jcb用 カード入会申込書 · 個人事業主／自営業 パート・アルバイト...

入会申込書

2/11 16.03（10Y）900

JCB用

　　　　　カード入会申込書兼保証委託申込書兼保証委託契約書兼預金口座振替依頼書兼クレジットカード暗証番号登録票兼ETCカード申込書兼JCB TRAVIA登録申込書

株式会社足利銀行 御中株式会社あしぎんカード 御中株式会社ジェーシービー 御中株式会社JCBトラベル 御中

WEBサービス「TRAVIA」（トラビア）はJCB EXTAGEカードをお申込みいただいた方へのサービスであり、株式会社JCBトラベルへのお申込みとなります。

別紙記載の会員規約等および以下の事項をよくお読みのうえ、お申込みください。①私（以下「申込人」といいます。）は、別紙記載の会員規約・特約等、保証委託約款、および「個人情報の取扱いに関する同意書」を確認のうえ、株式会社あしぎんカード（以下「保証会社」といいます。）の保証により、　　　　　　　の入会を申込みます。なお、審査の結果については異議を唱えません。また　　　　キャッシュ一体型カードの発行が認められない場合にはICキャッシュカードの発行を申込みます。（ただし、指定預金口座のMCキャッシュカードまたはICキャッシュカードをお持ちの場合にはICキャッシュカードは発行しませんので、従来のカードをご使用ください。）

②ゴールドカード・プレミアゴールドカードの発行が認められない場合は、一般カードの発行を申込みます。一般カードが承認の場合、カードデザインはシルバーであることを了承します。（２０歳未満の方・学生の方はゴールドカードはお申込みいただけません。プレミアゴールドカードにはお申込み条件がございます。）

③　　　　　　　にかかわる決済口座は、この申込書に記載した指定預金口座である普通預金口座とします。なお、クレジットカード利用代金等のお支払いにあたっては、預金規定にかかわらず、預金通帳、払戻請求書の提出はしませんので銀行所定の手続きによりお取扱いください。

④申込人は、貴行または保証会社が勤務先または自宅・携帯電話へ連絡する場合があることを了承します。⑤入会申込みと同時に新規に普通預金口座を開設する場合、クレジットカード指定預金口座欄は貴行が記入することを了承します。⑥JCB EXTAGEカードを申込んだ場合、「MyJCB」「J/Secure」「MyJチェック」が自動登録となり、カード利用代金明細書が発送されないことを了承します。　審査によりJCB EXTAGEが発行されない場合は、本入会申込書でのTRAVIAのみへの登録申込みはできません。

カード

カード

家族状況

居住年数 年

１ □持家（本人名義） １ □持家（家族名義） ４ □公団・公営　

４ □社宅・寮 ４ □借家（賃貸マンション）

４ □民間アパート ４ □その他（間借り等）

１□家族と同居

3 □家族と別居

独身の方のみ

子供配偶者１□あり

0 □なし

１□あり（　　人）

0 □なし

携帯電話

ご自宅電話

なし

なし

太枠内に黒のボールペンで強くご記入ください。

申込書およびご提出いただいた書類は返却いたしかねますのでご了承ください。

お申込みご本人と

同一名義の個人口座を

ご指定ください。

平成

0 1 2 9 0 0口座設定経路 02 母体行

性別

生年月日

フリガナおなまえ（自署）

フリガナおところ

〒

お申込日

年 　 　 月 　 　 日 店　

名

クレジットカード指定預金口座（普通）

足利銀行（0129） □支　店□出張所

店

番口座番号

クレジットカードご 利 用 目 的 ショッピング キャッシング

クレジットカード指定預金口座お届出印

年　　　月　　　日

～キャッシュカード暗証番号について～　　　　一体型をお申込みの方は次ページのご記入をお願いします。※既にあしぎんキャッシュカードをお持ちの方は、　現在の暗証番号を継続して使用します。

ルートコード 受付BKコード 店コード 紹介コードカード会社使用欄9 9 0 1 2 9 0 0 4 2 6 8

1：済 13：口 31：一致 1

取引を行う目的（必ずチェック）

1□ 訪問勧誘（自宅）2□ 訪問勧誘（職域）3□ 店頭勧誘4□ 店頭申込5□ メールオーダー5□ その他（　　　　　　）

受付区分

検　印 印鑑照合 受　付

受 付 日

受付店番

受付店名

取引店

顧　客　番　号

□確認済（給振・熟知）（　　　　　　　 ）

□未済

在籍確認

確認印有 効 期 限 発行元クレジットセンター使用欄承　認 検　印 不備確認

（事業性資金を目的とした利用は不可）

MyJCB 5 □申込む

会員専用WEBサービス「MyJCB」のご登録 （登録無料）

JCBホームページ上でご利用代金明細やポイントの照会、各種お申込みができます。※MyJCBご利用のためのIDは別途ハガキにてお知らせします。

携帯電話料金支払お申込欄私は、「カード発行会社からのご案内」「携帯電話会社からのご案内」を確認のうえ、私が選択した携帯電話会社（以下、「加盟店」という。）の利用料金等を、本申込書により発行されるクレジットカード（以下、「カード」という。)で支払うことを希望しますので、加盟店に対する以下の申込内容を加盟店所定の書式に変換し、「カード番号」・「有効期限」を追加して、加盟店に取り次いでください。

1□ au 2 □ NTTドコモ 3□ソフトバンク 0 0

ご希望の方は携帯電話会社のチェックおよび携帯電話番号※をご記入ください。※カードお申し込みご本人と携帯電話契約者名義が同一の携帯電話番号をご記入ください。

私は、貴行と株式会社ジェーシービーが認めた利用料金およびその他の料金をあらかじめ契約者の同意を得たうえで、カードによって支払うことを申し込みます。加盟店　御中

携帯電話番号JCBカード支払いを希望する携帯電話会社を選択（1社のみ）

親権者の同意欄（親権者の方がご記入願います）

フリガナ

親権者ご住所（実家ご住所）

親権者氏名（自署）

続　　柄

ご連絡先

私は、申込人による入会申込みについて同意します。

〒

1□ご自宅　2□ご勤務先

お申込人欄 お申込みの選択記入欄は、該当する□に　 マークをご記入ください。

⑥（お勤め先）をご記入ください。

学校についてご記入ください。

フリガナ フリガナ

フリガナ

お勤め先または屋号〈派遣元名称〉

学校名

〒

直通電話番号〈派遣先・出向先〉

所属部課〈派遣先・出向先名称〉

営業内容〈派遣元〉

入社年月または事業開始年月〈派遣元〉

□昭和　

□平成年　　月

卒業予定：平成　　　　 　年　　　 　　月

内線（　　　　　）

※学生証のコピーをご提出ください。

※本業に　 をし、該当する項目をご記入ください。※副業がある方は副業欄にも　 をしてください。

□□□□□□□□

本業（1つのみ選択） 副業

所在地〈派遣元〉▼

フリガナ

役職

フリガナ

ご職業 お勤め先従業員数

□ 1,000人　　 以上

□ 100　999人

□ 99人以下

□ 不明

01010203090112100006

□ 会社役員／団体役員□ 会社員／団体職員□ 公務員□ 個人事業主／自営業□ パート・アルバイト□ 派遣・嘱託・契約社員□ 主婦／主夫□ 年金受給者□ 上記以外の方□ 学生

