kỸ thuẬt theo dÕi huyẾt Áp lƯu ĐỘng 24...
Post on 29-Dec-2019
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP
Đo huyết áp khi khám bệnh (Đo HA PK, HA LS)
Lợi ích và hạn chế:
- Lợi ích: tiện lợi, nhanh chóng xác định mức HA BN.
- Hạn chế: sai số do kỹ thuật, chất lượng của máy. Hiệu ứng
ACT làm đánh giá cao mức độ HA, hoặc BN không được nghỉ
ngơi trước khi đo.
Khắc phục: đo ít nhất 2 lần/1 lần khám và ít nhất 2 lần KB sau
khi phát hiện ban đầu; nghỉ trước khi đo ít nhất 10 ph
Tự đo tại nhà (Home Blood Pressure Monitoring- HBPM)
Dụng cụ: HA điện tử đặt lên cánh tay, cổ tay và ngón tay (hiện
không được KC). Nhỏ gọn có thể đo bất kỳ nơi nào. KC bởi Hội
THA Anh : OMRON 705 và Tensiopuls
Kỹ thuật đo:
- BN ngồi ở tư thế thoải, tay để lên bàn, gập lại để ngang mức
tim. Đo ít nhất 2 lần/ ngày, trước khi uống thuốc buổi sáng và
trước khi đi ngủ.
- Nên dùng loại máy đo với bao quấn đặt ở cánh tay phản ánh
HA trung thực hơn loại quấn ở cổ tay.
Chỉ định HBPM
KC của Hội TM, THA và Hiệp hội ĐD TM Hoa Kỳ:
1) Chẩn đoán THA: HA ≥ 135/85 mmHg Khoảng 10% BN có thể
cao hơn đưa đến khả năng chẩn đoán THA ẩn dấu.
2) Đánh giá THA áo choàng trắng và hiệu ứng ACT
Đo tại PK HA ≥ 140/90 mmHg, tự đo tại nhà < 135/85 mmHg
3) Cho biết thông tin về kiểm soát HA
4) Hướng dẫn và đánh giá điều trị
TT cơ quan đích
Hom BP
ABPM
Bắt
đầu
điều
trị
Tiếp
tục
theo
dõi
OBP tăng
Không Có
>135/85 <125/76
>125/76<135/85
>130/80 <130/80
Khuyến cáo AHA, ASH và Hội điều dưỡng Hoa Kỳ
về đánh giá và điều trị THA
Chỉ định HBPM
5) Cải thiện sự tuân thủ điều trị và KS HA.
6) HBPM trong một số đối tượng đặc biệt
+ Người già, Đái tháo đường,
+ Phụ nữ có thai
+ Bệnh thận mãn tính , Trẻ em:
Lợi ích
- Phân biệt được THA thực sự và THA ACT.
- Đánh giá được đáp ứng của thuốc chống THA.
- Làm gia tăng sự tuân thủ điều trị ở BN.
- Làm giảm được tốn kém cho BN.
Hạn chế HBPM
+ RN và một số LN khác
+ Nhịp tim bất thường, không đo được khi ngủ
Cả 2 PP: chỉ đo ở một số thời điểm trong ngày, không thể biết
diễn biến HA trong 24 giờ đặc biệt là khi ngủ.
lưu động 24 giờ.
THEO DÕI HUYẾT ÁP LƯU ĐỘNG 24 GIỜ (ABPM)
Lịch sử kỹ thuật
1962: Hinman & CS: Sd hệ thống đo HA liên tục không xâm
nhập cầm tay; dựa trên tiếng đập Korotkoff, dao động ĐM, ghi
đồng thời với phức bộ QRS của ĐTĐ nhưng chỉ đo ban ngày.
1964: Sir George Pickering ghi được HA giảm trong khi ngủ và
sự thay đổi thất thường của HA trong chu kỳ 24 giờ.
Cùng thời: Richardson: cải tiến máy của Hinman
thành máy có hai băng đeo tay và bơm tự động.
1966: Schneider chế tạo ra máy đo hoàn toàn tự
động và sau này người ta đã sản xuất ra loại máy
theo dõi HA kết hợp với Hoter ĐTĐ
Từ 1979 người ta sử dụng ABPM trong chẩn đoán
THA giới hạn và đánh giá hiệu quả điều trị.
