kapsola 3

הקפסולהכתב העת של הרוקחים בישראל

גיליון הפרעות אכילה / 2010 / 12טיפול בהפרעות אכליה

השמנה, שכיחות ודרכי טיפול

חילוף חומרים במנוחה, פעילות גופנית ומאזן האנרגיה היומי

מצורף בגיליון:תוספי תזונה והפרעות אכילה

תוכנית

פארמה קלאב

לשנת 2011עמ' 44

היל

אכת

עופר

יויל

ר מב

דצ /

ל רא

שבי

ם חי

וקהר

ת הע

כה /

ולפס

סירקדין, לישון כמו שצריך!

כשאתה רושם לו סירקדין,אתה מאפשר לו לישון כמו שצריך!

References: 1). Fourtillan J. B. Role of melatonin in the induction and maintenance of sleep. Dialogues Clin Neurosci 2002;4:395-401. 2). Wade A. G. et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55–80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007;23(10):2597-2605. 3). Otmani S. et al. Effects of prolonged-release melatonin, zolpidem, and their combination on psychomotor functions, memory recall, and driving skills in healthy middle aged and elderly volunteers. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2008; Published online in Wiley InterScience. 4). Luthinger R. et al. The effect of prolonged release Melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia. Int Clin Psychopharmacol 2009. 5). Paul M. A. et al. Sleep-Inducing Pharmaceuticals: A Comparison of Melatonin, Zaleplon, Zopiclone, and Temazepam. Aviation Space Environmental Med 2004;75(6):512-519. 6). Lemoine P. et al. Prolonged release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16:372-380.

סירקדין מספק למטופלים שלך בדיוק מה שהם צריכים:מלטונין בשחרור מושהה, לשחזור מבנה השינה התקין במהלך כל שעות הלילה.

סירקדין מכוון לענות על צרכי המטופלים שלך:

הירדמות קלה ומהירה

שינה רצופה ומרעננת

שיפור משמעותי באיכות החיים

ארגון הרוקחות בישראל - הקפסולה - 3

עורך מדעי: דר’ איל שורצברג

עורכת משנה: מגר’ טלי קניג

חברי מערכת: עו”פ אריאל אברבוך, מגר’ אלינה

אמיתי, ליאור בלסר, סימה לבני, דר’ יוסי

לומניצקי, מגר’ רונית מינקוב, דר’ צחי קציר,

ולריה קריץ, דר’ רון תומר, דר’ גיל תומר

בהשתתפות: רותם כהן, דר’ נאסר סקרן, פרופ.

דניאל שטיין, איל שרגל

עריכה לשונית: מילן הרן

פיתוח עיצוב וקונספט: עודד בן יהודה

עיצוב גרפי: מדיה פארם

דפוס: רבגון

פרסום ושיווק: קבוצת מדיה פארם,

טל' 077.3219980, גולן פרץ, אמיר דורון

golan@mediafarm.co.il / www.mediafarm.co.il

טל. 077.5503570 / פקס. 03.7601111

ת.ד 25345, תל אביב 61253

info@psi.org.il / www.psi.org.il

תוכן / 12.2010

/42 /18/34דברים חשובים04 / דבר העורך, דבר היו"ר

כתבות06 / הפרעות אכילה - הגדרות / שרה שטרן קטיעי

10 / טיפול בהפרעות אכילה / פרופ. דניאל שטיין

14 / לשבור את מעגל הרשע - הטיפול התרופתי בהפרעות אכילה / מגר’ אלינה אמיתי

20 / השמנה, שכיחות ודרכי טיפול / שרה שטרן קטיעי

24 / השמנת יתר: הפיתרון הכירורגי / דר’ נאסר סקרן

30 / חילוף חומרים במנוחה, פעילות גופנית ומאזן האנרגיה היומי - חשיבותם

לשמירה על משקל גוף תקין / רותם כהן, דר’ איל שרגל

מדורים קבועים 34 / מדור קניין רוחני ופטנטים /

האנטומיה של הפטנט / עו”פ אריאל אברבוך

36 / מדור רוקחות טבעית / תוספי תזונה והפרעות אכילה / מגר’ רונית מינקוב

מתוך הארגון40 / משולחן הוועדה המקצועית / דר’ יוסי לומניצקי, דר’ רון תומר

42 / פארמה קלאב - תוכנית 2011

44 / תוכנית לימודי המשך 2011

51 / נקודות עדכון מקצועי ושאלון הקפסולה

4 - הקפסולה - ארגון הרוקחות בישראל

רוקחות ורוקחים יקרים,

בשעה בה נכתבות שורות אלה משתוללת בכרמל השרפה הגדולה ביותר עמה

התמודדה מדינת ישראל מיום הקמתה.בראשית דברי, אני מבקש להביע בשם

ארגון הרוקחות את צערי העמוק על אבדן החיים הרבים שנספו באסון זה.

שנים רבות יעברו עד שישוקם האזור היפיפה הזה שהיה שכיית חמדה

והפך לעפר ואפר.לא נותר לי אלא להביע תקווה כי הלקחים

יופקו וכי ינקטו כל הצעדים הנדרשים למניעת אסון מסוג זה בעתיד.

אני תקווה כי כחלק מלקחי האסון הנודא

הזה, יוקדשו בעתיד יותר משאבים לתכנון קדימה ולראיה למרחוק.

בימים אלה,יושבת הוועדה להרחבת סל שירותי הבריאות על המדוכה ודנה בהרחבת

סל השירותים לשנת 2011.גם בנושא זה, בהעדר תקציב מובטח וידוע

מדי שנה, המעוגן בהסדרים מחייבים, מונע אפשרות אמיתית לתכנן קדימה את

השירותים שינתנו למבוטחי קופות החולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מעל במה זו, ברצוני לאחל לועדת הסל שתשכיל לברור מבין הצרכים הרבים, את

אלו שיאפשרו לקדם באופן המקסימלי את בריאות הציבור.

שנת הפעילות 2010 מסתיימת, ואנו נערכים במרץ לקראת שנת הפעילות הבאה.

נשמח להמשיך ולראותכם בערבי הפארמה קלאב ובקורס ללימודי המשך, ולארח אתכם

באתר האינטרנט החדש והמעודכן שלנו.נשמח לקבל כתבות לכתב עת זה וגם

תגובות לנכתב בו.הכנס השנתי ה-11 של ארגון הרוקחות בפתח. אני מקווה לראותכם בכנס, וכן

לפגוש רבים מכם בפעילויות הארגון לאורך השנה.

שלכם בנאמנות,דר' צחי קציר, רוקחיו"ר ארגון הרוקחות בישראל

רוקחים עמיתים שלום רב,

גיליון הקפסולה עוסק הפעם במזון והשלכותיו על בריאותנו. על פי תיאוריית הצרכים של מסלאו, ממוקם המזון בבסיס

הפירמידה והוא מוגדר כצורך בסיסי וחיוני לקיומו של האדם. בד בבד כשם שהמזון

הינו צורך שלא ניתן להחליפו הרי שהרפואה המודרנית מתמודדת עם ההשלכות

השליליות והתחלואה הקשורה בנדבך

חשוב זה. בגיליון זה יוכל הקורא להתרשם וללמוד יותר על בעיות פסיכיאטריות

הקשורות באכילה כגון בולימיה ואנורקסיה ועל דרכי ההתמודדות עימן. כמו כן נפנה

זרקור לתופעת השמנת היתר והדרכים לטפל בה על מגוון ההתערבויות הקיים

בין אם פולשניות, פרמקולוגיות ואחרות. גם הפעם יוכל הקורא לקרוא את המדורים

הקבועים ולסקור את מגוון פעילות הארגון. לסיום הנני פונה לחברי הארגון המעוניינים

לתרום ולפרסם מאמרים מקורים בנושאים רוקחים שונים אשר משקפים את המקצוע והעשייה הרוקחית בארץ. פעילות זו הינה מבורכת היות והיכולת לחלוק את המידע

שנצבר עם חברים נוספים לא רק שמפרה את המקצוע, אלה יכולה לסייע ולהעצים את היכולות האישיות של כל חבר וחבר

המתמודד עם בעיות דומות. כל שנותר לי הינו לאחל לכם קריאה מועילה, כנס פורה

ואכילה מבוקרת ורב גונית.

דר' איל שורצברג / מנהל שירותי הרוקחות ומערך המעבדות, המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה, מרצה בבית הספר לרוקחות, אוניברסיטת בן גוריון

דבר העורך

דבר היו"ר

דברים חשובים

תיקון טעות:בגיליון האחרון נפלה טעות בכתבה "טיפולים פרמקולוגים בבפרעות שינה". התרופה "CIRCADIN" המכילה את ההורמון מלטונין, הוצגה

בכתבה כתרופה ללא מרשם. התרופה הינה תרופת מרשם כפי שגם נכתב בכתבות אחרות בגיליון.

6 - הקפסולה - ארגון הרוקחות בישראל - כתבות

קיימות שלוש קבוצות הקשורות להתנהגות אכילה מופרעת .להלן הקריטריונים DSM DSM-הדיאגנוסטיים ע”פ ה

(Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders)

אנורקסיה נרבוזה )Anorexia Nervosa(

מחלה שמאופיינת בהרעבה רצונית ורצון לרדת במשקל .אחוזי התמותה בחולים

במחלה הם מן הגבוהים ביותר בקרב המחלות הפסיכיאטריות: כ-10%. ואצל

25% מהחולים זוהי מחלה כרונית. ברמה סירוב לשמור על משקל הגוף א.

מינימאלית תקינה או מעליה, בהתאם לגיל ולגובה (אובדן משקל הגורם למשקל

הנמוך מ-85% - מהמשקל הצפוי, או כשלון להעלות במשקל כצפוי בתקופת

.(BMI = 17.5 הגדילה, אופחד עז מעלייה במשקל או מהשמנה,ב.

למרות מצב של תת משקל.את הפרעה בדרך שבה חווה הפרט ג.

משקל גופו, עיוות בדימוי העצמי(בהשפעת המשקל), או הכחשת המשקל

הירוד.

הפוריות אל וסת אצל נשים בתקופת ד. במשך שלושה חודשים לפחות

.(Amenorrhea)קיימות גם חלוקות משנה: הסוג המגביל

שבו המאפיין העיקרי הוא הרעבה, והסוג הבולמי (אנוקרקטיות בולמית) עם או בלי

הקאה. הגורם המשותף הוא הגבלה מוחלטת בכמות הקלוריות וכתוצאה מכך איבוד

משקל.אנורקטים פוחדים שאם הם יעלו במשקל

הם יחשבו לחלשים וחסרי משמעת עצמית. בדרך כלל התופעה מתחילה בדיאטה לשם

הפחתת מספר קילוגרמים מיותרים ,ואז התמונה משתבשת כאשר הדיאטה הופכת

למטרה בפני עצמה. הרזון כמטרה הופך לנושא מרכזי ומשמש תחליף להתמודדות

עם רגשות של הערכה עצמית נמוכה, כישלון, צורך להיות ייחודי, או להיות

בשליטה. הצלחה נחשבת הימנעות מאוכל או אכילת כמות אוכל קטנה (עד כדי

עשרות קילו קלוריות בלבד). כישלון נחשב אכילת מזון מעבר למתוכנן או בכלל

(לדוגמא מעל 300 קילו קלוריות), והוא יכול לגרום לחרדה ולתחושת ערך עצמי נמוכה.

זוהי בעצם הרעבה מרצון, שמובילה למראה כחוש מאוד שבולט לעין כל הסובבים את

החולה, אך האנורקטים עצמם עומדים על כך שהם שמנים או "בסדר גמור".

בולימיה נרבוזה ) Bulimia Nervosa(

בולמיה נרווזה, שלא כמו אנורקסיה ,אינה קשורה מבחינה אבחונית לאיבוד משקל,

למרות שאיבוד משקל יכול להיות המטרה של החולה, המחלה מאופינת באפיזודות זלילה של כמויות גדולות של אוכל בזמן

קצר ופעולה של היטהרות לאחריה. המונח בולמיה מציין את התיאבון לזלילה, הקשור

לחוסר כוח.א. אירועים חוזרים של בולמוסי אכילה.

אירוע של בולמוס אכילה מאופיין בשתי התופעות הבאות:

מזון • אכילה בפרק זמן נתון של כמות שהיא באופן וודאי גדולה ממה שרוב

האנשים יאכלו בפרק זמן דומה ובאותן נסיבות.

במהלך • תחושת חוסר שליטה על האכילה האירוע.

ונשנית התנהגות פיצוי לא רגילה חוזרת ב. כדי למנוע עלייה במשקל: גרימת הקאה, שימוש במשלשלים, במשתנים ,בחוקנים

או בתרופות אחרות, צום לשם הרעבה או פעילות גופנית אינטנסיבית

90%-80% מן הבולמים מקיאים.ל בולמוס האכילה והתנהגות הפיצוי הנ”ג. מופיעים שניהם לפחות פעמיים בשבוע

במשך שלושה חודשים או יותר.לצורך ההערכה העצמית מושפעת שלא ד.

על ידי מראה גוף והמשקל. (אם אני שמנה, אני לא שווה ומלוכלכת).

אירועים ההפרעה לא מופיעה תוך כדי ה. של אנורקסיה נרבוזה בלבד .חולות

הפרעות אכילה הן קבוצה של מחלות פסיכיאטריות, שהמאפיין העיקרי שלהן הוא התנהגות מופרעת באכילה. הבסיס לאבחונן

הוא פסיכולוגי, התנהגותי ופיסיולוגי; הן נמשכות בדרך כלל שנים רבות ומשפיעות על

בריאותו של החולה, איכות ותוחלת חייו.

הפרעות אכילה - הגדרותשרה שטרן קטיעי / דיאטנית קלינית- מנהלת שירות דיאטה – מרכז רפואי הלל יפה חדרה

כתבות - ארגון הרוקחות בישראל - הקפסולה - 7

שאיבדו מעל 25% ממשקל גופן יוגדרו כאנורקטיות, בעוד אלו שנוקטות באותה

התנהגות, אבל משקלן נורמלי או מעל התקין, יוגדרו כבולמיות.

קיימים שני טיפוסים של חולים:הסוג המתרוקן: במהלך האירוע של

בולימיה נרבוזה האדם עסוק בקביעות בגרימת הקאה או בשימוש מופרז במשתנים

במשלשים או בחוקנים.הסוג שאינו מתרוקן: במהלך האירוע

השוטף של בולימיה נרבוזה האדם מגלה התנהגויות פיצוי בלתי הולמות, דוגמת

צום או התעמלות אינטנסיבית, ואינו עוסק בקביעות בגרימת הקאה או משתמש

במשלשלים או במשתנים.

האוכל משמש לבולמי כמקור נחמה. דרך האוכל הבולמי יכול ”לבלוע” רגשות,

לשחרר מתח ולמרוד. הבולמים מתארים את הבולמוס כמעין נפילה ומצב של חוסר

שליטה. למרות הבעת הרצון שלהם בטיפול, הם כועסים, עוינים או מדוכאים כאשר

מונעים מהם את הפעילות הבולמית.

הפרעות אכילה לא ספציפיות EDNOS (Eating Disorders -

( Not Otherwise Specified

.(Bing Eating) .הכוללות אכילת בולמוסאלו הפרעות אכילה שלא עונות על

הקריטריונים של הפרעת אכילה ספציפית, לדוגמא:

מחשש • אדם שמקיא לעיתים תכופות להשמנה, ללא אפיזודות של של זלילה.

נרבוזה • כל המאפיינים של אנורקסיה בנקבה מלבד היעדר ווסת.

פרט • כל המאפיינים של אנורקסיה נרבוזה לירידה במשקל.

ללא • כל המאפיינים של בולימיה נרבוזה תדירות התקפי זלילה.

• שימוש קבוע בלעיסה ויריקה. • .(Bing Eating) תסמונת הזללנות

הפרעות אכילה מופיעות לעיתים כתחלואה חופפת (Comorbidity) למצבים שונים:• כגון הפרעות פסיכיאטריות אחרות,

הפרעת אישיות גבולית, הפרעה רגשית, הפרעות אובססיביות קומפולסיביות,

סכיזופרניה או הפרעות פרנואידיות.•מצבים נוירולוגיים, כגון גידולים במערכת

העצבים המרכזית ותסמונות קליניות נוירולוגיות שונות.

•הפרעות אנדוקריניות, כגון היפר/היפו תירואידיזם, סינדרום אדיסון, סכרת,

שחלה פוליצסטית.• הפרעות הזנה בינקות ובילדות.

שכיחות

שכיחות ההפרעות הנ”ל עלתה בעשורים האחרונים והפכה לתחלואה משמעותית

מבחינה בריאותית וכלכלית. מספר האנשים הסובלים מהפרעות אכילה אינו ידוע במדויק,

מפני שקיים זמן ארוך מתחילת המחלה ועד גילויה, ולאור הרגישות לנושא. מקרים רבים

כלל אינם מדווחים . מצבים אלו שכיחים בעיקר במדינות מפותחות ומתועשות,

ושיעורם הולך ועולה גם בארצות המתפתחות. השכיחות של אנורקסיה נרבוזה היא כ-2% בנשים1 ו-0.2% בגברים. בולימיה נרבוזה:

כ-4% בנשים וכ-1% בגברים.2 בנוסף כ-50% מהאנשים הפונים ליעוץ ולטיפול בנושא

הירידה במשקל נוטים לסבול מהפרעות אכילה מסוג תסמונת הזללנות.3 המעבר בין הפרעת

אכילה אחת לשנייה קורה לעיתים. חלק ניכר מן האנורקטיות הופכות להיות בולמיות

ובולמיות רבות מפסיקות להקיא ונוטות לסבול מבולמוסי אכילה.

העלייה בשכיחותן של הפרעות אכילה מוסברת בחלקה על ידי השינויים החברתיים

והתרבותיים שהתחוללו בחברה המערבית, המאבק לשוויון האישה, הגברת ההישגיות

של הנשים, ושינוי בערכים האסטתיים המקובלים: ”רזה זה יפה". שחקניות,

רקדניות, מתעמלות ודוגמניות המהוות כיום מודל ליופי בקרב בני הנוער הן בדרך כלל רזות. מנגד החיים בחברת שפע, שבה

הזמינות של המזון גבוהה, מציבים קושי לעמוד בפני פיתויי האכילה. גורמים נוספים הקשורים להתפתחות הפרעות אכילה הם:

השמנת יתר, רקע אישי-משפחתי(קשיי תקשורת במשפחה, דחף להישגיות

ופרפקציוניזם, נוקשות בעמדות ומיעוט בביטויים רגשיים), הערכה עצמית נמוכה, תהליכים משפחתיים, מהלך ההתפתחות

הנפשית בילדות, בעיות של שליטה, זהות ואף התעללות מינית.

נערות בגיל ההתבגרות הן קבוצת סיכון מיוחדת לפיתוח הפרעות אכילה, כיון שבגיל

זה קיים הצורך ב”אישור חברתי", והרצון להיות ”מקובל” עלול לגרום להן להתפתחות

מחשבות שליליות על הגוף שלהן ובעקבות כך להתפתחות הפרעת אכילה.

הטיפול

הטיפול בהפרעות אכילה משלב מרכיבים גופניים, תזונתיים, פסיכולוגיים ,התנהגותיים

ותרופתיים. הוא נעשה בדרך כלל ע”י צוות רב-מקצועי. קיימת חשיבות עצומה

לתקשורת בין אנשי הצוות (רופא ,תזונאי, פסיכולוג ופסיכיאטר) כי חשובה הבעת עמדה

אחידה בעלת מסרים ברורים למטופל. לאחר האיבחון כדאי להפנות את המטופל

למרכז המתמחה בטיפול בהפרעות אכילה. קיימים מרכזים הכוללים אשפוז או

מרכזים לטיפול יום ועוד. למרות החשש מפני סטיגמה של החברה על הטיפולים

הפסיכיאטרים, ישנה מודעות הולכת וגוברת לגבי חשיבות הטיפול הפסיכיאטרי המשולב

במרכזים הללו.

Bulik M, Sulivan F, et al. Prevalence, 1. Hertability, and prospective Risk Factors for Anorexia Nervosa. Arch Gen Psychiatry. 2006; 63:305-12Laron Z. Increasing Incidence of 2. Childhood Obesity. Pediatr Endokrinol Rev. 2004;1 Suppl 3:443-7Fairburn CG, BroWnell KD. Eating 3. Disorders and Obesity: A Comperhensive Handbook. 2nd ed New York, NY: The Guilford Press;2002

מספר האנשים הסובלים מהפרעות

אכילה אינו ידוע במדויק מפני שקיים

זמן ארוך מתחילת המחלה ועד גילויה,

ולאור הרגישות לנושא, מקרים רבים

כלל אינם מדווחים

(CBT) הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותייעיל עבור חולות עם בולימיה נרווזה

. (BED) ותסמונת בולמוסית (BN(באנורקסיה נרווזה (AN) לעומת זאת, אין כיום טיפולים שיעילותם הודגמה

במחקר מבוקר, למעט הטיפול המשפחתי Multimodal Interactional מסוג

Maudsley Family Based TherapyFBT) למתבגרות שסובלות מ-AN לתקופה

קצרה יחסית.הפרעות אכילה הן מן ההפרעות

הפסיכיאטריות הקשות ביותר לטיפול. הן

הפרעות אכילה הן מן ההפרעות הפסיכיאטריות הקשות ביותר

לטיפול. הן מצריכות התערבות

אינטגרטיבית של צוות רב-מקצועי

מול מטופלים בעלי תחלואה גופנית

ופסיכיאטרית משמעותית, אשר

לעתים קרובות מתנגדים לעצם

קבלת הטיפול

טיפול בהפרעות אכילה פרופ’ דניאל שטיין, פרופ' חבר /

המחלקה הפסיכוסומאטית לילדים ובני נוער - המרכז הרפואי ע”ש חיים שיבא, תל השומר, הסקציה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר - החוג לפסיכיאטריה - אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מצריכות התערבות אינטגרטיבית של צוות רב-מקצועי מול מטופלים בעלי תחלואה גופנית ופסיכיאטרית משמעותית, אשר

לעתים קרובות מתנגדים לעצם קבלת הטיפול. בראש ובראשונה, בכל טיפול

בחולי אנורקסיה נרבוזה (AN), בולימיה נרבוזה (BN), הפרעת אכילה בולמוסית

(BED), או הפרעת אכילה בלתי ספציפית

(EDNOS) שיקום תזונתי מהווה תנאי

הכרחי, אך לא מספיק, להחלמה. כיון שמרבית החולים בהפרעות אכילה הן נשים,

נתייחס במאמר זה לחולים בלשון נקבה.