お申込みご本人さまについて

ローマ字名（活字体）

ローマ字名はヘボン式で表示します。ご希望がある方のみ、14文字以内でご記入ください。外国人の方は記入必須。

お住まい

年収内訳

年　収（前年・税込） （内無担保　　　　　　万円）

お借入残高（お借入がない場合は「0」と記入）

１□ 1人　　　 ２□２人

３□３人　　　４□４人以上１□あり

0 □なし１□あり

0 □なし

□給料　　□年金　　□不動産　　□利息・配当金　　□その他（　　　 　 　　 ）

□同居　　□別居

万円※専業主婦・学生は「0」と記入

万円

世帯主と世 帯 主との続柄

同一生計人数（ご本人様含む）

ご本人様又は配偶者の居住費負担 住宅ローン 家賃

FIRST　NAME（名） LAST　NAME（姓）

※必ず4桁の数字をご記入ください。

※以下の番号は指定しないでください。指定された場合またはご記入のない場合は、当行で特定の暗証番号を設定し、別途通知させていただく場合があります。○生年月日の組合わせ　　○電話番号（ご自宅・ご勤務先・携帯番号）○住所地番　　　　　　　○同一数字4桁（「0000」「1111」など）

クレジットカード暗証番号

※クレジットカードとキャッシュカードは異なる番号をご指定ください。※暗証番号は他人に推測されにくい番号をご指定ください。

ご希望のカード

□ JCB

□ JCB EXTAGE

クレジットカードブランド カード種類 カード形態・デザイン□ゴールド　

□ 一般

□ プレミアゴールド

□ゴールド　

□ 一般

□シルバー　□レッド　

□ブルー　　□ブラック

一体型カード・一般のみ記入

※29歳以下の方のみお申込みいただけます。

※メールアドレスの記載がない場合　または記載不備の場合、TRAVIA　の登録はできません。また本入会　申込書でのTRAVIA登録は、本会　員のみとなります。

□ 一体型カード

□単体型カード

□レッド　　□ブラック

一体型カード・一般のみ記入□一体型カード

□単体型カード

メールアドレス

＠

※一般カードの単体型はシルバーとなります。

ETCスルーカード QUICPay（電子マネー）

E □申込む

クイックペイ申し込みでカードとモバイルは同時申し込みできません。両方ご希望の場合、もう一方は入会後JCB入会ご案内専用ダイヤルまでご連絡ください。

A □ カードを申込む B □ モバイルを

申込む

※⑦⑧⑨は該当の方のみご記入ください。未成年者の方は親権者の同意と親権者のご住所（実家）・ご連絡先が必要になります。親権者の方がご記入ください。（同意の確認をさせていただきますのでご了承ください。）

2 □生計費決済 3 □金銭の借入

JCB専用フラグ

□男性　　 □女性

□大正　 □昭和　 □平成

□面前自署□電話確認□その他（　　　　 　　 ）

　 年　　　 月　　　日　　　 時　　　分

意思確認

親権者同意 行内 G

□有（　　　 ）

□無

確認者

確認印□有 □無

20 年 月 日資料受領日

資 料 受 領

確 認 資 料

特 定 番 号

確認印

1□免　 2□パ　 4□保　 1□経W□在　 F□永　 X□個番 ※マイナンバーは記入不可9□その他（　　　　　　　　　　 ）　

E:提携先コード 識別番号

0 0 8 7 3 0 0 0 0 0A:提携先コード 識別番号

0 0 5 5 0 0 0 0 0 0B:提携先コード 識別番号

0 0 5 5 0 0 0 7 0 0

※ETCスルーカードとQUICPayは、　　　　カードとは別送になります。

バーコード貼付欄

銀行使用欄

TPPコード

商品種別 識別番号 O H N R JI YO MCKSY SHAD個法 決済 グレ サブカード

S 国内ブランド 国際ブランド 提携先コード国内ブランド2スキーム

0 A

0 01 0 0 3 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 10 0 0

0 00 0 1 0

6/11 16.03 900

お客さま控①

公共料金支払い申込欄

カード支払いを希望する電力会社をご指定ください。（複数会社不可） お客さま番　　号

▲お客さま番号が不明の場合は省略しても結構です。　お支払いコースに指定がない場合は従前のコースを継続します。お客さま番号（ご契約番号・電気番号）　※左づめ、ハイフン（ ）不要

①

②

カード払いを希望する公共料金をご指定ください。（複数選択可）□ 電気料金　□ NHK 放送受信料　□ ガス料金

□ 東京電力　□ 東北電力

電気料金支払い申込欄 NHK放送受信料支払い申込欄 ガス料金支払い申込欄

お支払いコース（ご希望のコースに○） 2ヵ月払 6ヵ月払 12ヵ月払

カード支払いを希望するガス会社をご指定ください。

□ 東京ガス

東京ガス（お客さま番号）

お客さま番号

0 1 2 9 0 0口座設定経路 02 母体行

JCB用

　　　　　カード入会申込書兼保証委託申込書兼保証委託契約書兼預金口座振替依頼書兼クレジットカード暗証番号登録票兼ETCカード申込書兼JCB TRAVIA登録申込書

株式会社足利銀行 御中株式会社あしぎんカード 御中株式会社ジェーシービー 御中株式会社JCBトラベル 御中

WEBサービス「TRAVIA」（トラビア）はJCB EXTAGEカードをお申込みいただいた方へのサービスであり、株式会社JCBトラベルへのお申込みとなります。

別紙記載の会員規約等および以下の事項をよくお読みのうえ、お申込みください。①私（以下「申込人」といいます。）は、別紙記載の会員規約・特約等、保証委託約款、および「個人情報の取扱いに関する同意書」を確認のうえ、株式会社あしぎんカード（以下「保証会社」といいます。）の保証により、　　　　　　　の入会を申込みます。なお、審査の結果については異議を唱えません。また　　　　キャッシュ一体型カードの発行が認められない場合にはICキャッシュカードの発行を申込みます。（ただし、指定預金口座のMCキャッシュカードまたはICキャッシュカードをお持ちの場合にはICキャッシュカードは発行しませんので、従来のカードをご使用ください。）

