jacobo freire calvo mir iv - chuvi
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Jacobo Freire CalvoMIR IV - CHUVI
SESIÓN DE FORMACIÓN UROMIR IX“Tratamiento de los STUI no-neurogénicos en
el varón”Tratamiento endoscópico
Cuándo operamos?Tratamiento médico no funciona o aparecen
complicaciones
Indicaciones absolutas-Retención urinaria: RAO /R.Crónica (RPM>100).-Litiasis Vesical+(obstrucción)-Diverticulo Vesical + Obstrucción-Infección Urinaria recurrente-Hematuria -Insuficiencia renal Creatinina > 1,5
Cuándo operamos? Indicaciones relativas-STUI que provoquen deterioro
significativo de la calidad de vida del paciente.
-IPSS: 20-25-Flujometría : < 10ml/sg
Arsenal terapéutico RTU-P y TUIP Láser:
- KTP - Tulio- Holmio - Diodo
TUNA Stents prostáticos Inyecciones intraprostáticas
RTU-P• Ambrosio Paré S.VXI•1932-Principio básico permanece invariable• Nesbit la describe e impulsa.• 1º Eliminar tejido zona transición para eliminar obstrucción• 2º lugar reducir sintomatología• Continúa siendo el Gold Estándar para tamaños de 30-80 cc• Es una técnica en descenso:
- 1999 en EEUU 81% - 2005 supone 40%
IndicacionesRTU-P
No hay límites en su indicación- Experiencia del cirujano, velocidad
resección…- Evitar tiempos mayores a una hora- Evitar síndrome post-RTU- 1 gr/minuto. Más tiempo si hay lóbulo
medio
EficaciaRTU-P
Eliminamos tejido prostático de zona de transición
Mejoría sintomática y resultados urodinámicos
Metaanálisis: mejoría global de un 70% en STUI
Complicaciones intraoperatorias RTU-P
Técnica segura Síndrome RTU-P : < 1%: tiempo
quirúrgico más largo, apertura de senos venosos, próstatas grandes, nicotina
Hemorragia y formación de coágulos intravesicales
Lesión orificio ureteral: más grave si es por coagulación estenosis
Complicaciones precoces RTU-P Hasta la 6º semana Retención aguda de orina: coágulos, no
recuperación detrusor Recidiva hemorrágica por
desprendimiento de escaras Infección tracto urinario Estenosis de meato:
micción en regadera dilataciones
Complicaciones tardías (I) RTU-P Esclerosis Cervical -Cicatriz fibrosada: disuria o retención
orina Trastornos sexuales - Eyaculación retrógrada: supresión cuello
vejiga -1º micción: problemas de esterilidad - No disfunción eréctil
Complicaciones tardías (II)RTU-P Estenosis de uretra: 4% (1-16) - Disuria y disminución de chorro - Bulbomembranosa - Uretrotomía interna Incontinencia -Escapes involuntarios < 2% -Tenesmo irritativo -Tratamiento
- Kinesiterapia - Estudio urodinámico
TUIP Orlandi en 1969 No elimina tejido Puede sustituir a la RTU-P en varones
seleccionados- Tamaños menores de 30cc- Sin lóbulo medio
Incisión a las 6 o dos en 5-7 Flujometría mejora en 80%
RTU-P vs TUIP Uroflujometría: mejoría media de 9,7
ml/s Volumen residual postvaciado Índice re-tratamiento: aumenta con el
tiempo La RTU-P es superior
Bipolar Permite el corte en medio salino Eficacia similar al monopolar Menos efectos adversos: - evitamos síndrome post-RTU-P - menor:
- sangrado - tiempo de sondaje - hospitalización
Bipolar Estenosis y trastornos sexuales similar
monopolar Es más segura: permite más tiempo
para la formación del residente
Consideraciones generales RTU-P y TUIP:
Tratamientos primarios para STUI y OBP RTU-P: 30-80 cc eficaz, > morbilidad TUIP: <30 cc < efectos 2º, no sd
RTU-P
Mejoría superior a tratamiento médico Bipolar resultados comparables
monopolar
Cuál elegimos? Disponibilidad arsenal terapéutico Elección del paciente Morbilidad acompañante Experiencia del cirujano
4 grupos de láser Holmio KTP( láser verde) y LBO Diodo Tulio
LÁSER “Amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación” Reflexión: propiedades ópticas del tejido y del
irrigante Dispersión: tamaño de las partículas y la longitud
de onda (+ corta + dispersión) Absorción: aumenta la T, coagula, evapora… Cromófobo: hemoglobina Longitud de extensión
Holmio Ho:yag Matriz cristalina: Itrio-aluminio-granate Se mezcla con Holmio, para evitar
calentamiento Láser pulsado (250 ms) de estado
sólido. 2140 nm Profundidad: 0,4 mm Difusión de energía térmica mínima
Holmio Ho:yag Vaporiza Reseca Enuclea (Holep) Corta mientras coagula!! Hemostasia excelente Versátil: litiasis, tumores vesicales,
estenosis
Procedimiento Quirúrgico-Resección retrógrada de la próstata-La enucleación es similar a la PA,
