONES

• POP < 40%….. SI COMPLICACIONES

• POP < 30%..... APOYO VENTILATORIO

MECÁNICO

Nakahara K, Hashimoto J et al.: Prediction

of postoperative respiratory failure in

patients undergoing lung resection for

cancer..Ann Thorac Surg. 46:144-147, 1984

FUNCION DEL PARENQUIMA

PULMONAR

Gases en sangre arterial,

valor de referencia, límite

PaO2 mayor de 60 mm.Hg.

PaCO2 menor de 45 mm.Hg.

INTERCAMBIO

GASEOSO

Método de mayor validez para valorar la

función del pulmón en el intercambio gaseoso

DLCO > 40%... TORACOTOMIA, RESECCION

DLCO < 40%....COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

CAPACIDAD DE DIFUSIÓN

DEL MONÓXIDO DE

CARBONO

Relacionada con la mortalidad

Método tradicional, útil:

Pruebas ergométricas o de esfuerzo

Ascenso de escaleras: 20 escalones,

altura de 15 cm cada escalón (6 pulgadas)

•Si, sube 3 tramos...disminución de la mortalidad

•Si, asciende < de 2 tramos...riesgo alto de muerte

RESERVA

CARDIOPULMONAR

PRUEBAS CON

EJERCICIO

Mide el consumo máximo de oxígeno (VO2max), en rutina de incremento de ejercicio

20 ml/kg/min

Ppo VO2

max

VO2 max

preoperatorio

1 – fracción

Funcional del

Pulmón a resecar

= x

• Marcha de 6 min. ( 2-3 tramos de escalera)

• Recorrido menor de 666 metros,

(2000 pies) correlaciona con

• VO2máx menor de 15 mL/Kg./minuto

• Disminución mayor del 4% en saturación O2

CONSUMO MAXIMO DE O2

VO2MAX

DISFUNCIÓN

VENTRICULAR DERECHA

EL Grado de disfunción es proporcional a la cantidad

del lecho vascular pulmonar funcional resecado

• En reposo: manifestaciones hemodinámicas mínimas

• En ejercicio: Incremento de las presiones vasculares

pulmonares, limitación del gasto cardiaco y ausencia del

decremento normal de la resistencia vascular pulmonar

GAMMAGRAFIA

VENTILATORIA-PERFUSORIA

NEUMONECTOMIA?

Si FEV1

postoperatorio < 40%

valora la contribución

del tejido a resecar

EXCLUSIÓN UNILATERAL

DE UN PULMÓN

Oclusión unilateral por balón

en la arteria pulmonar

• La ausencia de reacción hipertensiva pulmonar, es un

signo de decremento de la función del ventrículo derecho

• La fracción de expulsión del ventrículo derecho y el

gasto cardiaco disminuyen

Ecocardiografía + oclusión unilateral

CONTRAINDICACION DE

RESECCION PULMONAR

Marcha de 6 min. ( 2-3 tramos de escalera)

+

Disminución de Saturación O2 mayor de 4%

=

Exposición a mayor riesgo

de enfermedad y muerte

CONTRAINDICACIÓN DE

RESECCIÓN PULMONAR

VO2máx menor 10 mL/Kg/min....

Mortalidad 100%

Bollinger CT, Wyser C et al:Lung, scanning and exercise testing for the

prediction of postoperative performance in lung resection candidates at increased

risk for complications. Chest 108:341-348, 1996

CONTRAINDICACION DE

RESECCION PULMONAR

ESTUDIOS DE RUTINAESPIROMETRIA OPERABLE MAS ESTUDIOS

Capaciadad vital forzada (CVF)

>60% de lo predicho <60% de lo predicho

Volumen Espiratorio forzado, en el 1er. Seg. (VEF1)

>60% de lo predicho <60% de lo predicho

VEF1 / CVF >50% <50%

Ventilación

Voluntaria máx

>50% de lo predicho <50% de lo predicho

Intercambio gaseoso

Capacidad de difusión de CO

PaCO2

>60% de lo predicho

<45 mmHg

<60% de lo predicho

>45 mmHg

ESTUDIO RADIOLÓGICO

DE TÓRAX

Desviación de

tráquea

Bronquio horizontal

Presencia de masas

Derrame pleural

Niveles hidroaéreos

Atelectasias

Alteraciones

cardiovasculares

Interacciones farmacológicas

• Agonistas B adrenérgicos y halogenados

(hemorragia obstétrica)

• Ketamina y teofilina (convulsiones)

• Halotano y teofilina (arritmias ventriculares,

paro cardiaco)

• Ranitidina (broncoespasmo)

• AINES (broncoespasmo)

• Tiopental (broncoespasmo)

• Lidocaína Vía aerosol (laringoespasmo)

• Atracurio (broncoespasmo)

• Neostigmina (resistencia vía aérea)