טיפולים נפשיים פרטניים

)CBT( טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותיב-BN פותח בתחילת שנות השמונים,

ויושם כמה שנים אחר כך במספר מרכזים מובילים לטיפול בהפרעות אכילה בבריטניה

ובארה”ב. כיום, כעבור שני עשורים, CBT ופסיכותרפיה אינטרפרסונלית

(IPT) מהווים את ההתערבויות הפסיכו-תרפויטיות היחידות שמתוקפות במחקרים מבוקרים כיעילות עבור מטופלים מבוגרים

.BED-ומ BN-אמבולטוריים הסובלים מבמספר מחקרים מבוקרים ואקראיים נמצא

לאחרונה ש-CBT יעיל גם עבור בני-נוער שאינם מאושפזים, הסובלים מ-BN. מדריך

(manual) טיפולי מלא פורסם בתחילת שנות התשעים, ויעילותו הוכחה במספר

רב של מחקרים מבוקרים. CBT ניתן כיום לביצוע במסגרת פרטנית ובמסגרת

קבוצתית. ה-CBT הקלאסי עבור BN ו-BED מורכב משלושה שלבים התלויים זה בזה. השלב הראשון, שהוא פסיכו-חינוכי התנהגותי

במהותו, שואף לניטור שיטתי (יומן אכילה) של האכילה ושל העיסוק סביב אוכל

ומשקל, על מנת לגרום לתופעות אלו להיות פחות אוטומטיות, להגדיר את ההתנהגויות הבעייתיות ואת הקוגניציות הנלוות אליהן,

ולהביא לשיפור בשליטה על הבולמוסים, ההקאות, והשימוש במשלשלים שאמורים

למנוע עלייה במשקל כתוצאה מהבולמוסים. הצורך בהפסקה של דיאטה ומעבר לאכילה

תקינה הוא היבט חשוב בשלב זה. השלב השני, הקוגניטיבי, מתמקד בזיהוי ושינוי

של העיוותים הקוגניטיביים הקשורים

למשקל ולהופעה החיצונית. שלב זה אמור להביא לשיפור בהערכה העצמית הירודה,

שנחשבת לאחד המניעים העיקריים להופעה של הפרעות אכילה בחולות עם פגיעות

(vulnerability) קודמת משמעותית. השלב השלישי חותר לגיבוש השינויים שהושגו

בטיפול ולמניעת חזרה של המחלה. CBT קלאסי לטיפול ב-BN וב-BED הוא טיפול קצר-מועד ממוקד (בין 16 ל-24

פגישות), כי שינויים משמעותיים יכולים להתרחש גם לאחר סיום הטיפול. גרסאות

מותאמות ארוכות יותר קיימות עבור מקרים חמורים יותר, או כאשר הפרעת האכילה מלווה בהפרעת אישיות (במיוחד הפרעת אישיות גבולית). קיימת גרסה מותאמת הנמשכת כשנה לטיפול בהשמנת-יתר,

שנמצא כי היא יעילה לשמירה על הירידה במשקל, לפחות בטווח הקצר.

.BED-וב BN-נחשב לטיפול המועדף ב CBTהוא טוב יותר, או לפחות יעיל באותה

מידה, בהשוואה לפסיכותרפיות אחרות, וטוב יותר מאשר טיפול באמצעות תרופות

מסוג SSRIs. השילוב בין CBT ל-SSRIs טוב יותר מאשר כל אחד מטיפולים אלה בנפרד.

בעקבות הטיפול נפסקים הבולמוסים, ההקאות, והשימוש במשלשלים אצל כ-40

50% מהמטופלות, וכעבור שנה עד 6 שנים ההפרעות נעלמות לחלוטין אצל כ-50% מהמטופלות. אצל 35-45% מהמטופלות

עלולה עדיין להימצא הפרעת אכילה בעת המעקב, שתהיה בדרך-כלל חמורה פחות

בהשוואה להפרעה שנצפתה בתחילת הטיפול.

היעדר שיפור בעזרת CBT קלאסי אצל מיעוט משמעותי של המטופלות נובע

מהתמקדות הטיפול בעיקר בקשיי האכילה וההפרעה בדימוי הגוף, ופחות בתהליכים

אחרים שעלולים לשמר את המחלה. דבר זה Trans- מותאם CBT הוביל לבניית מודל

diagnostic, שמכוון לניהול היבטי הליבה הרלוונטיים לכל סוגי הפרעות האכילה שלא

זכו להתייחסות מספקת במודל הקלאסי, כולל פרפקציוניזם, הערכה עצמית בסיסית

נמוכה, קשיים בוויסות רגשי, וכישורים חברתיים לקויים. הדבר נעשה מתוך

ההשערה לפיה מאפיינים ”אישיותיים” אלה מצויים ביחסי גומלין עם המשתנים

הקשורים ישירות לאכילה, באופן שמשמר את הפרעת האכילה. אין עדיין מספיק

מחקרים על-מנת להעריך האם המודל הטרנס-דיאגנוסטי מביא לשיפור במקרים

שלא הגיבו היטב למודל הקלאסי.בטיפול ב-AN עדיין חסרה עדות

אמפירית להעדפתה של התערבות פסיכו-תרפויטית אחת לעומת אחרות, למעט Multimodal טיפול המשפחתי מסוג

Interactional Maudsley Family Based AN-למתבגרים הסובלים מ Therapy (FBT)

במשך תקופה קצרה יחסית. השיפור שנובע מהתערבות פסיכו-תרפויטית, בין אם מדובר

בפסיכותרפיה פסיכו-דינאמית, CBT, או טיפול משפחתי אצל מבוגרות הסובלות

מ-AN הוא עדיין לא גבוה. היעילות המוגבלת של CBT ב-AN נובעת מהתנגדותן

של מטופלות אלה לשינוי בכלל ולהחלמה בפרט. גורמים מפריעים נוספים כוללים את

הצורך לעלות במשקל ולשמור על המשקל שמושג באופן מתמיד, וכן את ההשפעה המועטה של CBT על מאפייני הליבה של

.ANCBT המשמש לטיפול ב-AN נמשך עד

24 חודשים, כאשר חלק ניכר מהטיפול מוקדש לפחד האינהרנטי של המטופלות משינוי ולהתמודדות עמו. מטרת הטיפול היא להביא בהדרגה את החולות להכרה

בכך, שהסתמכותן על שליטה באכילה כבסיס בלעדי לתחושת הערך העצמי שלהן

אינה מובילה לשיפור ברווחתן הכללית, ולהרחיב את מגוון הנושאים שעשויים

להיות רלוונטיים עבורן, שאינם קשורים ישירות לאכל ולמשקל. למרות שהמחקר ב-AN עדיין מועט, CBT עשוי להיות יעיל בעיקר למניעת חזרה של המחלה בחולות שהשיגו שיפור סימפטומאטי, יותר מאשר לטיפול במצב החריף של תת- משקל ותת

תת-תזונה .

טיפול לפי פסיכולוגיית העצמי )self psychology(

על-פי גישת פסיכולוגיית העצמי, הפרעה קשה בהערכה העצמית היא גורם חשוב

בהתפתחות של הפרעות אכילה. בניסיון לשפר את הערכתן העצמית, החולות לעתיד

מוותרות על צרכיהן שלהן לטובת סיפוק צרכיהם של אחרים, באופן שיראה להן שהן עצמן אינן זקוקות עוד לתמיכה של האחר. כאשר החולות מרגישות לא מוערכות ולא

מובנות על ידי האחר, הן יפנו להפסקה

אקטיבית של האכילה (ב-AN) או לאוכל כפיצוי (ב-BN) כדי לשפר את התדמית

העצמית הירודה.ההמשגות של פסיכולוגיית העצמי מתאימות

במיוחד לטיפול ב-AN וב-BN בגלל הדגש הרב המושם במודל זה על הפוטנציאל של

הקשר הטיפולי לתקן את ההערכה העצמית. הדבר קשור כנראה לעמדה הטיפולית בפסיכולוגיית העצמי, שמדגישה את

חשיבות ההבנה האמפאתית ”מבפנים”, כלומר מעמדה קרובה לחוויה, בה המטפל קשוב ביותר למטופלת, בניגוד לפרשנויות

”מבחוץ”, רחוקות מהחוויה, שמאפיינות סוגי פסיכותרפיה אחרים. תרומה חשובה נוספת של פסיכולוגיית העצמי נובעת מהאפשרות

הטמונה בה לכוון את החולה בהפרעת אכילה self-) לקראת יצירה של קשרי זולת-עצמיobject) הולמים עם דמות המטפל, דבר

שיכול לאפשר ויתור על המקום של האוכל, או של היעדר אקטיבי של האכילה בבניית

ההערכה העצמית. אמנם הטיפול בהפרעות אכילה באמצעות פסיכולוגיית העצמי טרם

נבדק במחקרים מבוקרים, אך מספר תיאורי מקרה מצביעים על יעילותו, ומחקר אחד מצא

שיעילות הטיפול בפסיכולוגיית העצמי וב-CBT בהפרעות אכילה דומה.

טיפולים משפחתיים

בטיפול ב-AN יושמו מגוון התערבויות (structural) משפחתיות מבניות

ואסטרטגיות, עם תוצאות מבטיחות במקרים מסוימים. במקרים אחרים התוצאות לא נראו

מעודדות, אך לגביהן לא בוצע מעקב אורך קפדני. עד כה, ההתערבות המשפחתית

היעילה היחידה הנתמכת על מחקרים מבוקרים היא ה-FBT. מודל זה הוא מובנה,

ממוקד ומוגבל בזמן. הטיפול כולל 20 מפגשים שמתקיימים במשך 6-12 חודשים, ומחולק

לשלושה שלבים התלויים זה בזה. בשלב הראשון מתמקד הטיפול בשיקום המשקל.

ההורים מעורבים באופן פעיל ומקבלים אחריות זמנית לאכילה של בתם. שלב זה

כולל מפגשים שבועיים למשך 3-5 חודשים, כאשר העבודה על קונפליקטים משפחתיים

נדחית עד לאחר התייצבות האכילה. לעיתים המשפחה אוכלת בנוכחות המטפל, על-מנת

לזהות קשיים מבניים בניהול האכילה. בשלב השני (מפגש טיפולי כל שבועיים-שלושה)

מוענקת למתבגרת אחריות הולכת וגדלה על האכילה, אם כי היא עדיין נעשית בסיוע

ההורים. בשלב השלישי (מפגשים אחת לחודש), שמתחיל לאחר שהושג ונשמר משקל תקין, הטיפול מתמקד במשימות

ההתפתחות התואמות את הגיל ובקונפליקטים המשפחתיים הרלוונטיים, וכן בשימור וגיבוש

השינוי בהפרעת האכילה ובמניעת חזרתה. מודל FBT זה הניב תוצאות מבטיחות במספר

מחקרים מבוקרים שנערכו במתבגרות מתחת לגיל 18, אשר מחלתן נמשכה פחות

משלוש שנים. במקרים אלה היעילות של FBT נמצאה גבוהה יותר מזו של התערבויות פסיכו-תרפויטית פרטניות אחרות, גם לאחר שחלפו 1-5 שנים מאז הטיפול. ה–FBT יעיל

בעיקר אצל צעירות עם הפרעת אכילה לא חמורה, שחיות במשפחה שלמה, שמתפקדת

באופן סביר. גרסה מותאמת בה מתקיימים מפגשים נפרדים עם ההורים ועם המטופלת נמצאה כטובה יותר מהמתכונת המשותפת

המסורתית עבור משפחות עם רמות גבוהות של expressed emotions. מחקרים

חדשים הראו השפעה טובה גם אצל ילדות .AN שמאובחנות עם

מודל FBT המסורתי אינו מתאים עבור מתבגרות שסובלות מ-BN ועבור מבוגרות עם הפרעת אכילה כלשהי. בשבילן פסיכותרפיה פרטנית היא ההתערבות העדיפה. לאחרונה ,FBT יזמו כמה חוקרים גרסה מותאמת שלהמיועדת למתבגרות עם BN. בדומה למודל

הרגיל מתקיימים גם כאן כ-20 מפגשים במשך 6-12 חודשים, וההורים מעורבים בטיפול

באופן פעיל. הממצאים הראשוניים מצביעים על כך שההורים מצליחים להפחית את התקפי

הזלילה, ההקאות, והשימוש במשלשלים של בנותיהם וגם לצמצם את קיומה של דיאטה

חריפה. בשני מחקרים מבוקרים נמצא CBT-דומות ל FBT-שהתוצאות של טיפול ב

פרטני , וטובות יותר בהשוואה לפסיכותרפיה תמיכתית פרטנית או IPT מבחינת הפחתת

הבולמוסים, ההקאות, והשימוש במשלשלים.

טיפולים תרופתיים

Tricylic antidepressants (TCAs) & Serotonin specific reuptake

inhibitors (SSRIs)תרופות מסוג SSRI - מעכבים סלקטיביים

TCA של ספיגה חוזרת של סרוטונין או

- נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים נמצאו יעילות לטיפול ב-BN וב-BED במחקרים

מבוקרים רבים. תרופות אלה מפחיתות את תדירות הבולמוסים (שיעור הפחתה ממוצע של 55%, בהשוואה לשיעור הפחתה תחת אינבו (placebo) של 25% ב-BN ו-33%

ב-BED). במטופלות עם BED שיש להן משקל עודף עשויות תרופות אלו להביא גם לירידה במשקל. SSRIs משפרים גם

עמדות והתנהגויות הקשורות לאכילה, כולל הנטייה לצמצום, המשאלה לרזון, והכפייתיות הקשורה לאכילה. עם זאת, רק מעט מהחולות

שסובלות מ-BN ו-BED מגיעות להפסקה מלאה של הבולמוסים (ושל הקאות/שימוש

במשלשלים) ב-BN באמצעות SSRIs הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך. העלאת

המינון קשורה בדרך כלל לשיפור בהשפעה נוגדת הזלילה. לא נמצא קשר בין ההשפעה נוגדת הזלילה להשפעה נוגדת הדיכאון של

SSRIs אף כי היעילות הטיפולית של ,SSRIsו-TCAs דומה, ל–SSRIs יש עדיפות בטיפול

ב-BN ו-BED כי יש להן פחות תופעות לוואי, כולל כאלה שקשורות בעלייה במשקל.

BN-לטיפול ב SSRIs-הרציונל לשימוש בוב-BED קשור ליכולתן של תרופות אלה

להגביר את הזמינות של הנוירוטרנסמיטר סרוטונין באזורים רלוונטיים במוח.

לסרוטונין יש יכולת להפחית התקפי זלילה BN ולהגביר תחושה של שובע. בנוסף

ו-BED מלוות בהפרעות אחרות שמתווכות על ידי סרוטונין, כולל הפרעות במצב הרוח (דיכאון), הפרעות חרדה, הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD), שימוש בסמים ובאלכוהול והפרעות בשליטה על דחפים. ואכן תוך כדי שימוש ב–SSRIs נצפתה בחולות AN ירידה בתסמינים הקשורים להפרעות אלה. אף על

פי ש–SSRIs יעילים בטיפול לטווח ארוך ב-BN ו-BED, מחקרי מעקב הראו, כי חזרה

של המחלה עלולה להתרחש עם הפסקת השימוש בתרופות אלה. יתרה מכך, קיימת

אפשרות לפיתוח סבילות להשפעה נוגדת הזלילה של ה-SSRIs. דבר זה עלול להגביר את הסיכון לחזרה של המחלה. (אם כי לא

נמצאה התפתחות של סבילות להשפעות האנטי-דיכאוניות, אנטי-חרדתיות, ואנטי-

אימפולסיביות של התרופות). לא קיימת עדיין תרופה בעלת יכולת מבוססת לשפר את העלייה במשקל ב-AN. יתרה מכך, SSRIs אינם יעילים בחולות AN בתת-משקל,

מאחר וספיגת הטריפטופן, חומר המוצא של הסרוטונין, מופחתת בתנאים אלה

יחסית לחומצות אמינו חיוניות אחרות. רוב המחקרים מצביעים על יעילות טיפולית רק (OCD ,דיכאון, חרדה) עבור הפרעות נלוותוגם היא מותנית בעלייה מסוימת במשקל.

SSRIs-כמה מחקרים מבוקרים טענו שיעילים במניעת חזרה של AN. זאת משום

שהם מאפשרים לשמור של העלייה שהושגה במשקל, ומפחיתים את חומרת הדיכאון,

החרדה והכפייתיות בקרב חולות AN שחזרו למשקל תקין, בהשוואה לאינבו.

תרופות אחרות

מבין התרופות האחרות שנחקרו בהפרעות אכילה, נמצא במחקרים מבוקרים של-

Topiramate, תרופה אנטי-אפילפטית במקורה, יש יכולת להוריד את עוצמת

הבולמוסים בחולות עם BN ו-BED. התרופה עדיין לא אושרה רשמית לשימוש בהפרעות אלה, פרט לעריכת מחקרים. באופן דומה,

אחת מתופעות הלוואי הנפוצות של התרופה

Olanzapine, היא עלייה גדולה במשקל בחולים הסכיזופרנים שטופלו בה. הועלתה האפשרות לבדוק את היעילות של התרופה

בחולות AN. ואכן, בכמה תיאורי מקרים, מחקרים פתוחים, ומחקר מבוקר אחד נמצא ש-Olanzapine יכול להגדיל בכמה ק”ג את

העלייה במשקל בחולות AN כרוניות שלא הגיבו לטיפולים קודמים.

לפירוט נוסף על טיפולים פרמקולוגיים ראה עמ' 14.

לסיכום

הפרעות אכילה מצריכות התערבות של צוות רב-מקצועי מול מטופלים בעלי תחלואה

גופנית ופסיכיאטרית משמעותית. שיקום תזונתי מהווה תנאי הכרחי, אך לא מספיק

להחלמה בכל טיפול בהפרעות אכילה הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) יעיל עבור

חולות עם בולימיה נרווזה (BN) ותסמונת בולמוסית. (BED) ה־CBT הקלאסי כולל

שלושה שלבים. השלב הראשון הוא

פסיכו-חינוכי התנהגותי במהותו, שואף לניטור שיטתי (יומן אכילה) של האכילה

ושל העיסוק בנושאי אוכל ומשקל, ולהפסקה בדיאטה, בולמוסים, הקאות, ושימוש

במשלשלים. השלב השני, הקוגניטיבי, מתמקד בזיהוי ושינוי של עיוותים

קוגניטיביים הקשורים למשקל, להופעה החיצונית, ולהערכה העצמית הכללית. השלב

השלישי שואף לגיבוש השינויים שהושגו בטיפול ולמניעת חזרה של המחלה. היעדר

שיפור בעזרת CBT קלאסי אצל מיעוט משמעותי של המטופלות, הביא לבניית מודל

CBT מותאם Trans-diagnostic שמכוון להיבטי ליבה רלוונטיים לכל סוגי הפרעות

האכילה, כולל פרפקציוניזם, הערכה עצמית בסיסית נמוכה, קשיים בוויסות רגשי,

וכישורים חברתיים לקויים.אין כיום טיפולים שיעילותם הודגמה במחקר

מבוקר באנורקסיה נרווזה (AN), למעט Multimodal הטיפול המשפחתי מסוג

Interactional Maudsley Family Based AN-למתבגרות שסובלות מ (Therapy (FBTלתקופה קצרה יחסית. הטיפול ממוקד ומוגבל

בזמן, ומחולק לשלושה שלבים. בשלב הראשון מתמקד הטיפול בשיקום המשקל.

ההורים מעורבים באופן פעיל ומקבלים אחריות זמנית לאכילה של בתם. בשלב השני

מוענקת למתבגרת אחריות הולכת וגדלה על האכילה, אם כי היא עדיין נעשית בסיוע

ההורים. בשלב השלישי, שמתחיל לאחר שהושג ונשמר משקל תקין, הטיפול מתמקד

במשימות ההתפתחות התואמות את הגיל ובקונפליקטים המשפחתיים הרלוונטיים,

וכן בשימור וגיבוש השינוי בהפרעת האכילה ובמניעת חזרתה.

תרופות מסוג SSRIs יעילות בחולות עם BN ו-BED. התרופות מפחיתות את תדירות

הבולמוסים, וכתוצאה מכך גם את תדירות ההקאות והשימוש במשלשלים. בנוסף

משפרות תרופות אלה גם עמדות והתנהגויות הקשורות לאכילה, כולל הנטייה לצמצום,

המשאלה לרזון, והכפייתיות הקשורה לאכילה. יעילות ה–SSRIs ב-AN למניעת

חזרה של המחלה בחולות שהגיעו למשקל תקין היא מוגבלת.

מקורות:

שמורים במערכת

תודה למכון תנובה למחקר

הטיפול בהפרעות אכילה הוא מולטיפקטוריאלי ומשלב

פסיכותרפיה וחינוך מחדש לאכילה נכונה ומסודרת תוך

שימת דגש על כמות קלוריות נצרכת1. בבסיס הפרעות האכילה עומד לא אחת הצורך של החולה

בשליטה או לחלופין אובדן שליטה מוחלט, לכן חלק מתהליך

החינוך מחדש מתמקד בשיטות וכלים שיאפשרו לחולה מידה

רבה של שליטה על תהליך צריכת המזון ובכך תורמים לא מעט

ליציבות מצבו הנפשי של המטופל ולהתקדמות התהליך.

כמובן, חלק בלתי נפרד מהאסכולה הטיפולית הוא הטיפול הפרמקולוגי,

המתמקד בטיפול ובמניעה של סיבוכים על רקע המחלה, הנובעים מתת תזונה

חמורה ובטיפול שמטרתו למנוע חזרה של

דפוסי המחלה1.הפרעות אכילה מתחלקות לשלושה סוגים

עיקריים2: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa,

Binge eating

Anorexia nervosa

BMI-ירידה במשקל מתחת ל 85% מהרצוי, בהתאם לגיל ולגובה, וכן העדר

וסת במשך שלושה מחזורים (אצל נשים), מהווים סימנים מובהקים לקביעה כי אכן

מדובר במחלת האנורקסיה2.50-60% מחולי אנורקסיה סובלים מדיכאון, כ-60% סובלים מחרדה ו/

או מהפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD)3. המחלה מאופיינת בפחד תמידי

מעלייה במשקל והשמנה בליווי תפיסה מעוותת של מימדי הגוף. ההרעבה היא ניסיון להכניס מימד של שליטה בחיים, באמצעות שליטה במשקל הגוף ובכמות

המזון שנצרכת, תוך כדי אמונה כי ”גוף מושלם” הוא המפתח לחיים מושלמים

ושליטה בכל האספקטים של החיים. מחלת האנורקסיה מתחלקת לשני סוגים

עיקריים:1) ”הסוג המגביל”, בא לידי ביטוי בהטלת

הגבלות חמורות על כמות המזון שנצרך.2) ”הסוג המטהר”, בא לידי ביטוי בתהליך

”טיהור”, לרוב תוך שימוש באמצעים משלשלים, חוקנים, הקאות ומשתנים

למיניהם לאחר כל צריכת מזון2.כיום אין קביעה חד משמעית באשר

לטיפול המיטבי בחולי אנורקסיה. אחת הסיבות העיקריות לכך היא חוסר עקביות

של מחקרים קליניים בתחום. המחקרים נבדלים ברמה של תכנון המחקר, מאפייני החולים שנכללים במחקר ושוני בתחלואת

רקע (דיכאון, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, חרדה, מאניה ועוד) לכול

אלו השפעה מכרעת על תוצאות המחקרים ומסקנותיהם4.

