kasus cervical syndrom
Post on 16-Apr-2015
1.119 Views
Preview:
TRANSCRIPT
21
LAPORAN KASUS SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN SERVIKAL SINDROM
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Sn
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Pekerjaan : Pensiunan PNS (Pensiunan bidan Puskesmas Sayung-Demak)
Alamat :Perumahan Bukit Mas Blok B-14 Pudak payung, Banyumanik,
Semarang
Rujukan : Poli Saraf
No CM : C381924
B. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 24 Oktober 2012
Keluhan Utama : Nyeri tengkuk menjalar ke bahu kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : ± 5 tahun yang lalu.
Lokasi : daerah leher/ tengkuk, bahu kiri, telapak tangan kiri
Kualitas : nyeri “kemeng”, kaku dan ”nyengkal” seperti ditimpa
Kuantitas : sebagian kecil AKS dibantu suami, yang lain mandiri meski terganggu
rasa sakit
Kronologis :
Kira-kira 5 tahun yang lalu penderita mengeluh nyeri leher yang terlokalisir pada
bagian tengkuk. Nyeri bersifat terus menerus, berdenyut, terasa seperti tertekan, tidak
memberat saat penderita bersin, batuk, mengejan. Nyeri bertambah bila posisi kepala
menunduk dan menoleh ke kiri. Karena keluhan ini penderita memeriksakan diri ke
praktek Dokter Spesialis Saraf dan diberi obat untuk menghilangkan nyerinya serta
disarankan foto rontgen bagian leher. Dijelaskan bahwa dari hasil foto leher tersebut
terdapat penyempitan pada sendi tulang leher dan kemungkinan ada saraf leher yang
terjepit. Kemudian penderita disarankan juga untuk menjalankan fisioterapi dan latihan,
22
namun penderita belum sempat menjalaninya karena alasan waktu. Nyeri tengkuk
berkurang bila penderita minum obat.
Selain minum obat penderita menjalani pengobatan alternatif dengan pijat refleksi.
Sudah sekitar tiga bulan penderita menjalani pengobatan alternatif, namun belum ada
hasil yang nyata dan penderitapun sudah bosan minum obat, akhirnya penderita tidak
mau berobat lagi, walaupun tengkuk masih terasa “kemeng”.
Satu minggu sebelum penderita datang ke poliklinik saraf atau 4 tahun kemudian
semenjak sakit yang pertama kali, ketika penderita bangun pagi penderita mengeluh
nyeri bagian leher sebelah kiri bertambah berat, dijalarkan ke bahu kiri dan sepanjang
lengan kiri serta rasa kesemutan dan kebas terutama pada bagian jari telunjuk kiri. Nyeri
dirasakan “nyengkal” seperti tertimpa barang dan bertambah berat apabila posisi bahu
diturunkan dan kepala ditundukan ke bawah, sehingga ketika penderita mengenakan
dan mengancingkan baju dengan posisi kepala menunduk, terutama ketika sedang
memakai BH penderita merasa kesulitan dan harus dibantu suami. Nyeri bersifat terus
menerus dan berdenyut tidak berkurang dengan istirahat maupun dipijat. Karena
intensitas nyerinya, penderita tidak bebas untuk menggerakan lehernya dan sangat
mengganggu aktivitas sehari-hari terutama memasak, tidak bisa mengikuti kegiatan
sosial seperti pengajian karena nyerinya, termasuk ketika berhubungan intim dengan
suami. Sehingga selama sakit ini hubungan suami istri jarang dilakukan. Buang air besar
dan air kecil tidak ada masalah. Karena kondisi ini dirasakan tidak nyaman, penderita
memeriksakan diri ke poliklinik Saraf RSUP dr. Kariadi dan disarankan untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium, rontgen tulang leher ulang serta perekaman otot dan saraf
tepi.
Riwayat Penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi (-), DM (-), stroke (-).