BETA-

ADRENERGICA

VAGOLITICA XANTINAS

INDICACION ASMA EPOC OBSTRUCCION

BRONQUIAL

FARMACOS SALBUTAMOL

TERBUTALINA

IPRATROPIUM TEOFILINA, AMINOFILINA

* FENOTEROL

PROCATEROL

DESVENTAJA HIPOPOTASEMIA,

*

HIPOCALEMIA

SINERGISMO

ACCION BRONCO-

DILATACION BRONCO-

DILATACION

PROLONGADA

FIBRA

MUSCULAR

>FUERZA Y

< FATIGA

TERAPIA

BRONCODILATADORA

FIBROBRONCOSCOPÍA

RESERVA PULMONAR DE RIGG-JONES

CLINICAL ASSESSMENT OF RESPIRATORY FUCTION

BR. J. ANAESTHESIA 1978;50:3-13

CLASE RESERVA

PULMONAR

CARACTERISTICAS

I NORMAL

FVC, FEV1, > 80%, PaCO2 normal,

PaO2 > DE 9.3KPa (69.75mmHg),

Qs/Qt < 10%

II DISMINUIDA

FVC, FEV1, > 50%, PaCO2 normal,

PaO2 > DE 9.3KPa (69.75mmHg),

Qs/Qt < 10%

III SEVERA

FVC, FEV1, 25-50%, PaCO2 normal,

PaO2 < de 9.3KPa (69.75mmHg),

Qs/Qt > 10%, VO2

max. 1.5 L/min.

IV NINGUNA

FVC, FEV1, < 25%, PaCO2 > 6.4 KPa (48

mmHg), PvCO2 > 8 KPa(60 mmHg),

PaO2 < de 6.7KPa (50.25mmHg),

Qs/Qt >25%, VO2

max. < 1L/min.

PERIODO

TRANSOPERATORIO

CONSIDERACIONES

ANESTESICAS

Toracoscopía: pobre función cardiopulmonar

Medicación preanestésica contraindicada

Narcosis basal en quirófano

Inducción: oxigenación

Técnica anestésica general convencional

Indicación Absoluta

• Aislamiento pulmonar

• Control del volumen ventilatorio (fuga aérea)

• Técnica quirúrgica: exposición alta prioridad

• Ventilación diferencial, a un sólo pulmón

Cirugía torácica

SONDA DE DOBLE LUZ

• 1950 Carlens,

izquierda

• 1959 Bryce Smith

sin gancho

• 1960 White, derecha

• 1962 Robertshaw

• 1979 Globo de baja

presión

Selección de sonda doble

luz izquierda Robertshaw

Brodsky

> 18 mm 41 Fr

> 16 mm 39 Fr

> 15 mm 37 Fr

< 15 mm 35 Fr

Rx. Tórax

ELECCION DE LA SONDA

DE DOBLE LUZ IZQUIERDA

• BRODSKY

Rx posteroanterior

Diámetro traqueal a

nivel clavicular

> 18 mm ... 41 Fr.

> 16 mm ... 39 Fr.

> 15 mm ... 37 Fr.

< 15 mm ... 35 Fr.

• HANALLA

Diámetro bronquio

izquierdo

Diámetro (mm) =

0.032 x edad (años) +

0.072 x estatura (cm)

- 2.043

Elección de SDL

Resección pulmonar

Izq.Der.

MARGEN DE SEGURIDAD

SONDA DE DOBLE LUZ

• Longitud en el árbol traqueobronquial sobre el cual la sonda puede ser colocada o movida sin obstruir ninguna estructura

• MS = 16-19 mm. Bronquio izquierdo

Longitud bronquio principal izquierdo - longitud segmento bronquial de la sonda

• MS = 7 mm. Bronquio derechoLongitud bronquio principal derecho - longitud segmento bronquial proximal y distal del globo de la sonda

Margen de Seguridad

Izq.

Der.

Longitud en el bronquio sobre el cual la SDL

puede ser movilizada y/o colocada sin obstruir

el bronquio superior derecho ó izquierdo.

16 - 19 mm. 7 - 11 mm.

Bronquio Bronquio

Ideal

Técnica de colocación SDL

Izq. Der.

90° der 90° izq. Deslizar

talla 170 cm

29cm

10 cm...1 cm

DISTRIBUCION DEL FLUJO

SANGUINEO, WEST

POSICION EN

DECUBITO LATERAL

Posición

Decúbito lateral, gravedad, anestesia y relajación

DECÚBITO LATERAL, COLAPSO PULMONAR,

VENTILACION UNIPULMONAR Y DISTRIBUCIÓN

DEL FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR

• Cuando el pulmón no dependiente es colapsado,

la respuesta hipóxica de vasoconstricción pulmonar,

origina que disminuya en 50% el flujo sanguíneo.

• El pulmón no dependiente queda con 20% y

el dependiente con 80% del total de flujo sanguíneo.