הטיפול הפרמקולוגי למניעת חזרת הדפוס של הפרעות אכילה; סקירת ספרות

"לשבור את מעגל הרשע"מגר' אמיתי אלינה / רוקחת קלינית

Bulimia nervosa

התקפים חוזרים של בולמוסי אכילה (binge-eating), וצריכת כמות מזון

מאוד גדולה, תוך פרק זמן קצר ביותר, המאופיינת באיבוד שליטה מוחלט. בולמוס

האכילה ייגמר, כאשר יאזל המזון הזמין, האדם יתחיל לסבול מכאבים בקיבה,

יתעייף או שיפריעו לו להמשיך בבולמוס. בולמוסי האכילה מלווים בתהליך ”פיצוי”

או ”טיהור הגוף”. התקפי הבולמוס ותהליך ”הטיהור”, המתרחשים בתדירות של

פעמיים בשבוע או יותר במשך שלושה חודשים לפחות, ניתנים להגדרה כ-

Bulimia nervosa גם .Bulimia nervosa מתחלקת לשני תת סוגים:

purging type ”1) ”הסוג המטהר- הבולמוס מלווה בשימוש באמצעים

משלשלים, חוקנים, הקאות ומשתנים על מנת ”לטהר” את הגוף.

nonpurging type (2- הבולמוס מלווה בתקופת ”פיצוי” שמתבטאת באימונים

מאומצים ובצום2.

שם התרופה מינון מומלץ

על סמך מחקריםתופעות לוואי

הערותאופייניות

Anorexia nervoza טבלה 1: תרופות לטיפול ב־

Antipsychotics /Neuroleptics

Haloperidol)Haldol,Haloper, Peridor(

1-2 mg/dayבחילות, רעד, סימפטומים

אקסטראפירמידליים, סינוס טאכיקרדיה, אקאטיזיה

קיימת סוגיית בטיחות באשר לשימוש בנוירולפטים באוכלוסיית חולי אנורקסיה עקב פוטנציאל גבוה להפרעות קרדיאליות5.

Olanzepine

(Zyprexa(10-25 mg/d

עלייה במשקל, ataxia, סחרחורת,

סימפטומים אקסטראפירמידליים, פגיעה כבדית

נראה כי בעזרת טיפול ב- Olanzapine החולים הצליחו לעלות במשקל, לאכול ביתר קלות, האובססיה לנושא האוכל פחתה

כמו גם רמת החרדות לפני ובזמן ארוחות6,7.

Anxiolytics

Lorazepam)Lorivan(

1-10 mg/d סחרחורת,

חולשה,סדאצייה

מספר מחקרים דיווחו על ירידה ברמת החרדה בחולי אנורקסיה במהלך טיפול ב-Lorazepam . יחד עם זאת הטיפול

בבנזודיאזפינים לא מומלץ באוכלוסיית חולים הסובלים מהפרעות אכילה לסוגיהן עקב אפיזודות דיכאון חוזרות

8abuse-ופוטנציאל גבוהה להתמכרות ו

Tricyclic Anti Depressants (TCA)

Amitriptyline)Elatrol, Elatrolet(

25-150 mg/d,סדאצייה עליה במשקל,

ת”ל אנטי- כולינרגיות,ירידה בל”ד

מחקרים שונים הצביעו על שיפור בפרמטרים שונים כתוצאה משימוש ב-TCA בחולי אנורקסיה. כגון: ירידה במספר

ההקאות, עלייה בתאבון ועלייה במשקל. יחד עם זאת סיכון מוגבר להפרעות בקצב הלב באוכלוסיית חולים זו מציב את

משפחת ה-TCA לא כקו טיפולי ראשון9,10. Trimipramine

)Surmontil(25-125 mg/d

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)

Fluoxetine)Prizma, Prozac, Flutine (

60 mg/d הפרעות שינה,

חוסר שקט, פגיעה בתפקוד המיני

תופעות במערכת העיכול

מחקרים דיווחו על עלייה במשקל, ירידה ברמת החרדה, הדיכאון וה-OCD. התרופות יעילות בעיקר בקרב בחולים

שהצליחו להגיעה ל %85 ממשקלם הרצוי, אך לא במהלך השלב האקוטי של המחלה. הסבר אפשרי לכך הוא החסר בחומצת

האמינו החיונית tryptophan על רקע הרעבה מתמשכת. tryptophan מהווה precursor ליצירת סרטונין, לכן מידת היעילות של עיכוב המשוב החוזר (reuptake) של סרוטונין בסינפסה תיפגע, עקב ירידה כללית בסינתזה של סרוטונין

Sertraline)Lustral, Serenada(

50 mg/d

Binge-eating disorder (BED)

הפרעה זאת מלווה בבולמוסי אכילה ללא תקופת ”טיהור” או ”פיצוי” לאחר

מכן. חולים הסובלים מהפרעה זו אוכלים בתדירות גבוהה וצורכים כמויות מזון העוברות בהרבה את נקודת השובע

ותחושת הסיפוק. חולי BED אוכלים לרוב לבד ובחשאי כיון שהם מתביישים

בהתנהגותם, חשים רגשות חרטה וסלידה עצמית. לרוב חולים אלו סובלים מדיכאון.

על מנת שהפרעת אכילה תחשב BED היא אמורה לחזור על עצמה לפחות פעמיים

בשבוע למשך תקופה של חצי שנה לפחות.

חולים הסובלים מהפרעה זו יהיו ברמת BMI-השמנה העולה ב-20% לפחות מעל ה

המומלץ על פי גילם וגובהם. ההבדל בין BED להשמנה (Obesity) הוא אובדן

השליטה בצריכת מזון, המאפיין הפרעה זאת. לרוב החולה יאכל עד קצה גבול

היכולת ואף מעבר לכך2.

הערותתופעות לוואי אופייניותעל סמך מחקרים

(Tricyclic Anti Depressants (TCA)

Amitriptyline)Elatrol, Elatrolet(

25-125 mg/d

סדאצייה, עליה במשקל, ת”ל אנטי- כולינרגיות,

ירידה בל”ד

ירידה בתדירות התקפי הבולמוס ופעולות ה”טיהור/פיצוי” הנלוות. לאורך זמן

התרופות כטיפול יחיד מאבדות מיעילותן במניעת חזרה של

התקפי המחלה, ויש צורך לנקוט באסטרטגיית הטיפול המשולב.

בעיה בהיענות החולים לאורך זמן לטיפול כתוצאה

מהתופעה הכי פחות רצויה – השמנה14-17.

Trimipramine)Surmontil(

25-125 mg/d

Imipramine)Maronil, Tafronil(

25-200 mg/d

Desipramine)Deprexan(

25-200 mg/d

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)

Fluoxetine )Prizma, Prozac, Flutine (

60 mg/d

הפרעות שינה, חוסר שקט, פגיעה בתפקוד המיני, תופעות

במערכת העיכול

מחקרי RCT הראו ירידה ניכרת בהתקפי הבולמוס במהלך הטיפול בתרופה. כמן כן

החולים הראו שיפור פסיכולוגי והתנהגותי ניכר. התרופה

יעילה בטיפול למשך חצי שנה לפחות18,19.

Fluvoxamine)Favoxil(

25-200 mg/d

Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOI)

למרות שמשפחה זו השיגה יעילות באוכלוסיית החולים הבולימיים, תוצאות מחקרים הצביעו גם על מספר אירועים של עלייה מסוכנת בלחץ הדם, כולל מספר מקרים .20MAOI-פטאליים. הצורך בשמירה על דיאטה קפדנית תוך כדי טיפול בתרופות ממשפחה זו, הביאו להפסקת השימוש ב

Anticonvulsants / Mood-stabilizing drugs

Topiramate)Topamax, Topitrim(

75-200 mg/d תופעות גסטרו-אינטסטינאליות,

סחרחורת, בלבול, ישנוניות, הפרעות התרופות הראו שיפור בהתקפי תחושתיות

הבולמוס ובפעולות ”הפיצוי” שלאחר מכן21,22.

Carbamazepine)Tegretol, Teril(

0.04-0.1 mcg/ml serum

concentration

תופעות גסטרו-אינטסטינאליות, סחרחורת, ישנוניות,

שינויים בלחץ הדם

Bulimia nervoza טבלה 2: תרופות לטיפול ב־

הערותתופעות לוואי אופייניותעל סמך מחקרים

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)

Fluvoxamine(Favoxil(

50-300 mg/d,הפרעות שינה, חוסר שקט פגיעה בתפקוד המיני,

תופעות במערכת העיכול

טיפול במשך חודש או יותר הראה ירידה בהתקפי הבולמוס ותרם לירידה

במשקל22.

במחקרים ראשוניים (preliminary) בחולי Paroxetine )Seroxate, Paxxet, Paroti( BED הראה ירידה משמעותית בתדירות התקפי הבולמוס. בקליניקה, לעומת זאת, Sertraline )Lusral, Serenada(, )Venla, Viepax( Venlafaxine הראו תוצאות מבטיחות לטיפול בחולי BED. יש עדיין צורך בביצוע מערך של מחקרים

מסודרים כפולי סמיות 23.

Tricyclic Anti Depressants (TCA)

Desipramine)Deprexan(

25-200 mg/d ,סדאצייה, עליה במשקל ת”ל אנטי- כולינרגיות,

ירידה בל”ד

מחקר שנערך ב-23 נשים הסובלות מ BED הציג ירידה של 63% בהתקפי

בולמוס בהשוואה לירידה של 6% בקבוצת הפלסבו 23.

Anticonvulsants / Mood- stabilizing drugs

Topiramate )Topamax, Topitrim(

75-200 mg/d,תופעות גסטרו-אינטסטינאליות סחרחורת, בלבול, ישנוניות,

הפרעות תחושתיות

שיפור בהתקפי הבולמוס 21,22.

Carbamazepine, Valproate, Gabapentin הראו יעילות בטיפול בחולי BED במחקרים ראשוניים8.

Hoffman L, Halmi K: Psychopharmacology 1. in the treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Psychiatr Clin North 16)4(:767-778, 1993. Diagnostic and Statistical Manual of Mental 2. Disorders, ed 4: DSM-IV. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.Yager J, Andersen AE. Anorexia nervosa. N 3. Engl J Med )2005( 353:1481-8. Riedl A, Becker J et al. 4. Psychopharmacotherapy in Eating Disorders: A Systematic Analysis. Psychopharmacol Bull. 2008;41)1(:1-22.Cassano GB, Miniati M, Pini S, Rotondo A, 5. Banti S, Borri, C et al; Six-month open trial of haloperidol as an adjunctive treatment for anorexia nervosa: a preliminary report. Int J Eat Disord.2003;33:172-7. Vandereycken W. Neuroleptics in the 6. short-term treatment of anorexia nervosa: a double-blind placebo-controlled study with sulpiride. Br J Psychiatry.1984;144:288-92. Malina A, Gaskill J, McConaha C, 7. Frank G, LaVia M, Scholar L, et al; Olanzapine treatment of anorexia nervosa: a retrospective study. Int J Eat Disord.2003;33)2(:234-7. Krüger S, Kennedy SH. 8. Psychopharmacotherapy of anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge-eating disorder. J Psychiatry Neurosci.2000;25)5(:497-508. Biederman J, Rivinus T, Kemper K, Hamilton 9. D, MacFadyen J, Harmatz J. Depressive disorders in relatives of anorexia nervosa patients with and without a current episode

of nonbipolar major depression. Am J Psychiatry.1985;142-)12(:1495-7. Crisp AH, Lacey JH, Crutchfield M. 10. Clomipramine and “drive” in people with anorexia nervosa: a one patient study. Br J Psychiatry.1987;150:355-358Santonastaso P, Friederici S.Sertraline in the 11. treatment of restricting anorexia nervosa: an open controlled trial. J Child and Adolesc Psychopharmac.2001;11)2(:143-50. Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE. Double-12. blind placebo controlled administration of fluoxetine in restricting-and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry.2001;49:644-652. Gwirtsman HE, Guze BH, Yager J, Gainsley 13. B. Fluoxetine treatment of anorexia nervosa: an open clinical trial. J Clin Psychiatry.1990;51)9(:378-82. Rothschild R, Quitkin HM, Quitkin 14. FM, Ocepek-Welikson K, McGrath PJ, Tricano E. A double-blind placebo-controlled comparison of phenelzine and imipramine in the 12 treatment of bulimia in atypical depressive patients. Int J Eat Disord.1994;15)1(:1-9. Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED, Hatukami D 15. , Pomeroy C , Zimmerman R. A comparison study of antidepressants and structured intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry.1990;47:149-157. McCann UD, Agras WS. Successful 16. treatment of nonpurging bulimia nervosa with desipramine: a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry.

1990;154:523-31. Walsh BT, Devlin MJ. The pharmacological 17. treatment of eating disorders. Psychiatr Clin North Am.1992;15:149-60. Romano S, Halmi A, Sarkar NP, Koke SC, Lee 18. JS. A placebo-controlled study of fluoxetine in continued treatment of bulimia nervosa after successful acute fluoxetine treatment. Am J Psychiatry.2002;159:96-102. Goldstein DJ, Wilson MG, Ascroft RC, 19. Al-Banna M. Effectiveness of fluoxetine therapy in bulimia nervosa regardless of comorbid depression. Int J Eat Disord. 1997;25: 19-27.David S. Goldbloom, et al. Pharmacotherapy 20. of Bulimia Nervosa. Medscape General Medicine. 1997;1)2( Hedges DW, Reimherr FW, Hoopes SP 21. Rosenthal NR, Kamin M, Karim R et al; Treatment of bulimia nervosa with topiramate in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, part 2: improvement in psychiatric measures. J Clin Psychiatry.2003;64)12(:1449-54. Kaplan AS, Garfinkel PE, Darby PL Garner 22. DM. Carbamazepine in the treatment of bulimia. Am J Psychiatry.1983;140:1225-6. Hudson JL, Carter WP, Pope HG. 23. Antidepressant treatment of binge-eating disorder: Research findings and clinical guidelines. J Clin Psychiatry.1996;57)Suppl 8(,73-79. McElroy SL, Arnold LM, Shapira NA. 24. Placebo-controlled trial of sertraline in the treatment of binge-eating disorder. Am J Psychiatry.2000;15, 1004-1006

BED טבלה 3: תרופות לטיפול ב־

למרות המודעות ההולכת וגוברת בקרב אוכלוסיית העולם לסיכון הכרוך בהשמנה –

היא נמנית עם הגורמים העיקריים לתחלואה ולתמותה ממחלות לב, סכרת ויתר לחץ דם. הנתונים מלמדים כי השכיחות של ההשמנה

נמצאת בעלייה.הסיבות להשמנה מתחלקות לגורמים תורשתיים ופיזיולוגיים, כמו מין וגיל

וגורמים סביבתיים סוציולוגיים כמו מנהגים חברתיים, רמת פעילות גופנית ועוד. כאן המקום להדגיש, כי יש משתנים התלויים בנו, ויש לנו אפשרות להשפיע על תהליך

ההשמנה.הכלי הפשוט והשימושי ביותר להגדרה

BMI של עודף משקל הוא מדד מסת הגוףBody mass index(x(, המוגדר כחלוקת משקל הגוף בק”ג בריבוע הגובה במטרים.

BMI – 25-29.9 – עודף משקלBMI > 30 - השמנה

BMI > 40 או BMI > 35.5 בנוכחות מחלות רקע כרוניות נוספות - השמנה חמורה.

שיטה נוספת למדידה פשוטה ואינדיקטיבית של ההשמנה היא חישוב היחס בין רוחב המותניים לבין רוחב הירכיים. לפי שיטה

זו ניתן לקבוע שני סוגי השמנה : ”השמנת תפוח”: השמנת פלג גוף עליון –חזה ובטן, האופיינית יותר לגברים, ו”השמנת אגס”: השמנת פלג הגוף התחתון – ירכיים ועכוז, האופיינית יותר לנשים. כאשר היחס בין

רוחב המותניים לירכיים עולה על 0.95 בגברים או על 0.85 בנשים - גדל הסיכון

ללקות במחלות שההשמנה היא חלק מגורמי הסיכון שלהן.

שכיחות ההשמנה

בעצם השמנה היא מחלה כרונית, והשכיחות שלה הולכת וגדלה בישראל ובעולם כולו. בארה”ב בוצעו סקרים מסוגים שונים מאז

1960, חלקם סקרים טלפוניים שכללו הערכה עצמית, וחלקם מדידות ישירות של

גובה ומשקל. בסקר טלפוני (הערכה עצמית) שבוצע בשנים 2000-2005 נמצאה עלייה באחוז ההשמנה מ-23.9% – ל-25.6%

בהתאמה1,2. חשוב לציין, כי קיים הבדל בין התפיסה העצמית של הפרט את עצמו כשמן לבין מדידות אובייקטיביות. לרוב המדידות

מראות אחוזי השמנה גבוהים יותר! לדוגמא,

NHANES (National health בסקר של (and nutrition examination survey

בשנים 2007-2008 בביצוע מדידות ישירות, שכיחות ההשמנה שנמצאה הייתה % 33

3. בארץ בסקר מב”ת, שנערך בשנים

1999-2001, על פי מדידה, 33% מהנשים ו-45.8% מהגברים לוקים בעודף משקל

)BMI > 30 <ב25( ו־22.9% מהנדגמים לוקים בהשמנה

)BMI(4> 30(4 בעולם שכיחות ההשמנה נמצאת בעלייה מתמדת במהלך 20 השנה האחרונות. ע”פ נתונים ממחקר פרמינגהם

Framingham heart study5 הסיכון

המחושב לפתח עודף משקל (BMI>25) תוך ארבע שנים לגברים ונשים בני 30,40,50

שהיה להם BMI תקין היה % 14-19 אחוזים לנשים ו־% 26-30 אחוזים לגברים בכל גיל. (BMI>30) הסיכון המחושב לפתח השמנה

תוך ארבע שנים הוא % 5-7 לנשים ו־% 7-9 לגברים. בבדיקה של הסיכון המחושב לטווח של 30 שנה הנתונים מרשימים יותר – אין הבדל בין שני המינים, והסיכון לפתח עודף משקל הוא 50% ו-25% סיכון לפתח

השמנה.

השמנה - שכיחות ודרכי טיפול

שרה שטרן קטיעי / דיאטנית קלינית- מנהלת שירות דיאטה – מרכז רפואי הלל יפה חדרה

התמותה והתחלואה כתוצאה מהשמנה ועודף משקל ידועות לעוסקים במקצוע הרפואה עוד מתקופת היפוקרטס, לפני כ-2,500 שנה.

היכולת לצבור אנרגיה בצורת שומן היוותה יתרון הישרדותי בתקופות קדומות, בהן המזון לא היה זמין. כיום, בחברת השפע, כאשר

המזון זמין, האגירה היעילה של שומן בגוף הפכה למכשול.

חשיבות הירידה במשקל

מבחינה רפואית קיימת חשיבות לירידה במשקל לאור הקשר בין ההשמנה למחלות

שפוגעות באיכות החיים ומסכנות חיים כשלעצמן כגון סכרת מסוג 2, יתר לחץ דם,

דיסליפידמיה, מחלות לב וכלי דם, בעיות אורטופדיות למיניהן.

חברות ביטוח הן הראשונות שיצאו עם ההצהרה, שירידה במשקל מפחיתה את

התחלואה והתמותה.

הגישה הטיפולית

הערכת הסיכון: כמעט כל הטיפולים כרוכים במידה זו או אחרת של סיכון, אפילו פעילות

גופנית יכולה להיות מסוכנת לאנשים עם בעיות אורטופדיות, לטיפולים התרופתיים

לרוב קיימות תופעות לוואי שיש לקחת אותן בחשבון, קיימים סיכונים בניתוחים

הבריאטריים, דיאטה דלה מאוד בשומן עלולה במקרים קיצוניים לגרום ליצירת אבני

מרה ודיאטות רזון קיצוניות עלולות לגרום נזק נפשי ואף גופני. גם תנודות קיצוניות,

כפי שאנו מכירים בקרב האוכלוסייה הסובלת מהשמנה, אינן רצויות ולעיתים הנזק גדול

מהתועלת. מול הסיכונים קיימת גם התועלת: הקטנה של גורמי הסיכון, הרגשה חיובית של אלו שירדו במשקל, שיפור בהערכה

העצמית ועוד. לכן בבחירת הטיפול המתאים יש לשקול תמיד גם את הסיכונים ותופעות

הלוואי מול תוצאת הירידה במשקל, ולהעריך גם עד כמה ישפיעו על ההנעה של המטופל

להמשיך.

מהו הטיפול המתאים?

מטרת הטיפול בהשמנה היא למנוע את הסיבוכים והמחלות הנובעים מההשמנה.

לכן בתחילת הטיפול יש להעריך, נוסף ל-BMI, גורמי סיכון נוספים : השמנה

בטנית, דיסליפידמיה, סיפור משפחתי של סכרת, יתר לחץ דם ומחלות לב. מדדים אלו מצביעים על סינדרום מטבולי (סיכון מוגבר

לסכרת ומחלות לב). אנשים שנמצאים ברמת סיכון גבוהה צריכים לקבל את הטיפול

האגרסיבי ביותר. בהגדרה כוללנית ופשטנית של סך הטיפולים

בהשמנה ניתן לומר, שהטיפולים עוסקים בהפחתת הצריכה של האנרגיה ובהעלאת

ההוצאה האנרגטית, כיום מקובלות 5 שיטות עיקריות: בשלב הראשון הטיפול יכלול שינוי

בהרגלי תזונה, פעילות גופנית ושינויים התנהגותיים. זהו שילוב שיכול להניב ירידה

במשקל של כ-10%. בנוסף יהיו מטופלים שיזדקקו לתוספת של תרופות או לניתוח

בריאטרי.אחד הלקחים החשובים שהופקו במהלך 30

השנים האחרונות הוא, שככל שהטיפול / מעקב נמשך יותר זמן כך ההשפעה גדולה

יותר וממושכת יותר. בשנות השבעים טיפול התנהגותי ארך 8 שבועות עם ממוצע ירידה

במשקל של 3.8 ק”ג. בסוף שנות ה-90, כאשר משך הטיפול התארך, ירידה ממוצעת

במשקל התבטאה ב-8.5 ק”ג לאחר 21 שבועות של טיפול.

רוב התוכניות ההתנהגותיות המקובלות כיום יכולות להתבצע בקבוצות או באופן פרטני.

אין הבדל בתוצאות, והן כוללות מספר מרכיבים:

בקרה/ מודעות עצמית: בדרך כלל שימוש 1 .ביומני אכילה ומעקב אחר פעילות גופנית.

מעקב אחר גירויים לאכילה / בקרת גירויים: 2 .אמצעי מפתח בתוכנית התנהגותית,

המתמקד בהשגת זיהוי ובקרה של גורמים סביבתיים שגורמים לאכילה, ובניית אורח

חיים חדש ללא אותם גירויים. בעצם מדובר בבניית הרגלי אכילה וחיים חדשים.

האטה בפעולת האכילה: פעולת האכילה 3 .היא ”גורם” מרכזי בהכנסת האוכל. האטת

הקצב חשובה כדי להרגיש את תחושת השובע, המגיעה כ-20 דק’ מתחילת

הארוחה. קיימות כל מיני שיטות, כגון התרכזות בטעם המזון, שתייה במהלך הארוחה, הנחת כלי האכילה בצד ועוד.העצמת המטופל: מתן חיזוקים ואפילו 4 .

תגמולים כספיים בצורה של קופונים במדרגות שונות. חשוב מאד להגדיל את

התחושה החיובית שבעקבות הירידה במשקל על מנת לחזק את המוטיבציה

להמשיך במאמץ.חינוך לתזונה נבונה ולתכנון ארוחות. 5 .

הגדלה בפעילות הגופנית: מרכיב חשוב 6 .בטיפול ההתנהגותי. הפעילות גורמת

לעלייה בהוצאה האנרגטית כשלעצמה, משפרת את מצב הרוח (שחרור

אנדורפינים), מעלה את קצב חילוף החומרים גם מעבר לשעת הפעילות

הגופנית, ומגדילה את המסה השרירית, שהיא מסה בזבזנית יותר מבחינה אנרגטית

מהמסה השומנית.תמיכה חברתית: בדרך כלל צירוף של 7 .