②ゴールドカード・プレミアゴールドカードの発行が認められない場合は、一般カードの発行を申込みます。一般カードが承認の場合、カードデザインはシルバーであることを了承します。（２０歳未満の方・学生の方はゴールドカードはお申込みいただけません。プレミアゴールドカードにはお申込み条件がございます。）

③　　　　　　　にかかわる決済口座は、この申込書に記載した指定預金口座である普通預金口座とします。なお、クレジットカード利用代金等のお支払いにあたっては、預金規定にかかわらず、預金通帳、払戻請求書の提出はしませんので銀行所定の手続きによりお取扱いください。

④申込人は、貴行または保証会社が勤務先または自宅・携帯電話へ連絡する場合があることを了承します。⑤入会申込みと同時に新規に普通預金口座を開設する場合、クレジットカード指定預金口座欄は貴行が記入することを了承します。⑥JCB EXTAGEカードを申込んだ場合、「MyJCB」「J/Secure」「MyJチェック」が自動登録となり、カード利用代金明細書が発送されないことを了承します。　審査によりJCB EXTAGEが発行されない場合は、本入会申込書でのTRAVIAのみへの登録申込みはできません。

カード

カード

家族状況

居住年数 年

１ □持家（本人名義） １ □持家（家族名義） ４ □公団・公営　４ □社宅・寮 ４ □借家（賃貸マンション）４ □民間アパート ４ □その他（間借り等）

１□家族と同居

3 □家族と別居

独身の方のみ

子供配偶者１□あり

0 □なし

１□あり（　　人）

0 □なし

携帯電話

ご自宅電話

なし

なし

太枠内に黒のボールペンで強くご記入ください。

申込書およびご提出いただいた書類は返却いたしかねますのでご了承ください。

お申込みご本人と

同一名義の個人口座を

ご指定ください。

平成

性別

生年月日

フリガナおなまえ（自署）

フリガナおところ

〒

お申込日

年 　 　 月 　 　 日 店　

名

クレジットカード指定預金口座（普通）

足利銀行（0129） □支　店□出張所

店

番口座番号

クレジットカードご 利 用 目 的 ショッピング キャッシング

年　　　月　　　日

～キャッシュカード暗証番号について～　　　　一体型をお申込みの方は次ページのご記入をお願いします。※既にあしぎんキャッシュカードをお持ちの方は、　現在の暗証番号を継続して使用します。

取引を行う目的（必ずチェック）

（事業性資金を目的とした利用は不可）

MyJCB 5□申込む

会員専用WEBサービス「MyJCB」のご登録 （登録無料）

JCBホームページ上でご利用代金明細やポイントの照会、各種お申込みができます。※MyJCBご利用のためのIDは別途ハガキにてお知らせします。

携帯電話料金支払お申込欄私は、「カード発行会社からのご案内」「携帯電話会社からのご案内」を確認のうえ、私が選択した携帯電話会社（以下、「加盟店」という。）の利用料金等を、本申込書により発行されるクレジットカード（以下、「カード」という。)で支払うことを希望しますので、加盟店に対する以下の申込内容を加盟店所定の書式に変換し、「カード番号」・「有効期限」を追加して、加盟店に取り次いでください。

1□ au 2□ NTTドコモ 3□ソフトバンク 0 0

ご希望の方は携帯電話会社のチェックおよび携帯電話番号※をご記入ください。※カードお申し込みご本人と携帯電話契約者名義が同一の携帯電話番号をご記入ください。

私は、貴行と株式会社ジェーシービーが認めた利用料金およびその他の料金をあらかじめ契約者の同意を得たうえで、カードによって支払うことを申し込みます。加盟店　御中

携帯電話番号JCBカード支払いを希望する携帯電話会社を選択（1社のみ）

親権者の同意欄（親権者の方がご記入願います）

フリガナ

親権者ご住所（実家ご住所）

親権者氏名（自署）

続　　柄

ご連絡先

私は、申込人による入会申込みについて同意します。

〒

1□ご自宅　2□ご勤務先

お申込人欄 お申込みの選択記入欄は、該当する□に　 マークをご記入ください。

⑥（お勤め先）をご記入ください。

学校についてご記入ください。

フリガナ フリガナ

フリガナ

お勤め先または屋号〈派遣元名称〉

学校名

〒

直通電話番号〈派遣先・出向先〉

所属部課〈派遣先・出向先名称〉

営業内容〈派遣元〉

入社年月または事業開始年月〈派遣元〉

□昭和　

□平成年　　月

卒業予定：平成　　　　 　年　　　 　　月

内線（　　　　　）

※学生証のコピーをご提出ください。

※本業に　 をし、該当する項目をご記入ください。※副業がある方は副業欄にも　 をしてください。

□□□□□□□□

本業（1つのみ選択） 副業

所在地〈派遣元〉▼

フリガナ

役職

フリガナ

ご職業 お勤め先従業員数

□ 1,000人　　 以上

□ 100　999人

□ 99人以下

□ 不明

01

01

02

03

09

01

12

10

00

06

□ 会社役員／団体役員□ 会社員／団体職員□ 公務員□ 個人事業主／自営業□ パート・アルバイト□ 派遣・嘱託・契約社員□ 主婦／主夫□ 年金受給者□ 上記以外の方□ 学生

お申込みご本人さまについて

ローマ字名（活字体）

ローマ字名はヘボン式で表示します。ご希望がある方のみ、14文字以内でご記入ください。外国人の方は記入必須。

お住まい

年収内訳

年　収（前年・税込） （内無担保　　　　　　万円）

お借入残高（お借入がない場合は「0」と記入）

１□ 1人　　　 ２□２人３□３人　　　４□４人以上

１□あり0□なし

１□あり0□なし

□給料　　□年金　　□不動産　　□利息・配当金　　□その他（　　　 　 　　 ）

□同居　　□別居

万円※専業主婦・学生は「0」と記入

万円

世帯主と世 帯 主との続柄

同一生計人数（ご本人様含む）

ご本人様又は配偶者の居住費負担 住宅ローン 家賃

FIRST　NAME（名） LAST　NAME（姓）

※必ず4桁の数字をご記入ください。

※以下の番号は指定しないでください。指定された場合またはご記入のない場合は、当行で特定の暗証番号を設定し、別途通知させていただく場合があります。○生年月日の組合わせ　　○電話番号（ご自宅・ご勤務先・携帯番号）○住所地番　　　　　　　○同一数字4桁（「0000」「1111」など）

