ipertensione reno-vascolare • iperaldosteronismo primario ... didattico/endocrinologia e...
Post on 04-Jun-2018
223 Views
Preview:
TRANSCRIPT
• Ipertensione reno-vascolare
• Iperaldosteronismo primario
• Sindrome di Cushing
• Feocromocitoma
IPERTENSIONE ARTERIOSA DI ORIGINE ENDOCRINA
IPERTENSIONE ARTERIOSA ASSOCIATA AD IPOPOTASSIEMIA
ELEMENTI SUGGESTIVI DI IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO
Azione dell’aldosterone sulle cellule epiteliali ne lla parte distale del nefrone
Azione dell’aldosterone sulle cellule epiteliali ne lla parte distale del nefrone
Renina
Angiotensinogeno
Angiotensina I
Angiotensina II
Enzima diconversione (ACE)
Vasocostrizione Aldosterone
SINDROMI DA ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI
• Iperaldosteronismo primitivo
• Apparente eccesso di mineralcorticoidi (AME)– Forma acquisita
– Forma congenita
• Iperplasia surrenalica congenita da deficit di 11β-idrossilasi o 17α-idrossilasi
• Sindrome di Liddle
CAUSE DI IPERTENSIONE ARTERIOSACAUSE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA
DIAGNOSIDIAGNOSI NUMERONUMERO %%
IPERTENSIONE ESSENZIALEIPERTENSIONE ESSENZIALE 43924392 88.988.9
GLOMERULONEFRITE CRONICAGLOMERULONEFRITE CRONICA 257257 5.25.2
MALATTIE VASCOLARI RENALEMALATTIE VASCOLARI RENALE 220220 4.44.4
COARTAZIONE DELLCOARTAZIONE DELL’’AORTAAORTA 3030 0.60.6
IPERALDOSTERONISMO PRIMARIOIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO 2020 0.40.4
SINDROME DI CUSHINGSINDROME DI CUSHING 1111 0.30.3
FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA 99 0.20.2
Diagnosi di ipertensione in 4939 pz Diagnosi di ipertensione in 4939 pz ((Gifford RW , Cleveland Clinic 1966Gifford RW , Cleveland Clinic 1966--6767))
CAUSE DI IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO
Adenoma aldosterone-secernente (raramente carcinoma)
65%
Iperaldosteronismo idiopatico (iperplasia bilaterale semplice, micro o macronodulare)
30-40%
Iperaldosteronismo sopprimibile con glucocorticoidi (F. familiare I)
1-3%
Secrezione ectopica di aldosterone Raro
Associazione a MEN I(F. familiare II)
Rara
Aldosterone sintetasi11-ββββ-idrossilasi
Formazione chimera Aldosterone SintetasiFormazione chimera Aldosterone Sintetasi
Chimera dellaAldosterone Sintetasi
Formazione chimera Aldosterone SintetasiFormazione chimera Aldosterone Sintetasi
Aldosterone sintetasiPromotore11-ββββ-idrossilasi
QUADRO CLINICO DELL ’IPERALDOSTERONISMO
• Ipertensione arteriosa di grado variabile• Assenza di edemi• Ipokaliemia
– Astenia muscolare, facile stancabilità– Alcalosi ipokaliemica (tetania)– Nefropatia ipokaliemica (poliuria da danno tubulare)– Segni elettrocardiografici (alterazioni dell’onda T,
comparsa dell’onda U, extrasistolia, fibrillazione ventricolare)
IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO Indagini diagnostiche
• Indagini di laboratorio– Dosaggio elettroliti (Na, K) plasmatici ed urinari– Dosaggio Aldosterone plasmatico ed urinario– Dosaggio attività reninica plasmatica– Test di infusione salina
• Indagini strumentali– Ecografia surrenalica– TAC o RMN surrenalica– Scintigrafia con I131-colesterolo– Cateterismo venoso vene surrenaliche
• Escludere l’assunzione di sostanze ad azione mineralcorticoide (liquirizia, farmaci)
• Determinazione in clino e in ortostatismo di aldosterone e attività reninica plasmatica.Rapporto, in ortostatismo, aldosterone (ng/dl)/attività reninica plasmatica (ng/ml/ora):< 25 normale; > 25 suggestivo; >40 diagnostico per adenoma secernente aldosterone.