בן משפחה אחד או יותר לתהליך מהווה תמריץ לירידה גדולה יותר במשקל ומנבא

שמירה ארוכה יותר על המשקל שהושג.קיימים כלים התנהגותיים נוספים, 8 .

הכוללים: אימוץ מחשבות חיוביות, ”אימון אסרטיביות”: להגיד לא לאוכל, פיתוח

אסטרטגיות כדי לנהל את התנהגות האכילה במצבים קשים, כמו מסעדות אירועים

וכדומה, זיהוי וניטרול הגורמים לאכילה ועוד.

טיפול התנהגותי בהשמנה הפך להיות חלק בלתי נפרד מרוב התוכניות הטיפוליות

בעשורים האחרונים. המטרה של גישה זו היא לקבע שינויים ארוכי טווח בהתנהגות האכילה.

פעילות גופנית ובקרה עצמית הם מרכיבים חשובים מאוד בהצלחה.

הטיפול התזונתי מתחיל בהצבת מטרות הגיוניות לירידה במשקל, המטרה הראשונה צריכה להיות מניעת עלייה נוספת במשקל!

לאחר מכן המטפל ביחד עם המטופל צריכים להציב מטרה מעשית לירידה במשקל. רוב המטופלים מעוניינים בירידה של כ-30% ממשקלם, אך בפועל ירידה ראשונית של

5% מהמשקל היא מטרה מעשית, המייצרת תחושה של הצלחה ורצון להמשיך בתהליך.

שיעור הירידה במשקל קשור באופן ישיר להפרש בין צריכת האנרגיה ע”י המטופל לבין הדרישות האנרגטיות של גופו. רמת ההוצאה האנרגטית מושפעת ממין, מגיל, ומגורמים

תורשתיים המשפיעים על דרגת הירידה במשקל. לדוגמא: גבר ירד יותר מאישה

במשקל, גם אם שניהם יהיו בעלי אותו גובה ומשקל, כיון שמסת הגוף הרזה אצל גברים

גבוהה יותר מאשר אצל נשים. ההוצאה האנרגטית יורדת עם הגיל, ולכן הירידה

במשקל בקרב מבוגרים איטית יותר מאשר בקרב צעירים.

הדיאטות הנפוצות כיום:

תפריט דל קלוריות – תפריט מאוזן עם הגבלה קלורית קלה, בדרך כלל מדובר

במחסור של 500-1000 קילו קלוריות (קק”ל),

שיניב ירידה במשקל של 0.5-1 ק”ג בשבוע (תלוי במחסור הקלורי שייווצר). התפריט

כולל את כל רכיבי התזונה (פחמימות, חלבונים ושומנים), כמובן ללא אלכוהול

ושתייה מתוקה. יתרונה של השיטה, שהיא מלמדת את המטופל לאכול אוכל מאוזן ולסגל

לעצמו הרגלי תזונה נכונים. חסרונה הוא שמטופלים עם עודף משקל גדול הרבה פעמים

מתקשים להתמיד בה, ועל המטפל להיות הרבה פעמים יצירתי בהתאמה ושינוי של

התפריט.

דיאטות דלות בשומן: אפשרות נוספת להגבלה קלורית. בעצם כמעט כל ההמלצות

התזונתיות השכיחות כוללות הפחתה של רמת השומן בדיאטה ל-30% מסך הקק”ל.

דיאטות דלות בפחמימות: אלו דיאטות דלות מאוד בפחמימות (פחות מ-50 גרם

פחמימות ביממה), שהיו פופולאריות יותר או פחות במשך השנים. תפריט מסוג זה בשלב הראשון גורם לניצול גליקוגן. בהמשך יופיע

תהליך של קטוזיס שלרוב גורם לחוסר תיאבון. ירידה מהירה במשקל מופיעה בדרך כלל יותר

טיפול התנהגותי בהשמנה הפך להיות חלק בלתי נפרד מרוב התוכניות הטיפוליות בעשורים האחרונים.

המטרה של גישה זו היא לקבע שינויים ארוכי טווח בהתנהגות האכילה. פעילות גופנית ובקרה עצמית

הם מרכיבים חשובים מאוד בהצלחה.

מניצול הגליקוגן ואיבוד נוזלים. דיאטות אלו הן בעלות אפקט משמעותי יותר בטווח הקצר לעומת שאר סוגי הדיאטות, אך בטווח הארוך

אין הבדל ביניהן. אם בוחרים בדיאטה מסוג זה יש להקפיד על צריכת שומנים (מסוג חד

ורב בלתי רווים) וחלבונים (דגים, אגוזים, גבינות רזות ועופות) בגלל הקשר בין אכילת

שומן רווי למחלות לב. במעקב במשך 20 שנה, שנעשה במסגרת ”מחקר האחיות”,

נמצא כי דיאטות דלות בפחמימות ועשירות בשומן לא הגדילו את הסיכון למחלות לב כרוניות (CHD), למרות שמקורות החלבון

והשומן היו מן החי בעיקר6. חשוב לציין, כי בשגרת היום יום למרבית האוכלוסייה יש

קושי להתמיד בסוג כזה של דיאטה, ולמרות האפקט המיידי המהיר, בטווח הארוך קיים

קושי להחזיק מעמד. לרוב נעשה שימוש בדיאטות מסוג זה כאשר רוצים להשיג אפקט מהיר ולהעצים את המטופל. הדיאטה הזאת

תופעל למשך כשבועיים בלבד ואחר כך חוזר המטופל לדיאטה מאוזנת.

דיאטה עשירה בחלבון: יתרונו של תפריט כזה הוא ביכולתו למנוע פירוק של השרירים

לצורך הפקת אנרגיה במצבים של חסר. (דיאטה דלת קלוריות על סוגיה השונים).

יש התומכים בדיאטה זו כיון שהיא תורמת לשמירה על הירידה במשקל לטווח ארוך באופן יחסי. חסרונו של תפריט כזה הוא הגברת החומציות של נוזלי הגוף והגדלת ההפרשה של הסידן בשתן (גורם סיכון

ליצירת אבני סידן ופירוק העצם), מאחר שדיאטה כזו מגבירה את ייצור השינן יש להיזהר עם מטופלים שהתפקוד הכלייתי

שלהם אינו תקין.

דיאטה ים תיכונית: זוהי דיאטה המאפיינת את המדינות השוכנות סביב הים התיכון.

למרות שקיימת שונות בין המדינות השונות, קיימים מספר מאפיינים שכיחים, ביניהם: אכילת דגנים מלאים (לחם מלא אורז מלא

ועוד) 2-3 מנות ירק ו-4-6 מנות פרי, צריכה גבוהה של חומצות שומן חד בלתי רוויות לצד

צריכה נמוכה של שומן רווי, 1-2 מנות של מוצרי חלב, בעיקר יוגורט. כל זאת על בסיס

יומי. על בסיס שבועי ישנה צריכת תפוחי אדמה, דגים, הרבה קטניות ומעט ביצים

ועוף. בנוסף - צריכה מתונה של יין אדום. דיאטה זו מגנה מפני תהליכי חמצון הרקמות

כי היא מכילה כמויות גדולות של נוגדי חמצון (אנטי אוקסידנטים) וחומצות שומן

מסוג אומגה 3, מעלה HDL ומפחיתה רמות הומוציסטאין.

דיאטות דלות מאוד בקלוריות: דיאטות בעלות רמה קלורית של 200-800 קק”ל

ביממה. זוהי בעצם הרעבה של הגוף. בעבר נעשה שימוש בדיאטות כאלה בדרך כלל

תוך כדי אשפוז כדי להשיג תוצאות מהירות. תפריט זה אומנם משיג ירידה מהירה

במשקל, אך אינו מאפשר ללמוד ולתרגל הרגלי אכילה נכונים ותזונה נבונה, לכן החזרה המהירה למשקל צפויה מראש.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי יכול לעיתים להיות לעזר למטופלים שסובלים מהשמנה ומחוסר

מוטיבציה לעשות שינוי בהרגלי חייהם, שניסו בעבר דיאטות, תהליך הירידה במשקל אצלם איטי וחשיבות התוצאות גדולה על מנת

להתמיד. מצד שני לאחר הפסקת הטיפול התרופתי, הם חוזרים הרבה פעמים להרגלים

הישנים ועולים שוב במשקל, לכן יש לבחון כל מקרה לגופו. ניתן להמליץ לחולים

שסובלים מ-BMI גדול מ- 30 ק”ג / מ² או 27-30 ק”ג / מ² עם מחלות רקע נוספות. יש לשקול את ההתמכרות האפשרית ואת

תופעות הלוואי.

ניתוחים

כיום עולה הפופולאריות של הניתוחים הבאריאטריים. שלושת סוגי הניתוחים

השכיחים כיום הם: • ניתוח טבעת

•ניתוח שרוול קיבה • ניתוח מעקף קיבה

לפירוט - ראה כתבה בעמוד 24גם לאחר ביצוע ניתוחים כאלה נדרש מעקב

תזונתי ורפואי, על מנת למנוע חוסרים תזונתיים (ברזל, סידן, ויטמין B12 חומצה פולית ועוד), וטיפוח הרגלי אכילה חדשים.

שימור הירידה במשקל

הרבה פעמים הקושי הגדול הוא בשמירת המשקל החדש. המטופל נוכח לדעת כי

המבצע הוא לא זמני, אלא מאבק מתמשך לאורך כל החיים. בעצם מניעת ההשמנה

החוזרת היא המטרה החשובה במאבק בעודף המשקל. קיימים מספר גורמים שמקשים על שמירת המשקל החדש:

עם הירידה במשקל חלה ירידה בצרכי האנרגיה של הגוף; הפיתויים שמציבה

החברה לעיתים קשים מנשוא עבור המטופל; הרבה פעמים המטופל מפסיק את המעקב שסייע לו לאורך כל הדרך,

והוא חוזר להרגלים הישנים שלו.

לסיכום

למרות ההיצע הגדול של שיטות לירידה במשקל, עדיין שכיחות ההשמנה בעלייה

ובכל יום מצטרפים אנשים חדשים למעגל ההשמנה.

הירידה במשקל והשמירה על המשקל הקיים הן אתגר עבור מטפלים מתחומים רבים. אין להשלים עם הבעיה הנוכחית של השמנה ויש צורך להמשיך במחקר

ולהשקיע משאבים למציאת דרכים טובות לטיפול. יחד עם זאת חשוב למנוע כניסה

של אנשים נוספים למעגל ההשמנה - מהרמה הלאומית (בריאות, חינוך, רווחה,

תעשייה) ועד לרמה הפרטנית.

Mokdad, AH, Ford, ES, Dietz, WH, et al. 1. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors. JAMA 2003; 289:76 State-specific prevalence of obesity 2. among adults—United State, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:765. Flegal, KM, Carroll, MD, Ogden, CL, 3. Curtin, LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008. JAMA 2010; 303:235. Israel Center for diease control. MABAT: 4. First Israeli National Health and Nutrition Survey 1999-2001, 2003.Vasan, RS, Pencina, MJ, et al. Estimated 5. risks for developing obesity in the Framingham Heart Study. Ann Intern Med 2005; 143:473.Nordmann ,AJ, Nordmann , A , Briel 6. ,M,et al. Effects of Low – Carbohydrate vs Low Fat Diets on weight Loss and Cardiovascular Risk Factors : A Meta-analysis of Randomized Controolled Trials. Arch Intern Med 2006; 166:285

אחד מכל 6 אנשים בעולם סובל מעודף משקל או מתופעת השמנת יתר. נתון מדאיג זה

מצטרף לנתון מדאיג לא פחות, והוא העובדה שבמדינת ישראל חיים למעלה מ-270,000

איש הסובלים מהשמנת יתר חולנית.

השמנת יתר: הפיתרון הכירורגי

כיום מתוך 6.5 מיליארד אנשים החיים בעולם, ישנם אנשים שסובלים מעודף

משקל (כמיליארד), לעומת כאלו הסובלים מרעב ומתת תזונה (כ-800 מיליון). נתונים

אלו הביאו את ארגון הבריאות העולמי להגדיר את בעיית ההשמנה כמגפה של

המאה ה-21.

מהי השמנת יתר?

השמנת יתר פירושה עודף ברקמת שומן, המשמשת כמאגר האנרגיה של הגוף. הסיבה

העיקרית והשכיחה ביותר להשמנה היא מאזן אנרגיה חיובי. התופעה של השמנת

יתר הולכת ומתרחבת בעולם כולו. החולים סובלים מבעיות משקל במשך שנים; רובם המכריע ניסה, ללא הצלחה יתירה, לבצע

טיפולים שונים להפחתה במשקל. יש לציין שמדובר במחלה כרונית, יקרה, קשה לטיפול,

הפוגעת באיכות חיים ומסכנת חיים. בדרך כלל מתלוות לתחום השמנת היתר

דר' נאסר סקרן / מנהל המרפאה הכירורגית לטיפול בהשמנת יתר, מנתח בכיר במחלקה כירורגיה א' , מזכיר החוג לכירורגיה בריאטרית בישראל, השתלם בכירורגיה זעיר פולשנית וכירורגיה להשמנת יתר חולנית

ל-30, מדובר בעודף משקל. מסת גוף של 30-35 מוגדרת כהשמנה. כל תוצאה

מעל מסת גוף 35 משמעותה השמנת יתר חולנית. מעל מסת גוף 50 משמעותה

השמנת יתר חולנית קיצונית.

תפוח או אגס?

ניתן לחלק את סיכוני ההשמנה לשתי קבוצות, בהתאם לצורת היקף המותניים

של האדם: השמנת אגס מוגדרת כהשמנה שאינה מלווה בסיכון בריאותי גדול.

ההשמנה, בעיקר באזור הירכיים, שכיחה יותר בנשים. השמנת תפוח שכיחה אצל גברים ומתבטאת בהשמנה בעיקר באזור המותניים והכרס. השמנה מסוג זה היא

גורם סיכון ליתר לחץ דם, שבץ מוחי וסכרת. נמצא, שגברים עם היקף מותניים מעל 102 ס”מ ונשים עם היקף מתניים מעל 88 ס”מ

מחלות ובעיות רבות נוספות, הכרוכות בהתפתחות של בעיות רפואיות ונפשיות

קשות, כגון: סכרת, מחלות כלי הדם הכליליים והלב, שבץ מוחי, יתר שומנים

בדם, אבני מרה, הפרעות שינה והפרעות פסיכולוגיות, כאבי גב וכאבי פרקים. בנוסף

יכולות להיווצר הפרעות בקיום יחסי מין וקושי להיכנס להריון, הפרעות בפוריות

ורעלת הריון, עלייה בשכיחות של גידולים סרטניים שונים, דום נשימה חסימתי ועוד.

(BMI) מדד מסת הגוף

קנה המידה המקובל להערכת עודף משקל BODY MASS מתבסס על מסת הגוף

INDEX – BMI (אינדקס חישוב שמשקלל את משקל הגוף בקילוגרם חלקי הגובה

במטרים בריבוע). לדוגמא: ארגון הבריאות העולמי קבע, כי עבור אדם בוגר מדד ה-BMI הרצוי (כלומר הנחשב למשקל

תקין) נע בין 18.5 ל-25. מעל ל-25 ועד

BMI דירוג

עד 18.5 תת משקל

18.5-24.9 משקל תקין

25.0-29.9 משקל עודף

30.0-34.9 I השמנה דרגה

35.0-39.9 II השמנה דרגה

40 ומעלה III השמנה דרגה

נמצאים בסיכון למחלות לב וכלי דם, גם בלי קשר לערך ה-BMI שלהם.

סיבות להשמנה

גורמים סביבתיים, התנהגותיים, תרבותיים, הרגלי חיים והרגלי אכילה הם הראשונים

במעלה בין הסיבות להשמנת יתר. עם זאת, קיימות גם סיבות גנטיות תורשתיות, סיבות

הקשורות למערכת ההורמונאלית בגוף, סיבות הקשורות למערכת הפיקוח העצבי, וכן העדר פעילות גופנית וגורמים נפשיים ופסיכולוגים. ככלל, הוכח כי השמנה בגיל מבוגר מפחיתה

את תוחלת החיים בשבע שנים.

דרכי הטיפול בהשמנת יתר

להשמנת יתר מספר דרכי טיפול מוכרות, ביניהן מגוון רב של תוכניות דיאטה,

המשלבות לעיתים תרופות, פעילות גופנית

וטיפול נפשי. דרכים אלו מסייעות להתמודד עם השמנת יתר ולהפחית המשקל. כ- 95%

מהשמנים לא יצליחו לרזות ולשמור על משקלם לאורך זמן. פעמים רבות, אנשים

הסובלים מהשמנת יתר מוצאים את הדרכים האלו כבלתי אפקטיביות לטווח הרחוק

מסיבות שונות. במקרים אלו מצוי הפתרון הכירורגי, במיוחד כאשר הדבר משולב

עם תוכנית ארוכות טווח עבור המטופל. לאור הנתונים והמחקרים הידועים, הטיפול

הכירורגי בהשמנת יתר הוא היעיל ביותר, ויש להציעו לחולים השמנים הסובלים ממחלת

השמנת יתר חולנית.

מי מתאים לניתוח הבריאטרי )ניתוח לטיפול בהשמנה(

, או חולה עם מדד מסת גוף מעל 40. 1מעל 35 עם לפחות שתי מחלות הנלוות

להשמנה.

חולה שאינו סובל ממחלה אנדוקרינית או 2 .מטבולית הגורמת להשמנה.

חולה הסובל מהשמנה, שניסה דרכים 3 .שמרניות שונות בעבר להורדה במשקל.

חולה שעבר הדרכה מלאה ומבין את 4 .חשיבות הניתוח וסוגו, כולל הסיבוכים

האפשריים והסיכונים.סוג הניתוח המתאים למטופל יקבע על 5 .

פי גיל, הרגלי אכילה, אורח חיים, מידת היענות לטיפול, מצב בריאות ומחלות

נלוות.

פתרון כירורגי

ניתוח הוא הדרך היחידה להשיג ירידה עקבית, הנשמרת לאורך זמן,

עבור הסובלים מהשמנת יתר חולנית. ההתפתחות של הטכנולוגיה הכירורגית

בשנים האחרונות הובילה לעלייה בשכיחותם של ניתוחים בתחום השמנת

היתר, כאשר הנתונים לגבי אחוזי ההפחתה במשקל הם גבוהים ביותר - לפחות 2/3 מהמטופלים מצליחים להפחית כ-50%

מהמשקל העודף ולשמור על ההפחתה גם לאחר 10 שנים ויותר. בדומה, הוכח כי

ניתוחים להשמנת יתר מפחיתים שיעורי תמותה ומונעים מחלות נלוות בחולים

הסובלים מהשמנת יתר חולנית. עם זאת, חשוב לדעת כי הנתונים פחות מעודדים

בקרב מי שסובלים מהשמנת יתר חולנית קיצונית, בעיקר מכיוון שמדובר במקרים

שבהם הפתולוגיה הנפשית/רגשית מסובכת יותר. הפתרון הכירורגי להשמנת יתר חולנית נכלל בסל הבריאות, והחולה

העומד בקריטריונים שצוינו זכאי לעבור את הניתוח ללא תשלום.

למה עדיף ניתוח לפרוסקופי )זעיר פולשני(

ניתוח בשיטה זעיר פולשנית (לפרוסקופי) הוא ניתוח ללא פתיחת הבטן. דרך חתך קטן בדופן הבטן מכניסים מצלמה ומקור אור. דרך 4 חתכים זעירים נוספים בדופן

הבטן מחדירים כלי עבודה לביצוע הניתוח. המנתח רואה את חלל הבטן על המוניטור

המחובר למצלמה, וכך מושגת גישה בטוחה וראות מצוינת למקומות שקשה להגיע

אליהם בניתוח פתוח קלסי.היתרונות של ניתוח לפרוסקופי:

• צלקות זעירות בעור במקום צלקת אחת 5גדולה.

•ירידה משמעותית בסיבוכים הקשורים לפצע הניתוחי (זיהום, בקע בצלקת

ודימומים).•מידת הכאב פחותה בהרבה.

•שהות קצרה בבית חולים לאחר הניתוח. •החלמה יותר מהירה וחזרה מוקדמת

לעבודה ולחיים הרגילים.•ירידה בסיבוכים הכלליים של החולה

השמן, כגון דלקת ריאות, תסחיף ריאתי, יתר קרישיות בדם ועוד.

•תוצאה קוסמטית יפה.

סוגי הניתוחים הבריאטרים המקובלים

הניתוחים מבוצעים באופן לפרוסקופי (זעיר פולשני) והעיקרון בכולם זהה - הקטנת נפח

הקיבה (ניתוחים מגבילי קיבה), או ניתוחים ליצירת תת-ספיגה (ניתוחים מקטיני ספיגה)

ושילוב ביניהם (ניתוחים המגבילים קיבה ומקטינים ספיגה).

הניתוח ייקבע לאחר שיחה מעמיקה עם המנותח. ההתאמה לסוג הניתוח נעשית על ידי הרופא המטפל, מכיוון שלא לכל מטופל מתאים סוג זה או אחר של ניתוח. הניתוח

המוצע למנותח צריך להיות בעל סיכון נמוך, לספק ירידת משקל עודף של לפחות

50% לכל חייו, להיות מלווה באיכות חיים טובה ובמיעוט של תופעות לוואי

לטווח ארוך.יש לדאוג שהמועמד לניתוח יקבל מידע מלא על הטיפול המוצע לו ועל משמעות הטיפול.

הוא חייב להיות בעל מוטיבציה לרדת במשקל ולהביע נכונות להשתתף במעקב

ובטיפול ארוכי טווח.היתרונות המשמעותיים של ניתוחים אלו נעוצים בעובדת היותם ניתוחים

לפרוסקופים, כלומר המטופל יכול לקום

מהמיטה ולהתהלך תוך זמן קצר מאוד מתום הניתוח. תחושת הרעב פוחתת בצורה מהירה יותר, ותחושת הכאב,

העלולה להתלוות להליך כירורגי, קלה ביותר.

להלן פירוט הניתוחים המקובלים והשכיחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית

LAPAROSCOPIC טבעת מתכווננת GASTRIC BAND

ניתוח הטבעת נחשב לניתוח הקל בין הניתוחים הבריאטריים. בניתוח זה

משתילים טבעת סיליקון מתכווננת, המותקנת על החלק העליון של הקיבה

המקטינה את נפח הקיבה. הטבעת יוצרת מעליה כיס קיבתי שנפחו כ-15 סמ”ק,

ומעבר צר לשאר הקיבה. הטבעת מתחברת בעזרת צינור להתקן ניפוח, שמושתל

מתחת לעור בדופן הבטן, מאפשר את ניפוח הטבעת ומכוון את קוטר המעבר בין הכיס

העליון לשאר הקיבה.

