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Janver 2006 Formation Barcelone 1
Esquizofrenia infantil
Charles Aussilloux, Amaria Baghdadli,
Chrystel Graal
Service de Médecine Psychologique Enfants et Adolescents, CHU Montpellier
Janver 2006 Formation Barcelone 2
Plan
Evolución del concepto
Nosologias actuales
Estudio clinico Observación de Eva
Trastornos premórbidos
Formas de inicio
Evolución
Diagnósticos diferenciales
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Evolución del concepto: Prehistoria
1. Moreau de Tours (1888): la locura del niño es excepcional, únicamente aguda y transitoria
2. Sancte de Sanctis (1908) Demencia precocísima3. Chaslin (1912): Algunos retrasados, epilépticos o
agitados con trastornos relacionales merecerían ser considerados como hebefrénicos
4. Estudios catamnésicos: Inicio en la infancia de la demencia precoz (Kraepelin 5%) o de la esquizofrenia (Bleuler 4%)
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Historia : Aparición EI (I)
Años 20 : descripciones observaciones con delirio y alucinaciones raras, trastornos de la afectividad, polimorfismo desde las primeras manifestaciones. Pródromos de esquizofrenia? Expresión precoz de la enfermedad? Terreno particular? (Bumke, Homburger, Mayer-Gross)1933 Potter utiliza el término, descripciones de Bradley, Tramer, Heuyer, Lutz…Psicosis crónica evolutiva hacia la pseudo-demencia, antes el estadío deficitario y de perturbación de establecer relaciones con los otros
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Historia : Aparición EI (II)
Implica obligatoriamente inflexión de la curba evolutivaSíntomas iniciales variablesPeriodo de estado (Heuyer) : Esquzofrenia simple: regresión intelectual con
disociación y autismo Esquizofrenia tipo delirio de sueños Esquizofrenia delirante y alucinatorias (forma de la
pubertad) 1% de las asquizofrenias se inician antes de los
10 años (Lutz)
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Historia: Contestación y Límites de la EI
Límites: Autismo de Kanner, psicosis precocesL. Despert : oposición entre las psicosis precoces «organizaciones patológicas de la personalidad ligadas a perturbación del contacto afectivo con la realidad» y la esquizofrenia correspondiente con la disolución de ese contacto
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Desaparición de la EI
DSM III (1980): Más que un lugar específico para las formas infantiles, es un diagnóstico fundamentado según los criterios del adulto
Asarnow (2004) Los síndromes de esquizofrenia de inicio en la infancia
existen Parecidos claros con formas de inicio más tardío La mayoría de las esquizofrenias que se inician en la
infancia mantienen simptomatología hasta la edad adulta
Originalidad de la posición de la paidopsychiatría francesa: mantenimiento del cuadro clínico de la esquizofrenia infantil
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Plan
Evolución del concepto Nosologías actuales
Estudio clínico Observación de Eva
Trastornos premórbidos
Formas de incio
Evolución
Diagnósticos diferenciales
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Nosologías actuales DSM IV (I)
Criterios para el adulto: Criterios ASímtomas positivos Dimensión psicótica: ideas delirantes (A1) alucinaciones
(A2) Dimensión de desorganización: discurso (A 3)
comportamientos (A4)En los niños la evaluación debe considerar presencia de otros
trastornos o dificultades de desarrollo: el discurso desorganizado de un niño con trastono de la
comunicación no toma en consideración el criterio esquizo salvo si está degradada la desorganización en mayor medida que la esperada por tener este trastorno
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Nosologías actuales DSM IV (II)
Símptomas negativos: Restricción de la gama y de la intensidad De la expresión emocional (enfriamiento
afectivo)De la fluidez et la productividad del
pensamiento (alogia)De la iniciación de un comportamiento
dirigido hacia un fin (pérdida de voluntad)
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Nosologías DSM IV (III)
Criterio B: disfunción en un o varias áreas mayores del funcionamiento
Si se inicia en la infancia o en la adolescencia se puede tener incapacidades en alcanzar el nivel al que se habría podido llegar, mucho más que un deterioro del funcionamiento (interrupción del curso escolar)
Comparar con los sujetos no afectos de la fratria
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Autismo y Trs. psicóticos
CFTMEA1.1 Esquizofrenias1.10 Esquizo del niño1.11 Trs. Esquizo en
la adolescencia1.110 Aspectos
prodrómicos1.111 Esquizo avérée1.2 Trs delirantes
CIM 10F.20 Esquizofrenia
F22 Trs delirantes persistentes
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Plan
Evolución del concepto
Nosologías actuales Estudio clínico
Observación d Eva
Trs premórbidos
Formas de inicio
Evolución
Diagnósticos diferenciales
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Observación: Eva nació 04/92
Hija única de la pareja, 2 medio-hermanos (1979 et 1982). Embarazo con HTA gravidica y Amenaza de Parto prematuro
Parto normal a las 38 semanas
A los 2 años, consulta psiquiátrica en una ciudad del Sur Oeste y hospitalización de día: tr. Comportamiento (inestabilidad, retraso del desarrollo y tr.de la comunicación. Padres «desbordados», familia de acogida.