- Riwayat trauma leher / bahu (-).
- Riwayat sakit batuk-batuk lama (-).
- Riwayat pemasangan alat KB inplant.
- Riwayat pekerjaan sebagai bidan di Puskesmas, sering menolong persalinan.
Riwayat Penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
23
Riwayat sosial ekonomi
Pasien seorang pensiunan Bidan Puskesmas Sayung-Demak, aktivitas saat ini sehari-hari
mengerjakan pekerjaan rumah tangga di rumah terutama memasak. Kadang-kadang
mengasuh cucu. Sehari-hari pekerjaan tersebut dibantu oleh seorang pembantu paruh
waktu dari jam 06.00 sampai jam 17.00.
Kegiatan rutin yang dilakukan penderita di rumah untuk kesenangan adalah dengan
menonton video film-film Korea dari jam 08.00 sampai jam 22.00 hampir setiap hari,
sambil tiduran/sandaran bantal di lantai, posisi kepala agak menengadah ke atas
menatap layar televisi.
Selama menjadi bidan penderita tidak pernah membuka praktek bidan di luar jam dinas
Puskesmas, dan hanya melayani pasien di Puskesmas saja.
Pendapatan tiap bulan dari gaji pensiunan PNS golongan IV kurang lebih Rp.3.000.000,-
Suami bekerja sebagai pegawai swasta pada sebuah perusahaan sebagai teknisi di
Semarang, dengan pendapatan bersih kurang lebih Rp. 6.000.000,-.
Mempunyai 4 orang anak yang sudah mandiri masing-masing sebagai Dokter Hewan,
Polisi, Bidan dan wiraswasta dan 4 cucu yang masih di bawah 10 tahun, satu diantaranya
masih balita.
Biaya pengobatan ditanggung ASKES.
Kesan: sosial ekonomi di atas rata-rata
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 24 Oktober 2012 di Poliklinik Neurologi, jam 10.30 WIB
Keadaan umum : Baik.
Kesadaran : Komposmentis
Tanda vital : TD: 130/85 mmHg N: 84 x/ mnt. RR: 16 x/ mnt. t : 36,5° C.
VAS : 5
BMI : BB: 59 kg ; TB: 160 cm , BMI=22,26
Kesan : Normoweight
GCS : E4 M6 V5 = 15.
Mata : Pupil bulat, isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya + / +
Leher : Kaku kuduk (-).
Nervi Craniales : dalam batas normal.
24
Status Internus :
Thoraks :
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal
(-), Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, Ictus cordis tak melebar, tak kuat angkat
Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru
Auskultasi : Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-)
Pulmo : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus menurun
Status Neurologis :
Motorik Superior Inferior
Gerak + / + + / +
Kekuatan 5-5-5-5-5/5-5-5-5-5 5-5-5-5-5-5 / 5-5-5-5-5
ROM (Aktif) dbn / dbn dbn / dbn
Tonus N / N N / N
Trofi eutrofi/eutrofi eutrofi / eutrofi
Refleks Fisiologis + / + + / +
Refleks Patologis - / - - / -
Sensibilitas : Hipestesi sesuai dermatom C-6, C-7 kiri
Vegetatif : dalam batas normal
Status lokalis:
Leher dan Bahu Kanan Kiri
Deformitas (-) (-)
Trofi (-) (-)
Tanda radang (-) (-)
Nyeri tekan (-) (+) regio m.trapezius
25
Spasme (-) (+) m.trapezius
Nyeri saat gerak (-) (+) saat fleksi cervikal