פעמים רבות, אנשים הסובלים מהשמנת יתר מוצאים את הדרכים השמרניות לרדת במשקל כבלתי אפקטיביות לטווח הרחוק

מסיבות שונות. במקרים אלו מצוי הפתרון הכירורגי, במיוחד כאשר הדבר משולב עם תוכנית ארוכות טווח עבור המטופל

הניתוח גורם לירידה של 50%-40% מהמשקל העודף של המנותח במהלך של

שנה עד שלוש שנים.יתרונות :

ניתוח קל , פשוט והפיך.חסרונות:

•אינו מתאים לאנשים שצורכים מזון מתוק ונוזלי, משום שמעבר המזונות האלו לא

יוגבל•הטבעת היא גוף זר, וחלק מהחולים

מפתחים כלפיה אי סבילות•סיבוכים נוספים שעלולים להופיע הם:

החלקת הטבעת, סיבוכים הקשורים לטבעת, לצינור ולהתקן, חדירת הטבעת

לתוך הקיבה•בחלק מהחולים הטבעת פוגעת באיכות

החיים•התחלואה בעקבות נתוח זה היא כ-

30% והכישלון בירידה במשקל עומד על כ-50%.

• תמותה: 0.1%

LAPAROSCOPIC שרוול קיבה SLEEVE GASTRECTOMY

מדובר בניתוח חדיש, המשלב הקטנת הקיבה ואלמנטים אנדוקרינים (הקטנה

בהפרשת הורמון הגרלין (GHRELIN). גרלין (הורמון הרעב) הינו הפפטיד האורקסיגני היחיד (הידוע) שמיוצר במערכת העיכול ובעיקר בקיבה (פונדוס) ומעורר תיאבון. הוא מופרש לקראת ארוחות ורמתו בדם

יורדת לאחר האוכל. אחרי ניתוחים מסוג שרוול קיבה ומעקף קיבה רמת הגרלין

יורדת וזהו אחד המנגנונים היעילים לירידה בתאבון.

בניתוח זה מבוצעת כריתה של כל העקומה הגדולה של הקיבה ויצירת שרוול עוקף,

שיוצר הקטנה של נפח הקיבה. נפח הצינור הקיבתי שנוצר (בצורת שרוול) נע בין

70-100 סמ”ק.הניתוח מוביל לירידה של כ-60% מהמשקל

העודף של המנותח תוך שנה אחת.יתרונות:

•הפחתה בתחושת הרעב בעקבות ירידה ברמות הורמון הגרלין

•אין גוף זר כמו הטבעת •אין השקות בין קיבה למעיים כמו בניתוח

מעקף קיבה•אין פגיעה בהמשכיות האנטומית של

מערכת העיכול•החולים מקיאים פחות ואיכות חייהם

יותר טובה מאשר של החולים שעברו את ניתוח הטבעת.

•יש עדיפות לניתוח זה על פני ניתוח מעקף קיבה אצל חולים עם שחמת של הכבד או מחלות דלקתיות של המעיים, שהן מחלות נלוות קשות אצל החולים

שסובלים מהשמנת יתר קיצונית ביותר.חסרונות:

•ניתוח לא הפיך •קו סיכות ארוך

•ניתוח מורכב יותר מניתוח טבעת •הניתוח לא מתאים לזוללי המתוקים ולחולים הסובלים מחזרה של חומצה

מהקיבה לושט (רפלוקס קשה).• תמותה: 0.5%-0.1%

LAPAROSCOPIC ניתוח מעקף קיבה GASTRIC BYPASS ROUX-EN-Y

ניתוח מעקף קיבה הוא הניתוח הכי שכיח בארה”ב: כ-80% מהניתוחים הבריאטרים.

GOLD) הוא נחשב לניתוח הבחירהSTANDARD) לחולים הסובלים מהשמנת

יתר חולנית. ניתוח מעקף קיבה משלב אלמנטים של הקטנת הקיבה, הפחתת ספיגת המזון

והפחתת תחושת הרעב. המטופלים מפסיקים לרוב להיות רעבים לאחר

הניתוח.בניתוח זה יוצרים כיס קטן בנפח של

20-30 סמ”ק של קיבה, המנותק משאר הקיבה, ומבצעים מעקף של חלק מהמעי

הדק הקריבני באורך משנה, שמתחבר לכיס הקיבה. כך בעצם עוקפים את הקיבה והתריסריון. האוכל עובר מהקיבה הקטנה

ישר אל המעי הדק.לאחר ניתוח מעקף קיבה נמצאה ירידה

ברמת הורמון הרעב גרלין וכך יורד התיאבון. הורמון אחר, GLP1, עולה ברמתו

לאחר הניתוח ומביא לשיפור בעמידות לאינסולין ושיפור הסכרת.

הניתוח גורם לירידה של כ-70% מהמשקל העודף של המנותח תוך שנה עד שנתיים.

יתרונות: •ירידה בתחושת הרעב עקב שינויים

בהפרשת הורמונים ממערכת העיכול, הגורמים לדיכוי התיאבון.

•אין גוף זר כמו הטבעת

•תוצאות טובות לטווח ארוך •שיפור ניכר במחלות הנלוות כמו סכרת,

דום נשימה בשינה ויתר לחץ דם.•איכות חיים טובה. הניתוח מתאים לזוללי המתוקים והחולים הסובלים

מהחזר של חומצה מהקיבה לושט (רפלוקס).

חסרונות: •זהו ניתוח מורכב ולא הפיך

, • B12 יכול לגרום לתת ספיגה של ויטמיןברזל וסידן

•ניתוח זה מערב שינויים אנטומיים של מערכת העיכול לאחר הניתוח כמעט

אין גישה לקיבה הרחיקנית, לתריסריון ולדרכי המרה

•סיבוכים נוספים המופיעים טווח בשלבים מאוחרים יותר הם תסמונת דמפינג,

התפתחות כיב בעיקר בהשקה בין הקיבה למעי הדק, וחסימת מעיים.

• תמותה: 0.5%

לאחר הניתוח

לאחר הניתוח חשוב לשמור על כללי אכילה המתאימים לניתוח, שינויים בהרגלי אכילה, פעילות גופנית, טיפול נפשי והתמודדות עם

שינויים. בנוסף, מומלץ להצטרף לקבוצות תמיכה ולעבור בדיקות בריאות תקופתיות.

המעקב אחר התקדמות המטופל מתבצע במסגרת המרפאה הכירורגית לטיפול

בהשמנת יתר אחת לשלושה חודשים עד שנתיים ולפי הצורך.

התמיכה במטופל לאחר הניתוח, תוך קיומן של בדיקות גופניות, ייעוץ לשינוי באורח חיים ומעקב אחר סיבוכים, היא

פעולה בלתי נפרדת מהליך הניתוח עצמו והכרחית להבראת המטופל. בצורה זו, יכולים מטופלים לשמור על ירידה של

50-60% ממשקלם העודף אפילו אחרי 14 שנים. נוסף על כך, הרוב המכריע

של בעיות הבריאות המיוחסות להשמנת יתר מצטמצם או נעלם לאחר הניתוח,

דבר המשפר את איכות חיי המטופל לאין שיעור. לאחר הניתוח חשוב להקפיד על

נטילת מולטיויטמינים המכילים ויטמין B12 וסידן ולבצע אחת לחצי שנה בדיקות

דם. נשים בגיל הפוריות נזקקות לעתים גם לתוספת של ברזל וחומצה פולית על פי

רמתם בדם.

השמנה מוגדרת כבעיה בריאותית כלל עולמית בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים. נתונים עדכניים מצביעים על כך, שלמעלה

משני שליש מאוכלוסיית המבוגרים בארה”ב נמצאים במצב של עודף משקל או השמנה בעיית ההשמנה בקרב ילדים ובני נוער בעולם בכלל ובישראל בפרט היא חמורה. על פי מחקרים כל ילד רביעי

בישראל סובל מעודף משקל ו/או מהשמנה. לנתונים אלו יש השפעה ישירה על בריאותם של ילדי ישראל כיום וכאנשים בוגרים בעתיד.

השמנה בגיל הצעיר היא גורם מנבא להשמנה בגיל מבוגר והיא מגבירה את הסיכון ללקות במחלות שונות כבר בגיל הצעיר, לדוגמא: סוכרת, כבד שומני, הפרעות אורטופדיות, הפרעות

שינה ונשימה ופגיעה נפשית ורגשית בילד.

/ .Ph.D ,איל שרגל, פיזיולוג ,.M.Sc ,רותם כהן, פיזיולוגית של המאמץ המרכז לרפואת ספורט ולמחקר, מכון וינגייט

חילוף חומרים במנוחה,פעילות גופנית ומאזן

האנרגיה היומי -חשיבותם לשמירה על

משקל גוף תקין

לפעילות גופנית יש השפעות חיוביות רבות על בריאות האדם ועל איכות חייו. פעילות

גופנית המבוצעת באופן עקבי מספר פעמים בשבוע תורמת למניעת מחלות, לשמירה על

משקל תקין ולשיפור התפקוד היומיומי בקרב אנשים מבוגרים.

בשנים האחרונות, גוברת המודעות לחשיבות של ביצוע פעילות גופנית באופן סדיר.

מחקרים רבים פורסמו בנושא חשיבותה ותועלותיה של הפעילות גופנית. ארגוני הבריאות העולמיים מקפידים לעדכן את

המלצותיהם לגבי היקף הפעילות הגופנית המומלצת בהתאם לקבוצות גיל שונות (מגיל

הגן עד גיל 60 ומעלה). למרות זאת, אנו עדים לתופעה נפוצה שילדים, בני נוער ואנשים

בוגרים אינם פעילים דיים. בין אם המלצות ארגוני הבריאות העולמיים הן על ביצוע של

לפחות 60 דקות פעילות גופנית בעצימות בינונית-מאומצת ביום או של 30 דקות

ביום, תמונת המצב כיום היא, שכמחצית מאוכלוסיית המבוגרים בארה”ב אינם עומדים בדרישות ארגוני הבריאות העולמיים בהקשר

של פעילות גופנית.אז מדוע מרבית האוכלוסייה לא עוסקת

בפעילות גופנית באופן סדיר?תמריצים טכנולוגיים וכלכליים לרוב מונעים ביצוע של פעילות גופנית. לדוגמא, כיום זמן

רב מושקע בפיתוחים טכנולוגיים חדשניים המחפשים פתרונות להפחתת כמות האנרגיה שאנו זקוקים לה לביצוע פעילויות יומיומיות

(למשל: מכונית, שלט לטלוויזיה, מעליות, מדרגות נעות וכולי). כמו כן, שכר העבודה במקצועות בהן סביבת עבודה היא יושבנית

הוא גבוה בהרבה מבמקצועות בהן סגנון העבודה כרוך במאמץ פיזי. כל אלו בתוספת

סגנון החיים התובעני, שבו לאדם מטלות רבות ופרק זמן קצוב לביצוען, מובילים בהרבה

מקרים לבחירה ”הקלה”– לוותר על פעילות גופנית.

ירידה בכמות הפעילות הגופנית יכולה להוביל ליצירת מאזן קלורי חיובי. כשמדובר במאזן קלורי, על כפות המאזניים מונחות הצריכה הקלורית היומית אל מול ההוצאה הקלורית

היומית. אם המאזן הקלורי הוא חיובי לאורך זמן - תופיע עלייה במשקל. בראיה רחבה

ארוכת טווח, אנו מדברים על המשך עלייה ברמות עודף המשקל והשמנה.

על מנת להבין את חשיבותה של הפעילות הגופנית לשמירה על משקל תקין, תחילה

עלינו להבין מהו מאזן אנרגיה וממה מורכבת ההוצאה האנרגטית היומית שלנו.

מרכיבי מאזן האנרגיה היומי

בבני אדם, ההוצאה האנרגטית היומית הכללית מורכבת משלושה מרכיבים (איור

מספר 1): 1 .RMR-) ההוצאה האנרגטית במנוחהResting metabolic rate), המהווה

כ-75%-60% מההוצאה היומית הכללית וכוללת את העלות האנרגטית הבסיסית לתחזוקת הגוף, הלב ומערכת הנשימה.

צרכני האנרגיה העיקריים במנוחה הם הכבד (כ-25% מסך ה-RMR), המוח (כ-20%),

הכליות (10%-8%), הלב (9%-7%), שרירי השלד (כ-18%).

ההוצאה האנרגטית הכרוכה באכילה, עיכול, 2 .ספיגה ופיזור של המזון המהווה כ-10%

מסך ההוצאה היומית.ההוצאה האנרגטית הנגזרת מפעילות 3 .

גופנית, הכוללת את העלות האנרגטית של כל הפעילויות שחורגות ממצב של מנוחה

ומהווה 30%-15% מההוצאה הכללית.

המרכיב העיקרי של ההוצאה האנרגטית היומית הוא, כאמור, חילוף החומרים במנוחה.

מרכיב זה של ההוצאה הקלורית היומית יכול להוות כ-75% ויותר מההוצאה היומית אצל אנשים פחות פעילים, וכ-60% ופחות אצל אלו שמרכיב הפעילות הגופנית אצלם הוא

גבוה במיוחד.הגורמים המשפיעים על קצב חילוף החומרים במנוחה באוכלוסייה הכללית הם רבים, ונציין

איור מספר 1: מרכיבי ההוצאה האנרגטית היומית בבני אדם

האדם המודרני הוא "מכונה" יעילה מבחינה אנרגטית הרבה יותר מאבותיו הקדמונים. במהלך רוב האבולוציה

האנושית, הקשר בין צריכת האנרגיה להוצאת האנרגיה הדרושה לקיום ולהישרדות הפרט היה חזק ביותר.

הצמיחה הכלכלית שליוותה את המהפכה התעשייתית גרמה להפרת הקשר הבסיסי והעתיק הזה

60%-75% 15%-30%

חילוף חומרים במנוחה

הוצאה אנרגטית בפעילות גופנית

הוצאה אנרגטית של אכילה, עיכול וספיגת מזון

את החשובים שבהם, ולאו דווקא לפי סדר חשיבותם:

א. גודל הגוף- גודלם של אותם איברים בגוף שמתפקדים בתחזוקתו השוטפת (לב, כבד,

כליות, וכד’) הוא פרופורציוני לגודל הגוף וכך גם הוצאת האנרגיה שלהם.

ב. גיל ומין- עם העלייה בגיל חלה ירידה בקצב חילוף החומרים במנוחה, בעיקר עקב

השינוי בהרכב הגוף (ירידה במסת השריר ועלייה במסת השומן). אצל נשים קצב חילוף

החומרים במנוחה נמוך בהשוואה לגברים במשקל גוף דומה, בעיקר בשל הבדלים

בהרכב הגוף (יותר מסת שומן).ג. הורמונים- השפעת הורמוני בלוטת התריס

על קצב חילוף החומרים היא משמעותית ותפקוד הבלוטה הזאת משפיע על ההוצאה

הקלורית היומית הכללית. ד. מצבים מיוחדים - כגון חום (מחלה),

הריון, הנקה וכד’ הם בעלי השפעה גדולה על ההוצאה הקלורית היומית.

ה. דיאטה - אחד הגורמים המרכזיים המשפיעים על קצב חילוף החומרים, שלעתים

ישנה נטייה להתעלם ממנו, הוא הדיאטה. מחקרים רבים מראים, כי לצריכת האנרגיה

היומית בתזונה השפעה ישירה ומיידית על הוצאת האנרגיה היומית. הגוף האנושי הוא ”מכונה אנרגטית” ששואפת ליעילות

מקסימאלית בכל מצב תזונתי נתון - בעודף קלורי, כשכמות הקלוריות הנצרכת עולה על זו המבוזבזת, הגוף יכול ”להרשות לעצמו”

להוציא מעט יותר במרכיב ה-RMR, אבל בעיקר תהיה נטייה לאגור אנרגיה. אגירה זו

מתבטאת בעלייה במסת השומן בגוף. אגירת רקמת שומן היא תהליך הגיוני מאד מבחינה

אנרגטית כיון שכמות האנרגיה הניתנת להפקה משומן כפולה מזו הניתנת להפקה מפחמימה או מחלבון (9 קק”ל לגרם שומן לעומת כ-4

קק”ל לגרם פחמימה או חלבון). לדוגמה: בגופו של אדם השוקל 70 ק”ג, ובעל הרכב

גוף הכולל כ-20% שומן, יהיו כ-14 ק”ג שומן. תכולת האנרגיה ברקמת השומן בגופו שווה לכ- 126,000 קק”ל, כמות אנרגיה היכולה

להספיק באופן תיאורטי לקיום גופו במקרה של צום לתקופה העולה על 70 יום! מהצד השני, כשכמות האנרגיה הנצרכת בתזונה

יורדת, תגובת הגוף היא ירידה מיידית בקצב חילוף החומרים ו”חיסכון” אנרגטי בכל ערוץ

אפשרי כדי לשמור על משקל הגוף הקיים. מעניין בהקשר זה לציין, כי בביצוע פעילות

גופנית ההוצאה האנרגטית אינה תלויה במצב התזונתי, ומכאן החשיבות הגדולה של שילוב פעילות גופנית כחלק מתכנית השינוי באורח

החיים הכוללת שינוי תזונתי (דיאטה).

פרדוקס היעילות האנרגטית של האדם המודרני

האדם המודרני הוא ”מכונה” יעילה מבחינה אנרגטית הרבה יותר מאבותיו הקדמונים.

במהלך רוב האבולוציה האנושית, הקשר בין

צריכת האנרגיה להוצאת האנרגיה הדרושה לקיום ולהישרדות הפרט היה חזק ביותר. הצמיחה הכלכלית שליוותה את המהפכה התעשייתית גרמה להפרת הקשר הבסיסי

והעתיק הזה. לדוגמה: במהלך שתי המאות האחרונות, במדינות המערביות המפותחות,

ההכנסה לנפש עלתה באופן יחסי פי 12! ההוצאה האנרגטית היומית הממוצעת,

הנובעת מפעילות גופנית בלבד, בתקופת האבן (לפני כ- 25,000 שנים) עמדה על פי

ההערכות על כ- 1240 קק”ל (קילו-קלוריות). הצריכה האנרגטית היומית הכללית באותה תקופה מוערכת בכ- 2900 קק”ל. היעילות

הנגזרת ממספרים אלו מוערכת אם כן ב-2.25 קק”ל הנצרכות (במזון) על כל 1 קק”ל

המוצאת בפעילות גופנית. בימינו, אנשים שאינם פעילים צורכים כנראה כ- 2000 קק”ל

ומוציאים בפעילות כ- 550 קק”ל. מכאן נגזרת יעילות אנרגטית גבוהה יותר של 3.6/1.

כלומר, יש יותר ”רזרבה” אנרגטית לצרכים קיומיים ואחרים שאינם קשורים ישירות

לפעילות גופנית. יעילות גבוהה זאת, שעולה בכ- 50% על היעילות שאפיינה זמנים קדומים

יותר, בהחלט משקפת הישגים לא מבוטלים של החברה האנושית, אולם בו זמנית גם

מעלה חסרונות יסודיים. רוב היתרונות והחסרונות של אורח החיים

המודרני יכולים להיות מבוטאים על ידי הסכימה הבאה (איור מספר 2), המציגה את

אפיקי ניצול האנרגיה:מבין מרכיבי מאזן האנרגיה כפי שהם מוצגים באיור, החיים המודרניים מאופיינים בעלייה

בצריכת האנרגיה מן המזון, הקטנה של ההוצאה האנרגטית בפעילות גופנית, ירידה

בהוצאה האנרגטית הדרושה להתמודדות עם גורמים מחוללי מחלות (בזכות הרפואה

המודרנית) וירידה בהוצאה האנרגטית הכרוכה בחיזור ורבייה. כל זה, כמובן, מוביל

לעלייה במרכיב אגירת האנרגיה. ואכן, האוכלוסייה האמריקאית המבוגרת שוקלת כיום בממוצע כ- כ- 8.6 ק”ג יותר מזו של שנת 1970. האמריקאי המבוגר של 1970

שקל כ- 8.7 ק”ג יותר מסב-סבו שחי באמצע המאה ה-19! מחקרים מקיפים ועדכניים מסבירים את התופעה הזו בשני אופנים: 1. עיקר תופעת העלייה במשקל בתחילת

ואמצע המאה ה- 20 מוסברת על ידי ירידה בפעילות הגופנית המבוצעת בחיי היומיום. יתרה מכך, נמצא כי מתחילת המאה ה- 20

איור מספר 2: מאזן האנרגיה במעגל החיים

הוצאת אנרגיה בפעילות

חילוף חומרים במנוחה + הוצאה אנרגטית הכרוכה

באכילה, עיכול וספיגת המזון

עמידות לטפיליםגדילהרבייה

אגירת אנרגיה

צריכת אנרגיה מהמזון

ועד שנות השבעים התכולה האנרגטית במזון הנצרך על ידי האוכלוסייה נשמרה די קבועה. מאמצע המאה ה- 20 לכיוון שנות השבעים,

חלה, כנראה, ירידה מסוימת בצריכה הקלורית של הפרט. אגב, תופעה דומה נצפתה ביפן

ובבריטניה. שתי המגמות ההפוכות של עלייה במשקל במקביל לשמירה או ירידה בצריכה

הקלורית יכולות להיות מוסברות רק אם ההוצאה הקלורית ירדה באופן לא פרופורציוני.

2. מחקרים שהתפרסמו לאחרונה מראים, כי מגמת העלייה במשקל מאז תחילת שנות

השבעים של המאה הקודמת ועד ימינו מוסברת באופן ניכר על ידי העלייה בצריכה

הקלורית היומית ולאו דווקא בשל הירידה בפעילות הגופנית היומית. כמובן שניתן

להסביר זאת בהתפתחות אמצעי התקשורת, מדיות הפרסום, התפתחות רשתות המזון השונות, טכנולוגיות המזון ששוקדות על

פיתוח מוצרים זולים עתירי אנרגיה ועוד, אולם, נראה שהאמת נמצאת היכן שהוא

בשילוב בין שתי המגמות המוזכרות לעיל.

כמה פעילות - המלצות ארגוני הבריאות

בעוד שתוחלת החיים הוכפלה במאה האחרונה, המאמצים של השנים האחרונות לשיפור הבריאות היו לא יעילים. הפרויקט

Healthy הלאומי האמריקאי לקידום בריאותPeople 2000 השיג רק כ-15% מיעדיו.