クレジットカード暗証番号

※クレジットカードとキャッシュカードは異なる番号をご指定ください。※暗証番号は他人に推測されにくい番号をご指定ください。

ご希望のカード

□ JCB

□ JCB EXTAGE

クレジットカードブランド カード種類 カード形態・デザイン□ゴールド　

□ 一般

□ プレミアゴールド

□ゴールド　

□ 一般

□シルバー　□レッド　

□ブルー　　□ブラック

一体型カード・一般のみ記入

※29歳以下の方のみお申込みいただけます。

※メールアドレスの記載がない場合　または記載不備の場合、TRAVIA　の登録はできません。また本入会　申込書でのTRAVIA登録は、本会　員のみとなります。

□ 一体型カード

□単体型カード

□レッド　　□ブラック

一体型カード・一般のみ記入□一体型カード

□単体型カード

メールアドレス

＠

※一般カードの単体型はシルバーとなります。

ETCスルーカード QUICPay（電子マネー）

E □申込む

クイックペイ申し込みでカードとモバイルは同時申し込みできません。両方ご希望の場合、もう一方は入会後JCB入会ご案内専用ダイヤルまでご連絡ください。

A □ カードを申込む B □ モバイルを

申込む

※⑦⑧⑨は該当の方のみご記入ください。未成年者の方は親権者の同意と親権者のご住所（実家）・ご連絡先が必要になります。親権者の方がご記入ください。（同意の確認をさせていただきますのでご了承ください。）

2 □生計費決済 3 □金銭の借入

□男性　　 □女性

□大正　 □昭和　 □平成

E:提携先コード 識別番号

0 0 8 7 3 0 0 0 0 0A:提携先コード 識別番号

0 0 5 5 0 0 0 0 0 0B:提携先コード 識別番号

0 0 5 5 0 0 0 7 0 0

※ETCスルーカードとQUICPayは、　　　　カードとは別送になります。

お申込みご本人と

同一名義の個人口座を

ご指定ください。

平成

フリガナおなまえ（自署）

フリガナおところ

〒

お申込日

年 　 　 月 　 　 日 店　

名

クレジットカード指定預金口座（普通）

足利銀行（0129） □支　店□出張所

店

番口座番号

クレジットカード指定預金口座お届出印

キャッシュカード有無

□ 無

□ 有

キャッシュカード暗証番号をご記入願います。

暗証番号をお忘れの方は「無」をご指定ください。

既にお持ちの暗証番号を継続します。（暗証記入不要）

暗 号

▲

お申込人欄お申込人欄

カード形態□一体型カード

□単体型カード

□一体型カード

□単体型カード

株式会社足利銀行　御中

●太枠の中のみお書きください。●暗号は「0000」以外の 4桁の数字をお書きください。　（生年月日・電話番号・同一数字・連続数字など類推され易い暗号の使用はでき　ません。）●暗号は訂正しないでください。●クレジットカードとキャッシュカードとは異なる暗号をご指定ください。

あしぎんキャッシュカード暗号届

私は、あしぎん IC キャッシュカード取引に使用する暗号を次のとおりお届けします。

キャッシュカード暗号届

（クレジットセンター）

検　印検　印 印鑑照合 受　付担　当

（受付店）（クレジットセンター）

（口座名義が19文字超となる場合にカタカナでお書きください。）

カード氏名

＜暗号記入上のご注意＞

3/11 16.03（3M）900

〈切取りミシン〉

〈切取りミシン〉

RQ番号

12650

カード契約区分

1 新規　6 切替

予約区分

1 GOODY発行時

本人・代理人区分

0 本人

カード種類 旧カード種類（切替の場合）

39 GOODY一体型（JCB）

41 ICキャッシュカード（単体型）

01 MCキャッシュカード

41 ICキャッシュカード

ご希望のカード

JCB

クレジットカードブランド

個人情報の取扱いに関する同意書

株式会社足利銀行 御中株式会社あしぎんカード 御中株式会社ジェーシービー 御中株式会社JCBトラベル 御中

店　番 店　　　名 担当･本人確認者印

●家族会員カードお申込人フリガナ

姓 名おなまえ（自署）

受付店使用欄 確認日

個人情報同意書

4/11 16.03（10Y）900

お申込みご本人と

同一名義の個人口座を

ご指定ください。

平成

性別

生年月日

フリガナおなまえ（自署）

フリガナおところ

〒

お申込日

年 　 　 月 　 　 日 店　

名

クレジットカード指定預金口座（普通）

足利銀行（0129） □支　店□出張所

店

番口座番号

クレジットカード指定預金口座お届出印

年　　　月　　　日

お申込人欄

　　　　　　　　 個人情報の取扱いに関する同意について

・私は、株式会社足利銀行へ を申込むにあたり、株式会社足利銀行のホームページに記

載の「個人情報の取扱いに関する同意書」を確認・同意のうえ、入会を申込みます。

・入会申込書、および申込みの際に提出した書類が返却されないことについて同意いたします。

カード

□男性　　 □女性

□大正　 □昭和　 □平成

お申込みの選択記入欄は、該当する□に　 マークをご記入ください。

5/11 16.03（10Y）900

携帯電話

ご自宅電話

なし

なし

平成

性別

生年月日

フリガナおなまえ（自署）

フリガナおところ

〒

お申込日

年 　 　 月 　 　 日

年　　　月　　　日

公共料金支払い申込欄

カード支払いを希望する電力会社をご指定ください。（複数会社不可） お客さま番　　号

▲お客さま番号が不明の場合は省略しても結構です。　お支払いコースに指定がない場合は従前のコースを継続します。

①

②

カード払いを希望する公共料金をご指定ください。（複数選択可）

お申込人欄

公共料金　　　　　 カード支払い申込書公共料金

株式会社足利銀行　　　　御中株式会社ジェーシービー　御中

□ 電気料金　□ NHK 放送受信料　□ ガス料金

電気料金支払い申込欄 NHK放送受信料支払い申込欄 ガス料金支払い申込欄

2ヵ月払 6ヵ月払 12ヵ月払

カード支払いを希望するガス会社をご指定ください。

□ 東京ガス

東京ガス（お客さま番号）

お客さま番号

本申込書の会員規約および以下の事項をよくお読みのうえ、お申し込みください。

クレジット会社使用欄

本申込書は、　　　　カードお申込みご本人さまと電気ご契約者名義・NHKご契約者名義・ガスご契約者名義が同一の場合のみお申し込みが可能です。

私は、表紙裏面に記載の「カード発行会社からのご案内」・お客さま控の「携帯電話会社・公共料金事業者からのご案内」の条件に同意して、私が選択した公共料金事業者（以下、「加盟店」という）の利用料金等を本申込書により発行されるクレジットカード（以下、「カード」という）で支払うことを希望しますので、加盟店に対する以下の申込内容を加盟店所定の書式に変換し、「カード番号」・「有効期限」を追加して、加盟店に取り次いでください。