Cuối những năm 1980: sử dụng rộng rãi ở châu Âu, Mỹ; có
nhiều công trình NC lớn đặc biệt Paolo Vecdicchia và CS
trong NC PIUMA (1994), Italy khẳng định lợi ích trong phát
hiện THA ACT, giá trị tiên lượng của HA đo tại PK và đo LĐ
Ở Việt Nam: một số trung tâmTM lớn như Viện TM Việt
Nam, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, HV Quân Y, ĐH Y
Huế đã đưa vào sử dụng trong hơn mười năm trở lại đây.
Kỹ thuật đo huyết áp 24 giờ:
Dùng máy điện tử đo tự động liên tục theo một khoảng
thời gian nhất định suốt chu kỳ 24 giờ
Cấu tạo của máy: 3 bộ phận :
1) Băng quấn: túi hơi (Riva-Rocci) cho người lớn, TE.
2) Máy đo: theo PP dao động mạch.
- nhỏ, 250-384g, băng từ ghi lại KQ trong 24 giờ.
- Màn hình hiển thị HATT,TTr, TS tim.
- Tự động bơm căng túi hơi và xả hơi từ từ V/t 2-3 mmHg.
3) Bộ phận truyền kết quả vào máy tính:
Tuỳ từng loại máy:
Computer interface đối với máy Cardiette Bp One, Italy
Một sợi dây: một đầu cắm vào máy tính, đầu kia kết nối
vào máy đo.
Phần mềm phân tích huyết áp
Các loại máy đều có thông số chung là:
Khoảng cách: 15-30-60 ph/lần hoặc 5 phút/ lần kéo
dài trong 4 giờ tuỳ mục đích NC, Oscar 2- Suntech và
Cardiette Bp One, tối đa có thể 95 phút/ lần.
Tổng TG đo: Ngắn nhất: 4 giờ, dài nhất: 48 giờ tuỳ
mục đích của người sử dụng.
Chọn TG Ng/đ: Ngày: 6 - 22 h (6AM-10PM).
Đêm : 22 - 6 h (10PM-6AM).
Một sốT/g chọn TG bắt đầu Ng là 7 giờ, 8 giờ hoặc 9 giờ, BĐ
là 22h hoặc 23h. Số khác: ngày từ 8am- 8pm và BĐ từ 8pm-
8am hôm sau.
Tổng TG ngày 14-16h là TG thức, BĐ 7-8h là TG ngủ. TG
bắt đầu ng/đ tuỳ thuộc vào chế độ làm việc của BN, TG bắt
đầu làm việc, thói quen của mỗi vùng, nhưng tổng TG thức/
ngày phải ≥ 14 giờ và ngủ/ ngày ≤ 8 giờ. TG này có thể điều
chỉnh được trong phần mềm.
Kết quả phân tích HA bằng máy đo LĐ 24h
HATT, HATTr, HATB (MAP), TS tim
Thời điểm HATT, TTr, MAP, TS tim cao, thấp nhất trong: 24h,
ngày, đêm.
TL % số lần đo THA (quá tải) trong 24h, ngày, đêm.
TBHA từng giờ.
TB từng loại HA và TS tim 24 giờ, ngày , đêm
TL % giảm BĐ (Nightly reduction) của HA và TS tim.
Biểu đồ biến thiên HA trong 24h (dây, cột)
Tổng số lần đo và khoảng cách đo, tỷ lệ đo thành công.
Ngưỡng HA đo lưu động (ABPM)
HA đo ABPM thường thấp hơn đo tại PK hay BV.
NC PAMELA tại Italy (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro
Associazioni) 4577 người để ĐG HA BT cho từng loại KT
đo:PK, tại nhà và ABPM.