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Observación Eva (II)
A los 4 años, viaje de la familia a las Antillas (origen del padre)Fracaso de la escolarización (ansiedad, tr. adaptación, tr. comportamiento)A los 5 años, retorno a Francia, llega a Montpellier, dificultades sociales, tr. psiquiátrico materno (esquizofrenia). Saparación parental.Hospitalización de jour de Eva, Familia de Acogida, WE casa del padre y contactos raros con la madre
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Eva (III): Cuadro clínico 5 años
Angustia importante, fobias múltiplesRetraso del desarrolloFalta de autonomíaComportamientos hiper sexualizados
Mirando al contexto familiar y social hipótesis diagnóstica de tr. del vínculo
Tratamiento: talleres de expresión, psicomotricidad, psicoterapia individual,retorno progresivo a la escolaridad y a la vida de grupo en estructura especializada
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Eva (IV): Evolución desde 5 a 10 años
Sedación de tr. del comportamiento, disminución de la ansiédad, retorno dinámico a un desarrollo con competencias intelectuales e intereses diversificados
Integra límites educativos y muestra capacidades relacionales
Necesita apoyo y atención permanentes por parte del adulto
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Eva (V): Evolución desde 10 a 12 años
Aumento tr. comportamientos sexualizados y de provocación (desvestirse en público) en el internado especializadoAlegaciones de tocamientos sexuales por el padre de acogida, (fin de esta solución), educadores y padreGestos agresivos incomprensibles y frecuentesAlucinaciones auditivas en el discurso y en los actosTerapeútica: aumento hospitalización de día, Risperdal (muy sedante y galactorrea) después Zyprexa asociado a Neuleptil
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Eva (VI): Cuadro clínico 04/04
Propuestas incoherentes, delirante (persecución)Alucinaciones auditivas sobre temática sexualVariaciones frecuentes y repentinas del humorBusca el aislamientoMejoría de los trs con personas qua tienen miedo de su comportamiento
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Eva (VII): Estado 04 05
Hospitalización completa en servicio de psiquiatría de adolescentes, tras 10 días en habitación de aislamientoPrescripción de LeponexInicia de mejoría: se da cuenta del carácter alucinatorio de sus voces, disminución de los actos impulsivos, aceptación de las reglasPersistencia de una imposibilidad para participar en actividades de grupo o en la escolaridad, incluso la individualRetomar de WE casa del padre y contactos con madre
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Eva (VIII)état 01 05
Poursuite de l’amélioration : plus de comportements en liaison avec
hallucinations Diminution comportements agressifs et clastiques Possibilité de très courtes périodes d’activité
d’atelier ou de classe périodes de plusieurs jours chez le père Problèmes d’orientation pour diminuer
l’hospitalisation
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Plan
Evolución del concepto
Nosologías actuales
Estudio clínico Observación de Eva
Trastornos premórbidos
Formas de Inicio
Evolución
Diagnósticos diferentiales
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Trastornos premórbidos
Anomalías del desarollo psicomotor : Mirada global e hipotonía Retraso adquisición de la marcha Dispraxías
más frecuentes que en los sujetos del grupo control, no persistentes: desaparición similar con sujetos controles (Walker 1999) HiperactividadAnomalías cognitivas: Atención, memoria verbalTrs lenguage oral y escritoTrs socialización (retrato, pasividad, susceptibilidad)
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Plan
Evolución del concepto
Nosologías actuales
Estudio clínico Observación de Eva
Trs premórbidos Formas de inicio
Evolución
