izolirana sistolična hipertenzija
Post on 10-Jan-2016
331 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Izolirana sistolična hipertenzija
mag. Primož Dolenc, dr. med.KC, Klinični oddelek za
hipertenzijoVodnikova 62, 1000 Ljubljana
Uvod
• ESC/ESH 2003 in JNC VII– sistolični krvni tlak ≥140 mm Hg in
diastolični <90 mm Hg– starejše smernice pred 1999 sistolični krvni
tlak ≥160 mm Hg in diastolični <90 mm Hg
• pogosto pridružen povečan pulzni tlak• najpogostejša oblika hipertenzija pri
starejših
Povečan pulzni tlak
• izolirana sistolična hipertenzija• aortna regurgitacija• tirotoksikoza• odprt ductus arteriosus• arteriovenska fistula• Beriberi s prizadetostjo srca• aortna koarktacija• anemija• emocionalno stanje
Mehanizem nastanka izolirane sistolične hipertenzije
• preproste civilizacije je ne poznajo– ni prekomerne telesne teže – telesna aktivnost – ni izolirane sistolične hipertenzije
• več možnih mehanizmov nastanka– ateroskleroza velikih žil– povečan minutni srčni volumen– hipervolemija– pomanjkanje kalcija
Prevladovanje diastoličnega krvnega tlaka v raziskavah
• raziskave v 60. in 70. letih 20. stoletja– diastolični krvni tlak je bil glavna
spremenljivka pri oceni učinkovitosti antihipertenzivnih zdravil
– že tedaj podatki o škodljivosti sistoličnega krvnega tlaka
• raziskave v 90. letih 20. stoletja– izolirana sistolična hipertenzija je
poglaviten vzrok za zbolevnost in smrtnost
Smrtnost glede na krvni tlakmoški 50 do 69 let
0
50
100
150
200
250
158-167
148-157
138-147
128-137
98-127
98-10293-97
88-9283-87
68-82
Združenje zavarovalnic. Raziskava krvnega tlaka, 1939
Razm
erj
e d
eja
nske in
p
ričakovan
e s
mrt
nosti
(%
)
Sistolični krvni tlak (mm Hg)
Dia
stol
ični
krv
ni tla
k
(mm
Hg)
www.hypertensiononline.org
0
20
40
60
80
Prevalenca hipertenzije v ZDA
Od
sto
tek
hip
ert
en
ziv
nih
18-29
NHANES III (faza 1 in 2)Hipertenzija: krvni tlak 140/90 mmHg ali zdravila
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Starost (leta)
3 %9 %
18 %
38 %
51 %
66 %72 %
JNC-VI. Arch Intern Med 1997;157:2413-46www.hypertensiononline.org
Moški Ženske
črncičrncibelcibelcimehiškega mehiškega izvoraizvora
Razporeditev povprečnega sistoličnega in diastoličnega krvnega tlakav ZDA po starosti, spolu in rasiPodatki NHANES III
0
20
40
60
80
100
Sta
rostn
o p
rila
goje
na
pog
ostn
ost
srč
noži
lnih
za
ple
tov letn
o /
1000
Wilking SV et al. JAMA 1988;260:3451-55
Moški Ženske
Izolirana sistolična hipertenzija in tveganje za srčnožilno bolezen v
Framinghamski raziskaviISH KT 160/<95 mmHg
KT <140/95 mmHg
82
4333
2.4
18
2.5
www.hypertensiononline.org
P<0.001P<0.001
0
1
2
3
4
Rela
tivn
o t
veg
an
je z
a
srč
noži
lno s
mrt
nost
He J, et al. Am Heart J 1999;138:211-9
<112
<71
Tveganje za srčnožilno smrtnost v raziskavi MRFIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Decil
112-
71-
118-
76-
121-
79-
125-
81-
129-
84-
132-
86-
137-
89-
142-
92-
>151
>98
SKT (mmHg)
DKT (mmHg)
Sistolični krvni tlak (mm Hg)
Diastolični krvni tlak (mm Hg)
www.hypertensiononline.org
0123456789
Rela
tivn
o t
veg
an
je
usod
ne m
ožg
an
ske k
ap
i
<112
<71
Tveganje za usodno možgansko kap v raziskavi
MRFIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Decil
112-
71-
118-
76-
121-
79-
125-
81-
129-
84-
132-
86-
137-
89-
142-
92-
>151
>98
SKT (mmHg)
DKT (mmHg)
www.hypertensiononline.org
Sistolični krvni tlak
Diastolični krvni tlak
He J, et al. Am Heart J 1999;138:211-9
Krv
ni tl
ak (
mm
Hg
)
0 12 36 60Meseci
SHEP – povprečni krvni tlak
24 4850
65
80
95
110
125
140
155
170
185
200
0
www.hypertensiononline.orgSHEP Research Group. JAMA 1991;265:3255-64
0123456789
10
Možg
an
ska k
ap
/
100 p
reis
kovan
cev
0 12 36 60Meseci
SHEP – kumulativna pogostnost možganske kapi
24 48 72
www.hypertensiononline.org
p=0,0003
Placebo(n=2,371)
Zdravljenje(n=2,365)
SHEP Research Group. JAMA 1991;265:3255-64
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
Rela
tivn
o t
veg
an
je
(95%
IZ
)
MK KSB
Zdravljenje proti placebu