NC xuyên QG Đan mạch, Bỉ, Nhật và Thuỵ Điển 5682
người ĐG HA bằng đo LĐ (International Database on
Ambultory blood pressure monitoring in relation to
Cardiovascular Outcomes- IDACO) giá trị HA BT đo LĐ 24h
như sau:
Bảng 2: Giá trị HA đo bằng máy lưu động (ABPM)
HA IDACO PAMELA
HATT
24h 116 ±10 118 ±11
Ngày 122 ± 11 123 ± 11
Đêm 106 ± 11 108 ± 16
Tại nhà - 119 ± 17
Phòng khám - 128 ± 17
HATTr
24h 70 ± 7 74 ± 7
Ngày 75 ±8 79 ± 8
Đêm 61 ±8 65 ±7
Tại nhà - 75 ± 10
Phòng khám - 82 ± 10
Ở Việt Nam, NC của Cao Thúc Sinh, HA lưu động ở nam và
nữ như sau
Loại HA
Nam Nữ
TT TTr TT TTr
TB 24h 113 6 72 5 1119 717
TB ngµy 1166 756 1158 747
TB ®ªm 1069 667 10410 666
Các khuyến cáo về ngưỡng HA đo lưu động:
Loại HA
ABPM
JNC6,7 IDACO
(2010)
ESH
2005,07
HTMQGVN
Lý tưởng
24 h <115/75 -
Ngày <120/80 <130/80 -
Đêm <100/65 <115/65 -
Bình thường
24 h <130/80 <125/75 125-130/80 125/80
Ngày <135/85 <130/85 <135/85 -
Đêm <120/75 <110/70 <120/70 -
Tăng HA
24h ≥130/80 ≥130/80 - ≥125/80
Ngày ≥ 135/85 ≥140/85 ≥ 140/90 -
Đêm ≥ 120/75 ≥ 120/70 ≥125/75
Một số khái niệm sử dụng trong ABPM
Giảm, không giảm HA BĐ (Dipper và Non-dipper)
Giảm HA ban đêm (dipper): (1- TBHABĐ/TBHABN) x 100
- Cả TB HATT và TB HATTr BĐ giảm > 10% so với TBHA Bng.
- BT, HA BĐ giảm hơn so với Bng 10-20%, > 20% là quá trũng
(extreme), không tốt cho BN vì đó là tụt HA BĐ
KG HA BĐ (non-dipper): TBHATT và TTr giảm 10%.
Giảm hay KG TS tim BĐ: dựa vào con số giảm > 10% hay
10% TS tim BĐ so với ban ngày.
Quá tải HA
TL % số lần đo có HA cao hơn ngưỡng hay số lần đo có
THA, với HA khi thức là ≥ 135/85, khi ngủ ≥120/70 (IDACO và
ESH) ≥ 120/75 (JNC VI). Bình thường: <20%
Vọt HA và THA buổi sáng
Vọt HA buổi sáng: HATT và HATTr tăng ít nhất 20/15mmHg
tính từ lúc HA thấp nhất trong quá trình ngủ đến TB 2 giờ đầu
tiên sau khi tỉnh giấc.
Tăng HA buổi sáng: HA ≥ 135/85 mmHg vào giờ đầu tiên sau
khi thức giấc.
Một số loại máy đo HA tự
động
Tên máy Nguyên lý Năng
lượng
Khả
năng
đo/24h
Trọng
lượng
Kết nối
ECG
Oscar 2 Dao/đ kế Pin AA
3V 256 250 g không
RZ-250
ROZINN nt
Pin AA
3V 256 284 g Có
PG-MAP, PX-
MAP nt nt 256 284 g Có
Cardiette bp
one nt nt > 250 300 g Không
Meditech
caroten nt nt 256 400 g Có
Chỉ định lâm sàng sử dụng kỹ thuật ABPM
Các KC tập trung vào các chỉ định :
1. Nghi ngờ THA “áo choàng trắng”: áp dụng với BN
mới phát hiện THA mà không kèm TT cơ quan đích.
2. Nghi ngờ hiệu ứng áo choàng trắng
3. THA ẩn dấu
4. Tăng HA giới hạn
5. HA thay đổi nhiều trong ngày (THA từng lúc):
6. THA kháng trị.
7. Xác minh cơn THA.
8. Xác định có cơn tụt huyết áp.
9. Xác định hiện tượng THA ban đêm.
10. Bệnh nhân lớn tuổi.
11. Đái tháo đường týp I.