Appley scratch test (-) (-)
Appley scratch test bawah (-) (-)
ROM aktif(Leher) Nyeri gerak
Laterofleksi: F : 40o 0 40o -/-
Ekstensi / Fleksi: S : 50o 0 35o (↓) -/+
Rotasi : R : 50o 0 50o -/-
ROM aktif(Shoulder)
Abduksi-adduksi: F : 170o 0 45o -/-
Ekstensi / Fleksi: S : 60o 0 180o -/-
Rotasi ekso-endo: R : 90o 0 90o -/-
Tes Provokasi
Lhermitte : (+)
Spurling : (+)
Valsava : (-)
Nafziger : (-)
Distraksi : (+)
Kanan Kiri
Tinel : (-) (-)
Phalen : (-) (-)
Prayer : (-) (-)
26
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 24 Oktober 2012
Hb : 13,5gr% Ht : 39,7% Leukosit : 5.800/mmk Trombosit : 257.000/mmk GD I : 97 mg/dL GD II : 126 mg/dL Albumin : 4,3 gr/gL Ureum : 19 mg/dL Creatinin : 1,2 mg/dL Asam urat : 5,9 mg/dL
Cholesterol : 209 mg/dL Trigliserid : 215 mg/dL HDL : 46 mg/dL LDL : 125 mg/dL SGOT : 30 U/L SGPT : 51 U/L Natrium : 138 mmol/L Kalium : 3,7 mmol/L Chlorida : 100 mmol/L Calsium : 2,31 mmol/L Magnesium : 1,01 mmol/L
X foto servikal AP/lateral/oblique
Tanggal 24 Oktober 2012
- Struktur tulang baik
- Kurvatura tampak lurus, tak tampak listhesis
27
- Tampak multiple osteofit pada aspek lateral korpus VC.5-6, aspek anterior korpus
VC.5-6, dan aspek posterior korpus VC.4-7
- Tampak penyempitan discus intervertebralis VC.5-6, penyempitan foramen VC.4-5,
5-6 kanan dan penyempitan foramen VC.6-7, VC.7-V.Th.1 kiri
- Prosessus transversus, prosessus spinosus dan pedikle baik
- Tampak ligamentum nuchae pada posterior region colli
- Tampak kalsifikasi trachea
- Retrotrakeal dan retrofaringeal space tak tampak
- Kesan :
Spondilosis servikalis disertai penyempitan discus intervertebralis VC.5-6,
penyempitan foramen VC.4-5, 5-6 kanan dan penyempitan foramen VC.6-7, VC.7-
V.Th.1 kiri.
28
Pemeriksaan EMG
Tanggal 24 Oktober 2012
29
30
Kesan:
Hantaran saraf:
Motorik:
Distal latency, amplitudo, MCV: n. medianus D/S, n.ulnaris D/S dbn.
Sensorik:
Peak latency, amplitudo, SCV: n. medianus D/S, n. ulnaris D/S dbn.
F-responses: latency n. medianus D/S, n.ulnaris D/S dbn
Kesimpulan:
Gambaran elektroneurografi:
- Hantaran saraf n. medianus kanan-kiri, n. ulnaris kanan-kiri dalam batas normal.
- Saat ini belum mendukung gambaran cervikal radikulopati kanan maupun kiri, CTS
kanan maupun kiri.
31
E. ASSESMENT
1. DK : Nyeri leher dijalarkan ke bahu dan telapak tangan kiri (t.u jari telunjuk kiri)
Keterbatasan ROM leher
Hipestesia dermatom C6, C7 kiri
DT : Suspek radiks nn. Spinalis C6, C7
DE : - Penyempitan foramen VC.6-7, VC.7-V.Th.1 kiri
- Cervical spondylosis without myelopathy
2. Penurunan kualitas & kuantitas hubungan suami istri
F. TERAPI
a. Medikamentosa
- Natrium diklofenac 2 x 50 mg, p.o
- Diazepam 2 x 2mg, p.o
- Methycobaltamin 3 x 500 µg, p.o
- Ranitidin 2 x 150 mg, p.o
b. Rehabilitasi Medik
G. PROGRAM REHABILITASI MEDIK:
1. Fisioterapi
Assesment:
- Kontak, pengertian dan komunikasi baik.
