kedokteran keluarga metabolik rani dm
Post on 02-Dec-2015
230 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS
KEDOKTERAN KELUARGA
Disusun oleh:
Rani Puji Rahayu
NIM: 201320401011144
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
Dibuat di : Jombang
Pada Tanggal: 18 Oktober 2015
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
I. IDENTITAS
A. PENDERITA
1. Nama (Inisial) : Ny. S
2. Umur : 55 thn
3. Jenis Kelamin : P
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Jumlah Anak : 2 orang
8. Pendidikan terakhir : SD tamat
9. Alamat lengkap : Jl. Wisnu Wardana
RT 02 RW 04
Kelurahan Jombang
Kecamatan Jombang
Kabupaten Jombang
B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)
1. Nama (Inisial) : Tn. S
2. Umur : 60 tahun
3. Jenis Kelamin : L
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Jumlah Anak : 2 orang
8. Pendidikan terakhir : SD tamat
9. Alamat lengkap : Jl. Wisnu Wardana
RT 02 RW 04, Kelurahan Jombang, Kecamatan Jombang,
Kabupaten Jombang
2
C. GENOGRAM (2 generasi)
3
Ny.S Tn. S
Ny. Se
Tn. A Tn. B Ny. R
An. KAn. M An. S
Ny. D Tn. GNy. B
Tn. M
NoNama
(Inisial)Sex Usia
Pekerjaan
(deskripsi
lengkap)
Hubungan
Keluarga (S,
I, AK, AA)
Status
Perkawinan
(TK, K, J, D)
Keterangan
Domisili SerumahStatus Kesehatan (Sebutkan
masalah yg ada)Ya Tdk
1 Ny. S P 55 Ibu rumah tangga Istri K + - DM tipe II
2 Tn. S L 60 Petani Suami K + - Osteoatritis
3 Tn. B L 35 Guru Anak kandung K - + Sehat
4 Tn. A L 28 Sopir Anak kandung K - + Sehat
5 Ny. R P 30 Buruh Pabrik Menantu K - + Sehat
6 Ny. Se P 25 Ibu rumah tangga Menantu K - + Sehat
7 An. K P 3 - Cucu - - + Sehat
8 An. S P 5 - Cucu TK - + Sehat
9 An. M P 1 - Cucu - - + Sehat
4
II. DATA DASAR KESEHATAN
A. STATUS MEDIS/KLINIS
NoIdentitas
(Inisial)Status Present
1 Ny. N KU: badan lemas
RPS:
Pasien mengeluh badan lemas sejak 3 hari ini
Kepala pusing
Mual (+), muntah (-)
Pasien juga mengeluh sering BAK terutama malam hari,
dan sering lapar
BAB normal
RPD: DM sejak 5 tahun ini tidak terkontrol, HT (-)
RPK: ayah kandung DM (+)
Pmx Fisik:
GCS : 456
Kesadaran: Composmentis
Vital Sign:
TD 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 24 x/menit
Temp : 36,6oC
Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/-
Thoraks: Inspesksi: Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris.
Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus simetris. Perkusi: Sonor +/+.
Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor: S1S2 tunggal, Bising (-)
Abdomen: Inspeksi: Bentuk abdomen normal. Palpasi: Soepel (+),
hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-). Perkusi: Tymphani (+).
Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, tidak didapatkan
Hasil lab :
5
GDA : 220
2 Tn. S KU: nyeri pada lutut
RPS : nyeri pada lutut sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri bertambah saat
jalan, membaik saat istirahat. Terkadang lutut terasa kaku terutama
pada pagi hari atau bangun dari duduk. Jalan terasa berat dan nyeri
(+). Saat jalan terasa bunyi krepek-krepek (+). Dahulu suka minum
jamu-jamuan (+).
RPD: HT(-), DM (-)
RPK: Ibu juga sakit seperti ini
Pmx Fisik:
Keadaan Umum: Baik; GCS 456
Vital Sign: TD: 110/80 Nadi 84x/menit, RR 20x/menit, t: 36,5oC
Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/-
Thoraks: Inspesksi: Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris.
Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus simetris. Perkusi: Sonor +/+.
Auskultasi: Bronkovesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor: S1S2 tunggal, Bising (-)
Abdomen: Inspeksi: Bentuk abdomen normal. Palpasi: Soepel (+),
hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-). Perkusi: Tymphani (+).
Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, tidak didapatkan
edema
Status lokalis : et regio cruris dektra dan sinistra
Look : oedem (+), hiperemia (-) , deformitas (+)
Feel : krepitasi (+)
Move : nyeri (+)
B. STATUS UPAYA KESEHATAN & PERILAKU KESEHATAN
6
Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Rasional atau
Irrasional
No Komponen Keterangan (deskripsi jelas) Keterangan
(Rasional Atau
Irrasional)
Ny. S Promotif Pasien tidak pernah mengikuti posyandu
lansia yang diadakan oleh puskesmas
setempat
Irrasional
Preventif Jarang melakukan cek kesehatan. Berobat
jika sakit saja
Irrasional
Kuratif Jika badan merasa lemas dan tidak enak,
pasien periksa ke puskesmas. Namun tidak
rutin kontrol
Irrasional
Rehabilitatif Pasien tidak pernah olahraga Irrasional
Tn. S Promotif Pasien tidak pernah mengikuti posyandu
lansia yang diadakan oleh puskesmas
setempat
Irrasional
Preventif Jarang melakukan cek kesehatan. Berobat
jika sakit saja
Irrasional
Kuratif Jika kepala pusing dan badan lemas pasien
periksakan ke puskesmas. Namun tidak
rutin kontrol
Irrasional
Rehabilitatif - -
Aktifitas, Gizi, Pekerjaan Dll
No Komponen Keterangan
Ny. S Aktifitas sehari-hari
Ibadah: Selalu melakukan ibadah di rumah atau mushola
Olahraga: tidak pernah olahraga.
Rekreasi: pergi ke rumah anak
Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga
7
sekitar rumah.
Status Gizi
Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: cukup
Kebiasaan makan : makan di rumah
Kesesuaian waktu makan : kadang-kadang sesuai waktu
Selera makan : asin/manis
Konsumsi makanan tertentu : Suka makanan bersantan
dan berlemak
Alergi makanan : tidak
Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Jaminan Kesehatan Mempunyai jaminan kesehatan BPJS
Tn. S Aktifitas sehari-hari Ibadah: Melakukan ibadah di rumah.
Olahraga: tidak pernah olahraga.
Rekreasi: pergi ke sawah
Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga
sekitar rumah.dan aktif dalam kegiatan sekitar
Status Gizi Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: cukup
Kebiasaan makan : makan di rumah
Kesesuaian waktu makan : kadang-kadang sesuai waktu
Selera makan : Pedas/asin/manis/kecut
Konsumsi makanan tertentu : Tidak ada
Alergi makanan : tidak
Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Pekerjaan Bekerja sebagai petani
Jaminan Kesehatan Mempunyai jaminan kesehatan BPJS
8
C. STATUS FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Fisik, Biologi, Kimia, Sosial, Budaya, Psikologis, Ekonomi, Ergonomi, Dll
No Komponen Lingkungan Keterangan
1 FISIK
Perumahan & fasilitas Milik sendiri
Luas bangunan 5x10 meter
Luas lantai 4x9 meter
Jenis dinding terbanyak Tembok
Jenis lantai terluas Plester semen
Sumber penerangan utama Listrik
Perbandingan ventilasiVentilasi sudah cukup namun jarang di buka.
Serta berada di lingkungan padat penduduk
Pencahayaan Kurang memadai
Sarana MCK Pribadi terdapat 1 MCK 1 septictank
Jarak sumur dengan kakus 1 meter
2. BIOLOGI
Pemeliharaan hewan Tidak ada
3. KIMIA
SPAL Selokan kecil
Sumber air minum Air sanyo
SOSIAL
No. Komponen Lingkungan Keterangan
1. Sosial Komunikasi antar anggota keluarga baik
BUDAYA
No. Komponen Keterangan
1. Budaya Hubungan kemasyarakatan sekitar terjalin baik
PSIKOLOGI
No. Komponen Keterangan
1. Beban keluarga, kurang perhatian
dari anak- anak
Sejak anak- anak pasien berkeluarga lebih
sering menyendiri.
EKONOMI
No. Komponen Keterangan
9
1 Luas tanah / rumah, status
kepemilikan
Luas tanah 5x10 m. luas rumah 4x9 meter. Status
kepemilikan milik sendiri.
2 Fasilitas & pemilikan barang rumah
tangga
Perabot rumah tangga milik pribadi
3 Tingkat pendapatan keluarga :
a. Penghasilan utama (asal,
besaran & keajegan)
b. Penghasilan tambahan (asal,
besaran & keajegan)
c. Penghasilan lain (asal &
besaran)
a. Penghasilan suami pasien tidak tentu antara
Rp. 1000.000-1500.000
b. -
c. -
ERGONOMI
No. Komponen Keterangan
1.
2.
Ny. S
Tn. S
Melakukan pekerjaan rumah lebih sering
dalam posisi membungkuk dan jongkok
Lebih sering berdiri dan membungkuk saat
bekerja
III. DIAGNOSIS HOLISTIK
Ny. S
a. Aspek 1:
- Chief complain :Badan lemas, kepala pusing,
-Fear: takut tidak bisa mengerjakan pekerjaan rumah
-Wishes :Ingin kembali sehat dan beraktivitas seperti biasa
b. Aspek 2:
Clinical diagnosis: DM tipe II
c. Aspek 3:
Tidak pernah olahraga.