Cuando el pulmón derecho es el no dependiente, el flujo sanguíneo que

recibe es aproximadamente el 45% del flujo total, mientras que en

posición erecta y supina recibe el 55%.

Cuando el pulmón izquierdo es el no dependiente, recibe el 35% del total

del flujo sanguíneo en contraste al 45% que recibe en posición vertical o

supina.

Respuesta hipóxica de vasoconstricción

pulmonar y anestésicos inhalados

Para calcular el porcentaje de inhibición regional yrespuesta hipóxica de vasoconstricción pulmonar en relacióna los anestésicos inhalados halogenados, es bien conocido elmodelo propuesto por Domino en relación al efecto delisofluorano sobre la ventilación de un sólo pulmón, ladistribución del flujo sanguíneo, los cortocircuitos y la PaO2

% inhibición regional y respuesta HVP =

22.8 ( % de isofluorano alveolar ) - 5.3

ESPIROMETRÍA

Patrón Paw Relación I:E AutoPEEP

Normal 20 cm H2O 1:2

Obstructivo < 20 cm H2O 1:3, 1:4, 1:5 presente

Restrictivo > 20 cm H2O 1:2

MANEJO VENTILATORIO

VENTILACION

COLAPSO PULMONAR EN EL PULMON NO DEPENDIENTE

VENTILACION DEL PULMONDEPENDIENTE

1. Volumen corriente 10 mL./ K.

2. PaCO2 < 40 mm.Hg.

3. PaO2 adecuada

VENTILACION

COLAPSO PULMONAR EN EL PULMON NO DEPENDIENTE

1. Respuesta vasoconstricción pulmonar hipóxica

2. Decremento en flujo sanguíneo pulmonar 50%

3. Relación 20/80%, flujo pulmón superior/inferior

4. Relación 24/76% 1 MAC, Isoflurano

CORTOS CIRCUITOS

Pulmón inferior

COLAPSO

PULMONAR

INSUFLACION

HIPOXEMIA

FiO2 1

CPAP, pulmón no dependiente

PEEP, pulmón dependiente

CPAP + PEEP

Ventilación intermitente de los 2 pulmones

Seigne, Patrick W. MB, ChB; Hartigan, Philip M. MD;

Body, Simon C. MB, ChBVolume 38(1) Winter 2000 pp 1-23

CORRECCION DE

HIPOXEMIA, CPAP

CORRECCION DE

HIPOXEMIA, PEEP

VENTILACIÓN DIFERENCIAL

VENTILACIÓN DIFERENCIAL

HIPOXEMIA

Oxido nítrico

Ligadura u oclusión de

la arteria pulmonar por

el cirujano

Ligadura u oclusión del

bronquio pulmonar por

el cirujano

PERIODO

POSTOPERATORIO

BULA

FUGA AÉREA

1. VOL. INSPIRADO - VOL. EXPIRADO X 100

ENTRE VOL. INSPIRADO

2. CORRECIÓN QUIRÚRGICA :

FUGA AÉREA >50%

F E V1

POSTOPERATORIO

PREDICHO

> 40%

Desintubar en

Qx.

30 - 40%

UCI

Desintubación de

acuerdo a

Tolerancia al

ejercicio, DLCO y

Gamagrafía V/P

< 30%

Desintubar en

etapas

Desintubación

temprana, Si

FEV1 >20%, y

analgesia

epidural torácica

ANALGESIA TORÁCICA

Dolor torácico

postoperatorio

• Bloqueo de nervios

intercostales

• Bloqueo interpleural

• Bloqueo peridural alto

• Alcohol

• Crioanalgesia

• Lidocaína

• Bupivacaína

• Nalbufina

• Morfina

• AINES

• ¿?

REHABILITACIÓN

RESPIRATORIA

BENEFICIO

• Aprender a respirar

• Manejar secreciones bronquiales

• Fortalecer musculos pared torax

• Evitar complicaciones: atelectasias, dolor postural y atrofias

• Mejorar la reserva pulmonar

COMPLICACIONES

• Neumotórax

• Obstrucción de la vía aérea

• Aspiración pulmonar

• Broncoespasmo

Longo S, Vélez A, Sánchez A, Manual clínico de la vía aérea

Mesa A., 1999

COMPLICACIONES

PERIOPERATORIAS

• Respiratorias graves

15-20 % atelectasias, neumonitis e

insuficiencia respiratoria

3 - 4 % mortalidad

Nakahara K, Hashimoto J et al.: Prediction of postoperative

respiratory failure in patients undergoing lung resection for

cancer..Ann Thorac Surg. 46:144-147, 1984

COMPLICACIONES

PERIOPERATORIAS EN

CIRUGIA DE TORAX

• Cardiovasculares

10-15 % arritmias, isquemia

Kearny DJ, Lee TH et al.: Assesment of operative riks in

patients undergoing lung resection. Chest 105:753-759, 1994

COMPLICACIONES

PERIOPERATORIAS