joão victor notini arcanjo rodrigo borges. caso clÍnico identificação –jj, masculino, 36 anos...
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João Victor Notini ArcanjoRodrigo Borges
CASO CLÍNICO
• Identificação– JJ, masculino, 36 anos
• Q.P.– Vômito e diarreia
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CASO CLÍNICO
• H.M.A.
– História de vômitos e diarreia aquosa esverdeada, sem muco, pus ou sangue com 20 dias de evolução.
– Inapetência, cólicas abdominais difusas de forte intensidade
– Febre intermitente não aferida– Tosse produtiva com expectoração esbranquiçada– Astenia e emagrecimento de cerca de 5kg no
período.
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CASO CLÍNICO
• H.P.
– Portador de miastenia gravis diagnosticada há cinco anos.
– Realizou timectomia há três anos– Faz uso de piridostigmina e prednisona (60mg/dia).
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CASO CLÍNICO
• Exame físico
– REG, apático, hipocorado, desidratado, emagrecido, eupnéico, anictérico, afebril
– MV+ bilateral sem RA– Abd plano, flácido, doloroso difusamente, sem sinais
de irritação peritoneal, com RHA +– Membros sem demais particularidades
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CASO CLÍNICO
– Exames laboratoriais
• Anemia normocítica normocrômica (Hb 11,2 g/dl)• Leucócitos: 8200 (4.000 a 11.000 /mm³)• Ausência de bastonetose e eosinofilia• Plaquetas 216.000/mm³ (150.000 a 450.000/mm³)• Hiponatremia: 114 mEq/L (135mEq/L)• Hematúria importante• Raio-X de Tórax normal• Anticorpo anti-HIV negativo
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CASO CLÍNICO
• D2 internamento
– Paciente apresentou febre baixa (38ºC), dispnéia e hemoptise
– Aparecimento de lesões cutâneas pápulo-eritematosas e purpúricas em abdome
– Evoluiu com sinais de irritação peritoneal e surgimento de infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso bilateral ao raio-X
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
• Exames laboratoriais
– Queda da hemoglobina para 7,2 mg/dl– Queda da contagem de plaquetas para 174.000/mm³– Baixa atividade de protrombina, hipofibrinogenemia – Hiperbilirrubinemia indireta (1,36 mg/dl) – Níveis de LDH de 808 u/dl
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CASO CLÍNICO
• Conduta
– Coleta de culturas– Alta suspeição de infecção– Início de antibioticoterapia de amplo espectro
• Cefalosporina de 4ª geração+ Imidazólico
– Histopatológico das lesões de pele
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•Qual o Diagnóstico?
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ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA
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ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA
• Introdução– Parasitose geralmente crônica e assintomática– Forma disseminada: invasiva e frequentemente fatal– Aumento da população imuno comprometida fez
aumentar incidência de doenças oportunistas– Estrongiloidíase disseminada
• Envolve múltiplos sistemas além do pulmonar e GI
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ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA
• Clínica– Forma aguda
• Eritema serpinginoso, tosse mimetizando asma, dor abdominal ou diarréia
– Forma crônica• Assintomática. Pode haver sintomas GI e pulmonares
– Hiper-infecção• Causada pela grande multiplicação e migração de larvas
infectantes, principalmente em imunossuprimidos• Caracterizada apenas pelo envolvimento GI e pulmonar• Pode haver sangramento GI e pulmonar
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ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA
• Clínica da estrongiloidíase disseminada– GI
• Dor abdominal, diarréia, náusea, vômitos
– Respiratório• Tosse, hemoptise, dispnéia, SARA
– SNC• Cefaléia, alteração do nível de consciência, convulsão, coma
– Cutâneas• Lesões púrpuras peri-umbilicais
– Outras • Meningite, peritonite, endocardite
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ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA
• Diagnóstico– Alta suspeição clínica– Quando pensar em estrogiloidíase?
• Sinais e sintomas são inespecíficos• Sintomas GI ou pulmonares em pacientes susceptíveis:
sinais de alerta• Dor e distensão abdominal, desconforto respiratório agudo,
tosse, hemoptise e choque são manifestações frequentes• + comuns: febre, infiltrado pulmonar, dor abdominal, diarréia• Sepse por gram –• Envolvimento cutâneo: associado à formas graves e fatais da
doença
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ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA
• Diagnóstico laboratorial– Pouca utilidade no diagnóstico– Eosinofilia no sangue periférico: contagem N ou ↓– Diagnóstico definitivo
• Larva nas fezes, secreção traqueal, lavado brônquico, aspirado gástrico ou biópsia gástrica, jejunal, cutânea ou pulmonar
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Biópsia de pele com larva de S stercoralis na derme.
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ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA
• Profilaxia – Identificar e tratar alto risco antes de
imunossupressores– Profilaxia ainda é controversa
• Baixa eficácia do Albendazol• Não houve superioridade do Tiabendazol em relação ao
placebo na profilaxia para pacientes imunocomprometidos
Baixa toxicidade da Ivermectina+ alta mortalidade das formas graves+ falta de consenso= reavaliar benefício
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ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA
• Tratamento – Ivermectina
• Melhor tolerado• Maior erradicação de larvas do parasita comparado ao
Albendazol• Menos efeitos colaterais que o Tiabendazol
– Problema: biodisponibilidade na doença disseminada• Lesão dos linfáticos intestinais e na mucosa intestinal• Choque reduz perfusão intestinal e ainda mais a absorção• Não existem anti-helmínticos de uso parenteral licenciados
para uso em humanos
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ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA
• Tratamento – Ivermectina
• 200 mcg por Kg
• Peso DOSE ORAL ÚNICA • 15 a 24 kg: 1/2 comprimido • 25 a 35 kg: 1 comprimido • 36 a 50 kg: 1 1/2 comprimidos • 51 a 65 kg: 2 comprimidos • 66 a 79 kg: 2 1/2 comprimidos • >= 80 kg: 200 mcg/Kg
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ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA
• Tratamento – Ivermectina SC
• Níveis plasmáticos maiores na forma SC do que apresentação VO
• Forma de tratamento não licenciada para uso em humanos• Casos extremos sem resposta à tratamentos convencionais
em pacientes imunossuprimidos com sepse grave• Opção promissora
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REFERÊNCIAS• Estrongiloidíase disseminada: diagnóstico e
tratamento, 2007. Jorge I. F. Salluh. Revista Brasileira de terapia intensiva vol. 19 nº 4, Out/Dez. 2007
• Púrpura em paciente com estrongiloidíase disseminada,
Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.38 nº3 May/June 2005
• Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis: relato de caso autopsiado, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol 41 nº4 Jul/Ago 2008
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