Pola makan tidak sehat.
10
Kepatuhan pengobatan kurang.
d. Aspek 4:
Ventilasi rumah yang jarang dibuka
Pencahayaan rumah kurang
Masalah ekonomi
e. Aspek 5: Social function scale 1
Tn.S
a. Aspek 1:chief complain : Nyeri pada kedua lutut
b. Aspek 2: clinical diagnosis : Osteoartritis
c. Aspek 3: Internal:
Tidak pernah berolahraga.
Suka minum jamu-jamuan.
Kepatuhan pengobatan kurang.
d. Aspek 4:
Kurangnya promosi kesehatan
Kurangnya dukungan keluarga tentang kesehatan pasien Kurangnya
dukungan keluarga tentang kesehatan pasien
Masalah ekonomi
e. Aspek 5: Social function scale 2
11
IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:
Ny. S, 55 tahun
ASPEK URAIAN MASALAH PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF (OPERASIONAL)
1. - Chief complain :
Badan lemas
-Wishes : Ingin kembali
beraktivitas seperti biasa
Pasien merasa badan lemas
sehingga mudah lelah saat
melakukan pekerjaan rumah.
Promotif Mengikuti penyuluhan tentang DM yang diadakan
oleh petugas kesehatan setempat
Preventif Mengatur pola makan
Kontrol gula darah dengan baik
Kuratif Kontrol gula darah dengan minum obat secara rutin
dan kontrol rutin.
Rehabilitative Istirahat cukup
2. -Clinical diagnosis : DM
tipe II
Pasien mempunyai riwayat DM
tipe II. Namun tidak terkontrol
Dan DM tipe II yang tidak
terkontrol. Yang mampu
menimbulkan banyak komplikasi.
Promotif Mengikuti penyuluhan tentang DM yang diadakan
oleh petugas kesehatan setempat
Preventif Membatasi makanan yang manis-manis.
Jenis makanan yang dipilih adalah makanan
dengan kadar gula rendah (Nasi diganti kentang).
Jumlah kalori adalah 1600kkal (mengurangi
jumlah porsi makanan pada saat sehat).
Kuratif Glibenclamid 5 mg 1x1 pagi hari 3o menit
sebelum makan
Rehabilitative Olahraga teratur sesuai kemampuan pasien
3. -Tidak pernah olahraga. Pasien sangat jarang melakukan Promotif Menjelaskan penting nya olah raga bagi kesehatan
12
-Pola makan tidak sehat.
-Kepatuhan pengobatan
kurang.
olahraga sebelum sakit. Pola
makan pasien sebelum sakit yang
tidak sehat seperti suka makanan
yang manis-manis. Hal ini menjadi
faktor resiko terjadinya DM tipe II
yang diderita pasien. Pada pasien
ini, pasien hanya kontrol jika
merasa badannya tidak enak.
pasien.
Meningkatkan kesadaran akan bahaya komplikasi
penyakit yang dideritanya dengan rutin kontrol
gula darah
Preventif -
Kuratif Membatasi makanan yang manis-manis serta
menghindari makanan berlemak. Makan 6x sehari
dengan interval 3 jam yang terdiri dari makanan
utama 3x sehari dan makanan ringan 3x sehari.
Jenis makanan yang dipilih adalah makanan
dengan kadar gula rendah (Nasi diganti kentang).
Melakukan olahraga kurang lebih 30 menit dalam
sehari.
Rehabilitative -
4. Kurangnya dukungan
keluarga tentang
kesehatan pasien
Kurangnya promosi
kesehatan
Faktor ekonomi :
Masalah ekonomi
Kurangnya dukungan keluarga
untuk rutin kontrol dan melakukan
fisioterapi di rumah sakit
disebabkan oleh ketidakcukupan
biaya. Selain itu keluarga dan
pasien juga tidak tahu akan akibat
dari hiperlipidemia atau DM tipe II
Promotif Hendaknya keluarga mendukung dan memberikan
semangat kepada pasien untuk tetap menjaga
kesehatan serta mengusulkan/mengantar untuk cek
kesehatan rutin ke puskesmas ataupun kepelayanan
kesehatan lainya
Mengaktifkan kader yang ada untuk terus
melakukan pemantauan mengenai seagala hal yang
13
karena kurangnya informasi dan
promosi dari kader atau tenaga
kesehatan.
berhubungan dengan status kesehatan pasien.
Petugas kesehatan hendaknya lebih aktif & kreatif
dalam kegiatan promosi kesehatan, misalnya
menggunakan pamflet2, brosur, maupun poster
tentang DM tipe II
Preventif Menggunakan asuransi BPJS bila sakit.