12. Đái tháo đường typ II
13. Suy nhược hệ thần kinh tự động.
14. THA ở phụ nữ có thai.
15. Hướng dẫn điều trị
16. Công cụ tiên lượng bệnh tim mạch.
Chỉ định ABPM
Tầm quan trọng của ABPM
Xác định THA ACT và hiệu ứng ACT
* THA ACT:
1)Chẩn đoán: đo tại PK, BV, trước mổ 140/90 mmHg nhưng
HA LĐ Bng < 135/85mmHg.
2) Tiên lượng: NC TM thấp. Ohasama, TV TM ở BN THA ACT
thấp hơn THA ngoài LS
Hiện nay, TL không phải luôn lành tính. Gustavsen & CS trên 76
BN THA ACT,10 năm theo dõi: T/lệ trở thành THA thực sự 70,5
% trong khi đối tượng BT chỉ có 43,1%.
3) Tần suất: khá cao ở BN THA và trong dân chúng.
Michael W. Muscholl và Cs, Đức: khoảng 10% dân số;
đàn bà > đàn ông
Michael E. Ernst và George R. Bergus tại Mỹ: 20% BN THA.
Cao Thúc Sinh, Huỳnh Văn Minh: 26% (13/50) BN THA và
50% THA GĐ I. Nữ > nam (77%>23%)
4) Độ tuổi:
Lantelme, H.Milon (Pháp): chủ yếu người cao tuổi.
Cao Thúc Sinh, Huỳnh Văn Minh: tuổi TB là 52 8,2 tuổi; nữ
54,97, 7 ; nam: 49,0 8,7.
THA ACT và hiệu ứng ACT
* Hiệu ứng áo choàng trắng:
Chênh lệch giữa HA do thầy thuốc đo và LĐ TB ngày
20mmHg với HATT và hoặc 10mmHg với HATTr
Ơ Brien & cs: 73% số BN THA được điều trị, nữ > nam.
A. La Batide- Alanore: 7-14% dân số. Giảm, khi ĐK đo HA lý
tưởng, nghỉ ngơi, đo tối thiểu 2 lần/1 lần khám.
NC của Cao Thúc Sinh, Huỳnh Văn Minh:
- Người BT: tỷ lệ 20%, nữ > nam
- Người THA: 66%; nữ > nam
* Huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp áo choàng trắng
To
To: Giai đoạn đo với sự có mặt của thầy thuốc
Xác định THA kháng trị
HA liên tục cao trên MT trong khi đã dùng 3 thuốc chống THA
thuộc các nhóm khác nhau trong đó có lợi tiểu.
Nhiều NN, nhưng có một NN Qtr làm cho thầy thuốc nhầm
với THA kháng trị là hiệu ứng ACT.
Tại PK hay BV, thầy thuốc đo thấy HA BN không đạt MT điều
trị nhưng khi đo LĐ 24 giờ hoặc tự đo thì thấp hơn 20 mmHg
đối với HATT và hoặc 10 mmHg với HATTr. T/lệ khá cao, 73%
Xác định THA ẩn dấu
THA ACT đảo ngược, đo ở PK hay BV thì HA BT nhưng khi đo
LĐ và tự đo thì tăng
Khoảng 1/3 số BN trong LS, theo dõi 5 năm thấy ng/c tương
đối B/c TM là 2,28 so với những BN THA được kiểm soát chặt
chẽ theo T/c đối với cả HA PK và ABPM.
T/lệ trong DS đến 10%. Thomas, NC 319 cas HAPK BT, đo 5
lần và đo ABPM 12h thì có 23% THA ẩn dấu, tức là HA Bng
ABPM >135/85 mmHg.
Thường gặp nữ hút thuốc và người già uống nhiều rượu.
Xác định THA sáng sớm
Kario và cs: người lớn tuổi vọt HA sáng sớm có t/lệ NMN đa ổ
và đột quỵ cao hơn không có vọt HA SS; vọt HA buổi sáng cũng
có sự phối hợp với PĐTT ở những BN THA không được điều trị.
Redon & cs: ở những BN điều trị, THA buổi sáng nằm trong
khoảng từ 52% cas có HA LS BT (<140/90) đến 72% ở những đối
tượng có HA LS cao (>140/90). Vọt HA và THA buổi sáng là B/c
trong TV và tình trạng TV TM vào những giờ sớm của buổi sáng.