CC 0302 001

□男性　　 □女性

□大正　 □昭和　 □平成

お申込みの選択記入欄は、該当する□に　 マークをご記入ください。

お客さま番号（ご契約番号・電気番号）　※左づめ、ハイフン（ ）不要

□ 東京電力　□ 東北電力

お支払いコース（ご希望のコースに○）

入会申込書 別紙記載の会員規約等および以下の事項をよくお読みのうえ、お申込みください。①私（以下「申込人」といいます。）は、別紙記載の会員規約・特約等、保証委託約款、および「個人情報の取扱いに関する同意書」を確認のうえ、株式会社あしぎんカード（以下「保証会社」といいます。）の保証により、　　　　　　　の入会を申込みます。

　なお、審査の結果については異議を唱えません。また　　　　キャッシュ一体型カードの発行が認められない場合にはICキャッシュカードの発行を申込みます。（ただし、指定預金口座のMCキャッシュカードまたはICキャッシュカードをお持ちの場合にはICキャッシュカードは発行しませんので、従来のカードをご使用ください。）

②ゴールドカード・プレミアゴールドカードの発行が認められない場合は、一般カードの発行を申込みます。一般カードが承認の場合、カードデザインはシルバーであることを了承します。（２０歳未満の方・学生の方はゴールドカードはお申込みいただけません。プレミアゴールドカードにはお申込み条件がございます。）

③　　　　　　　にかかわる決済口座は、この申込書に記載した指定預金口座である普通預金口座とします。なお、クレジットカード利用代金等のお支払いにあたっては、預金規定にかかわらず、預金通帳、払戻請求書の提出はしませんので銀行所定の手続きによりお取扱いください。

④申込人は、貴行または保証会社が勤務先または自宅・携帯電話へ連絡する場合があることを了承します。⑤入会申込みと同時に新規に普通預金口座を開設する場合、クレジットカード指定預金口座欄は貴行が記入することを了承します。

　　　　　カード入会申込書兼保証委託申込書兼保証委託契約書兼預金口座振替依頼書兼クレジットカード暗証番号登録票兼ETCカード申込書株式会社足利銀行 御中株式会社あしぎんカード 御中三菱UFJニコス株式会社 御中

カード

カード

2/8 15.11（10Y）900

携帯電話

ご自宅電話

なし

なし

太枠内に黒のボールペンで強くご記入ください。

申込書およびご提出いただいた書類は返却いたしかねますのでご了承ください。

親権者の同意欄（親権者の方がご記入願います）

フリガナ

親権者ご住所（実家ご住所）

親権者氏名（自署）

続　　柄

ご連絡先

私は、申込人による入会申込みについて同意します。

〒

1□ご自宅　2□ご勤務先

お申込人欄お申込みご本人と

同一名義の個人口座を

ご指定ください。

平成

性別

生年月日

フリガナおなまえ（自署）

フリガナおところ

〒

お申込日

年 　 　 月 　 　 日 店　

名

クレジットカード指定預金口座（普通）

足利銀行（0129） □支　店□出張所

店

番口座番号

企業コード

固有情報

企業コード

固有情報

お申込みの選択記入欄は、該当する□に　マークをご記入ください。

クレジットカードご利用目的 ショッピング キャッシング□ 1.生計費決済

クレジットカード指定預金口座お届出印

□　1. 男性　□　3. 女性

□3.大正　□5.昭和　□7.平成

年　　　月　　　日

～キャッシュカード暗証番号について～　　　　一体型をお申込みの方は次ページのご記入をお願いします。※既にあしぎんキャッシュカードをお持ちの方は、　現在の暗証番号を継続して使用します。

単体型一 般ゴールドプレミア

種類 505

14

一体型□ 03T8□ 03U0□ 03U2

□ 03T9□ 03U1□ 03U3

1

MUN使用欄

受付支店コード

21 90DC専用フラグ

銀行使用欄

ご希望のカード

お申込みご本人さまについて

□１.DC Visa

□2. DC MasterCard

クレジットカードブランド カード種類 カード形態・デザイン□１.ゴールド　□ 2.一般□ 3.プレミアゴールド

□１.シルバー □２.レッド　□ 3.ブルー □４.ブラック

一体型カード・一般のみ記入□１.一体型カード　

□2.単体型カード　　

取引を行う目的（必ずチェック）※一般カードの単体型はシルバーとなります。

⑥（お勤め先）をご記入ください。

学校についてご記入ください。

フリガナ フリガナ

フリガナ

お勤め先または屋号〈派遣元名称〉

学校名

〒

直通電話番号〈派遣先・出向先〉

所属部課〈派遣先・出向先名称〉

営業内容〈派遣元〉

入社年月または事業開始年月〈派遣元〉

□ 5.昭和　

□ 7.平成年　　月

卒業予定：平成　　　　 　年　　　　 　月

内線（　　　　　）

※学生証のコピーを　ご提出ください。

携帯電話料金支払い

携帯電話会社 携帯電話番号

※本業に　 をし、該当する項目をご記入ください。※副業がある方は副業欄にも　 をしてください。

□ 会社役員／団体役員□ 会社員／団体職員□ 公務員□ 個人事業主／自営業□ パート・アルバイト□ 派遣・嘱託・契約社員□ 主婦／主夫□ 年金受給者□ 上記以外の方□ 学生

□□□□□□□□

本業（1つのみ選択） 副業

0

1

9

9

2

所在地〈派遣元〉▼

フリガナ

役職

フリガナ

ご職業 お勤め先従業員数

1□ 1,000人　　 以上

2□ 100　999人

3□ 99人以下

0□不明

□21.訪問勧誘（自宅）□21.訪問勧誘（職域）□22.店頭勧誘□23.店頭申込□24.メールオーダー□24.その他（　　　　　　）

受付区分

検　印 印鑑照合 受　付

受 付 日

受付店番

受付店名

取引店

顧　客　番　号

有 効 期 限 発行元

□確認済（給振・熟知）（　　　　　　　 ）

□未済

在籍確認

確認印クレジットセンター使用欄承　認 検　印 不備確認

私は、au携帯電話料金もしくはNTTドコモ携帯電話料金を、本日申込みのクレジットカードを利用し、「携帯電話料金クレジットカード払いに関する約定」を承諾の上、カード発行会社が定める会員規約に基づいて支払うことを申込みます。

