kahilingan ng pasyente para sa pag-access sa …/media/files/providence...kahilingan ng pasyente...

Patient Identification Sticker

KAHILINGAN NG PASYENTE PARA SA PAG-ACCESS SA NAKATAKDANG SET NG TALAAN

PATIENT REQUEST FOR ACCESS TO DESIGNATED RECORD SET (TAGALOG)

Sa ilang lugar, maaaring iimbak ng Swedish Health Services at ng mga kaanib nito ang mga talaan ng pasyente sa klinika

nang hiwalay sa mga rekord ng pasyente sa ospital. Ikalulugod naming mag-fax ng kopya ng form na ito sa ibang pasilidad

kapag hiniling.

Maaari kang maglakip ng karagdagang pahina kung hindi pa sapat ang nasa form ng kahilingan.

Mangyaring isumite ang form na ito sa isa sa mga lokasyon na ito, kung saan mo natanggap ang pangangalaga:

Maaaring may bayad ang kahilingang ito.

Mahalaga: Hindi na nagpi-print o nagbibigay ng mga social security number ng pasyente ang Swedish at ang mga kaanib nito maliban na lang kung kinakailangan para sa pagsingil. Gayunpaman, maaaring kasama ang mga social security number sa mga talaan ng pasyente na mahigit ilang taon na. Maaaring kasama ang iyong social security number sa mga talaang iyong hinihiling.

Sa pamamagitan nito, walang anumang legal na responsibilidad o pananagutan ang pasilidad, ang mga empleyado, opisyal at manggagamot nito, para sa pagbubunyag ng impormasyong nasa itaas sa paraang nakasaad at pinahihintulutan.

Hindi nagtatangi ang Swedish Health Services at Mga Kasosyo nito sa kanilang mga programa at aktibidad na

pangkalusugan batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, kasarian, edad, o kapansanan.

ATTENTION: If you do not speak English, you have at your disposal free language assistance services. Call (888) 311-

9127 (Swedish Edmonds (888) 311-9178) (TTY: 711).

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (888) 311-

9127 (Swedish Edmonds (888) 311-9178) (TTY: 711).

注意：如果您講中文，我們可以給您提供免費中文翻譯服務，請致電 (888) 311-9127 (Swedish Edmonds

(888) 311-9178) (TTY: 711).

Page 1 of 2 Form 408393 - TAGALOG

Swedish Medical Center

Release of Information

747 Broadway, Seattle, WA 98122

Telepono: (206) 320-3850

Fax: (206) 320-2626

Email: ROI@swedish.org

Swedish Medical Group

Centralized Services Department

800 5th Avenue, Suite 800

Seattle, WA 98104

Telepono: (206) 320-3025

Fax: (425) 454-2935

Patient Identification Sticker

KAHILINGAN NG PASYENTE PARA SA PAG-ACCESS SA NAKATAKDANG SET NG TALAAN

Petsa ng Kapanganakan: Pangalan ng Pasyente:

Naunang (mga) Pangalan na Ginamit: Telepono:

Estado: ZIP Code:

Address ng Pasyente:

Lungsod:

Mangyaring ibunyag ang aking mga rekord kay: Aking sarili sa address sa itaas o sa sumusunod na

tatanggapPangalan: Address:

Estado: ZIP Code: Lungsod:

Email:

Mangyaring ipadala ang aking mga rekord sa pamamagitan ng:

MyChart Email Disc Papel Fax

Humihiling ako ng impormasyon mula sa sumusunod na (mga) pasilidad:

Ilista ang (mga) Ospital o (mga) Pangalan ng Provider AT/O Ilista ang (mga) Klinika o (mga) Pangalan ng Provider

Para sa mga petsa mula: hanggang:

Impormasyong ibubunyag:

Kasaysayan at Pisikal

Ulat sa Operasyon

Mga Ulat ukol sa Diagnosis (lab, x-ray, EKG, atbp.)

Buod ng Paglabas

Ulat ng Departamento ng Emergency Mga Tala ng Progreso

Iba pa (tukuyin): Huling 2 taon lamang

Maaaring may bayad ang kahilingang ito. Maaaring hindi available ang ilang rekord gamit ang MyChart.

Lagda ng Pasyente: Petsa:

(I-print ang form at lagdaan sa pamamagitan ng kamay)

Petsa: Pangalan ng Kinatawan:

Lagda ng Kinatawan: Kaugnayan sa Pasyente:

Rev. 03/20 Page 2 of 2 Form 408393 - TAGALOG

1ROI

Email ng Pasyente:

Fax: Telepono:

(I-print ang form at lagdaan gamit ang kamay. Mangyaring ilakip ang mga sumusuportang dokumento.)