TD và ĐG kết quả điều trị THA
Staessen & cs: điều chỉnh thuốc chống THA dựa trên ABPM
hoặc CBPM, ít tăng liều trong nhóm ABPM so với CBPM;
Cung cấp cho thầy thuốc thời điểm dùng thuốc thích hợp, lựa
chọn TG thuốc có tác dụng tối đa thông qua nhịp sinh học HA.
ĐG T/d của thuốc thông qua t/lệ đáy đỉnh và chỉ số êm dịu.
Tỷ lệ đáy đỉnh và chỉ số êm dịu
Tỷ lệ đáy đỉnh:
Theo FDA, thuốc được chấp nhận S/d khi tỷ lệ đáy đỉnh ≥ 50%.
Thuốc <50% không khuyến cáo.
Công thức: T/P = ∆Trough/ ∆ Peak Trong đó:
- ∆ P: Hiệu số HA trước-sau điều trị vào thời điểm HA hạ
nhiều nhất, tuỳ thuộc vào TG t/d đỉnh của từng loại thuốc;
- ∆T: H/số HA trước- sau điều trị vào thời điểm hạ HA ít nhất.
Tỷ lệ đáy đỉnh được tính cho cả HATT và HATTr
100
120
140
160
180
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Trước ĐT
Sau ĐT
HATT trung bình
(mmHg)
Biểu đồ HA 24 giờ dùng để tính tỷ lệ đáy đỉnh
Giờ 0: Giờ uống thuốc; ∆ P: sau 6 giờ uống thuốc;
∆T: giờ thứ 23
Chỉ số êm dịu (Smoothness Index):
SI = Average ∆ HA 24h/ Average SD 24h
SI: tương quan nghịch với biến đổi HA trong điều trị
và tương quan thuận với chỉ số KLCTT.
Tiên lượng các bệnh tim mạch
K. Madin và cs ở BV Hoàng gia Anh, 7 yếu tố:
+ HATT, HATTr ngày
+ HATT, HATTr đêm
+ Áp lực mạch
+ Có hay không có giảm HA ban đêm
+ Có hay không có vọt HA hay THA buổi sáng
Yếu tố t/lượng xấu trên ABPM (7 yếu tố):
HATT ban ngày cao ≥ 135 mmHg
HATTr ban ngày cao ≥ 85 mmHg
HATT ban đêm cao ≥ 120 mmHg
HATTr ban đêm cao ≥ 75 mmHg (≥70 theo ESH)
Giảm ban đêm ≤ 10% HATT
THA buổi sáng ≥ 140/90 mmHg
Áp lực mạch cao ≥ 50 mmHg
Iqbal và Louise Stevenson (2011), Anh, 1187 người Sd ABPM,
TD 2015 ± 116 ngày, thấy : 82 BC TM xẩy ra trên 61 người, có
sự phối hợp giữa B/C TM và HA BĐ giảm ≤ 10%, HATTr cao
ban ngày; bệnh ĐM ngoại biên với vọt HA buổi sáng; loạn nhịp
tim với cao HATTr ngày, BĐ.
Hiroshi và cs, Nhật Bản, theo dõi 56 BN THA nguyên phát
bằng ABPM 48 giờ và Holter ĐTĐ: nhóm BN THA non -dipper
(giảm cả 2 loại HATT và HATTr BĐ < 10% so với Bng) có KT nhĩ
trái và LVMI cao hơn nhóm dipper
Tiên lượng các bệnh tim mạch
Vai trò HA lưu động ở phụ nữ có thai
Đánh giá nhịp sinh học HA từng thời kỳ của thai nghén.
Phân biệt THA thực sự với THA ACT để có kế hoạch dự
phòng sản giật hay là chỉ tiếp tục theo dõi.
Vai trò của ABPM ở BN đái tháo đường
PT phân tầng NC TM tốt hơn so với đo HA tại PK.
Xác định có dipper hay không dipper HA và TS tim.
Hạn chế: ngưỡng HA để chẩn đoán THA và ngưỡng
mục tiêu điều trị thuốc chống THA ở BN ĐTĐ bằng ABPM
24 giờ? đến nay vẫn chưa có khuyến cáo .