identificando cápsula quirúrgica y separando el adenoma-Los lóbulos se fragmentan y morcelan en el
interior de la vejiga
Resultados Funcionales comparables a RTU-P y PA Sangrado reducido Menor tiempo de sondaje Hospitalización más corta Seguro con anticoagulantes
Resultados
Tiempos quirúrgicos más largos Bajo índice de reintervención No existen límites definidos Técnica difícil:
curva aprendizaje 20 casos
Tolerancia
No descritas complicaciones intraoperatorias
importantes: perforación cápsula Síndrome irritativo en un 10% Eyaculación retrógrada en 80% Incontinencia , potencia, IPSS similar a
RTU-P Tiempo quirúrgico más largo
KTP-Láser Verde Deriva NdYag Longitud de onda 532 nm; Verde 80 W-120 W Absorción intensa por oxihemoglobina Longitud de extinción corta. Vaporiza y coagula Hemostasia excelente
KTP Vaporización del tejido Aumento temperatura Aumento presión Desintegración celular
Técnica Vaporización fotoselectiva de la
próstata Desde el interior hasta capas externas;
de cuello a lóbulos laterales Gafas de seguridad No hay anatomía patológica
Eficacia Faltan datos a l/p Estudio 5000 pacientes resultados
similares a RTU-P IPSS de 25,4 a 12,4 Q máximo de 8,6 a 20,6
Tolerancia Más seguro que la RTU-P Resultados equivalentes: -Tasas de flujo -IPSS y calidad de vida
(-) Menor morbilidad (-) Tiempo de sondaje (-) Hospitalización
Conclusiones Seguro y eficaz en próstatas de
pequeño y mediano tamaño Equivalente a RTU-P en STUI, mejoría
del Qmax e índice de retratamiento Seguro con anticoagulantes, pacientes
con retención y tamaños superiores 80 cc
Tiempo quirúrgico más corto Técnica cara
Recomendaciones Holep y Greenlight son alternativas mínimamente invasivas a la RTU-P en STUI
y OBP Mejoras inmediatas comparables
objetivas y subjetivas Pacientes anticoagulados y alto riesgo cardiovascular
Láser Diodo
Tipos con diferentes longitudes de onda
Lo genera un diodo en lugar de resonador
Tasa de vaporización más alta. Datos clínicos a corto plazo Alto nivel de seguridad Baja tasa de sangrado . Coagulación
muy potente No es tratamiento estándar.
Complicaciones Precoces
-hematuria -urgencia
-incontinencia
Tardías -32% de reintervención
-incontinencia-estenosis por tejido necrótico
Tulio Similares características al Holmio Onda continua Longitud de onda corta, poca
profundidad Vaporización rápida Cromófobo: agua -Condiciones constantes No permite litotricia Hemostasia excelente
Tulio Vaporiza, reseca y enuclea Tasa de complicaciones bajas Eficacia equivalente a RTU-P Alternativa a RTU-P, PA, EPLHo Adecuadas si hay riesgo de sangrado o
medicación anticogulante
Complicaciones Técnica segura Perforación capsular (próstatas
pequeñas) La experiencia del cirujano factor
importante Disuria, incontinencia pasajera Esclerosis de cuello, eyaculación
retrógrada
Ablación Transuretral con aguja TUNA
Termoterapia por radiofrecuencia de alta energía y baja frecuencia
Necrosis por coagulación en zona de transición
Maduración de la cicatriz disminución de volumen
Existe efecto neuromodulador desconocido
Inserción transuretral Anestesia local/sedación
Indicaciones y resultados Fracaso de tratamiento médico y no
posibilidad de tratamiento quirúrgico Buena relación eficacia/seguridad Disminución IPSS en un 50% Qmáx: aumento hasta en 8 ml/seg Estudios a corto plazo No serían válidos volúmenes mayores
70 cc o con lóbulo medio
Complicaciones Retención urinaria y síntomas
irritativos ITU No provoca transtornos sexuales No se ve afectada la continencia. Efectos poco duraderos?
Stents
Indicación: sonda permanente y comorbilidad
Precisa detrusor funcional Temporales: Urospiral –Memokath 028 Permanentes: Epitelización completa - Urolume Wallstent Su eficacia está en estudio. Papel limitado - 80% recuperarían la micción - Qmax entre 8,8 y 20 ml/seg
Complicaciones
Incrustaciones, infección, dolor crónico Mala tolerancia por incremento de STUI Mala colocación, migración
Inyecciones intraprostáticas Inyecciones de etanol Mec. acción no definido Inflamación, necrosis y atrofia Disminución de síntomas y vol.
prostático Dolor perineal, RAO, ITU Régimen ambulatorio
Inyecciones intraprostáticas Toxina Botulínica Exotoxina de Clostridium Botulinum Subtipo A Disminuye los STUI, por inducir
apoptosis de células epiteliales Relaja la célula muscular lisa del
parénquima prostático
GRACIAS!!
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