kasus snh
Post on 08-Nov-2015
8 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PENDAHULUAN
BAB II
STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama
: Ny.M
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 59 tahun
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
ANAMNESA
Tanggal 15 Februari 2015 Jam 11.40 WITAAutoanamnesa
Keluhan Utama: Lemas separuh badan sebelah kiriKeluhan Tambahan: -Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
1 hari SMRS ketika pasien selesai melakukan aktifitas pada sore hari, tiba-tiba pasien mengeluh lemas separuh badannya sebelah kiri. Lemas dirasakan pada lengan terlebih dahulu kemudian tungkainya. Nyeri kepala . Demam , mual , muntah , kejang , pingsan , riwayat trauma kepala disangkal.
Pasien belum memeriksakan keadaannya ke dokter dan tidak ada minum obat-obatan untuk keluhan sekarang. Sebelumnya pasien memiliki riwayat DM kurang lebih selama 1 tahun terakhir namun tidak rutin control dan minum obat-obatan. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit Hipertensi. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun minum alkohol. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit gula 4 tahun Riwayat sakit darah tinggi disangkal Riwayat asam urat disangkalKebiasaan
Merokok disangkal
Minum-minuman alkohol disangkalPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Compos MentisGlasgow Coma Scale: E 4 V 5 M 6 (15)
Nadi
: 92 x/menit
Tekanan darah
: 150 / 90 mmHg
Pernafasan
: 18 x / menit
Suhu
: 36,7 C
Bentuk badan
: astenikusGizi
: cukup
Kulit
: warna sawo matang
STATUS NEUROLOGIS
1. Rangsang meningeal :
Kaku kuduk: -
Brudzinski I: -
Brudzinski II: - / -
Kernig
: - / -
Laseque: >70 / >702. Saraf - saraf cranial :
N. I
: tidak dilakukan N. II
: Visus secara kasar baik, lihat warna baik, lapang pandang penglihatan baik, N. III, IV, VI: kedudukan bola mata simetris, pergerakan bola mata ke segala arah, pupil bulat, ditengah, isokor, 3mm/3mm, RC langsung +/+, RC konsensual +/+. N. V
: Buka tutup mulut baik, gerakan rahang baik, reflex kornea baik, reflex maseter baik, sensibilitas kanan = kiri.
N. VII
: wajah simetris, mimik wajah biasa, kerut dahi +, angkat alis +/+, kembung pipi +/+, menyeringai +, SNL simetris.
N. VIII
: nistagmus - N. IX-X: arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum mole intak N. XI
: menoleh kanan dan kiri baik, angkat bahu +/+.
N. XII
: sikap lidah dalam mulut simetris, deviasi -, julur lidah baik, kekuatan lidah baik, atrofi -, tremor -, fasikulasi -.
3. Motorik
: 5555 4444 Lateralisasi ke kiri
5555 22224. Koordinasi
: Tes telunjuk hidung sulit dinilai Tes telunjuk telunjuk sulit dinilai Tes Romberg sulit dinilai5. Refleks
Fisiologis :
Biseps: +/+
Triseps: +/+
KPR: +/+
APR: +/+
Patologis :
Oppenheim: -/-
Gordon
: -/-
Schaefer: -/-
Babinski: -/+ Chaddock: -/+6. Sensibilitas
: Eksteroseptif : rasa raba kanan > kiri
rasa nyeri kanan > kiri
Proprioseptif : arah dan gerak baik
Sikap baik
Getar baik
7. Fungsi Luhur
: bahasa dan memori baik
8. Fungsi Otonom: miksi dan defekasi baik
RINGKASAN
Pasien seorang perempuan, usia 59 tahun datang dengan keluhan utama lemas separuh badan kiri. 1 hari SMRS pasien mengeluh lemas separuh badan kiri, lemas dimulai dari lengan terlebih dahulu kemudian tungkai. Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Status neurologi :
Motorik : 5555 4444 Lateralisasi ke kiri
5555 2222DIAGNOSA KLINIS: Hemiparese sinistra
DIAGNOSA TOPIS
: capsula internaDIAGNOSA ETIOLOGIS: Stroke Non Hemoragik
TERAPI
IVFD RL 16 tpm Inj. Citicolin 500mg/12 jam
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
Aspilet 1x1 tab
Amlodipine 1x10mg tabPEMERIKSAAN PENUNJANG:
Laboratorium (pemeriksaan darah lengkap)
Hasil : Leukosit
: 7900 / l
Hemoglobin
: 13,1 g / dl
Hematokrit
: 38%
Trombosit
: 318000 / l
Glukosa sewaktu
: 223 mg / dl
Natrium
: 141 mmol / l
Kalium
: 4,2 mmol / L
Chlorida
: 110 mmol / L
top related