Quy trình kỹ thuật sử dụng ABPM
Bước 1: Chuẩn bị dụng cụ
Máy theo dõi HA lưu động 24 giờ
Bao quấn
Máy tính
Dây kết nối máy có 2 đầu hoặc Computer Interface đối
với loại máy Cardiette Bp One
Pin kiềm AA loại 1,5 v hoặc pin charge
Bước 2: Kết nối máy tính và chọn chương trình
Đặt máy đo vào bộ phận truyền dữ liệu:
Nhập dữ liệu BN vào máy tính:
Chọn khoảng cách đo, TG bắt đầu ngày, đêm.
Chọn TG từ khi khởi phát đến khi máy tự đo là 5-10 phút
Chọn giới, kích cỡ bao, tay quấn bao (tay trái), nếu sau khi đo 2
tay không chênh lệch > 5 mmHg. Nếu <10 mmHg đo tay thấp
hơn, trên 10 mmHg đo tay cao hơn và dùng tay đó làm căn cứ
TD HA sau này .
Bước 3: Chuẩn bị bệnh nhân
Giải thích cho BN lợi ích của ABPM. Dặn BN trước khi
đo không uống rượu, café
Cho BN nghỉ ngơi trước khi đo 10 phút.
Để BN nằm hoặc ngồi ghế tựa, tư thế thoải mái, tay
trái để trần. Không để ống tay áo quá chật sẽ tạo garo,
khó quấn bao, làm máy đo không chính xác.
Bước 4: Tiến hành đo HA lưu động 24 giờ
Quấn băng vào cánh tay mép dưới cách nếp khuỷu 2,5cm.
Không lỏng, không chặt quá, luồn được 2 ngón tay dưới bao phía
nếp khuỷu
Bấm nút khởi động máy để đo 2- 3 lần cách nhau 1-2 phút.
Dùng dây lưng cố định máy vào một bên hông hay bụng BN.
Dặn BN không cử động tay khi máy đo, thẳng cánh tay
khi máy bắt đầu bơm hoặc kêu byp byp. Đêm ngủ nằm
ngửa hoặc nghiêng về bên tay không mang bao quấn.
Sự hợp tác và tuân thủ của BN quyết định t/lệ đo thành
công của ABPM.
Bước 5: Theo dõi hoạt động trong chu kỳ 24g Ghi rõ các thời điểm sinh hoạt trong ngày: giờ thầy thuốc đo, giờ ăn,
giờ ngủ trưa, ngủ tối, giờ làm việc nhà, làm việc cơ quan, xem TV, đi
bộ, thư giãn.
Bước 6: Tháo máy và kết nối máy tính lần 2
Sau 24h tháo, tắt và đặt máy vào bộ phận truyền dữ
liệu sang máy tính, nhập các mã hoạt động theo thời
gian từng giờ của BN
In và phân tích kết quả
Những BN có t/lệ thành công ≥ 70% tổng số lần đo
được coi là đo HA LĐ thành công
Một số hạn chế của ABPM (CCĐ tương đối):
Rung nhĩ: dao động mạch không đều, HATT, HATTr và TS tim
không chính xác
Phù toàn thân hoặc phù cục bộ chi trên: gây phù nhiều hơn
đoạn chi dưới bao quấn.
Viêm tắc TM chi trên: Bao quấn gây ứ trệ TH TM
Dị ứng với bao quấn: phải tháo máy cho BN.
Một số hạn chế khác: khó chịu, vướng víu khi mang máy.
Giải thích cho BN hiểu rõ về lợi ích của ABPM
KẾT LUẬN
Theo dõi HA 24h là một KT áp dụng tại Việt Nam trong hơn
một thập kỷ qua. Lợi ích đã được chứng minh trong chẩn đoán,
theo dõi, điều trị, đánh giá, tiên lượng không những trong bệnh
lý HA mà cả trong các bệnh lý tim mạch.
Cần thiết phải chỉ định áp dụng KT này nhiều hơn nữa trong
LS với mục đích đánh giá, theo dõi điều trị và tiên lượng THA.
Cần có những KC về ngưỡng HA đo LĐ 24h một cáh thống
nhất đặc biệt là ở một số bệnh lý như ĐTĐ, suy thận
top related