KSO Smrt
0.630.63
0.460.46
0.680.68
0.870.87
KVB
0.750.75
SHEP – srčnožilni zapleti
SHEP Research Group. JAMA 1991;265:3255-64 www.hypertensiononline.org
MK – možganska kap, KSB – koronarna srčna bolezen; KSO- kongestivna srčna odpoved; SŽB- srčnožilna bolezen
SHEP - zaključki
SHEP je bila prva raziskava, ki je prikazala, da je znižanje krvnega tlaka pri izolirani sistolični hipertenziji zmanjšalo srčnožilno umrljivost
relativno tveganje za možgansko kap se je zmanjšalo za 36% v skupini z zdravili v primerjavi s placebom (p=0,0003)
v absolutnih številkah je bila dobrobit 5-letnega zdravljenja zmanjšanje za 30 možganskih kapi in 55 večjih srčnožilnih dogodkov na 1.000 preiskovancev
SHEP Research Group. JAMA 1991;265:3255-64 www.hypertensiononline.org
150
160
170
180
Sis
toličn
i K
T (
mm
Hg
)
Povprečen sistolični krvni tlak sede v raziskavi Syst-
Eur
0
Placebo (n=2297)
Zdravljenje (n=2398)
1 2 3 4Leta po vključitvi v raziskavo
Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-64 www.hypertensiononline.org
P<0.001
75
80
85
Povprečen diastolični krvni tlak sede v raziskavi Syst-
Eur
0 1 2 3 4
www.hypertensiononline.org
Dia
sto
ličn
i K
T (
mm
Hg
)
Placebo (n=2297)
Zdravljenje (n=2398)
P<0,001
Leta po vključitvi v raziskavo
Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-64
0
1
2
3
4
5
6
Zap
leti
/ 1
00 b
oln
ikov
Usodna in neusodna možganska kap v raziskavi
Syst-Eur
www.hypertensiononline.org
Placebo (n=2297)
Zdravljenje (n=2398)
0 1 3 42
P=0,003
Leta po vključitvi v raziskavo
Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-64
-80
-60
-40
-20
0
20
Rela
tivn
o z
man
jšan
je t
veg
an
ja
v o
dsto
tkih
(95%
IZ
)
Možg. kap
Srčna kap
Zdravljenje proti placebu
Srčno popušč.
Smrt
42%42%P=0,003
29%29% 31%31%P<0,001
14%14%
Vse SŽ bolezni
30%30%
Srčnožilni zapleti v raziskavi Syst-Eur
Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-64 www.hypertensiononline.org
Povzetek raziskave Syst-Eur
• starejši moški in ženske z izolirano sistolično hipertenzijo, ki so dobivali dihidropiridinski kalcijev antagonist so imeli manj možganskih kapi in manj zapletov srčnožilnih bolezni od tistih, ki so prejemali placebo
• zdravljenje 1000 bolnikov 5 let prepreči 29 možganskih kapi ali 53 večjih srčnožilnih dogodkov
Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-64 www.hypertensiononline.org
Zdravljenje hipertenzije pri zelo starih ljudeh
• raziskava Hyvet– metaanaliza podatkov 6 raziskav– N=1670, starost ≥80 let, 76% žensk– incidenca večjih srčnožilnih dogodkov -
22%– vsi primeri možganske kapi -34%– srčna odpoved -39%– večji koronarni zapleti -22% (NS)– umrljivost enaka
Dejavniki, ki vplivajo na zdravljenje starejših s
hipertenzijoSpremembe v starosti Možni zapleti
zmanjšana aktivnost baroreceptorjev
ortostatska hipotenzija
okvarjena avtoregulacija v možganih
ishemija možganov pri majhnih znižanjih krvnega tlaka
zmanjšana znotrajžilna prostornina
ortostatska hipotenzija, hipovolemija, hiponatriemija
zmanjšana presnova ledvic in jeter
nabiranje zdravila v organizmu
jemanje več vrst zdravil interakcije z zdravili
spremembe v centralnem živčnem sistemu
depresija, zmedenost
Zdravljenje izolirane sistolične hipertenzije
zdravila prvega izbora• nizek odmerek dolgodelujočega
diuretika– pri nas ni hidroklorotiazida v monoterapiji– klortalidon (Hygroton ½ tbl = 12,5 mg)– indapamid (Tertensif SR)
• dihidropiridinski kalcijev antagonist– amlodipin, isradipin, lacidipin, lerkanidipin,
nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin• vazopeptidazni inhibitorji
– omapatrilat: večji učinek na sistolični kot diastolični krvni tlak
Zdravljenje (izolirane) sistolične hipertenzije
Zdravila Možna uporaba
diuretik + ACEI /AT1A kong. srčno popuščanje
diuretik + I1 agonist če je β-zaviralec kontraindiciran
β- + α1- zaviralec pospešena hipertenzija
β-zaviralec + ACEI po MI, IBS, srčno popuščanje
Ca antagonist + β-zaviralec IBS
Ca antagonist + ACEI / AT1A
nefropatija, IBS, ateroskleroza?
