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ITI Section Japan Certified Specialist for Implantology (ITI 日本支部公認インプラントスペシャリスト)制度

ITI Section Japan Certified Specialist for Implantology (ITI 日本支部公認インプラントスペシャリスト)制度 申請書

事務局使用欄

申請受付日

管理番号

（再申請受付日）

（消印）

ITI Section Japan チェアマン 様

私、

氏名 学会 太郎 は、ITI Section Japan Certified Specialist for Implantology（ITI日本支部公認インプラントスペシャリスト）（同ページ以

下「公認インプラントスペシャリスト」という）制度の規程を熟読しその内容を承諾の上、申請資格を満たしているため、公

認インプラントスペシャリストの資格を取得したく必要書類と申請料を添えて申請いたします。

また、提出した全ての書類に不備がなく、真実かつ正確であることを誓います。

さらに、提出した書類に対し責任があり、提出した症例は申請者本人によるもので、患者からインフォームドコンセントを

得て治療を行っていることを保証します。

なお、公認インプラントスペシャリストとして登録された際は、ITI Section Japanウェブサイトに公認インプラントスペシャリ

ストとして氏名を掲載されることに同意します。

署名日 署名

2020 年 7 月 15 日

学会 太郎

★『最新版』の書式を

ITI セクションジャパンのウェブサイトから ダウンロードしてご利用ください。

★「症例一覧」の 30 症例は、「最終補綴装置装着日」がこの署名日を基準日 として、2 年前までとなります。

★全ての申請書類がそろった後の日付を記載してください。 （「ITI フェロー推薦状」取得後、その日付以降の申請日と署名を自筆で記入）

★自筆でご記入ください。

★事務局記入欄

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履歴書 本テンプレートの全ての項目にご記入ください。選択項目は該当する方にチェックをしてください。

チェックボックスをクリックすると☑できます。（チェックボックスが機能しない場合に限り、手書きで✔を印してください）

個人情報 ※事務局から連絡をすることがあります。

氏名 （漢字） 学会 太郎 氏名 （ローマ字） Taro Gakkai タイトル ☑ Dr. ☐ Prof.

学位 （任意） ☑ DDS ☐ PhD ☐ その他

生年月日 （西暦） 1970 年 1 月 1 日 50 才

ITIに登録したEメールアドレス gakkaitaro@abc.co.jp 書類送付先 ☑ 勤務先 ☐ 現住所

現住所

〒 100-0000 都道府県名 東京都

中央区日本橋0-0-0

現住所電話番号 00-0000-0000 現住所FAX番号 なし 勤務先名称 CD歯科

勤務先住所 ☐ 現住所と同じ （住所、電話番号、FAX番号の記載は省略）

〒 100-0000 都道府県名 東京都 中央区日本橋0-0-1

勤務先電話番号 00-0000-0000 勤務先FAX番号 01-0000-0000

賞罰 ☑ 無し

☐ 有り 内容 ITI メンバーシップ情報

タイプ ☐ ITI フェロー ☑ ITI メンバー

ID (4-8ケタ) 12345678 ※不明の際は空欄

入会年月日 （Start） 会費納入済期間 （End） ☐ 2020-12-31 ☑ 2021-12-31 ☐ 2022-12-31 ☐ 2023-12-31 ☐ それ以降まで

所属 ITI スタディクラブ ☐ 未所属 ☑ 所属 SC名： 東京１

役割 ☐ SCディレクター ☐ SCコディレクター ☑ 所属メンバー

www.iti.org にアクセスし ITI website にログインの上、Setting → Membership Certificate & Billing からご自身の情報を必ずご確認ください