יתרה מכך, עבור כ-19% מהיעדים שהוצבו כחלק ממטרות הפרויקט חלה הרעה/החמרה

בהשוואה לנתוני הפתיחה של הפרויקט בשנת .1990

אחד ההסברים הרווחים לתופעות אלו, המתבטאות בעיקר בתחום ההשמנה והסכרת

(סוג 2) הוא חוסר העקביות במתן המלצות לקיום אורח חיים פעיל ובריא לאוכלוסייה כולה. דוגמה לחוסר עקביות זה: ההמלצות

לפעילות גופנית יומיומית לכלל האוכלוסייה נעות בין 150-200 קק”ל ליום (בהתאם

למשקל הגוף) לפי משרד הבריאות האמריקאי World) (1996) לבין 490 קק”ל ליום לפיHealth Organization (1998. המלצות לקידום הבריאות המבוססות על מחקרים

דנות במצב האידיאלי, אך עדיין בחלקן קיים מרכיב של אינטואיציה וקיימים פערים גדולים

בפרשנויות של רשויות הבריאות השונות. מכאן שנוצרים סטנדרטים בלתי תלויים,

שאינם מבוססים על מחקרים אפידמיולוגיים. למען ביסוס גישה אחידה לקביעת עמדה ומתן

המלצות לאורח חיים פעיל ובריא, יש מקום להתבונן בניסיון של המין האנושי בתקופות קדומות, אשר אורח החיים שלו קבע במידה

רבה את המבנה הגנטי הנוכחי. רופאים ומדענים המתעניינים בקשר שבין פעילות

גופנית לבריאות, בדרך כלל משתמשים במושג

l(PAL Physical Activity Level). זהו מדד לערך היומי של הוצאה אנרגטית הכרוכה

בפעילות גופנית. לרוב הוא מבוטא כיחס בין ההוצאה הקלורית היומית הכוללת להוצאה

הקלורית היומית במנוחה. לאמריקאי הטיפוסי בן זמננו, שאינו עוסק בספורט באופן קבוע, הערך של PAL הוא בערך 1.4. לדוגמה ניקח

את החישוב הבא: חילוף חומרים במנוחה של אדם השוקל 75 ק”ג עם 20% שומן יהיה כ- 1650 קק”ל/יום והוצאה אנרגטית יומית כוללת של כ- 2,300 קק”ל/יום. היחס בין

שני נתונים אלו הוא 1.4. אבותינו הקדמונים, שהיו ציידים-לקטים ונחקרו רבות בשנים

האחרונות, חיו באורח חיים הרבה יותר פעיל ממה שאנו מכירים בימינו. חילוף החומרים הבסיסי שלהם מוערך בכ- 15% יותר מזה

של אמריקאי טיפוסי בין ימינו. כלומר, בהתייחסות לדוגמה הקודמת, בהנחה של

גודל גוף והרכב גוף דומים, מדובר על הוצאה קלורית בסיסית של 1,900 קק”ל/יום. בהנחה שההוצאה הקלורית היומית הכוללת (שנגזרת

בעיקר מאורח החיים של ציידים-לקטים) הייתה כ- 3,300 קק”ל/יום, היחס הוא 1.74.

באופן מקרי אך לא מפתיע, ערך זה תואם את ההמלצות של אירגון הבריאות העולמי

(WHO) שעומדות על 1.75 ועולה בהרבה על US Department of Health and אלו של

Human Services העומדות על 1.5-1.55. במונחים מעשיים, הפערים בין שני הארגונים מאד משמעותיים: 30 דק’ לעומת 60 דק’ של פעילות גופנית ביום, ברוב (עדיף בכל) ימות

השבוע.

סיכום

במחקרים מקיפים רבים נמצא, כי כאשר שומרים על משקל גוף יציב אך שונה מהמשקל הרגיל בעקבות שינויים ברמת ההזנה, דהיינו,

גבוה או נמוך ממנו - הדבר מלווה בשינויים בכיוון ההפוך בהוצאה האנרגטית הכללית.

כלומר, עלייה במשקל הגוף כתוצאה מעלייה בצריכה הקלורית תהיה מלווה בעלייה

במטבוליזם, בעוד שירידה במשקל הגוף לאחר דיאטה קלורית מלווה בירידה במטבוליזם.

זהו כמובן אחד ההסברים ליעילות הנמוכה, יחסית, של טיפול בהשמנה באפיק תזונתי

בלבד בראייה ארוכת טווח, ומכאן החשיבות הגדולה שיש לפעילות גופנית לצד ובתוספת

לדיאטה. יתרה מכך, במחקרים רבים נמצא כי הירידה במשקל הגוף כתוצאה מעלייה בפעילות

הגופנית היזומה היא בדרך כלל נמוכה יותר מהצפוי על פי חישובים תיאורטיים. הדבר נגרם כנראה עקב עלייה מקבילה בצריכה

הקלורית או ירידה ברמת הפעילות הגופנית בין האימונים, או שילוב של שניהם.

אם כן, פעילות גופנית תורמת לירידה במשקל הגוף רק כאשר מתקיימים שני תנאים השווים

בחשיבותם:1. ההוצאה האנרגטית היומית הכללית עולה.

כלומר, לא חלה ירידה בהוצאת האנרגיה בחלק היממה שבו לא מתבצע האימון הגופני.

2. אין עלייה בצריכה הקלורית. בנוסף, מיותר לציין את התועלות הבריאותיות

שיש לאורח חיים פעיל, ולשמירה על משקל גוף תקין.

המסקנה מהאמור לעיל היא שאין כמו פעילות גופנית להביא לירידה במשקל הגוף, כיוון שהיא מביאה לעלייה בהוצאה האנרגטית

היומית הכללית. כל זאת, כמובן, בתנאי שלא חלה עלייה מקבילה בצריכה הקלורית היומית.

פיתוחים טכנולוגיים מאפשרים הפחתת כמות האנרגיה לה אנו זקוקים בפעילויות יומיומיות )כגון

מכונית, מדרגות נעות(. כמובן' שכר העבודה במקצועות בהן סביבת העבודה היא יושבנית גבוה בהרבה

מבמקצועות בהן נדרש מאמץ פיזי

34 - הקפסולה - ארגון הרוקחות בישראל - מדורים

לפנינו העמוד הראשי של הפטנט האמור כפי שנתקבל:

הפטנט מתאר שיטות וכלים, המאפשרים את הצרת הקיבה באמצעים גסטרופלסטיים.

לדוגמא, על ידי החדרת מתקן אל תוך הקיבה, אשר יאחז בחלקים מהדופן

הפנימית של הקיבה ובכך יצר אותה על ידי יצירת מעין כיס פנימי.

כמו כל פטנט, גם הפטנט שלפנינו מתחלק באופן עקרוני לשני חלקים עיקריים: הפירוט

והתביעות.

)Specification( א. הפירוט

הפירוט הוא לרוב החלק העיקרי של מסמך הפטנט, ובו מתוארת ההמצאה על פרטיה

עו"ד אריאל אורבוך /(B.Sc.Pharm, LL.B) מזכיר ארגון רוקחות בישראל, משרד עורכי פטנטים ועורכי דין, שילה ושות'

האנטומיה של הפטנט

מדור קניין רוחני ופטנטים

השמנת יתר הפכה ברבות השנים למחלה נפוצה. ארגון הבריאות העולמי

העריך כבר ב-2005 ששיעור החולים הסובלים מהשמנת יתר באוכלוסיה

הכללית הוא כ-9.8%. במאמר זה אסקור את פטנט אמריקאי מספר 6,558,400 שכותרתו "כלים ושיטות לטיפול

בהשמנת יתר", ובאמצעותו אציג בפניכם

את הרכיבים הכלליים ואת צורת הכתיבה

של הפטנט.

מדורים - ארגון הרוקחות בישראל - הקפסולה - 35

השונים, מוצגות בו דוגמאות שונות ליישום ההמצאה, ואף מצורפים שרטוטים ואיורים

שונים לתיאור ההמצאה בפרוטרוט ואת דרכי השימוש בה. מטרתו של הפירוט היא לאפשר לבעל מקצוע ממוצע בתחום להבין

כיצד ההמצאה פועלת וליישמה. הפירוט עצמו מורכב

ממספר תת-חלקים:שם ההמצאה – הכותרת שניתנת להמצאה.

מטרתה לתאר באופן כללי את ההמצאה, אולם אם הכותרת שתינתן תהיה כללית יתר על

המידה (לדוגמא, אם במקרה שלנו פשוט היו קוראים להמצאה "כלים ושיטות"), אזי בוחן

הבקשה עשוי יהיה לבקש לשנות את הכותרת, וזאת במטרה להקל על חיפוש הפטנט.

רקע – בארה"ב, חלק זה לרוב מתחלק לשניים: 1. תחום ההמצאה; 2. תאור הרקע

להמצאה הספציפית.תחום ההמצאה מתאר לרוב באמצעות משפט אחד או שניים מהו התחום בו

עוסקת ההמצאה. לדוגמא, במקרה שלנו התחום הוא טיפול בהשמנת יתר ובעיקר

טיפול בהשמנת יתר באמצעות פרוצדורות גסטרופלסטיות.

בתיאור הרקע להמצאה הספציפית עורכי הפטנטים מתארים לרוב את המצב הנוכחי

בתחום ההמצאה או הפתרונות הקיימים כיום לבעיה אותה ההמצאה באה לפתור.

לעיתים, ישנם עורכי פטנטים הבוחרים לצטט פטנטים הקיימים בתחום, ואף להציג

את חסרונותיהם (עם השנים מסתמן כי שיטה זו אינה מומלצת, אולם לא ארחיב

בנושא במאמר זה).סיכום ההמצאה – בסיכום של חלק זה ישנו תיאור של תמצית ההמצאה. לרוב,

עורך הפטנטים משתמש בשפת התביעות (כפי שיוסבר בהמשך) לתיאור ההמצאה. בשנים האחרונות נושא סיכום ההמצאה

עומד במרכזן של פרשיות משפטיות רבות, כיוון שבמקרים רבים פירש בית המשפט בארה"ב את ההמצאה בצורה צרה יותר משהתכוון הממציא, וזאת לאור הכתוב

בסיכום ההמצאה.תיאור השרטוטים – תיאור בן משפט אחד

עבור כל שרטוט המצורף לפירוט, אשר מסביר את המוצג בו.

Detailed) תיאור ההמצאה לפרטיהDescription) – זהו החלק העיקרי של

בקשת הפטנט, ובו מתוארת ההמצאה

לפרטי פרטים. כאמור, מטרתו של הפירוט בבקשת הפטנט היא לאפשר לקורא אותה (בהנחה שהוא בעל מקצוע ממוצע בתחום

המדובר בהמצאה), להבין וליישם את ההמצאה. לכן, אם המצאתי שיטה לשגר

אדם ממקום למקום, אך בפירוט לא תיארתי את הדרך שתאפשר לבצע את המצאתי, הרי שלא אעמוד בדרישות, ולא אהיה זכאי לקבל

פטנט על המצאתי.על תיאור ההמצאה להיות מפורט ורחב,

ולכלול תימוכין מוצקים לתביעות אשר יופיעו בסוף הבקשה (לגבי התביעות אפרט בהמשך).

בפועל, כל מה שלא תואר בפירוט לא יוכל להיתבע על ידי בעל הפטנט כחלק מהפטנט. לדוגמא, אם הכלי בהמצאה שלפנינו מסוגל

לאחוז ברקמה ולשנות את מיקומה, הרי שבעקרון הוא עשוי לשמש גם לפרוצדורות

כירורגיות אחרות, מלבד הצרת הקיבה. אולם, אם פרוצדורות אלו לא תוארו בבקשת הפטנט, הרי שבעל הפטנט לא יוכל לטעון שהפטנט חל גם עליהן, ולא יוכל למנוע מאחרים לבצען או

להגיש עליהן פטנט בעצמם. תקציר - הדין בארצות הברית דורש, כי

הממציא יצרף תקציר לבקשת הפטנט, אשר לא יעלה על 150 מילים. התקציר יוצג בעמוד

הראשי של הפטנט, כמו בדוגמא שצירפתי (בישראל אין דרישה לצרף תקציר לבקשה).

שרטוטים – כאשר אפשר לתאר את ההמצאה באמצעות איורים, יש לצרף

לפחות שרטוט אחד המתאר אותה. ניתן גם לתאר בשרטוטים דוגמאות שונות או מועדפות ליישום ההמצאה. לכן, גם אם

אספקט מסוים לא תואר במלל בפירוט, אך הוא מופיע באחד השרטוטים, ניתן יהיה לטעון שהוא חלק בלתי נפרד מההמצאה

כפי שנתבעה. אין זה נדיר כי עורך פטנטים טוב יגיש עם בקשת הפטנט שרטוטים

מפורטים המכילים וריאציות שונות ופרטים רבים בכדי לאפשר תימוכין רחבים

לתביעות.

)Claims( ב. התביעות

אם הפירוט הוא החלק העיקרי והרחב שבבקשת פטנט, הרי שהתביעות הן ללא

ספק החלק החשוב של בקשת הפטנט. כזכור, הפטנט מאפשר לבעליו למנוע מאחרים לייצר, למכור או להשתמש

בהמצאה המוגנת בפטנט, וזאת למשך 20 שנה. התביעות למעשה מגדירות את "היקף

המונופולין" אשר הוענק לממציא מטעם המדינה בה הוגש הפטנט.

בסופו של דבר, הפטנט הוא כלי מסחרי ומנוף עסקי, המאפשר לבעליו לשלוט בשוק

מסוים. לפיכך, תביעות רחבות מקנות לבעל הפטנט שליטה מהותית יותר על

אלו המעוניינים לנצל את ההמצאה (לרוב, מתחריו של בעל הפטנט), ואילו תביעות

צרות ניתן לעקוף ביתר קלות.

אסיים בכך שאנסה להמחיש את ההבדל בין תביעה צרה לרחבה. לצורך כך ניתן לנסות ולדמיין: כיצד נתאר בקבוק "מי-עדן"? תביעה צרה תכיל לרוב פרטים

רבים, לדוגמא "מכל פלסטיק בנפח ליטר וחצי המיועד להכיל מים מינרליים", ואילו

תביעה רחבה תהיה כוללנית ולכן תכלול גם וריאציות שונות של ההמצאה, לדוגמא "כלי קיבול להכלת נוזלים". יחד עם זאת,

התביעות לא יכולות להיות רחבות מדי, מכיוון שאז הן יכללו גם מוצרים קיימים וידע

קודם, אשר עליהם אין בעל הפטנט זכאי לקבל מונופולין.

הבהרה: האמור במאמר זה הוא לצורך מידע כללי

בלבד, ואין באמור לעיל להוות תחליף לייעוץ משפטי

ו/או חוות דעת משפטית, הניתנת על ידי עורך

פטנטים או עורך דין.

בסופו של דבר, הפטנט הוא כלי מסחרי ומנוף עסקי,

המאפשר לבעליו לשלוט בשוק מסוים. לפיכך,

תביעות רחבות מקנות לבעל הפטנט שליטה מהותית יותר על אלו המעוניינים

לנצל את ההמצאה )לרוב, מתחריו של בעל הפטנט(,

ואילו תביעות צרות ניתן לעקוף ביתר קלות.

רונית מינקוב / (MSc.Pharm) - רוקחת מומחית בפרמקולוגיה קלינית ותוספי תזונה, ייעוץ תרופתי משולב, מרצה בביה"ס לרוקחות באוניברסיטת בן גוריון

ומרכזת תוכנית לימודי תזונה ותוספי תזונה - ביה"ס ללימודי המשך ברפואה, אוניב' בן גוריון בנגב; מרכזת ומרצה - קורס פענוח בדיקות מעבדה יעל צנציפר / סטג’רית בבית המרקחת במ.ר שיבא ובוגרת הקורס

”רוקחות טבעית” - ביה”ס לרוקחות באוניב’ בן גוריון בנגב

תוספי התזונה נמצאים בשימוש נרחב כחלק מהטיפול בתוצאות של הפרעות האכילה - תת תזונה ועודף משקל, אך מחקר מקיף הנוגע להשפעות

ספציפיות על היארעות ההפרעות וחומרתן לא התבצע.

מדור רוקחות טבעית

תוספי תזונה והפרעות אכילה

תוספי תזונה לטיפול )AN( באנורקסיה נרבוזה

התוצאה הראשונה של AN היא תת תזונה, העלולה להביא למוות בשלב החריף שלה.

כמעט כל הסובלים מהפרעות אכילה הם בני (ובעיקר בנות) הגיל הצעיר - הרבה

מהם בגיל ההתבגרות, שבו תהליכי הגדילה וההתפתחות מואצים. מסיבה זו AN עלולה

לפגוע בכל מערכות הגוף ולהתבטא בכל שלבי החיים. חלונות ההזדמנות של גדילה

והתפתחות העצמות, אברי הרביה ועוד ”מפוספסים” לעיתים, היות שמדובר

בתהליכים בלתי הפיכים. מעבר לתוצאה הברורה של תת תזונה - השפעות AN הן

מרחיקות לכת. לתוספי התזונה תפקיד מרכזי בהשלמת

החוסרים התזונתיים הרבים והם משולבים בתוכנית התזונתית המותאמת לכל חולה.תשומת לב מיוחדת ראויה להינתן לאבץ

כטיפול נילווה לטיפולים הפסיכולוגיים .AN-ולעיתים הפרמקולוגיים ב

אבץ ואנורקסיה נרבוזה

העניין בשילוב של אבץ כחלק מטיפול ב-AN נובע ממספר טעמים:

מוערכת מבין מרכיבי התזונה שרמתם א. ע”י מדידה בדם ,האבץ הוא מהבעייתיים

בהערכה מכיוון שרמתו בדם אינה מייצגת את הרמה בגוף .תסמינים של מחסור

באבץ מופיעים לרוב גם במקרים ממצאי שבהם מוצאים רמה תקינה בסרום.

פיזור האבץ בגוף הוא נרחב - הוא מצוי כמרכיב של חלבונים וחומצות גרעין.

מנגנונים הומיאוסטטיים יעילים מביאים למצב של רמה נאותה בדם למרות חסר קשה ברמת התא. מחסור באבץ מוזנח

במקרים רבים בהם הטיפול מותווה לפי הרמה בדם במקום להתייחס לתסמינים הקליניים של המחסור ולצריכה קלורית

מועטה, המוכרים כגורם סיכון חשוב למחסו.1

ב. תסמיני מחסור באבץ דומים במידה מסויימת לתסמיני AN וכוללים איבוד

תאבון, איבוד משקל, עיכוב בהתפתחות המינית ושינויים התנהגותיים2.

מחסור באבץ נמצא בחולות ANג. בחלק מהמחקרים.

סיבות אלה הניעו חוקרים לבדוק את .AN התועלת במתן אבץ לחולות

מידע ראשוני, הכולל ניסוי קליני קטן, תומך בגישה שתוספי אבץ עשויים לתרום לטיפול ב-AN ע”י קידום העלייה במשקל

ושיפור מצב הרוח(3-6). בניסיונות קליניים שהתייחסו לחולות AN המינון המקובל היה

100 מ”ג אבץ גלוקונאט ליום. הדגש על ההמלצה למתן אבץ לחולות AN מדורג על פי

(Possibly effective) ”יעילות אפשרית”או דרוג C, המצביע על קיום מחקרים בעלי

השפעות חיוביות ושליליות(7,8). במתן אבץ יש להתייחס לצורך בתוספת נחושת במינון 1-3 מ”ג על מנת למנוע

מחסור הנגרם בגלל השפעה שלילית של מינונים יומיים גבוהים של אבץ על ספיגת

הנחושת.לאבץ תגובות גומלין עם תוספי תזונה שונים

- ביניהם ברזל במינון העולה על 25 מ”ג ליום, סידן ועוד.

למידע הנוגע להשפעות נוספות של אבץ, לתכשירי אבץ ולתגובות הגומלין שלו – ניתן לעיין בגיליון מספר 1 לשנת 2010 של כתב

העת של ארגון הרוקחות בנושא תוספי תזונה ומערכת החיסון.

תוספי תזונה לטיפול בהפרעות אכילה הקשורות

לעלייה במשקל

כיוון המחשבה הוא על תוספי תזונה Binge Eating העשויים להשפיע על

BED ישנה היפותיזה לפיה .Disorder (BED)נובע ממחסור בסרוטונין שתורם להפרעה.St John’s wort: הוכח במחקרים בחיות

כבעל יכולת להגביר ריכוז סרוטונין במח אך לא התבצעו מחקרים קליניים שהציגו שימוש

בהתוויה של הפרעות אכילה.שימוש ב-St John’s wort בחולות בהפרעות

אכילה המתנגדות לטיפול בתרופות קונבנציונליות יכול להתבצע רק דרך הפעלת

טופס 29 ג’.חשוב להזהיר מטופלות ב-SSRI’s משימוש משלוב עם St John’s wort. שילוב זה עלול

לגרום לסינדרום סרוטונין, העלול בשלב החמור שלו לגרום למוות.

תוספי תזונה יחודיים נמצאים בשימוש גם אצל חולי בולימיה ו-BED שעברו ניתוח

בריאטרי וסובלים מתופעות לוואי של הניתוח הקשורות להפחתת ספיגה של מרכיבי תזונה

.B12 חיוניים כמו סידן, ברזל וויטמיןתכשירי מולטי ויטמין חיוניים לליווי תוכניות תזונה עניות בקלוריות, שכן, קשה להבטיח אספקה של מרכיבי תזונה נחוצים במסגרת

קלורית מצומצמת.תוספי תזונה כסיוע לטיפול בעודף משקל

נסקרו בהרחבה במדור זה בגיליון אוקטובר 2007 בכתבה ”תוספי תזונה להרזיה - אמת

או בדיה ”.

מחקר נרחב קיים בנושא במיוחד בגלל שאופציות הטיפול התרופתיות הולכות ומצטמצמות לאחר שתרופות מבטיחות

הורדו לאחרונה מהמדפים ,Rimonabant (ACOMPLIA®)

Sibutramin (REDUCTIL®)

פרוביוטיקה ופרה - ביוטיקה

”פרוביוטיקה” מוגדרת כ ”חיידקים חיים שאם הם נצרכים בכמויות מספקות, הם מביאים תועלות בריאותיות למאחסן”.

(FAO/WHO)המונח ”פרה - ביוטיקה ” הוגדר לראשונה ע”י גיבסון בשנת 2004 ומתייחס למרכיבי

מזון בלתי ניתנים לעיכול הומני בעלי תועלת הנובעת מהמטבוליזם הסלקטיבי שלהם

במערכת העיכול.תכשירי סינביוטיקה הם תכשירים המשלבים

זני פרוביוטיקה עם פרה - ביוטיקה.בשנים האחרונות קיים מחקר נרחב על

השפעות רחבות היקף של הסינביוטיקה על מערכות גוף רבות.

נמצא, כי זנים מסוימים של פרוביוטיקה ופרה ביוטיקה הם בעלי יכולת להשפיע על

פרופיל השומנים, משקל הגוף, רמות הסוכר והרגישות לאינסולין.

בשנים האחרונות נמצא כי לאוכלוסיית חיידקי מערכת העיכול תפקיד חשוב בקיום מטבוליזם

תקין ובשמירה ארוכת טווח על המשקל.מחקרים בחיות מעבדה וניסיונות מבוקרים

כפולי סמיות שפורסמו הראו השפעה של סיבים פרה-ביוטיים וזני פרוביוטיקה מסויימים על קיום מטבוליזם תקין ושמירה ארוכת טווח

על המשקל. חשוב להדגיש שרבות מההשפעות

הבריאותיות של סינביוטיקה מתקבלות כתוצאה מצריכה קבועה לאורך זמן.

מחקר פורץ דרך בתחום, שפורסם בשנת 2006 במגזין 11Nature, דיווח כי אוכלוסיית חיידקי המעי של שמנים שונה מזו של רזים.

החוקרים הראו שכאשר הצליחו השמנים לרזות, חזרה אוכלוסיית החיידקים שלהם

להיות כמו של רזים. מסקנתם הייתה שלהשמנה יש מרכיב חיידקי.

מחקרים מטגנומיים הראו שתמהילים שונים של חיידקי מערכת העיכול קובעים מצבי הגנה מהשמנה או פרה-דיספוזיציה

להשמנה12. מחקר שהתבצע ב 2008 בצרפת12 הראה,

שלמודולצייה של אוכלוסיית חיידקי מערכת העיכול יש השפעה על המטבוליזם ועל שיווי

המשקל של גלוקוז בגוף ללא קשר לצריכה קלורית ולהשמנה.

