jelentkezés napközibe
Post on 07-Dec-2015
23 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Gárdonyi Géza Művelődési Ház és Könyvtár
ŐSZI NAPKÖZI A MAROSHEGYEN!
JELENTKEZÉSI LAP
Gyermek adatai:
Teljes név: ………………………………………………………………………………
Születési hely, idő: ………………………………………………………………………
TAJ szám: ……………………………………………………………………………….
Egyéb információ (allergia, érzékenység): ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Rendszeresen szed-e gyógyszert? igen nem
Ha igen, gyógyszer neve: …………………………….Adagolása: …………………….
Szülő adatai:
Név: ……………………………………………………………………………………..
Lakcím: ……………………………………………………………………………….....
Személyi igazolvány szám: ……………………………………………………………..
Mobil telefonszám: ……………………………………………………………………..
E-mail cím: ……………………………………………………………………………..
Napközi adatai:
Napközi időpontjai, amely napra/napokra igénybe szeretné venni (megfelelő rész
aláhúzandó):
2015. október 26., október 27., október 28., október 29.
Napközi díja: 1.000 Ft / nap, amely az étkezést nem tartalmazza!
Alulírott ……………………………nyilatkozom, hogy gyermekem a napközi ideje alatt
minden nap: egyedül hazamehet, érte jövök. (A megfelelő rész aláhúzandó).
Székesfehérvár, 2015. ……………………….
……………………………………….
Szülő, gondviselő aláírása
top related