★認定証に印字されます。

★住所は省略せずに正確に ご記入ください。

★記入漏れがないよう ご注意ください。

★「ITI メンバー履歴証明書」内の「Payment confirmation」に記載されて いる最終期限に✔

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学歴

例） 2000年4月 ITI 大学 歯学部 入学

例） 2006年3月 ITI 大学 歯学部 卒業

例） 2006年3月 第 回歯科医師国家試験合格 歯科医籍登録第 号

職歴

例） 2006年4月 – 2010年3月 ITI 大学 歯学部 附属病院 口腔外科 勤務

例） 2010年4月 ITI 歯科医院 開業

例） 現在に至る 職歴に空白期間がないように記入してください

1994年4月～2000年3月 ABC大学歯学部口腔外科学第一講座在籍

1999年4月～2002年3月 AB歯科医院勤務 2002年4月～ CD歯科勤務

現在に至る

職歴および学歴と職歴の間に空白期間がある場合は、その理由をご記入ください。

ITI 学術大会（教育イベント）の受講履歴 ※別紙に名札または参加証明書を必ず添付してください。

2017年5月4日-6日 ITI ワールドシンポジウム 2017 ☐ 参加

2017年11月23日 ITI セクションミーティング 2017 ☐ 参加

2018年6月17日-18日 ITI コングレスジャパン 2018 ☑ 参加

2018年11月23日 ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 東北支部会 ☐ 参加

2019年2月17日 ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 関東1・2合同支部会 ☑ 参加

2019年2月24日 ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 東海・西日本支部会 ☐ 参加

2019年5月18日 公認インプラントスペシャリスト教育講座 2019 ☐ 参加

2019年6月30日 ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 北海道支部会 ☐ 参加

2019年9月29日 ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 東北支部会 ☐ 参加

2019年10月13日 ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 九州支部会 ☐ 参加

2019年11月23日 ITI セクションミーティング 2019 ☑ 参加

2020年6月21日 ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 北海道支部会 ☐ 参加

2020年8月30日 ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 九州支部会 ☐ 参加

2020年9月27日 ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 東北支部会 ☐ 参加

2020年11月23日 ITI セクションミーティング 2020 ☐ 参加

参加合計回数 3 回

★空白期間が無いようにご注意ください。 留学・休学等の場合でも、 期間と理由を明記してください。 例）

2006 年 4 月～2007 年 3 月 ITI University （留学）

★空白期間が無いようにご注意ください。 開業準備期間や病気療養中等の場合でも、

期間と理由を明記してください。

例） 2002 年 4 月～2002 年 6 月 開業準備期間 2002 年 4 月～2002 年 6 月 病気療養中（休職）

★月までご入力ください。

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ITI フェロー 推薦状

ITI Section Japan チェアマン 様

私

推薦者氏名 学会 華子 は、ITI フェローとして、

被推薦者氏名 学会 太郎 が、ITI Section Japan Certified Specialist for Implantology（ITI 日本支部公認インプラントスペシャリスト）（同ページ以

下「公認インプラントスペシャリスト」という）として相応しい倫理観を持ち、十分な経歴、学識、技能を有し、ITI の使命「患

者の利益のため、研究、開発、教育を通じて、インプラントと関連組織再生についてのあらゆる知見の発展と普及を推進

すること」を理解されているため、ここに推薦いたします。

ぜひ、公認インプラントスペシャリストとしてご検討くださいますようお願い申し上げます。

署名日 署名

2020 年 6 月 30 日

学会 華子

★推薦依頼をされる際は、下記の物を同封してください。 ・推薦依頼についてのお手紙 ・お手紙を受け取ったフェローが先生を推薦するための書類 （スペシャリスト申請書類一式（コピー）、その他コース受講履歴など）

・宛先の書かれた返信封筒（切手貼り付け） ※書類紛失防止のため、大学の先生の場合はご所属先（講座・教室名）まで詳細にお書きください。

★パソコンでご入力ください。

自筆でご記入いただいてください。

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ITI フェロー 推薦状

ITI Section Japan チェアマン 様

私

推薦者氏名 学会 次郎 は、ITI フェローとして、

被推薦者氏名 学会 太郎 が、ITI Section Japan Certified Specialist for Implantology（ITI 日本支部公認インプラントスペシャリスト）（同ページ以