זני Lactobacillus נמצאו כבעלי יכולת להפחית רמות שומן (adiposity) ותאי שומן בחיות במספר מאמרים שפורסמו ב 2008 וב

.200914,15

שני מחקרים נוספים הראו, שמתן פרוביוטיקה לאנשים עזר בהפחתה במשקל, הפחתה

בשומן בטני והצרת מותניים 16,17. מספר מחקרים הראו שצריכת סיבי

פרה- ביוטיקה מסוג אינולין ו- Fructooligosacharides (FOS) מסייעים

לשמירה על משקל ו-BMI תקינים. סיבי הפרה- ביוטיקה הנצרכים לאורך זמן מסייעים להקטנת כמויות המזון הנצרכות

הודות לפעילותם להפחתת תאבון, להגברת השובע וכמודולטורים של הפפטידים במערכת

העיכול.לפעילותם יש השפעה על היארעות ומהלך

מחלות מטבוליות בחולים בעלי עודף משקל או השמנת יתר .

ההשפעות ניכרות לאחר מספר שבועות של טיפול18.

Pediatrics-מחקר מבוקר שפורסם ב

ב-2007(19) הראה השפעה של אינולין ו-FOS במינון יומי של 8 גרמים על מסת

.BMI-השומן והמחקר התערבותי שהתבצע לראשונה בבני

אדם ב 2009 (20) הראה, שצריכת 21 גרמים של סיבים פרה- ביוטיים מסוג FOS יכולה לסייע בהפחתת משקל, ללא תלות בשינוי

הרגלי חיים נוספים.במחקר זה נמצאה השפעה של הפרה -

ביוטיקה על רמות ההורמונים גרלין (הורמון ה”רעב”) ופפטיד YY (Pyy) האחראי לתחושת

השובע.מחקרי RCT נוספים שפורסמו החודש

הצטרפו למידע קודם על יכולת ההשפעה של סינביוטיקה על פרופיל השומנים ועל איפיון

כדוריות הדם האדומות אצל בעלי עודף משקל .21,22

מתן סינביוטיקה בכמוסות למשך 12 שבועות לבעלי עודף משקל ורמות כולסטרול גבוהות הביא לירידה ברמת כולסטרול כללי

ו-LDLק(7.84% ו-9.27% בהתאמה), בהשוואה לקבוצת ביקורת בעלת משקל וצריכת מזונות

דומה, שלא קבלה את הטיפול.צריכת הסינביוטיקה גרמה לירידה ברמות של

כל סוגי הטריגליצרידים והתבצעה דרך השפעה על הנתיבים של טרנספורטרים של השומן.

לא נמצאה השפעה על מדדי חומצות המרה.

תה ירוק וקפאין

תה ירוק - Camellia Sinensis נפוץ בשימוש כמשקה או תוסף תזונה (מיצוי מרוכז).

התה הירוק עשיר בפוליפנולים מסוג קטכינים, להן מיוחסות פעילויות נוגדות חימצון, אנטי

סרטניות ומורידות משקל. מבין הקטכינים הנמצאים בתה ירוק

epigallocatechin gallate (EGCG) הוא הנחקר ביותר.

עלים מיובשים של תה ירוק מכילים כמויות .K משמעותיות של ויטמין

קפאין וסוגי תה שונים (ירוק, לבן, אולונג) המכילים קפאין, מוכרים כמשקאות

המשפיעים על מניעה של מאזן אנרגטי חיובי והשמנה, ירידה במשקל, ושמירה על הישגי

ההרזיה דרך פעילותם להגברת התרמוגינזה. גידול של 300-4000kj מביא לירידה במשקל

אם הוא נלווה לתוכנית תזונה מתאימה.ההשפעה של מרכיבים תרמוגניים על

המשקל נגרמת כתוצאה מפעילות להגברת

(Energy Expenditure- EE) הוצאת אנרגיהבתהליכי מטבוליזם (4-5%), המרצת חמצון

השומן (10-16%) והגברת תחושת שובע.33

תה ירוק וקפאין - השפעה על מדדי השמנה

מטא אנליזה של 15 מחקרי RCT שכללה סה”כ 1,243 מטופלים אשר התפרסמה

(GTCs) השנה, מצאה כי לצריכת קטכיניםוקפאין מתה ירוק יש השפעה מעטה בלבד

על ההרזיה (נבדקו מספר מדדים כגון משקל גוף, היקף מותניים ו-35BMI. במחקר

זה לא נמצאה תועלת להרזיה כאשר תה ירוק או קפאין נצרכו לבד. אולם, צריכה

משולבת של EGCG עם קפאין ממריצה את ניצול האנרגיה במידה רבה יותר מהשפעת

קפאין באותו מינון.מחקרים באוכלוסיות אסיאתיות הראו

השפעות טובות יותר של תה ירוק וקפאין על מדדי הרזיה בהשוואה למחקרי

אוכלוסיות לבנות שצרכו תה ירוק וקפאין.

תה ירוק עם קפאין ושימור הרזיה

מחקר מטא אנליזה שפורסם ב 2009 37 התכוון לבדוק השפעה של צריכה ארוכת טווח של קטכינים על רגולציית משקל –

הרזיה ושימור הרזיה.המחקר התייחס ל- 11 מחקרים, שכללו צריכת תה ירוק וקפאין (משקה או תוסף

תזונה) למשך 12 שבועות לפחות ע”י 1,226 משתתפים.

בין המחקרים שנסקרו היו 7 שהשוו צריכת EGCG-caffeine 270 - 1207 mg / תערובת

day לצריכת פלסבו.4 מחקרים אחרים השוו השפעות על הרזיה EGCG-caffeine ושמירת המשקל בין מינוני

שונים.תוצאות המחקר הראו השפעה של צריכת

EGCG-caffeine על הרזיה ושימור ההרזיה עם שונות רבה שנקשרה לרגישות שונה

לקפאין אצל צרכנים שונים.ההשפעה על הרזיה ושימור הרזיה לא

EGCG-נמצאה קשורה למינוני תערובת הcaffeine השונים.

מחקרים קודמים38,39 שבדקו השפעת תה ירוק עם קפאין על שימור תוצאות ההרזיה

מצאו השפעה התלויה ברמת הצריכה

הבסיסית של הנבדקים.צרכני קפה ”קלים ” (פחות מ 300 מ”ג

קפאין ליום ) שצרכו תה ירוק עם קפאין הצליחו לשמור טוב יותר על הישגי ההרזיה בהשוואה לצרכני קפה כבדים (יותר מ 300

מ”ג קפאין ליום). צריכת תה ירוק עם קפאין מוכרת כמסייעת

להרזיה, מעודדת תרמוגינזה ובעלת השפעה טובה על השמירה של תוצאות ההרזיה

באותם אנשים שהצריכה היומית הבסיסית של קפאין שלהם נמוכה (נמוך מ-300 מ"ג

ליום)38-40. המחקרים המצוטטים לעיל יכללו בסקירת

קוכרן 2010 שטרם פורסמה.

קפאין ותה ירוק - בטיחות צריכת תה ירוק המכיל קפאין בכמות העולה על 5

ספלים ליום עלולה לגרום לנזקים בריאותיים הנובעים מתכולת הקפאין וממרכיבי התה

הירוק הפעילים.תסמינים של כאבי ראש, אי שקט, עצבנות,

צפצופים באוזניים,התכווצויות, רעד, בלבול, הפרעות שינה, הפרעות קצב,

צרבת, שלשול, בחילות והקאות דווחו בקרב הנוטלים כמות גדולה של תה ירוק המכילה

400 מ”ג ומעלה של קפאין.המינון הלטאלי מוערך בכ- 10-14 גרמים

(150-200 מ"ג לק"ג) ותופעות לוואי חמורות נראו במינונים קטנים הרבה יותר.

בטויי רעילות חריפה לכבד מתועדים בספרות המקצועית ומתבטאים בטווח שבין דלקת כבד חריפה (acute hepatitis) לאי

.(acute liver failure) ספיקת כבד חריפההמקרים המתוארים בספרות של נזק לכבד מתה ירוק, הצביעו על קשר מובהק לצריכת

התה (בד”כ כמויות גדולות ), החלמה לאחר הפסקת השימוש ונזק מחודש עם החזרה

לצריכה42.תה ירוק היה אחד המרכיבים החשודים

כגורמים נזק לכבד כתוצאה משימוש בתוסף התזונה Hydroxycut שהורד מהמדפים

בארה”ב ב-2009 (ראה כתבה בנושא במדור רוקחות טבעית בגיליון מרץ 2009 של עלון

ארגון הרוקחות).המינון היומי המכסימאלי הבטוח לנשים

הרות ומיניקות הוא 2 ספלים, המכילים כ 200 מ”ג קפאין.

קפאין מופרש בחלב מיניקות. תה ירוק במינון העולה על 2 כוסות ליום עלול

לגרום להפלות.שתיית תה ירוק פוגעת בספיגה ובניצול של

חומצה פולית וברזל מהמזון.לתה ירוק תגובות גומלין עם תרופות רבות,

הנובעות מתכולת הקפאין שבו .בין הבולטות -

אפקט אדיטיבי עם ממריצי מערכת העצבים המרכזית, ליתיום, תאופילין.

אפקט אדיטיבי עם תרופות וצמחי מרפא בעלי פוטנציאל הפטוטוקסי - ביניהם:

Paracetamol, Amiodarone, Carbamazepine, Antifungals ,Statins,

Bishop’s weed, Borage,Chaparral ,Uvaursi

Dipyridamole הפחתת היעילות שלWarfarin, טיפול כימותרפי ב-

.Bortezomib (Velcade( הגברת תופעות הלוואי המרכזיות

של קווינולונים.

לסיכום

מגוון הטיפולים הזמינים היום לטיפול בהפרעות אכילה הוא מצומצם ומתמקד

בטיפול רב תחומי, ששם דגש על התאמה אישית.

שילוב של אמצעים פסיכותרפיים אישיים

ומשפחתיים, תוכניות תזונה ופעילות גופנית, תרופות לטיפול בתסמיני דכאון והשמנה,

תוספי תזונה ואמצעי רלקסציה (כגון יוגה) היו בשימוש במחקרים קליניים שהתבצעו.

לגבי חולות באנורקסיה נרבוזה - יש מקום למחקר נוסף של אבץ כאופציה טיפולית

הנלווית לטיפול הרב תחומי. מגוון התרופות המותוות כיום לטיפול

בעודף משקל והשמנת יתר הצטמצם עוד יותר ומסתכם ב-Orlistat כתרופה יחידה המותווית לטיפול בבעיה. חולים הסובלים

מהפרעות בתפקודי הכבד או מתופעות לוואי אחרות שלה - מנועים משימוש.

רוב תוספי התזונה אינם נהנים מתמיכה מדעית שהוכחה בניסיונות קליניים ,אך

המגוון הקיים מאפשר הפקת תועלת נקודתית ,המסוגלות לתת מענה טוב לבעיות

הגורמות להשמנת יתר). רעב גדול ,כמיהה לממתקים ,התמכרות לפחמימות, מטבוליזם

איטי, לחץ נפשי, ועוד. (מגוון סיבים תזונתיים מסיסים ולא מסיסים ממקורות

,Gymnema Silvestra ,שונים White Kidney Bean Extract - Pyruvate ,Phaseolus vulgaris

שנסקרו בסקירה הקודמת מראים תועלות לבעלי עודף משקל מסויימים. נראה

שהמחקר בנושאים אלה יעמיק בשנים הבאות.

קפאין, תה ירוק עם קפאין ותכשירי סינביוטיקה המכילים זני פרוביוטיקה

מסויימים צוברים תמיכה מדעית הנוגעת לשיפור ההישגים של תוכניות הרזיה שכוללות תכנון תזונתי רחב והנחיות

לפעילות גופנית.מרכיבי תזונה אלה נוצלו במחקרים

המפורטים בסקירה גם לשם שימור תוצאות ההרזיה, אם הם ניטלים על בסיס יומי קבוע. תחום תוספי התזונה לטיפול בעודף משקל

ובהשמנת יתר הוא תחום פרוץ. התחום נתון לפרסומת אגרסיבית שמציגה מקסמי שווא

לרוב. לרוקח תפקיד חשוב במלחמה באחיזת

העיניים ובהסברה לקהל הצרכנים ,שירידה יציבה ומשומרת במשקל עשויה להיות

מושגת רק על ידי שינויים מובנים בהרגלי האכילה ,בפעילות הגופנית ובסגנון החיים. טיפול בתוספי תזונה כסיוע לתוכנית תזונה ופעילות גופנית הוא אופציה טובה שמראה תוצאות חיוביות אם היא מותאמת אישית.

Lancet. 1984;2:874. 1. Med Hypotheses. 1980;6:277,2962. J Clin Psychiatry. 1993;54:63,66. 3. J Adolesc Health Care. 1987;8:400,4064. Int J Eat Disord. 1994;15:251,255. 5. Eat Weight Disord. 2002;7:20-22. 6. Medline Plus7. accessed 112010Natural Standard accessed 1120108. Indian Pediatr. 2010 Jan 15. pii: 9. S097475590900473-1Mymensingh Med J. 2009 Jan;18)1(:125-3010. Nature 2006 11.Vol. 444, pp. 1022-1023, 11. 1027-1031Curr Gastroenterol Rep. 2009 12. Aug;11)4(:307-13. FASEB Journal, doi:10.1096/fj.07-102723 13. 2009.British Journal of Nutrition Vol. 101, pp. 14. 716-724.British Journal of Nutrition 8, Vol. 99, pp. 15. 1013-7.European Journal of Clinical Nutrition 16. June 2010, Volume 64, Number 6, Pages 636-643.Clinical Nutrition Published online ahead 17. of print, doi: 10.1016/j.clnu.2010.09.009International Dairy Journal.April 2010, 18. Volume 20, Issue 4, Pages 277-280. 19. Jurnal of Pediatrics Sept. 2007, Vol. 151, pp. 293-298.American Journal of Clinical Nutrition June 19. 2009, Volume 89, Number 6;1751-1759.J Dairy Sci. Nov 2010 93)11(:5048-58.20. J Dairy Sci. 2010 Oct;93)10(:4535-44.21. J Dairy Sci. 2010 Oct;93)10(:4535-44.22. J Dairy Sci. 2010 Oct;93)10(:4535-44.23. Br J Nutr. 2010 Sep 6:1-8. [Epub ahead of 24. print]Biochim Biophys Acta. 2009 25. Jul;1791)7(:679-83. Epub 2009 Jan 19.Appl Environ Microbiol. 2010 26. Jul;76)14(:4829-35. Epub 2010 May 21.Biosci Biotechnol Biochem. 2008 27. Jun;72)6(:1483-90. Epub 2008 Jun 7.29. Br J Nutr. 2010 Feb;103)4(:473-8. Epub 28. 2009 Oct 9.Br J Nutr. 2010 Sep;104)6(:807-12. Epub 29. 2010 May 5.Biochim Biophys Acta. 2009 30. Jul;1791)7(:679-83. Epub 2009 Jan 19. .13 J Am Coll Nutr. 2008 Aug;27)4(:441-7.Int J Obes )Lond(. 2010 Apr;34)4(:659-69.32. Physiol Behav. 2010 Apr 26;100)1(:42-6.33. Am J Clin Nutr 2010: 91: 73-81.34. J.Am Coll Nutr 2007;26:396S–402S35. .Int. J. Obesity 33: 956-61.36. Obes Res. 2005;13)7(:1195–1204.37. Br J Nutr. 2004;91)3(:431–437.38. J Cardiovasc Nurs. 2009; 24)1(: 58–80. 39. Cochrane Database of Systematic Reviews 40. 2010, Issue 8. Art. No.: CD008650.Liver Transpl 2006; 12: 1892-189541.

40 - הקפסולה - ארגון הרוקחות בישראל

דר' יוסי לומניצקי / יו"ר הוועדה המקצועיתדר' רון תומר / מנהל הוועדה המקצועית

במדור זה אנו מביאים עדכונים על פעילות הוועדה המקצועית של ארגון הרוקחות. בוועדה זו חברים

רוקחים מהמובילים בתחומי העיסוק השונים ברוקחות. הוועדה שוקדת מזה מספר שנים ביסודיות ובנחישות על קידום ושינוי פני המקצוע

והתאמתו למציאות בת זמננו )את כל ניירות העמדה של הוועדה המקצועית ומידע נוסף ניתן למצוא באתר האינטרנט של הארגון(.

משולחן הוועדה המקצועית

להלן נסקור מספר פעילויות בהן עסקנו בחודשים האחרונים:

תיעוד פעולת הרוקח

אירגון הרוקחות בישראל, כידוע, פועל רבות לשם הטמעת הטיפול (משגוח) הרוקחי כחלק מרכזי ואינטרגלי מתפקידי הרוקח. הרוקחות

הקלינית גם היא הולכת ומתפתחת, ובכל שנה מצטרפים רוקחים קליניים חדשים לאלו שכבר

פועלים בשטח. בפניות רבות של רוקחים (קליניים וקהילתיים) עלתה הבקשה לגבש טפסים אחידים, שישמשו את הרוקח בעת פעילות היעוץ הרוקחי. זאת לאור העובדה,

שבמוסדות רפואיים ישנם טפסים שונים, ולחלק מהרוקחים אין טפסים כאלו כלל. טופס הייעוץ הרוקחי תוכנן ועוצב כך, שהרוקח יוכל ,www.psi.org.il ,למלא אותו באתר האירגון

לשמור אותו במחשב ואת החלקים הרלוונטיים להדפיס עבור המטופל והרופא המטפל.

מטעם הוועדה הובילו את הכנת טופס הייעוץ במתכונתו הנוכחית אייל שורצברג,

ורד רב-הון ופזית שקד.

השימוש בקנביס רפואי

מדובר בנושא מורכב ה”מככב” בתקשורת

בחודשים האחרונים. מחד גיסא, מדובר במענה טיפולי לחולים, ובמיוחד לחולים

קשים, שעבורם השימוש בקנביס הוא פיתרון חסר תחליף להתמודדות היומיומית עם

כאבים, המאפשר תיפקוד סביר חרף המחלות הקשות. מאידך גיסא מדובר בסם המגודל

כיום ע”י מגדלים רבים, ללא פיקוח אמיתי, ללא רגולציה לאיכותו, ואשר נמכר ישירות

ע”י המגדלים לצרכנים. קיים גם חשש שכנופיות פשע יכנסו לפעילות בתחום.מתוך הכרה בחשיבות העניין, הקדישה

הוועדה המקצועית מספר ישיבות לנושא. לישיבות הוזמנו אורחים רבים, וביניהם

הנציגים של מגדלי הקנביס ונציגי עמותות המסבירות ומנחות את החולים בשימוש

בנושא בחומר זה.בפינה המקצועית בגליון הקודם פירסמנו

סקירה מקיפה על הנושא ואת נייר העמדה של הארגון. החודש פרסמה ועדה שישבה

במשרד הבריאות את המלצותיה, ולשביעות רצוננו הן בתאימות גבוהה להמלצות של

הוועדה המקצועית של הארגון (כפי שהועברו לוועדה). נקודה חשובה ביותר מהבחינה

הרוקחית הייתה שהסם ינופק, כמו כל סם מרפא אחר, רק דרך בתי מרקחת ולא בשום דרך עקיפה אחרת. בדיון ראשון שהתקיים

החודש בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת

הודיע מנכ”ל משרד הבריאות כי הוא תומך בכך. אנו נמשיך לעקוב ולקדם את הנושא עד

להסדרתו המלאה.

מכירת תרופות GSL באמצעות מכונות אוטומטיות

לפני מספר חודשים יצא משרד הבריאות בהודעה, שהוא בוחן אפשרות לאשר ניפוק תכשירי GSL באמצעות מכונות אוטומטיות.

עמדת הארגון הייתה, שמדובר בטעות שעלולה לפגוע הן בציבור הרוקחים והן בציבור החולים. ראשית, הדבר מהווה

פגיעה חמורה בבתי מרקחת, שכבר כיום לא מרוויחים מפעילות רוקחיות רבות. פגיעה

נוספת ברווחיות של בתי מרקחת, בלי להסדיר את מבנה התמחור הכולל של ענף

חשוב זה, תהיה אנושה. במדינות הבודדות בעולם, שבהן יש מכונות למכירת תרופות,

שירותי הרוקחות מוסדרים ומתוגמלים בצורה הולמת, ולכן הם לא נפגעו מהותית מהמהלך. שנית, מבחינה מקצועית יש במכירת תרופות ע”י אוטומטים בעיות רבות שלא ניתן לפותרן – כגון אכיפה אמיתית של גיל הרוכש, פיקוח

על תנאי האחסון במכונות, עצירת פעולתן במקרה של תקלות, זמינות המידע הרפואי

על גבי המכונות (כגון עלונים שנדרשים

GSL להיות זמינים כיום בעמדות למכירתבחנויות) ועוד.

אנו שמחים, שלאחר קבלת טיעונינו בחר משרד הבריאות (לפחות בשלב זה) לעצור

את קידום המהלך.

דוגמאות לרופא

פניות רבות של רוקחים ואנשי צוות רפואי הגיעו לארגון הרוקחות בנושא זה. דוגמאות

רבות של תרופות מחולקות וניתנות לחולים. אחת המטרות של הדוגמאות היא להתנסות

בטיפולים חדשים לפני שהחולה רוכש את התרופה הנדרשת. אולם מול ”יתרון” זה

מתעוררות לא מעט בעיות:•אין פיקוח על דרכי ההובלה והאחסנה

של התרופות.•אין מעקב על הנפקת התרופות של

הרופאים (מה גם שלפי פקודת הרוקחות לרופאים אסור להנפיק תרופות שלא

לשם טיפול במרפאה עצמה).•יש מקרים של מסחר בדוגמאות מול

חולים או בימ”ר.•אין תיעוד בתיק החולה על ניפוק

התרופה.•בד”כ הרופאים מציעים דוגמאות של

תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, ואז עלול להווצר לחץ של החולה על הקופה

להמשיך לממן את הטיפול. אם הקופה לא מממנת את הטיפול ולחולה אין אמצעים

לרכוש אותו בעצמו, עלולה להיווצר פגיעה ברצף הטיפולי ובאיזון של המטופל.

• יש חשש RECALL במיקרים שלשדוגמאות מאצווה שנאסר שיווקה ימשיכו להיות מחולקות בגלל חוסר

התיעוד והמעקב אחרי חלוקתן.

עמדת אירגון רוקחות בישראל היא, שהבעייתיות בחלוקת דוגמאות עולה על

היתרונות הספורים (אם בכלל יש כאלו), ולכן יש לאסור חלוקה של דוגמאות לרופא.

הארגון פנה למנכ”ל משרד הבריאות בבקשה לשקול את עמדתו בנושא. אם

עמדת משרד הבריאות תהייה, שיש לשמר את הדפוס הקיים של חלוקת דוגמאות לחולים, יש להסדירו באופן ברור, כך שדוגמאות יחולקו רק באמצעות בתי המרקחת (למרבה האבסורד כיום חל

על פי הפקודה איסור על בתי המרקחת

להחזיק דוגמאות או לנפקן) תמורת שוברים שיחולקו על ידי הרופאים. אנו נחזור ונעדכן

כאשר נקבל את תגובת המשרד.

קורס הכשרה של רוקחים אחראיים )QP( אצל יצרנים, יבואנים ובתי מסחר לתרופות

כפי שעידכנו בעבר, היוזמה של ארגון הרוקחות יחד עם בית הספר לרוקחות

באוניברסיטה העברית קרמה עור וגידים, ובשיתוף פעולה עם משרד הבריאות

הסתיים הקורס הראשון ויצא לדרך הקורס השני להכשרת רוקחים אחראיים, כפי שנדרש בתקנות ה-GMP החדשות של משרד הבריאות ובתיאום עם הרשות

האירופאית.עפ”י הדרישות של הרשות האירופאית,

כחלק מההכרה ההדדית בינה לבין מדינת ישראל בתחום ייצור התרופות, רוקח אחראי

חייב להיות בעל ניסיון עבודה פיסי של שנתיים לפחות במעבדה אנליטית.