APPROCCIO DIAGNOSTICO NEL SOSPETTO DI IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO
ALGORITMO DIAGNOSTICO DI IPERTENSIONE ED IPOKALIEMIA (I)
aldosterone/attivita’ reninica plasmatica
Ipertensione essenziale; Iperaldosteronismo secondario
Ipertensione arteriosa
essenziale
Probabile iperaldosteronismo primario
Iperaldosteronismo primitivo confermato
Infusione salina (espansione del volume plasmatico con NaCl, 0,9%, ev, 500 ml/h per 4
ore)
>25 <25
Aldosterone soppresso
Aldosterone non soppresso
ALGORITMO DIAGNOSTICO DI IPERTENSIONE ED IPOKALIEMIA (II)
CT surrene
Iperaldosteronismo idiopatico primitivo
Probabile iperaldosteronismo primario
Iperaldosteronismo primitivo confermato
Scintigrafia surrenalica con I 131-colesterolo
Cateterismo venoso per dosaggi aldosterone
Risultati discordanti
positivo negativo
SINDROMI DA ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI
• Iperaldosteronismo primitivo
• Apparente eccesso di mineralcorticoidi (AME)Forma acquisita
Forma congenita
• Iperplasia surrenalica congenita da deficit di 11β-idrossilasi o 17α-idrossilasi
• Sindrome di Liddle
SINDROME APPARENTE ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI(AME)
• Uso di farmaci o sostanze esogene ad attivitàmineralcorticoide – acido glicirrizico (liquirizia)
– Carbenoxolone, fluoroidrocortisone, spray nasali o creme dermatologiche contenenti sostanze con attività mineralcorticoide
• Deficit di 11β-HSD2 (mutazione del gene che codifica l’enzima)
11ß idrossisteroido deidrogenasi
shuttle cortisolo-cortisone
Cortisone
OOOHOH
OO
CHCH22OHOH
C = OC = O
Cortisolo
HOHO OHOH
OO
CHCH22OHOH
C = OC = O
Tipo 2
Tipo 1
Azione dell’aldosterone sulle cellule epiteliali ne lla parte distale del nefrone
Azione dell’aldosterone sulle cellule epiteliali ne lla parte distale del nefrone
Iperaldosteronismo senza ipertensione (secondario)
•Stati di deplezione cronica di volume:- tubulopatie croniche- diarree- vomito- abuso α-diuretici o lassativi- sindrome di Bartter
•Sindromi edemigene:
- cirrosi epatica- sindrome nefrosica- insufficienza cardiaca congestizia
Fattori che possono interferire con il dosaggio di PRA e aldosterone
• sostanze che espandono il volume– Cortisonici, mineralcorticoidi, contraccettivi, liquirizia, pompelmo,
FANS, dieta ipersodica, intossicazione d’acqua
• sostanze che riducono il volume– purganti, diuretici, ipotensivi ACE inibitori, inibitori del recettore
dell’ angiotensina II, β-bloccanti, dieta iposodica
SINDROMI ADRENOGENITALI CONGENITE
• Sindromi ereditarie causate da deficit enzimatici della steroidogenesi surrenalica (eredità autosomica recessiva);
• Si riduce l’inibizione a feedback negativo da parte del cortisolo con aumento inappropriato della secrezione di ACTH;
• Conseguono alterazioni della secrezione di mineralcorticoidi e di androgeni surrenalici in rapporto alla via metabolica alterata.
