iskemi og mukosa prolaps - legeforeningen...•mucosa prolaps omfatter ulike begrep som solitary...
Post on 25-Oct-2020
7 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Iskemi og mukosa prolaps Lars G Lyckander, Ahus
2
Gastrointestinal iskemi • Iskemi betyr redusert blodgjennomstrømning og oksygentilførsel.
• Gir hypoksi med celleskade og celledød. • Kan skyldes en rekke tilstander. • Patologen må sammenholde funn med kliniske og radiologiske funn. Etiologi?
• >80 % ses hos pasienter >50 år.
3
Arteria mesenterica sup. og inf. Art. mes. sup: Tynntarm og høyre colon
Art. mes. inf: Venstre colon
Cleveland Clinic Journal of Medicine
July 2009 vol. 76:7;401-409
4
Etiologi • Arteriell okklusjon
– Tromboembolisk sykdom: Hjerte / atore arterier.
– Posttraumatisk – Postoperativt / angiografi
• Venøs okklusjon – Koagulasjonsforstyrrelser
(Hypercoagulable states) – Portal hypertensjon – Pancreatitt
• Sjokk (low-flow states) – Hjertesvikt – Hypovolemi – Sepsis
• Småkarsykdom – Diabetes mellitus – Vaskulitt (SLE, Polyarteritis
nodosa, Thromboangiitis obliterans, Takayasu's arteritis, Behçet's syndrome)
– Stråleskade – Amyloidose – DIC – TTP, sigdcelleanemi
5
Etiologi II • Medikamenter
– Digitalis – NSAIDs – Østrogen (p-piller) – Diuretika – Danazol – Katekolaminer – Nevroleptika
• Infeksjoner
– Clostridium difficile, E. Coli 0157:H7
– Cytomegalovirus.
• Mekaniske årsaker – Adheranser – Herniering – Volvulus – Prolaps, invaginasjon (masser /
tumor etc)
• Andre – Kokain, amfetamin – Langdistanseløpere
6
Mekaniske årsaker
Robbins and Cotran. Pathologic basis of disease. Elsevier
7
Mesenteriell iskemi
• Akutt
• Kronisk
8
Akutt mesenteriell iskemi • Årsaker
–Tromboembolisme og hypoperfusjon viktigste årsak – oftest eldre pasienter.
–Venetrombose i 5-15 % av tilfellene – alle aldre.
–Vaskulitt – sjelden, barn og voksne. • Arteria / vena mesenterica sup. i >90% • Arteria / vena mesenterica inf. i <10%
9
Akutt mesenteriell iskemi • Klinikk:
–Abdominalsmerter. –Oppkast og blodig avføring. Sepsis og sjokk. –Blodprøver (senere i forløpet): leukocytose,
acidose, amylase↑, laktat↑, D-dimer↑ –Mistanke og rask behandling er viktig. –Mortalitet 60-100 %.
• Radiologi: –Angiografi – gullstandard –Røntgen, UL og CT/MR kan alle vise funn.
10
Akutt tynntarmsiskemi - snittuttak Reseksjons-kanter
Overgang normal – iskemisk område
Iskemi med makroskopisk dyp nekrose / perforasjon
Tverrsnitt i krøs (med kar)
Lymfeknuter (noen)
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Noffsinger et al. Gastrointestinal diseases. AFIP
20
Mesenteriell iskemi
• Akutt
• Kronisk
21
Cleveland Clinic Journal of Medicine July 2009 vol. 76:7;401-409
Kronisk iskemi i colon: Ca 75 % venstre colon Mest utsatt er ”vannskille”-områdene – særlig ved hypotensjon
22
Kronisk mesenteriell iskemi • Gradvis utvikling av iskemi – typisk hos eldre og multimorbide – ”abdominal angina”.
• Hovedårsaken er uttalt aterosklerose. • Gradvis utvikling → utvikling av kollateraler.
23
Kronisk mesenteriell iskemi • Endoskopi:
–Oftest forandringer i venstre fleksur og rectosigmoideum overgang.
–Segmenter med erytem, ødem, ulcerasjon –Kan ligne
• infeksjon (Clostridium, tbc, E. coli), • NSAIDs skade • Mb Crohn.
–Kronisk iskemi gir fibrose med strikturer.
24
25
Mildly active ischemic colitis with a large superficial ulcer in the watershed area of the splenic flexure.
Severely active ischemic colitis with extensive ulceration and submucosal hemorrhage distributed segmentally in the distal transverse colon and descending colon.
Cleveland Clinic Journal of Medicine July 2009 vol. 76:7;401-409
26
Mesenteriell iskemi – biopsier
• Akutte forandringer: –Epitel/kryptetap og pseudomembraner –Kryptabscesser –Erosjon og ulcerasjon –Ødem og blødning i lamina propria –Dilaterte kar –Fibrin i kar og i lamina propria
27
28
Mesenteriell iskemi – biopsier • Kroniske forandringer:
–Kryptdistorsjoner, regenerasjon, begercelletap, Paneth celle metaplasi og endokrincelle hyperplasi.
–Noen har rikelig mononukleære betennelsesceller.
–Fibrose i lamina propria og dypere vegglag +/- adheranser.
29
30
31
Kasus 7 – Kvinne 87, ”uspesifikk kolitt”, biopsi fra descendens
32
Kasus 7
• Colonslimhinne med pseudomembranøs colitt: 53 • Mb Chrohn: 3 • Fokal akutt betennelse: 3
• Can ischemic colitis be differentiated from C
difficile colitis in biopsy specimens? Dignan CR, Greenson JK. Am J Surg Pathol. Jun;21(6):706-10. 1997
33
34
Iskemisk colitt mot pseudomembranøs colitt
Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology. Lippincott.