1□ au 2□ NTTドコモ 0 0

DC Visa　DC MasterCard 用

□ 1.金銭の借入（事業性資金を目的とした利用は不可）

ローマ字名（活字体）

ローマ字名はヘボン式で表示します。ご希望がある方のみ、18文字以内でご記入ください。外国人の方は記入必須。

お住まい

年収内訳

年　収（税込）

家族状況

（内無担保　　　　　　万円）お借入残高

（お借入がない場合は「0」と記入）

居住年数 年

□１.持家（本人名義） □２.持家（家族名義） □３.公団・公営　

□４.社宅・寮 □５.借家（賃貸マンション）

□６.民間アパート □７.その他（間借り等）

□１.本人のみ □２.２人

□３.３人 □４.４人以上□１.あり　　□ 0.なし

□１.給料 □２.年金 □３.不動産 □４.利息・配当金 □５.その他（　　　 　 　　 ）

□１.家族と同居

□２.家族と別居

□１.同居　□0.別居

独身の方のみ

子供配偶者

万円※専業主婦・学生は「0」と記入

万円

世帯主と世 帯 主との続柄

同一生計人数（ご本人様含む）

ご本人または配偶者の居住費（住宅ローン・家賃）負担

FIRST　NAME（名） LAST　NAME（姓）

※必ず4桁の数字をご記入ください。

※以下の番号は指定しないでください。指定された場合またはご記入のない場合は、当行で特定の暗証番号を設定し、別途通知させていただく場合があります。○生年月日の組み合わせ（西暦を含む）○同一数字4桁（「0000」「1111」など）○ご自宅の電話番号・携帯電話番号　 ○連続数字（1234）

クレジットカード暗証番号

※クレジットカードとキャッシュカードは異なる番号をご指定ください。※暗証番号は他人に推測されにくい番号をご指定ください。

※⑦⑧は該当の方のみご記入ください。

[ 　　　　　カード]での料金支払いを希望する携帯電話番号をご指定ください。※カードお申込みご本人さまと携帯電話のご契約者名義が同一の場合のみお申込みが可能です。

ETCカード（年会費無料）

※ご指定がない場合はお申込みされないものとさせていただきます。□１. 申込む

未成年者の方は親権者の同意と親権者のご住所（実家）・ご連絡先が必要になります。親権者の方がご記入ください。（同意の確認をさせていただきますのでご了承ください。）

□１.あり

□２.なし

□１.あり（　　人）

□２.なし

※ETCカードは、 　　　　　　とは別送になります。カード

携帯電話料金支払お申込欄

□面前自署□電話確認□その他（　　　　 　　 ）

　 年　　　 月　　　日　　　 時　　　分

意思確認

確認印親権者同意 行内 G

□有（　　　 ）

□無

確認者

確認印□有 □無

20 年 月 日資料受領日

資 料 受 領

確 認 資 料

特 定 番 号

□1 免 □3 パ □2 保 □P経□Q 在 □R 永 ※マイナンバーは

　記入不可□8 その他（　　　　　　　　）

バーコード貼付欄

1

なし

なし

▼

お客さま控① 別紙記載の会員規約等および以下の事項をよくお読みのうえ、お申込みください。①私（以下「申込人」といいます。）は、別紙記載の会員規約・特約等、保証委託約款、および「個人情報の取扱いに関する同意書」を確認のうえ、株式会社あしぎんカード（以下「保証会社」といいます。）の保証により、　　　　　　　の入会を申込みます。

　なお、審査の結果については異議を唱えません。また　　　　キャッシュ一体型カードの発行が認められない場合にはICキャッシュカードの発行を申込みます。（ただし、指定預金口座のMCキャッシュカードまたはICキャッシュカードをお持ちの場合にはICキャッシュカードは発行しませんので、従来のカードをご使用ください。）

②ゴールドカード・プレミアゴールドカードの発行が認められない場合は、一般カードの発行を申込みます。一般カードが承認の場合、カードデザインはシルバーであることを了承します。（２０歳未満の方・学生の方はゴールドカードはお申込みいただけません。プレミアゴールドカードにはお申込み条件がございます。）

③　　　　　　　にかかわる決済口座は、この申込書に記載した指定預金口座である普通預金口座とします。なお、クレジットカード利用代金等のお支払いにあたっては、預金規定にかかわらず、預金通帳、払戻請求書の提出はしませんので銀行所定の手続きによりお取扱いください。

④申込人は、貴行または保証会社が勤務先または自宅・携帯電話へ連絡する場合があることを了承します。⑤入会申込みと同時に新規に普通預金口座を開設する場合、クレジットカード指定預金口座欄は貴行が記入することを了承します。

　　　　　カード入会申込書兼保証委託申込書兼保証委託契約書兼預金口座振替依頼書兼クレジットカード暗証番号登録票兼ETCカード申込書株式会社足利銀行 御中株式会社あしぎんカード 御中三菱UFJニコス株式会社 御中

カード

カード

携帯電話

ご自宅電話

なし

なし

太枠内に黒のボールペンで強くご記入ください。

申込書およびご提出いただいた書類は返却いたしかねますのでご了承ください。

親権者の同意欄（親権者の方がご記入願います）

フリガナ

親権者ご住所（実家ご住所）

親権者氏名（自署）

続　　柄

ご連絡先

私は、申込人による入会申込みについて同意します。

〒

1□ご自宅　2□ご勤務先

お申込人欄お申込みご本人と

同一名義の個人口座を

ご指定ください。

平成

性別

生年月日

フリガナおなまえ（自署）

フリガナおところ

〒

お申込日

年 　 　 月 　 　 日 店　

名

クレジットカード指定預金口座（普通）

足利銀行（0129） □支　店□出張所

店

番口座番号

お申込みの選択記入欄は、該当する□に　マークをご記入ください。

クレジットカードご利用目的 ショッピング キャッシング□ 1.生計費決済

□　1. 男性　□　3. 女性

□3.大正　□5.昭和　□7.平成

年　　　月　　　日

～キャッシュカード暗証番号について～　　　　一体型をお申込みの方は次ページのご記入をお願いします。※既にあしぎんキャッシュカードをお持ちの方は、　現在の暗証番号を継続して使用します。