下「公認インプラントスペシャリスト」という）として相応しい倫理観を持ち、十分な経歴、学識、技能を有し、ITI の使命「患

者の利益のため、研究、開発、教育を通じて、インプラントと関連組織再生についてのあらゆる知見の発展と普及を推進

すること」を理解されているため、ここに推薦いたします。

ぜひ、公認インプラントスペシャリストとしてご検討くださいますようお願い申し上げます。

署名日 署名

2020 年 7 月 5 日

学会 次郎

★推薦依頼をされる際は、下記の物を同封してください。 ・推薦依頼についてのお手紙 ・お手紙を受け取ったフェローが先生を推薦するための書類 （スペシャリスト申請書類一式（コピー）、その他コース受講履歴など）

・宛先の書かれた返信封筒（切手貼り付け） ※書類紛失防止のため、大学の先生の場合はご所属先（講座・教室名）まで詳細にお書きください。

★パソコンでご入力ください。

自筆でご記入いただいてください。

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申請料納入領収書コピー

［A4用紙にコピーして同封してください］

【送金先】

◆郵便振替口座

口座記号番号：00900 - 8 – 276305

口座名称：ITIセクションジャパン認定委員会

◆ゆうちょ銀行口座

銀行名：ゆうちょ銀行 店番：○九九店(099)

区分：当座預金 口座番号：0276305

口座名義： ITIセクションジャパン認定委員会

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歯科医師免許証コピー

［A4サイズに縮小コピーをして同封してください］

★A4 サイズ以外は受付不可ですので、

必ずサイズをご確認いただき同封してください。

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ITI メンバー履歴証明書

URL: https://www.iti.org にアクセスし、ITIへ登録したEメールアドレスとパスワードを入力の上、

ITI website （ITIメンバー専用ウェブサイト）にログインしてください。

Setting → Membership Certificate & Billing をクリックし、表示されたページの［Invoices & payment confirmations］欄

の［Show past invoices］をクリックし表示された画面をA4用紙に印刷し提出してください。 ＜画面サンプル＞

★ITI website – MembershipCertificate & Bllingのページを A4 サイズで印刷してください。

「Show past Invoices」をクリックし、過去の 期間を表示させること。

「Show past invoices」を クリックして過去の期間 を表示させる。

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ITI 学術大会（教育イベント）の名札または参加証明書のコピー [ A4用紙1枚にコピーして同封してください ]

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症例一覧

申請書の署名日を基準とし、申請前2年間の30症例を補綴装置装着の古いものから順に記載してください。

※症例一覧（Excel形式）を用いて提出することも可能です。（http://www.iti-japan.org/ よりダウンロード）

N

o.