- Nyeri yang menjalar dari tengkuk ke bahu kiri dan telapak tangan kiri terutama jari
telunjuk kiri terasa kebas/ tebal.
- Keterbatasan ROM leher fleksi
Program:
- MWD dan TENS servikal 4x, kemudian evaluasi
- Streching otot-otot servikal
- Home program (senam leher)
2. Okupasi terapi
Assesment:
- Kontak, pengertian dan komunikasi baik
32
- Nyeri yang menjalar dari tengkuk ke bahu kiri dan telapak tangan kiri terutama jari
telunjuk kiri
- Nyeri bertambah saat penderita menurunkan bahu lebih rendah dan menundukan
kepala ke bawah
- Keterbatasan ROM leher fleksi
Program:
- Proper body mechanic leher
- Peningkatan ROM leher dengan aktivitas
3. Orthotik Prostetik
Assesment:
- Kontak, pengertian dan komunikasi baik.
Program:
- Saat ini tidak ada program.
4.Sosial Medik
Assesment:
Pasien seorang pensiunan Bidan Puskesmas Sayung-Demak, aktivitas saat ini sehari-hari
mengerjakan pekerjaan rumah tangga di rumah terutama memasak. Kadang-kadang
mengasuh cucu. Sehari-hari pekerjaan tersebut dibantu oleh seorang pembantu paruh
waktu dari jam 06.00 sampai jam 17.00.
Kegiatan rutin yang dilakukan penderita di rumah untuk kesenangan adalah dengan
menonton video film-film Korea dari jam 08.00 sampai jam 22.00 hampir setiap hari,
sambil tiduran/sandaran bantal di lantai, posisi kepala agak menengadah ke atas
menatap layar televisi.
Selama sakit ini penderita jarang melakukan hubungan suami istri karena kurang
nyaman karena nyeri di tengkuk dan bahu kiri dan suami memahami kondisinya.
Selama menjadi bidan penderita tidak pernah membuka praktek bidan di luar jam dinas
Puskesmas, dan hanya melayani pasien di Puskesmas saja.
Pendapatan tiap bulan dari gaji pensiunan PNS golongan IV kurang lebih Rp.3.000.000,-
Suami bekerja sebagai pegawai swasta pada sebuah perusahaan percetakan di
Semarang, dengan pendapatan bersih kurang lebih Rp. 6.000.000,-.
33
Mempunyai 4 orang anak yang sudah mandiri masing-masing sebagai Dokter Hewan,
Polisi, Bidan dan wiraswasta dan 4 cucu yang masih di bawah 10 tahun, satu diantaranya
masih balita.
Biaya pengobatan ditanggung ASKES.
Kesan: sosial ekonomi di atas rata-rata
Rumah:
Penderita tinggal di perumahan Bukit Mas Blok B-14 Pudak payung, Banyumanik,
Semarang bersama suami, berupa rumah permanen ukuran 12 x 15 m2, dinding tembok,
lantai keramik terdiri dari ruang tamu yang bergabung dengan ruang keluarga, 4 kamar
tidur, ruang dapur dan 2 kamar mandi, satu diantaranya di dalam kamar tidur utama,
WC duduk, terdapat garasi mobil yang letaknya lebih rendah dari lantai rumah, bisa
diakses langsung dari ruang keluarga dengan tangga berukuran lebar 1 meter dan
kemiringan 30o.
Jalan di depan rumah berupa paving blok lebar 5 meter.
Program:
- Motivasi agar penderita mematuhi latihan dan saran yang diberikan.
- Manajemen waktu, untuk kegiatan sosial yang bermanfaat dan untuk menikmati
hiburan
4. Psikologi
Assesment:
- Kontak, pengertian, komunikasi dan motivasi baik, keinginan sembuh tinggi,
keluarga mendukung, emosi stabil.
Program:
- Memberi dukungan mental kepada penderita.
top related