ご希望のカード

お申込みご本人さまについて

□１.DC Visa

□2. DC MasterCard

クレジットカードブランド カード種類 カード形態・デザイン□１.ゴールド　□ 2.一般□ 3.プレミアゴールド

□１.シルバー □２.レッド　□ 3.ブルー □４.ブラック

一体型カード・一般のみ記入□１.一体型カード　

□2.単体型カード　　

取引を行う目的（必ずチェック）※一般カードの単体型はシルバーとなります。

⑥（お勤め先）をご記入ください。

学校についてご記入ください。

フリガナ フリガナ

フリガナ

お勤め先または屋号〈派遣元名称〉

学校名

〒

直通電話番号〈派遣先・出向先〉

所属部課〈派遣先・出向先名称〉

営業内容〈派遣元〉

入社年月または事業開始年月〈派遣元〉

□ 5.昭和　

□ 7.平成年　　月

卒業予定：平成　　　　 　年　　　　 　月

内線（　　　　　）

※学生証のコピーを　ご提出ください。

携帯電話料金支払い

携帯電話会社 携帯電話番号

※本業に　 をし、該当する項目をご記入ください。※副業がある方は副業欄にも　 をしてください。

□ 会社役員／団体役員□ 会社員／団体職員□ 公務員□ 個人事業主／自営業□ パート・アルバイト□ 派遣・嘱託・契約社員□ 主婦／主夫□ 年金受給者□ 上記以外の方□ 学生

□□□□□□□□

本業（1つのみ選択） 副業

0

1

9

9

2

所在地〈派遣元〉▼

フリガナ

役職

フリガナ

ご職業 お勤め先従業員数

1□ 1,000人　　 以上

2□ 100　999人

3□ 99人以下

0□不明

私は、au携帯電話料金もしくはNTTドコモ携帯電話料金を、本日申込みのクレジットカードを利用し、「携帯電話料金クレジットカード払いに関する約定」を承諾の上、カード発行会社が定める会員規約に基づいて支払うことを申込みます。

1□ au 2□ NTTドコモ 0 0

DC Visa　DC MasterCard 用

□ 1.金銭の借入（事業性資金を目的とした利用は不可）

ローマ字名（活字体）

ローマ字名はヘボン式で表示します。ご希望がある方のみ、18文字以内でご記入ください。外国人の方は記入必須。

お住まい

年収内訳

年　収（税込）

家族状況

（内無担保　　　　　　万円）お借入残高

（お借入がない場合は「0」と記入）

居住年数 年

□１.持家（本人名義） □２.持家（家族名義） □３.公団・公営　

□４.社宅・寮 □５.借家（賃貸マンション）

□６.民間アパート □７.その他（間借り等）

□１.本人のみ □２.２人

□３.３人 □４.４人以上□１.あり　　□ 0.なし

□１.給料 □２.年金 □３.不動産 □４.利息・配当金 □５.その他（　　　 　 　　 ）

□１.家族と同居

□２.家族と別居

□１.同居　□0.別居

独身の方のみ

子供配偶者

万円※専業主婦・学生は「0」と記入

万円

世帯主と世 帯 主との続柄

同一生計人数（ご本人様含む）

ご本人または配偶者の居住費（住宅ローン・家賃）負担

FIRST　NAME（名） LAST　NAME（姓）

※必ず4桁の数字をご記入ください。

※以下の番号は指定しないでください。指定された場合またはご記入のない場合は、当行で特定の暗証番号を設定し、別途通知させていただく場合があります。○生年月日の組み合わせ（西暦を含む）○同一数字4桁（「0000」「1111」など）○ご自宅の電話番号・携帯電話番号　 ○連続数字（1234）

クレジットカード暗証番号

※クレジットカードとキャッシュカードは異なる番号をご指定ください。※暗証番号は他人に推測されにくい番号をご指定ください。

※⑦⑧は該当の方のみご記入ください。

[ 　　　　　カード]での料金支払いを希望する携帯電話番号をご指定ください。※カードお申込みご本人さまと携帯電話のご契約者名義が同一の場合のみお申込みが可能です。

ETCカード（年会費無料）

※ご指定がない場合はお申込みされないものとさせていただきます。□１. 申込む

未成年者の方は親権者の同意と親権者のご住所（実家）・ご連絡先が必要になります。親権者の方がご記入ください。（同意の確認をさせていただきますのでご了承ください。）

□１.あり

□２.なし

□１.あり（　　人）

□２.なし

※ETCカードは、 　　　　　　とは別送になります。カード

携帯電話料金支払お申込欄

5/8 16.03 900

お申込みご本人と

同一名義の個人口座を

ご指定ください。

平成

フリガナおなまえ（自署）

フリガナおところ

〒

お申込日

年 　 　 月 　 　 日 店　

名

クレジットカード指定預金口座（普通）

足利銀行（0129） □支　店□出張所

店

番口座番号

クレジットカード指定預金口座お届出印

キャッシュカード有無

□ 無

□ 有

キャッシュカード暗証番号をご記入願います。

暗証番号をお忘れの方は「無」をご指定ください。

既にお持ちの暗証番号を継続します。（暗証記入不要）

暗 号

▲

お申込人欄

株式会社足利銀行　御中

●太枠の中のみお書きください。●暗号は「0000」以外の 4桁の数字をお書きください。　（生年月日・電話番号・同一数字・連続数字など類推され易い暗号の使用はでき　ません。）●暗号は訂正しないでください。●クレジットカードとキャッシュカードとは異なる暗号をご指定ください。