35
Diagnose Klinikk Etiologi Funn i biopsier
Behandling
Akutt intestinal iskemi
Akutt abd smerter. Blodig diarè.
Arteriell, venøs eller småkar-sykdom
Epiteltap Fibrose i lamina propria Reaktive forandringer i epitelet
Konservativt / støttende event kirurgisk
Pseudo-membranøs kolitt
Akutt diarè Abd smerter. +/-Feber Antibiotika-bruk
Antibiotika-bruk med oppvekst av Clostridium
difficile
Overfladiske eller dype nekroser med fibrino-purulent eksudat
Seponere antibiotika og behandle med Metronidazol
36
Karforandringer
37
Noffsinger et al. Gastrointestinal diseases. AFIP
38
39
40
Noffsinger et al. Gastrointestinal diseases. AFIP
41
Hovedbudskap - Iskemi • Iskemi har ulik etiologi, vanligst er aterosklerotisk sykdom
med komplikasjoner. • Hos unge personer kan for eksempel medikamenter som
p-piller, koagulasjonsforstyrrelse eller systemsykdom ligge bak.
• Ved resektat bør status av reseksjonskanter, dypeste veggnekrose og undersøkelse av kar inngå i undersøkelsen.
• Klinisk og endoskopisk kan iskemi ligne pseudomembranøs kolitt og strikturer av ulike årsaker, for eksempel Mb Crohn.
• Biopsifunn må sammenholdes med øvrige funn • Context, context, context
42
Mucosa prolaps syndrom – Typer av polypper Epiteliale Adenom av ulike typer, Hyperplastisk
polypp
Hamartomatøse Juvenile polypp, Peutz-Jegher polypp
Inflammatoriske Inflammatorisk polypp, benign lymfoid polypp
Mekaniske Mucosa prolaps syndrom
Andre / ”bløtdelspolypper” Leio / lipo / nevrofibro Granulærcelletumor
43
Mucosa prolaps syndrom - entiteter • Inflammatory cap polyp • Inflammatory cloacogenic polyp •Solitary rectal ulcer syndrome •Colitis / proctitis cystica profunda •Diverticular disease associated polyp
44
Mucosa prolaps - introduksjon • Klinikk:
–ofte symptomer i 30-40 årene (kan ses hos barn og gamle)
–Blødninger, slim, kløe, endret avføringsmønster, diarè, smerter og avføringsvansker (obstipasjon, trykking)
–Endoskopiske funn varierer: erytem, ulcerasjon(er), polypper / grove folder / ”tumor”.
45
Mikroskopiske funn • Tidlige funn:
–Erosjon, ulcerasjon og uspesifikk betennelse med fortykket kollagenbånd under epitelet.
–Overfladiske ulcerasjoner med vulkanlignende eksudat på overflaten.
46
Mikroskopiske funn • Senere funn:
–Glatte muskelceller og fibroblaster i lamina propria perpendikulært på musc. mucosa.
–Kjertler med regenerativt preg, mucintap, forgrening og hyperplasi.
–Dype cystiske kjertler / pseudoinvasjon.
47
Kasus 8
• Mann 25 år. Smerter ved defekasjon og treg mage. Følelse av oppfylning i endetarmen, av og til noe fersk blødning fra endetarmen.
• Ved skopi ses polypp i distale rectum som fjernes. • Resektat av polypp, 2-delt.
48
49
50
51
52
53
Kasus 8
• Inflammatorisk kloakkogen polypp 18 • Mucosa prolaps 12 • Solitary rectal ulcer 2 • Juvenil polypp 1 • HP med ulcerasjon (serrated?) 6 • Serrated adenoma 3 • Inflammatorisk polypp 4 • UC med filiform polypp 6
54
Mucosa prolaps – solitary rectal ulcer
56
Mucosa prolaps – solitary rectal ulcer
57
Diverticular disease associated polyp
Folder i mucosa ved divertikler
Noen utvikler polypper med mucosa prolaps
Odze and Goldblum. Surgical pathology of the GI tract, Liver, Biliary tract and Pancreas. Elsevier 2009.
58
Colitis cystica profunda
Trekk av prolaps men det dominerende er dype dilaterte kjertler med benignt epitel
Odze and Goldblum. Surgical pathology of the GI tract, Liver, Biliary tract and Pancreas. Elsevier 2009.
59
Differensialdiagnoser: • IBD hos barn: inflammasjon, ulcerasjon, fibrose.
• Kollagenøs kolitt: fortykket kollagent bånd. • Adenom: villøs og komplekse kjertelstrukturer med regenerativt epitel.
• Peutz-Jegher polypp: (ofte multiple, sjelden anale, mer flettverksmønstret muskulatur)
• Endometriose: kan ligne colitis cystica • Inflammatoriske polypper (IBD): oppsplittet muskulatur ved prolaps
60
Hovedbudskap mucosa prolaps
• Mucosa prolaps omfatter ulike begrep som solitary rectal ulcer, inflammatorisk kloakogen polypp, colitis cystica profunda med flere.
• Fellestrekk er prolaps av mucosa med utvikling av fibrose, iskemi og typisk drag av glatt muskulatur mellom kjertlene.
• Kjertlene viser reaktive og regenerative forandringer og kan ligge relativt dypt i veggen.
• Mest utsatt er rectum og sigmoideum der også mucosa ved divertikler kan vise prolapsforandringer.
top related