Steroidogenesi surrenalicaSteroidogenesi surrenalica
(CYP21A2) (CYP21A2)
(CYP11B1) (CYP11B1)
(CYP17) (CYP17)
(CYP11A1)
(CYP11B2)
Steroidogenesi surrenalicaSteroidogenesi surrenalica
(CYP21A2) (CYP21A2)
(CYP11B1) (CYP11B1)
(CYP17) (CYP17)
(CYP11A1)
(CYP11B2)
CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLE SINDROMI ADRENOGENITALI
SINDROME
Deficit di 21-idrossilasi (95%; 1:5-10.000 nati vivi)-Forme classiche (2/3 pt): con perdita di sale,
virilizzanti semplici
-Forme non classiche: a insorgenza tardiva, attenuate
QUADRO CLINICO
Ipovolemia, ipotensione;
Pseudoermafroditismo femminile, precocità sessuale maschile
Irsutismo, alterazioni mestruali
Deficit 11ββββ-idrossilasi (5%; 1:100.000 nati vivi)-Forme classiche: con ipertensione
-Forme non classiche
Ipertensione, virilizzazione, ambiguità genitale, pseudopubertà precoce maschile
Iperandrogenismo
Deficit di 21-idrossilasi: criteri diagnostici
Forma virilizzante semplice:
•Nella femmina: virilizzazione con pseudoermafroditismo, ambiguità genitale, precocitàsessuale, irsutismo, blocco precoce della crescita
•Nel maschio: genitali normali, pubertà precoce, blocco precoce della crescita
Forma con perdita di sali:
•Sintomi della forma semplice
•Iposodiemia, iperpotassiemia, ipovolemia, ipotensione arteriosa, anoressia, disidratazione, vomito, shock ipovolemico
Forme classiche:
Forma non classica (late onset):•Irsutismo, alterazioni mestruali ed altri segni di iperandrogenismo dopo la pubertà
Deficit di 21-idrossilasi: criteri diagnostici
Alterazioni ormonali
•Comuni a tutte le forme: aumento 17OH-progesterone, androstenedione, DHEAS, progesterone, 21-desossicortisolo
•Forma con perdita di sali: riduzione di desossicorticosterone, corticosterone, aldosterone, aumento PRA
•Forma late onset: il 17OH-progesterone può essere normale, ma aumenta notevolmente dopo test all’ ACTH
•Diagnostica pre-natale: analisi genetica e dosaggio 17OHP nel liquido amniotico e su cellule fetali
Correlazione fra i livelli di 17-OH-P prima e dopo stimolo con ACTH ed il fenotipo del deficit di 21-OH
White PC, Spiser PW, Endocr Rev, 2000
Steroidogenesi surrenalicaSteroidogenesi surrenalica
(CYP21A2) (CYP21A2)
(CYP11B1) (CYP11B1)
(CYP17) (CYP17)
(CYP11A1)
(CYP11B2)
CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLE SINDROMI ADRENOGENITALI
SINDROME
Deficit di 21-idrossilasi (95%; 1:5-10.000 nati vivi)-Forme classiche (2/3 pt): con perdita di sale,
virilizzanti semplici
-Forme non classiche: a insorgenza tardiva, attenuate
QUADRO CLINICO
Ipovolemia, ipotensione,
Pseudoermafrodistismo femminile, precocità sesuale maschile
Irsutismo, alterazioni mestruali
Deficit 11ββββ-idrossilasi (5%; 1:100.000 nati vivi)-Forme classiche: con ipertensione
-Forme non classiche
Ipertensione, virilizzazione, ambiguità genitale, pseudopubertà precoce maschile
Iperandrogenismo
Steroidogenesi surrenalicaSteroidogenesi surrenalica
(CYP21A2) (CYP21A2)
(CYP11B1) (CYP11B1)
(CYP17) (CYP17)
(CYP11A1)
(CYP11B2)
(CYP17) (CYP17)
CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLE SINDROMI ADRENOGENITALI
SINDROME
Deficit di 17αααα-idrossilasi
QUADRO CLINICO
Amenorrea primaria, pseudoermafroditismo maschile, ipertensione
Deficit di 3ββββ-OH-steroido-deidrogenasi Ambiguità genitale (modica virilizzazione femminile, ipogenitalismo maschile), perdita di sale