あしぎんキャッシュカード暗号届

私は、あしぎん IC キャッシュカード取引に使用する暗号を次のとおりお届けします。

キャッシュカード暗号届

（クレジットセンター）

検　印検　印 印鑑照合 受　付担　当

（受付店）（クレジットセンター）

（口座名義が19文字超となる場合にカタカナでお書きください。）

カード氏名

＜暗号記入上のご注意＞

3/8 16.03（3M）900

〈切取りミシン〉

〈切取りミシン〉

RQ番号

12650

カード契約区分

1 新規　6 切替

予約区分

1 GOODY発行時

本人・代理人区分

0 本人

カード種類 旧カード種類（切替の場合）

40 GOODY一体型（DC）

41 ICキャッシュカード（単体型）

01 MCキャッシュカード

41 ICキャッシュカード

DC

クレジットカードブランド カード形態

ご希望のカード

□１.一体型カード　

□2.単体型カード　　

個人情報の取扱いに関する同意書

株式会社足利銀行 御中株式会社あしぎんカード 御中三菱UFJニコス株式会社 御中

店　番 店　　　名 担当･本人確認者印

●家族会員カードお申込人フリガナ

姓 名おなまえ（自署）

受付店使用欄 確認日

個人情報同意書

　　　　　　　　 個人情報の取扱いに関する同意について

・私は、株式会社足利銀行へ を申込むにあたり、株式会社足利銀行のホームページに記

載の「個人情報の取扱いに関する同意書」を確認・同意のうえ、入会を申込みます。

・入会申込書、および申込みの際に提出した書類が返却されないことについて同意いたします。

カード

4/8 16.03（10Y）900

お申込みご本人と

同一名義の個人口座を

ご指定ください。

平成

性別

生年月日

フリガナおなまえ（自署）

フリガナおところ

〒

お申込日

年 　 　 月 　 　 日 店　

名

クレジットカード指定預金口座（普通）

足利銀行（0129） □支　店□出張所

店

番口座番号

クレジットカード指定預金口座お届出印

□　1. 男性　□　3. 女性

□3.大正　□5.昭和　□7.平成

年　　　月　　　日

お申込人欄 お申込みの選択記入欄は、該当する□に　マークをご記入ください。

公共料金支払い申込書（該当者のみ）

ご本人さま確認資料

あしぎんキャッシュカード暗号届（該当者のみ）

個人情報の取扱いに関する同意書

入会申込書

宇都宮中央郵便局承　　　　　　認

料金受取人払郵便

差出有効期間平成31年6月30日まで（切手不要）

宇都宮市鶴田一丁目七番五号

3 2 0 8 73 2 0 8 7 9 0

クレジットセンター

行

株式会社

足利銀行

0304（受取人）

〈 キ リ ト リ 〉

申込書郵送時のご案内お申込書の印刷確認

★印刷に不鮮明な箇所がないことを確認してください。★ ご記入事項を訂正される場合は、お手数ですが訂正事項をWeb申込サービスに入力のうえ、もう一度新しいお申込書を印刷してください（修正液などでの訂正は受付けできません）。

お申込書へのご署名

★ 出力されたお申込書のすべての「おなまえ」欄に、必ずお申込人ご本人さまが黒または青のボールペンでご署名ください。

お申込書への捺印

★ご入力いただいた指定預金口座のお届出印を出力されたお申込書すべての所定欄にご捺印ください。★「お届出印」は1ヵ所につき1つのみ鮮明にご捺印ください。

封筒の作成

★ 宛名用紙を切り取り、定型封筒にしっかりと貼り付けてください。　宛名がはがれた場合、定形外封筒を使用した場合、間違った貼り付け方法をした場合など、郵便物として認められず差出人に返送される場合がありますのでご注意ください。★ 本宛名用紙は料金受取人払いとなっておりますので、切手を貼る必要はございません。★ 封筒の裏面にお名前、ご住所をご記入ください。

ご郵送いただくもの

１出力されたお申込書すべて　※「お客さま控」はご自身で大切に保管してください。２ご本人さま確認資料の写し（コピー）　〈ご本人さま確認資料〉 運転免許証・顔写真付住民基本台帳カード・パスポート等

外国人の方は、在留カード・特例永住者証明書　※いずれも有効期限内のものに限ります。　※現在の住所・氏名等が裏面等に記載のある場合は、記載された箇所のコピーもお送りください。

ご捺印の際のご注意×（重ね押し）×（不鮮明）×（複数捺印）

お 申 込 書 郵 送 手 順 ＆ チ ェ ッ ク リ ス ト★「宛名用紙」をしっかりとのりづけした定形封筒に、「申込書」と「ご本人さまを確認できる資料の写し（コピー）」を封入のうえ、ご郵送ください。

全面にしっかりとのりづけしてください。

★下記の「宛名用紙」を切り取ってください。

出力されたお申込書すべてそろっていますか？ご本人さまを確認できる資料の写し（コピー）を同封されましたか？定形封筒に、「宛名用紙」をしっかりとのりづけし、上記の 1 2 を封入のうえ、しっかりと封をされましたか？＊定形封筒をご使用いただけない場合、郵便局にて受付けられず返却されることがありますのでご注意ください。

〈チェック項目〉

チェック１チェック２

チェック３

123

7 6 2

宇都宮市鶴田一丁目七番五号

3 2 0 8 73 2 0 8 7 9 0

クレジットセンター

行

株式会社

足利銀行

（受取人）

7 6 2宇都宮中央郵便局承　　　　　　認

料金受取人払郵便

差出有効期間平成31年6月30日まで（切手不要）

0304

お申込みに関するアンケート

質問1． 　　　　　　　　のことを何でお知りになりましたか？

質問2． 質問1で｢行員案内｣とお答えになった方へお聞きいたします。 どちらの支店の行員からご案内を受けましたか？

より充実した商品・サービス・広告物を企画するため、お客さまより幅広くご意見を賜りたく、アンケートにご協力をお願いいたします。 （ご回答いただいた内容はアンケートの目的以外には使用いたしません。）

チェック欄

チェック欄

チェック欄

１□新聞 ２□テレビ ３□ラジオ ４□雑誌 ５□ポスター ６□チラシ ７□店頭設置ディスプレイ ８□行員案内９□店内放送 10□メールオーダー 11□ダイレクトメール 12□電子メール13□家族や友人の口コミ 14 その他

質問3． 　　　　　　　　をお申込みになった理由は何ですか？（複数回答可）

以上

１□当行ＡＴＭ・コンビニＡＴＭ（セブン銀行、イーネット）の利用手数料が初年度無料になるから２□キャッシュ機能とクレジット機能が１つになっているから３□入会により他のサービス（ローン等）でも特典が受けられるから４□すでにキャッシュカードを持っていたから５□年会費が初年度無料で、条件により次年度も無料になるから６□クレジットカード利用でポイントがもらえるから７□カードの色が選べるから８□ＥＴＣカードが年会費無料で作れるから９□電子マネーが年会費無料で利用できるから10 その他

質問4． 　　　　　　　　に今後どのようなサービスがあったら良いと思いますか？（複数回答可）

１□百貨店、家電量販店、飲食店等とのタイアップ（割引等）２□年間利用額が一定額以上の方に抽選でギフト券等のプレゼント３□年間利用額に応じ、 ポイントの付与率が変動する４□ＥＴＣカード、家族カードのセットでポイントをプレゼント５その他

ご協力ありがとうございました。このアンケートは、申込書と同封のうえ、郵送いただければ幸いです。

（銀行使用欄）顧　　客　　番　　号