ACEI + AT1A nefropatijaESH Scientific Newsletter 2003; 4: No18
Zdravljenje (izolirane) sistolične hipertenzije
Zdravila Možna uporaba
diuretik + β-zaviralec + Ca antagonist
pospešena hipertenzija
diuretik + Ca antagonist + ACEI / AT1A
pospešena hipertenzija, sladkorna bolezen
ACEI + α1- zaviralec + I1 agonist
sladkorna bolezen, metabolični sindrom
ACEI + Ca antagonist + β-zaviralec
IBS
ESH Scientific Newsletter 2003; 4: No18
Težko vodljiva hipertenzija
• sekundarna hipertenzija– kronična ledvična insuficienca– renovaskularna hipertenzija
• hipertenzija bele halje– vztrajno povišan krvni tlak v ordinaciji
• psevdohipertenzija– lažno povišan krvni tlak– kalcifikacije in zmanjšana elastičnost
žilnih sten
Neurejen krvni tlakbrez nočnega upadanja vrednosti
sekundarna (renovaskularna) hipertenzija
Ženska, 87 letpodnevi: 220 / 103 mm Hg,
ponoči: 214 / 104 mm Hg,KT ponoči: -3 / +1 %
Obremenitev s KT: 100 / 92 %Th: diltiazem 2x90, terazosin 10
0
40
80
120
160
200
240
280
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10
Čas (ura)Krvn
i tla
k (m
m H
g) /
Utrip
(min
-1)
0
40
80
120
160
200
240
280prva urakrvni tlakutrip
0
40
80
120
160
200
240
10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 12
Čas (ura)
Krv
ni tla
k (m
m H
g) /
Utr
ip (
min
-1)
0
40
80
120
160
200
240prva urakrvni tlakutrip
Izrazit učinek bele halje
Th: enalapril 10/HCTZ 25 + enalapril 10
Ženska, 74 letpodnevi: 144 / 76 mm Hg
ponoči: 118 / 58 mm HgKT ponoči: -18 / -23 %
Obremenitev s KT: 47 / 2 %
1. meritev 223 / 112 mm Hg (+5,0/+3,9 STD!)
Sistolična hipertenzija
velika spremenljivost krvnega tlaka
Ženska, 76 letpodnevi: 158 / 75 mm Hg,ponoči: 151 / 68 mm Hg,
KT ponoči: -5 / -9 %Obremenitev s KT: 81 / 13 %
0
40
80
120
160
200
240
12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 12 14
Čas (ura)
Krv
ni tla
k (m
m H
g) /
Utr
ip (
min
-1)
0
40
80
120
160
200
240prva urakrvni tlakutrip
Th: enalapril 2x5, metoprolol 2x50
Arterijska hipertenzija
velika spremenljivost krvnega tlaka
avtonomna disfunkcija?
Moški, 58 letpodnevi: 136 / 87 mm Hg,ponoči: 149 / 89 mm Hg,
KT ponoči: +10 / +3 %Obremenitev s KT: 54 / 46 %
0
40
80
120
160
200
6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8
Čas (ura)
Krv
ni tla
k (m
m H
g) /
Utr
ip (
min
-1)
0
40
80
120
160
200prva urakrvni tlakutrip
Th: enalapril 2x10
Ukrepi pri posturalni in postprandialni hipotenziji
• spanje z dvignjenim vzglavjem• počasno vstajanje• izometrične vaje pred vsakdanjimi
aktivnostmi• uživanje tekočine pred aktivnostmi• tesno prilegajoče se nogavice• ne preobilen zajtrk
Zaključek
• izolirana sistolična hipertenzija je najpogostejša oblika hipertenzije pri starejših
• večina raziskav je prikazala dobrobit zdravljenja te oblike hipertenzije
• zdravila pri zdravljenju hipertenzije pri starejših uvajamo previdno; postopoma, sprva v nizkih odmerkih
top related