Diagnósticos diferenciales
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Formas de Inicio
Inicio insidioso o subagudo (80%), antes de los doce años, pero no siempre antes de la pubertad.Duración de la psicosis no tratada: de semanas a años: de media 2 años.Inicio agudo recortado con predominio de síntomas positivos.Edad: entre 6 y 9 años
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Formas de Inicio: Fase Prodrómica
Trs de los afectos (enfriamiento afectivo o afectos inapropiados): 71%Retraimiento social: 65%Disminución de los rendimientos escolares: 65% Bizarría del comportamiento: 59%Ausencia de initiativas: 53%Lenguage vago o pobre: 47% Pensamientos extraños o mágicos : 35% Experiencia sensorial extraña: 35%Incurie: 29%
Alaghband-Rad and al, Am J Psychiatry 154, 64-68, 1997
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Plan
Evolución del conceptoNosologías actualesEstudio clínicoObservación de EvaTrs premórbidosFormas de inicio EvoluciónDiagnósticos diferentiales
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Fase de estado 1/2 Retraimiento, aislamiento afectivo «autístico», alternancia frialdad/adhasividad. Interrupción de actividades escolares o de esparcimiento
Tr. del comportamiento: negativismo, inhibición o excitación «maníaca»; pasos al acto en los más mayores (peligrosidad); inestabilidad; manierismos, bizarrías
Tr. del lenguage: mutismo secundario, regresiones, neologismos, manierismo
Tr. emotionales: fobias fijas o cambiantes, TOC sostenidos por ideas delirantes
Tr. tímicos frecuentes (Cf. Diagnostic #)
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Fase de estado 2/2
Producciones delirantes Tr. de la percepción del funcionamiento corporal
(Explosiones de angustia hipocondríaca, sentimientos de extrañeza con relación a su cuerpo, desrealización o despersonalización (Ajuriaguerra)
Delirios de ensoñación o de imaginación, imposibilidad de distinguir lo real y lo imaginario
Alucinaciones, auditivas o auditivo-visuales (Bizouard) con contenido desagradable, terrorífico o raramente placentero
Vivencias de persecución, ideas de apresamiento
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Devenir
estabilidad del diagnóstico? En la edad adulta proporción significativa pero difrente según estudios reciben diagnóstico de bipolares, sobre todo para las EI de incio agudo.
Extremar la prudenciaInicio precoz = pronóstico peyorativo: persistencia sobre una forma crónica, respuesta parcial a los neurolépticos clásicos en los sujetos cuyo inicio es anterior a 7 años, alteración marcada del funcionamiento (75%) Jacobsen 1998
Janver 2006 Formation Barcelone 31
Plan
Evolución del conceptoNosologías actualesEstudio clínicoObservación de EvaTrs premórbidosFormas de inicio• Evolución Diagnósticos diferentiales
Janver 2006 Formation Barcelone 32
Diagnósticos diferentiales
Con los TGD Puntos comunes: símptomas negativos (apatía, pobreza
mímica o en el contacto social) Diferencias: No hay síntomas positivos (alucinaciones,
comportamientos bizarros, tr. del curso del pensamiento) Pero personas con autismo reunen también los criterios
para esquizofrénia (Konstantareas 2001) ¼ niños con EI han tenido diagnóstico anterior de autismo
(Cantor 1982) Dificultades de diagnóstico para los autistas de elevado
rendimiento o Asperger: riesgo de diagnóstico de EI por exceso (Minshen 2001)
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Schizophrénie infantile et TED
Nombreux COS ont antécédents de TED. 2 interprétations : Le comportement autistique est une réponse non spécifique à lésion cérébrale précoce, donc les groupes COS et COSPDD ne diffèrent pas au plan clinique et neurobiologiquesL’autisme est facteur de risque additif pour la schizophrénie à début précoce, donc le groupe COSPDD montre des caractéristiques différentes