Deficit di 20,22 desmolasi Iposurrenalismo grave
Steroidogenesi surrenalicaSteroidogenesi surrenalica
(CYP21A2) (CYP21A2)
(CYP11B1) (CYP11B1)
(CYP17) (CYP17)
(CYP11A1)
(CYP11B2)
CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLE SINDROMI ADRENOGENITALI
SINDROME
Deficit di 17αααα-idrossilasi
QUADRO CLINICO
Amenorrea primaria, pseudoermafroditismo maschile, ipertensione
Deficit di 3ββββ-OH-steroido-deidrogenasi Ambiguità genitale (modica virilizzazione femminile, ipogenitalismo maschile), perdita di sale
Deficit di 20,22 desmolasi Iposurrenalismo grave
Steroidogenesi surrenalicaSteroidogenesi surrenalica
(CYP21A2) (CYP21A2)
(CYP11B1) (CYP11B1)
(CYP17) (CYP17)
(CYP11A1)
(CYP11B2)
CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLE SINDROMI ADRENOGENITALI
SINDROME
Deficit di 17αααα-idrossilasi
QUADRO CLINICO
Amenorrea primaria, pseudoermafroditismo maschile, ipertensione
Deficit di 3ββββ-OH-steroido-deidrogenasi Ambiguità genitale (modica virilizzazione femminile, ipogenitalismo maschile), perdita di sale
Deficit di 20,22 desmolasi Iposurrenalismo grave
CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLE SINDROMI ADRENOGENITALI
SINDROME
Deficit di 17αααα-idrossilasi
QUADRO CLINICO
Amenorrea primaria, pseudoermafroditismo maschile, ipertensione
Deficit di 3ββββ-OH-steroido-deidrogenasi Ambiguità genitale (modica virilizzazione femminile, ipogenitalismo maschile), perdita di sale
Deficit di 20,22 desmolasi Iposurrenalismo grave
• Ipertensione reno-vascolare
• Iperaldosteronismo primario
• Sindrome di Cushing
• Feocromocitoma
IPERTENSIONE ARTERIOSA DI ORIGINE ENDOCRINA
CAUSE DI SINDROME DI CUSHING1 IPERPLASIA SURRENALICA
A. Da eccesso di produzione ipofisaria di ACTHdisfunzione ipotalamo-ipofisariaadenoma ipofisario ACTH- secernente (m. Cushing)
B. Da neoplasie non ipofisarie, ACTH o CRH -secernenti 2 IPERPLASIA MACRONODULARE SURRENALICA
sporadicafamiliare (s. di Carney)
3 DISPLASIA MICRONODULARE SURRENALICAadenomacarcinoma
4 NEOPLASIA SURRENALICA5 CAUSE IATROGENE
uso prolungato di glucocorticoidiuso prolungato di ACTH
Elementi suggestivi:
-Ipertensione arteriosa associata a disordini del metabolismo (diabete, iperlipidemia)
-Abito cushingoide
SINDROME DI CUSHING
Dosaggio del cortisolo urinario
O
Test di soppressione rapido con desametasone (1 mg ore 24 e dosaggio della cortisolemia la mattina
seguente)
ESAME DI SCREENING PER LA SINDROME DI CUSHING
1. Dosaggio plasmatico di cortisolo, DHEA, androsten edione, ACTH
2. Dosaggio nelle urine di cortisolo libero e 17-KS3. Test dinamici
1. Test di soppressione rapido con desametasone (1 mg per os, ore 24 e dosaggio di cortisolo ore 8) (cortisolemia < 3 mcg/dl)
2. Desametasone a basse dosi (0,5 mg os, ogni 6 ore p er 48 ore)3. Desametasone ad alte dosi (2 mg os, ogni 6 ore per 48 ore)4. Test di stimolazione con CRH (100 mcg e.v.)
4. Esami strumentali1. TAC, RMN (ipotalamo-ipofisi e surreni)2. Scintigrafia surenalica (J131- colesterolo)3. Cateterismo dei seni petrosi
TEST DI DIAGNOSI PER LA SINDROME DI CUSHING
TERAPIA MEDICA DELL’IPERCORTISOLISMO
• Mitotane (o,p’-DDD): azione adrenocorticolitica
• Aminoglutetimideblocca la steroidogenesi (desmolasi)
• Metirapone inibisce la sintesi di cortisolo (11-B-idrossilasi)
• Ketoconazolo inibisce la sintesi di cortisolo (11-B-idrossilasi)
• Mifeprestone compete con i recettori dei glucocorticoidi
top related