患者

ｲﾆｼｬﾙ

年

齢 性

別 初診日

欠損

部位

埋入 本数

手術 担当者

補綴 担当者

最終 補綴装置 装着日

最終補綴

装置装着後

のｴｯｸｽ線 撮影日

例 W.W. 48 男 2013.12.12 └12 2 高橋 哲 塩田 真 2018.7.1 2018.9.1

1 S.G. 77 女 2012.5.9 ┌6 1 学会 太郎 学会 太郎 2017.7.7 2017.8.6

2 K.U. 64 女 1984.10.10 └45 2 学会 太郎 学会 太郎 2017.7.11 2017.8.13

3 T.F. 52 女 2014.9.11 └56 2 学会 太郎 学会 太郎 2017.8.20 2017.9.5

4 K.T. 80 女 2015.11.19 76┐ 2 学会 太郎 学会 太郎 2017.8.30 2017.9.24

5 K.N. 40 女 2008.12.3 ┌67 2 学会 太郎 学会 太郎 2017.8.12 2017.10.1

6 N.B. 41 男 1990.3.7 7┐ 1 学会 太郎 学会 太郎 2017.9.3 2017.10.5

7 T.J. 65 男 2006.11.22 5┘ 1 学会 太郎 学会 太郎 2017.9.16 2017.10.23

8 Y.N. 79 男 1988.5.20 4┘ 1 学会 太郎 学会 太郎 2016.6.17 2017.7.1

9 H.N. 63 男 2014.12.1 └56 2 学会 太郎 学会 太郎 2016.7.6 2017.7.10

10 J.T. 55 女 1986.11.15 └7 1 学会 太郎 学会 太郎 2016.7.14 2017.7.15

11 T.L. 65 女 2006.4.10 5┐ 1 学会 太郎 学会 太郎 2016.7.20 2016.8.1

12 K.I. 74 女 2015.1.28 54┐ 2 学会 太郎 学会 太郎 2016.8.4 2017.10.5

13 S.Z. 76 男 2002.8.9 7┘ 1 学会 太郎 学会 太郎 2016.8.8 2017.9.22

14 C.L. 73 女 2001.12.10 6┘ 1 学会 太郎 学会 太郎 2016.8.10 2017.8.25

15 C.U. 78 女 2012.10.30 ┌6 1 学会 太郎 学会 太郎 2016.8.20 2016.10.3

16 H.P. 82 女 2016.1.26 76┐ 2 学会 太郎 学会 太郎 2016.9.6 2017.10.2

17 Y.G. 48 女 2015.4.19 └5 1 学会 太郎 学会 太郎 2016.9.8 2017.9.15

18 T.G. 63 女 2015.3.26 └567 3 学会 太郎 学会 太郎 2016.9.19 2016.10.6

19 M.I. 65 男 2005.11.30 └45 2 学会 太郎 学会 太郎 2016.9.20 2017.9.2

20 S.G. 63 女 2014.10.25 6┐ 1 学会 太郎 学会 太郎 2016.10.4 2017.11.5

21 T.U. 57 男 2015.7.27 ┌567 3 学会 太郎 学会 太郎 2016.10.15 2016.10.15

22 Y.L. 40 女 2016.8.4 └5 1 学会 太郎 学会 太郎 2016.10.16 2016.10.16

23 H.V. 70 女 2016.3.29 76┐ 2 学会 太郎 学会 太郎 2016.11.17 2016.11.17

24 H.O. 41 女 2014.2.26 765┐ 3 学会 太郎 学会 太郎 2016.11.25 2016.11.25

25 K.O. 60 女 2015.7.2 654┘ 3 学会 太郎 学会 太郎 2016.12.4 2016.12.4

26 Y.P. 61 男 2007.4.27 ┌67 2 学会 太郎 学会 太郎 2016.12.12 2016.12.12

27 K.N. 80 男 2016.1.17 5┐ 1 学会 太郎 学会 太郎 2017.1.15 2017.1.15

28 K.U. 71 男 1991.4.15 └457 3 学会 太郎 学会 太郎 2017.3.4 2017.3.4

29 J.I. 45 男 2016.4.2 765┐ 3 学会 太郎 学会 太郎 2017.4.15 2017.4.15

30 M.I. 57 女 2014.2.27 └2 1 学会 太郎 学会 太郎 2017.12.8 2018.1.8

★同一患者に複数のインプラントを埋入した 場合の症例数は以下の通りです。 ・上顎と下顎は 2 症例として記載可 ・同顎の右側と左側の場合は

同時期に治療を行った場合は 1 症例 別の時期に治療を行った場合は 2 症例

★治療を行った時期が異なる場合でも、

「最終補綴装着日」が同一日付の場合は、 １症例となります。

★記載の順番は

A）最終補綴装置の装着日が古い順 または、 B）同一患者の症例を含む場合は ①：同一患者で欠損部位が多い症例 ②：①の中で上顎→下顎 順 ③：補綴装置装着の古い順 となります

★1 ページ目の「署名日」から遡って 2 年前までの症例を記載ください。

★ワードファイルまたはエクセルファイルで 「けいせん（罫線）」と入力して変換すると、 記号⎾、⎿などが出てきます。

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【注記】

申請前の 2 年間に最終補綴装置を装着までを終えていること

インプラント埋入は申請前 2 年間以前であっても構わない

インプラント埋入直前及び最終補綴装置装着後のパノラマエックス線写真は、CT データを用いた同様の画像でも可

審査の過程で補綴装置装着後のエックス線画像の提出を求めることがある

欠損部位はインプラント治療部位の歯式を記入すること

歯式記号は「罫線（けいせん）」として入力して変換する

上顎と下顎は同一患者でも別症例として記載すること