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SI et TEDEtude AL. Sporn & JL.Rapoport ( 2004) L’hypothèse : COS-TED ont un âge de début plus précoce, un QI inférieur, plus grave, moins bonne réponse au traitement, évolution moins favorable.Sur 75 COS 19 soit 25% ont TED (1 autiste, 2 asperger, 16 non spécifique). Dans la majorité des cas diagnostic de TED < 3 ans. comorbidité COS-TED n’est pas associée avec un âge de début COS plus précoce, des fonctions cognitives moins performantes (QI), évolution moins favorable. aux mesures cliniques et neuropsychologiques. Pas de différences
d’ethnie. À différence entre TED diagnostiqué avant ou après 3 ans. A différence dans les scores symptômes positifs ou négatifs A IRM initiale, mais réduction plus rapide substance grise chez COS-
TED
Conclusion : TED est marqueur non spécifique anomalie sévère développement cérébral précoce
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Syndrome d’Asperger
Critères de Szatmari (1989) 1. Solitude 2. Trouble des interactions sociales 3. Difficultés de la communication non verbale 4. Discours bizarre
Critères de Gillberg (1989) 1. Tr. de la socialisation (extrême
égocentricité) 2. Intérêts exclusifs 3. Rituels et activités répétitives 4. Particularités du langage et du discours 5. Problèmes de communication non verbale 6. Maladresse motrice
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Asperger ?
BELA BARTOKBELA BARTOK
Janver 2006 Formation Barcelone 37
La question des MDI
Déficits précoces et multiples (Multi dimensionnally disorders) du fonctionnement social et cognitifSymptômes psychotiques dans l’enfance tardive ou début adolescenceTaux plus élevé de parents premier degré avec schizophrénieEtudes complémentaires nécessaires pour apprécier validité (DSM 5 ?)
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Schizophrénie et psychoses atypiques
Screening systématique pour inclusion dans étude nationale américaine en 1994 élimine 80% de jeunes patients diagnostiqués à tort schizophrène (Rapoport 94). N’ avaient pas tous les critères diagnostiques de schizophrénie mais anomalies neurobiologiques, facteurs de risques et temps d’hospitalisations étaient similaires à ceux des COS.importance de la distinction entre COS et psychoses atypiques « Multi Dimensionally Disorders » (MDI).
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Schizophrénie et troubles psychotiques non spécifiés
de nombreux enfants n’ont pas les symptômes complets de schizophrénie.
étude de Nicolson et al. ( 2001), 26 patients avec symptômes psychotiques brefs ont été évalués au temps initial, à 2 ans et à 8 ans. 13 ont reçu un diagnostic d’axe I au cours du suivi : 3 troubles schizoaffectifs, 4 bipolaires, 6 troubles dépressifs majeurs. Les 13 autres conservèrent le diagnostic de trouble psychotique non spécifié, la plupart en rémission de leurs symptômes psychotiques troubles du comportement fréquents
Evaluation diagnostique permet de distinguer enfants et ado porteurs de troubles psychotiques atypiques de ceux porteurs d’une schizophrénie, entraînant implications pronostiques et
thérapeutiques différentes.
Janver 2006 Formation Barcelone 40
Diagnósticos diferenciales
Trs depresivos con síntomas psicóticosDepresión mayorTr bipolar
Trs de atención con hiperactividad
Trs obsesivos compulsivos
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Conclusiones
Baja prevalencia en relación con las formas de la adolescencia y del adulto (1 EI por 50 de incio más tardío).Dificultades diagnósticas +++Incertidumbres evolutivasNecesidad de estudios de fiabilidad y de validez de los criterios utilizados a tener en cuenta, de la influencia del desarrollo afectivo, cognitivo y social por encima de la expresión clínica de los síntomas (Bailly 2003)
Vuelta a una individualización de la EI?
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