החל מאפריל 2011, על פי התקנות כל בעל רישום יהיה חייב להעסיק רוקח אחראי. בין היתר יהיה הרוקח הזה האחראי הבלעדי על

שחרור אצוות לשיווק עבור בעל הרישום.בימים אלו נפתחה ההרשמה למחזור

השלישי של הקורס, שיחל באפריל 2011. נותרו לקורס זה מספר מצומצם של מקומות, ואנו ממליצים למעוניינים להקדים ולהירשם

(פרטים באתר של ארגון הרוקחות).

בפינה סקרנו הפעם בפניכם מספר פעילויות בהן עסקה הוועדה המקצועית של ארגון

הרוקחות בחודשים האחרונים.בהזדמנות זאת נבקשכם להפנות אלינו

בקשות ורעיונות לנושאים נוספים, אשר לדעתכם דורשים את טיפולנו

(דוא”ל profcom@psi.org.il). פעילותנו בשנים האחרונות הביאה לוועדה הכרה כגוף הרוקחי המקצועי המוביל והביאה

ליצירת קשרים הדוקים בינינו לאגף הרוקחות ולשר הבריאות. נשמח להעמיד את כוחנו ומרצנו לעזרתכם למען קידום

המקצוע ומעמד הרוקח.

חברי הוועדה המקצועית כיום הם: פרופ’ שמעונה סופרשטיין, חגי שור, דר’ אילנה שומכר, גבי נפתלי, מגר’ יעקב כץ,

פארס וואתד, דר’ צחי קציר, מגר’ טלי קניג, דר’ איל שורצברג, חנוך זיזמסקי, מגר’

דורית נחליאלי-שטיין, אהרון משה, מיקי עופר, ורד רב הון, דר’ פזית שקד, אריה

וסטרמן, דר’ רון תומר, דר’ יוסי לומניצקי.

44 - הקפסולה - ארגון הרוקחות בישראל44 - הקפסולה - ארגון הרוקחות בישראל

< זיהומים שכיחים בילדיםביחידה זו יוצג רקע אנטומי ופתופיזיולוגי עבור שני זיהומים שכיחים ,(Acute Infectious Pharyngitis-ו Acute Otitis Media) בילדים

יובהרו השיקולים שבביצוע האבחנה הנכונה ובמתן הטיפול התרופתי הנכון, תוך התחשבות בבריאות הציבור ובטובתו של המטופל, וזאת על

פי קווים מנחים עדכניים בתחום.

< פסוריאזיסהיחידה נותנת הרחבה בנושא טיפול בפסוריאזיס תוך סקירת הטיפולים

הקיימים: טיפול טופיקלי מקומי, טיפולים סיסטמיים, ביולוגיים, ופוטוכמותרפיה. ביחידה תמצאו הסבר אודות מנגנון הפעולה, מינונים,

תופעות לוואי כמו גם הוראות שימוש רלוונטיות.

< היבטים ברוקחות בטיפול בדיכאוןשכיחות מחלת הדיכאון הקליני הולכת ועולה בישראל ובעולם כולו,

בהתאמה גדל מספרם של המטופלים בתרופות אנטי־דיכאוניות.היחידה תעסוק בתופעת הדיכאון, סיבותיה והסימפטומים המאפיינים

אותה באוכלוסיות השונות (קשישים, ילדים) תוך מתן דגש על הטיפול התרופתי בדיכאון על קבוצות הטיפול השונות, הבדלים

בבטיחות ויעילות בין הטיפולים השונים, אינטראקציות בין תרופתיות וטיפים חשובים לרוקח שבא במגע עם מטופלים הרוכשים טיפול

תרופת אנטי־דיכאוני.

< פטרתיחידה זו סוקרת את הפרמקותרפיה למחלות עור הנגרמות כתוצאה ;(vulvovaginal candidiasis) מהפטרייה קנדידה: פטרת הנרתיק

oropharyngeal and esophageal) פטרת הפה והוושט :(dermatophytosis) וכתוצאה מדרמטופיטים ,(candidiasis

פטרת עור הגוף, השיער והציפורן.

< מחלות נסיעהיחידת הלימוד מסכמת את ההנחיות וההמלצות הנוגעות למניעה וטיפול של מחלות מטיילים שונות. בין הנושאים ביחידה: מחלות זיהומיות של מטיילים והחיסונים הנדרשים עבור איזורים שונים

בעולם; מלריה; מחלות של מערכת העיכול - ”שלשול מטיילים”, בחילות נסיעה, כאב בטן ועצירות; ג’ט לג - האם ניתן לחמוק ממנו

וכיצד; עקיצות יתושים; כוויות שמש; טיסות והסיכון ל-DVT; מחלת גבהים. מטרת היחידה הינה לספק תמונה רחבה של המצבים הרפואיים

בהם עלול להיתקל המטייל ודרכי ההתמודדות עימם, ולאפשר לרוקח לתת ייעוץ כולל למטייל בהתאם לאופי הטיול.

< שימוש באופיואידים לטיפול בכאב כרוניאופיואידים הם משככי כאב החזקים ביותר. הם נבדלים אחד

מהשני הן בתכונות פרמקודינמיות והן בתכונות פרמקוקינטיות. למרות היותם תרופות מאוד פוטנטיות ובעלות סיכון גבוה לתופעות

לוואי, שימוש מושכל באופיואידים יכול לשפר את תפקודם ואת איכות חייהם של חולים רבים. היחידה תסייע לרוקחים להכיר

את הפתופיזיולוגיה של כאב כרוני, את ההבדלים בין האופיואידים השונים ואת הדרכים למנוע תופעות לוואי ואינטראקציות

בין-תרופתיות של אופיואידים. מטרת היחידה להקנות לרוקח כלים מעשיים לשיפור תוצאות הטיפול התרופתי בחולים

הסובלים מכאב כרוני.

< הפרעות שינההיחידה תעסוק באטיולוגיות השונות להפרעות שינה במבוגרים, סוגי

הפרעות השינה, גורמי סיכון להפרעות שונות וההשלכות של הפרעות שינה. תינתן סקירה לגבי הטיפול בהפרעות שינה כולל התייחסות

להיגיינת שינה וטיפולים התנהגותיים נוספים, טיפול בתרופות מרשם, תרופות ללא מרשם ותוספי מזון, תופעות לוואי של התכשירים השונים

ואינטראקציות בין-תרופתיות. ידונו בין יתר השיקולים בבחירת האסטרטגיה המתאימה ביותר לטיפול בהפרעות שינה.

< בעיות עיניים קלותביחידה ינתן רקע למחלות עיניים קלות ביניהן עין יבשה, עין אדומה

ומצבים קלים נוספים. נדבר על האפידמיולוגיה, התסמינים והתלונות האופייניות- תוך תשאול

רוקחי בדלפק ויפורטו הסיבות השונות להופעת התסמינים- בין היתר .(drug induced) בעיות עיניים המושרות ע”י טיפול תרופתי

בהמשך נדון בטיפול בתרופות ללא מרשם ונלמד להבדיל בין סוגי הטיפות השונים.

ינתנו הנחיות לטיפול נאות בטיפות ובמשחות עיניים, נדבר על הרכבת עדשות מגע ולבסוף ינתן אלגוריתם לתשאול ותפקוד נכון של הרוקח

בדלפק.

תוכנית לימודי המשך 2011 של ארגון הרוקחות בישראל

השתלמות מקצועית איכותית בזמן שלך!אל תישאר מאחור!

ללמוד ולהבחן מהבית בלי לפגוע בשעות העבודה. תוכנית השתלמות והכשרה מקצועית מותאמת במיוחד לצרכי הרוקח הישראלי.

תכנית לימודי ההמשך מורכבת מ-8 יחידות לימוד שכל אחת מהן עוסקת בנושא רוקחי/ קליני אחר.20 נקודות עדכון רוקחי מוענקות לרוקח הפותר נכונה את הבחינה בסוף כל יחידת לימוד

תוכנית הלימודים

מדעי הרפואה בכלל והרוקחות בפרט, מתפתחים במהירות. היום כאשר תפקיד הרוקח בקהילה מתפתח לכוון ייעוץ והדרכה רוקחית, יש צורך להתעדכן ולהעשיר את הידע של הרוקח בישראל. תוכנית לימודי ההמשך לרוקחים הינה תוכנית המיועדת לחזק את הידע המקצועי של

הרוקח לאחר לימודיו האקדמיים.התכנית מתקיימת מעל עשור ותמיד הייתה מיוחדת בכך שנכתבה במיוחד עבור רוקחים ומנקודת מבטם המיוחדת.

אנו שמחים לבשר שלראשונה בישראל אנו מציעים השנה תוכנית לימודי המשך שנכתבה על ידי מיטב הרוקחים הקלינים בישראל בעבור הרוקחים בישראל – כך שהשנה יותר מתמיד התוכן ומטרות הלימוד מותאמות לסביבה הרוקחית הישראלית.

התוכנית הינה תוכנית בהתכתבות, כך שהלימודים זמינים לכל רוקח בנוחיות המירבית של לימוד ביתי בשעות הפנאי. התוכנית כוללת שמונה יחידות לימוד. לכל יחידת לימוד מצורפת בחינה בשיטה אמריקאית וכן שאלון הערכה.

התוכנית תחל בינואר 2011 .יחידות הלימוד יסופקו על גבי תקליטור או בדוא”ל, וניתן יהיה להחזיר את פתרון הבחינה בפקס או בדוא”ל.

למשתתפים תינתן תקופה של כ- 6 שבועות ללימוד כל יחידה למענה על הבחינה ולהחזרתה בפקס או בדואר אלקטרוני לצורך בדיקה. המשתתפים יקבלו דיווח על הישגם לאחר כל יחידת לימוד.

למסיימים בהצלחה (ציון מעל 70%) את הבחינות של כל יחידות הלימוד תוענק תעודה המעידה על הישגם.

נושאי הקורס לשנת 2011:

מחלות נסיעה זיהומים שכיחים בילדים

שימוש באופיואידים לטיפול בכאב כרוני פסוריאזיס

הפרעות שינה היבטים ברוקחות בטיפול בדיכאון

בעיות עיניים קלות פטרת

₪ 520 מחיר הקורס לחברי ארגון הרוקחות בישראל: ₪ 990 מחיר הקורס לשאינם חברים בארגון הרוקחות:

.education@psi.org.il הערה: לקבלת טופס הרשמה לארגון הרוקחות בישראל (דמי חבר = 250 ש”ח ל- 12 חודשים) יש לשלוח פקס ל-03-7601111 או דואר אלקטרוני אל

הרשמה:

נא למלא את הפרטים בכתב ברור ולשלוח ל: ארגון הרוקחות בישראל (ע”ר)

education@psi.org.il ת.ד 25345, תל אביב 61253, פקס: 03-7601111 או דוא"ל

לפרטים נוספית ניתן להתקשר ל- טלפון: 077-5503570, 050-2165648

שם הרוקח/ת: ______________ מס’ רישיון ________ ת.ז. __________ מקום עבודה: ________________

כתובת מדויקת לדיוור החומר: _________________________________טלפון סלולארי: _______________

כתובת דואר אלקטרוני (חשוב – אם אין נא לציין) ________________@____________________________

/ בדואר אלקטרוני / בתקליטור ברצוני לקבל את חומר הלימוד:

מצ”ב:

המחאה ע”ס ________ ₪

תשלום בסך ________ ₪ בכרטיס אשראי ________ מס’ ________________________ תוקף __/__

נא לסמן: / תשלום אחד / 3 תשלומים

חתימת הרוקח/ת ____________________

טופס הרשמה

לימודי המשך לרוקחים קורס בהתכתבות 2011

ארגון הרוקחות בישראל

The PharmaceuticalSociety of Israel

ארגון רוקחות בישראל פועל בכל דרך כדי לקדם את מקצוע הרוקחות

ואת הרוקחים בישראל.

01 מי מהבאות מוגדרת כהפרעת ?DSM-אכילה על ידי ה

Anorexia nervosa א. Bulimia Nervosa ב.

EDNOS ג. תשובה א-ג נכונות ד.

02 מי מהבאים אינו מהווה הטיפול בהפרעות אכילה

CBT א. Self psychology ב.

SSRI ג.

Clonidine ד.

CBT 03 במי מהמחלות הבאות אינו יעיל?

Morbid obesity א. AN ב. BN ג.

BED ד.

08 מי מהמטופלים הבאים אינו מועמד לניתוח בריאטרי

חולה עם מסת גוף הגבוהה מ-BMI 40א. ב. חולה הסובל מתסמונת ע”ש קושינג

ג. מטופל הסובל מהשמנת יתר ואשר נכשל בניסיון לרזות בדרכים שמרניות

מטופל עם מסת גוף הגבוהה מ BMI-35ד. ואשר סובל משתי מחלות נלוות להשמנה

11 מי מהבאים יכול לשמש AN-כתוסף מזון לטיפול ב

א. פרוביוטיקהב. תה ירוק

ג. קפאיןד. אבץ

12 באילו מהתרופות הבאות עלולה להיות הפחתה ביעילות התרופה בשילוב עם קפאין?

א. ליתיוםב. קלופידוגרל

ג. אספירין

ד. וורפרין

04 מהו משך הטיפול המומלץ בדיאטה דלת פחמימות?

א. שבועייםב. חודש

ג. חודשייםשישה חודשיםד.

06 מי מהבאים אינו נכון לגבי ניתוח לפרוסקופי לטיפול בהשמנת יתרטובה יותר בהשוואה לניתוח פתוח מספר הצלקות מרובה אך התוצאה הקוסמטית א.

סיבוכים כלל בהשוואה לניתוח פתוח ההחלמה איטית יותר אך ללא ב. אך קיימת סכנה לבקע בפצעי הניתוח בהשוואה לניתוח פתוח מספר הזיהומים נמוך באופן משמעותי ג.

מהירה יותר מידת הכאב פחותה באופן ניכר ביחס לניתוח פתוח והחזרה לשגרת החיים ד.

07 מי מהבאים משפיע על קצב חילוף החומרים בגוף

א. גיל ומין המטופלב. גודל הגוף

ג. דיאטהד. הורמונים

ה. כל התשובות נכונות

10 מהו אחוז ההוצאה האנרגטית היומית הכרוכה באכילה, עיכול, ספיגה ופיזור המזון ?

כ-5%א. כ-10%ב. כ- 15%ג.

אינה נכונה אף אחת מהתשובות ד.

אנו מעניקים כלים רבים לרוקח להתעדכן ולהתמקצע: עלון מקצועי

עשיר, עדכונים שוטפים אלקטרוניים אתר אינטרנט המתעדכן תדיר, עדכוני

מידע תרופתי, כנסים, ערבי פארמה-קלאב מקצועיים ותוכנית לימודי המשך.

התמקצעות ועדכון בידע מקצועי הם חובתו של כל רוקח בחייו המקצועיים, עקב כמות המידע העצומה המתחדשת

כל הזמן בתחומי הרפואה התרופות והרוקחות.

ארגון רוקחות בישראל שמח להכריז על השקת מערכת חדישה וראשונה

בישראל של צבירת נקודות עדכון מקצועי לרוקחים.

כל פעילות מקצועית וצבירת ידע מקצועי, תזכה את הרוקח בנקודות

עדכון הנצברות לזכותו ושיעידו על רמת העדכון שלו בידע מקצועי לאורך זמן.

חבר ארגון שיפנה אל מזכירות הארגון, יוכל לקבל מסמך המפרט את סך צבירת

הנקודות שלו בשנה האחרונה ובחמש השנים האחרונות.

שאלון קפסולה / גיליון הפרעות אכילה

פתרון מוצלח של השאלון יעניק לך 20 נקודות עדכון מקצועי.education@psi.org.il :נא להחזיר לפקס: 03-7601111 או לדוא"ל

שם: _____________________ משפחה:_____________________

מספר רישיון: _______________ ת.ז. _______________________

מייל: ________________________________________________

נקודות עדכון מקצועי / להתקדם,

לדעת, להישאר בתמונה.

05 אילו בדיקות דם יש לבצע בחולים שעברו ניתוח מעקף או שרוול קיבה

ויטמין B12א. ב. סידן

ג. תפקודי כבד

ד. תשובה א ו-ב נכונותה. תשובה ב ו-ג נכונות

ו. תשובות א ו-ג נכונות

Reference: Israeli Prescribing InformationIndications: Rheumatoid Arthritis (RA), Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA), Psoriatic Arthritis (PsA), Ankylosing Spondylitis (AS), Crohn’s Disease (CD), Psoriasis (Ps).Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Active tuberculosis or other severe infections such as sepsis, and opportunistic infections. Moderate to severe heart failure (NYHA class III/IV).Warnings & Precautions: Infections - patients must be monitored closely for infections, including tuberculosis, HBV and opportunistic infections, before, during and after treatment with Humira. Neurological Events – rare, mainly demyelinating diseases, including multiple sclerosis. Allergic Reactions – uncommon, the needle cover of the syringe contains natural rubber (latex), and this may cause severe allergic reactions in patients sensitive to latex. Malignancies and Lymphoma – rare, but may occur. Hematologic Reactions – infrequent, but may occur. Vaccinations - patients may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. Congestive Heart Failure – has been reported. Autoimmune Processes – the impact of long-term treatment with Humira on the development of autoimmune diseases is unknown. Surgery – there is limited safety experience of surgical procedures in patients treated with Humira. Small Bowel Obstruction – Humira does not worsen or cause strictures. Immunogenicity – administration on Humira may result in the formation of anti-adalimumab antibodies, which are associated with increased clearance and reduced efficacy of Humira. Interactions – the combination of Humira and anakinra or abatacept is not recommended. Pregnancy & Lactation – administration of Humira is not recommended during pregnancy, women must not breast-feed for > 5 months after the last Humira treatment.Undesirable Effects: Adverse events at least possibly causally-related to Humira, both clinical and laboratory - Very Common (> 1/10): Injection site reaction (including pain, swelling, redness or itching). Respiratory tract infections. Leucopenia, anemia. Lipids and liver enzymes elevation. Headache. Abdominal pain, nausea and vomiting. Rash. Musculoskeletal pain. Common (> 1/100 to < 1/10): Infections. Benign neoplasms, non-melanoma skin cancer. Thrombocytopenia, leucocytosis. Hypersensitivity, allergies. Changes in blood chemistry. Mood alterations. Paraesthesias, migraine, sciatica. Visual impairment, conjunctivitis. Vertigo. Tachycardia. Hypertension, flushing, hematoma. Cough, asthma, dyspnea. GI hemorrhage, GI reflux, dyspepsia, sicca syndrome. Pruritus, urticaria, bruising, dermatitis, onychoclasis, hyperhydrosis. Muscle spasm. Hematuria, renal impairment. Chest pain, edema. Coagulation and bleeding disorders. Autoantibody formation, LDH elevation. Impaired healing.For further information, please see full Prescribing Information.

רוקח/ת נכבד/ה,

יומירה מותווית בישראל לטיפול במחלות הבאות: )Rheumatoid Arthritis( דלקת מפרקים שיגרונתית �

)Psoriatic Arthritis( דלקת מפרקים פסוריאטית �

)Ankylosing Spondylitis( דלקת חוליות מקשחת �

)Crohn’s Disease( מחלת קרוהן �

)Psoriasis( פסוריאזיס �

)Juvenile Idiopathic Arthritis( דלקת מפרקים אידיופתית של הילדות �

המינונים המומלצים להתוויות השונות:� מחלת קרוהן

התחלת הטיפול במינון של 160 מ”ג )4 זריקות יומירה(, לאחר שבועיים מינון של 80 מ”ג )שתי זריקות יומירה(. לאחר שבועיים יש לעבור לטיפול אחזקתי של 40 מ”ג פעם בשבועיים )זריקה אחת של יומירה(.

� פסוריאזיס

התחלת הטיפול במינון של 80 מ”ג )2 זריקות יומירה(. לאחר שבוע מינון של 40 מ”ג, ולאחר שבועיים יש לעבור לטיפול אחזקתי של 40 מ”ג פעם בשבועיים )זריקה אחת של יומירה(.

� דלקת מפרקים שגרונתית, דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת חוליות מקשחת, דלקת מפרקים אדיופתית של הילדות )גילאים 13-17( -

המינון הוא 40 מ”ג פעם בשבועיים )זריקה אחת של יומירה(.

יומירה נתמכת מבחינה מדעית מזה 12 שנים על-ידי מחקרים קליניים נרחבים ומקיפים, שנערכו וממשיכים להיערך בשיתוף עשרות אלפי חולים בכל רחבי העולם, כולל ישראל.

מחקרים אלו מדגימים ומוכיחים פרופילי יעילות ובטיחות עקביים וממושכים, כולל בחולים המטופלים 8 שנים ברציפות בתרופה. כיום מעל ל- 420,000 חולים ב-80 מדינות בעולם מטופלים ביומירה.

יש לשים לב כי המטופל מוגדר בקופת החולים בססטוס של “חולה כרוני”,זאת על-מנת שיהיה זכאי לרכוש את יומירה במחיר תקרת

ההשתתפות העצמית הרבעונית הקבועה בכל אחת מהקופות

יומירה זמינה בכל הקופות לכל ההתוויות

kapsola 3

Documents

mk0capitalandmaeb6q4.kinstacdn.com · 2019-09-19 · )/ -.3...

the shadow of your smile - la primaveraª % % Α > > % > 3 3...

甲醇供需两弱，短期震荡运行...价格波动区间1800...

c c c c c d e f f g h f i j k i l h f e m l k l h m l f f...

1. residuos urbanos (ru) - tenerife.es · triaje manual o...

score happy€¦ · Υ Υ Υ Υ > > > > ª ∀ ∀ ∀ ∀...

m a x gr i p nt g lov e - armyproperty.com grip nt... ·...

quintett d.667: 4er satz · 13 3 3 > 3 3 3 > 3 3 > 3 3 >...

3 3 -23 * +-' (-,3) 3 #1,$)%) 13 3 $)*1,$ ,3 ( 3 ... · 3 3...

€¦ · xls file · web view · 2015-07-304. 4. 4. 3. 3....

· 5 5 5 6 6 6 7 777 3 3 3 3 3 ) 3 3 ) 3 3 ) ( ( ( 3

· xls file · web view2017-05-05 · 114178.86959999999....

apelidocarinhosoportal.brasilsonoro.com/.../uploads/2018/05/apelido-carinhoso.pdf ·...

メトロポリス metropolis · 2019. 6. 27. · 4 3 4 3 4...

konsumen/hubungan...perpustakaan.uns.ac.id3...

21 guns 10 - dameinglesi.it · ª 33 3 3 3 3 33 3 3 3 3 3 3...

ent (3)ent (3)ent (3)ent (3)ent (3)ent (3)ent (3)ent (3)ent...

· 95 h.s. 2410 9 3 3 3 3 3 poco rit. 7 3 3 3 33 3 5 3 3...

scorede+groot/preview... · Υ > % % % > % > ª 3 3 3 3 3 3...

score bestdayof mylife...ª ª ∀∀ ∀∀ ∀∀ ∀∀...