Kuratif -
Rehabilitative -
5. Social function scale 1 Untuk makan dan minum pasien
masih bisa. Penderita tidak
memiliki ketergantungan mutlak
dengan orang lain. Pasien masih
bisa melakukan pekerjaan rumah
sendiri.
Promotif Istirahat sejenak dari melakukan kegiatan bila
pasien merasa badan lelah.
Preventif -
Kuratif -
Rehabilitative -
Tn.S 60 thn
14
ASPEK URAIAN MASALAH PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF (OPERASIONAL)
1. Chief complain : Nyeri
pada kedua lutut
Fear : takut kaki tidak bisa
di gerakkan
Wishes : ingin sembuh
Pasien mengeluh nyeri kedua
lutut terutama saat jalan. Nyeri
kedua lutut ini menghambat
aktivitas pasien. Sebelumnya
pasien suka mengkonsumsi
jamu-jamuan.
Promotif Menjelaskan pada pasien bahwa penyakit yang
diderita merupakan penyakit seumur hidup
sehingga perlu kesabaran dalam berobat.
Preventif Meningkatkan daya tahan tubuh dengan
Menghentikan konsumsi jamu-jamuan.
Menghindari stress pikiran dan selalu berfikir
postif
Setiap hari melakukan latihan gerak dibantu anak
dan menantunya.
Kuratif Berobat ke faskes atau dokter
Rehabilitative Rutin kontrol dan berkonsultasi dengan fisioterapi
2. Clinical diagnosis :
Osteoatritis
Pasien mempunyai riwayat
osteoatritis 3 bulan yang lalu.
Namun tidak terkontrol
Promotif Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang
diderita
Memotivasi pasien agar mau memeriksakan
penyakitnya ke RS atau faskes lain.
Preventif Mengontrol berat badan
Kuratif Natrium diklofenak 3x1 (jika nyeri)
Rehabilitative Rutin kontrol dan berkonsultasi dengan fisioterapi
3. -Internal : Tidak pernah
olahraga.
Pasien sangat jarang melakukan
olahraga sebelum sakit. Pola
Promotif Meningkatkan kesadaran akan bahaya komplikasi
penyakit yang dideritanya dengan rutin kontrol
15
-Pola makan tidak sehat.
-Kepatuhan pengobatan
kurang.
makan pasien sebelum sakit yang
tidak sehat seperti suka makan
makanan manis dan dan pola
makan tidak teratur. Hal ini
menjadi faktor resiko untuk
timbulnya Diabetes mellitus atau
hipertensi. Pada pasien ini,
pasien hanya kontrol jika merasa
badan tidak enak atau sakit
gula darah. Melakukan pemanasan diluar rumah
dengan jalan-jalan ataupun gerakan-gerakan yang
ringan seperti gerakan pelemasan otot-otot misal
dengan gerakan memutar pergerakan lengan 360˚
kurang lebih 30 menit dalam sehari.
Preventif Mengurangi makan- makanan yang manis serta
menggantinya dengan banyak mengkonumsi sayur,
buah dan susu.
Mengurangi penggunaan MSG dalam makanan.
Kuratif -
Rehabilitative Rutin kontrol ke fisioterapi
4. Kurangnya promosi
kesehatan
Faktor ekonomi :
Masalah ekonomi
Keluarga dan pasien tidak tahu
akan akibat dari osteoatritis
karena kurangnya informasi dan
promosi dari kader atau tenaga
kesehatan. Selain itu dengan
keterbatasan ekonomi dan tidak
adanya asuransi kesehatan
membuat pasien jarang kontrol.
Promotif Mengaktifkan kader yang ada untuk terus
melakukan pemantauan menganai seagala hal
yang berhubungan dengan status kesehatan pasien.
Petugas kesehatan hendaknya lebih aktif & kreatif
dalam kegiatan promosi kesehatan, misalnya
menggunakan pamflet2, brosur, maupun poster
tentang Osteoatrittis yang disebar/ditempatkan di
tempat umum
Preventif Mengatur keuangan dan mempersiapkan keuangan
untuk hal-hal yang tidak terduga seperti sakit
16
dengan cara mengikuti asuransi kesehatan BPJS
sehingga bisa meringankan dan rutin control
Kuratif
Rehabilitative
5. Social function scale 2 Pasien mengalami gangguan
dalam menjalani aktivitas sehari-
hari karena nyeri yang dialami.
Pasien meminta bantuan istri bila
hendak berdiri
Promotif Anak dan menantu diharapkan membantu dan
melatih melakukan perawatan diri pasien.
Anak dan menantu diharapkan membawa pasien
rekreasi sehingga mengurangi stress pada pasien.
Preventif Setiap sore mengajak dan mendudukan ibu
bersantai di teras rumah agar bisa berinteraksi
dengan keluaraga dan tetangga
Kuratif
Rehabilitative Bisa dibelikan alat bantu seperti tongkat.
17
LAMPIRAN
18
top related