keperawatan sistem respirasi 2 pertemuan 9

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CA PARU

.Tumor paru merupakan keganasan pada jaringan paru

Ca paru merupakan abnormalitas dari sel – sel yang mengalami proliferasi dalam paru

Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insiden kanker paru :

1. Merokok.Tak diragukan lagi merupakan faktor utama. Suatu hubungan statistik yang defenitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik).

Perokok seperti ini mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan.

Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola resiko bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun.

Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.

2. Iradiasi.Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon.

Bahan ini diduga merupakan agen karsinogenik

3. Kanker paru akibat kerja.Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput).

Pekerja pemecah hematite (paru – paru hematite) dan orang – orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami peningkatan insiden. .

4. Polusi udara.Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di kota.( Thomson, Catatan Kuliah Patologi,1997).

5. Genetik.Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni :a. Proton oncogen.b. Tumor suppressor gene.c. Gene encoding enzyme

Teori Onkogenesis.

Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen suppresor tumor dalam genom (onkogen).

Adanya inisiator mengubah gen supresor

tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi/ inS) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah- programmed cell death).

Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang autonom.

Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetic yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya.

Predisposisi Gen supresor tumorInisitor

Delesi/ insersiPromotor

Tumor/ autonomiProgresor

Ekspansi/ metastasis

6. Diet.Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru.

Klasifikasi menurut WHO untuk Neoplasma Pleura dan Paru – paru (1977) :

1. Karsinoma Bronkogenik. Karsinoma epidermoid (skuamosa).

Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus.

Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor.

Terletak sentral sekitar hilus, dan menonjol kedalam bronki besar.

Diameter tumor jarang melampaui beberapa centimeter dan cenderung menyebar langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum

b. Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat).Biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama bronki.

Tumor ini timbul dari sel – sel Kulchitsky, komponen normal dari epitel bronkus.

Terbentuk dari sel – sel kecil dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke organ – organ distal.

c. Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar).Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus.

Kebanyakan timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang – kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut local pada paru – paru dan fibrosis interstisial kronik.

Lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak menunjukkan gejala – gejala sampai terjadinya metastasis yang jauh.

d. Karsinoma sel besar.Merupakan sel – sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam – macam.

Sel – sel ini cenderung untuk timbul pada jaringan paru - paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat – tempat yang jauh.

e. Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid.

f. Lain – lain.1). Tumor karsinoid (adenoma bronkus).2). Tumor kelenjar bronchial.3). Tumor papilaris dari epitel permukaan.4). Tumor campuran dan Karsinosarkoma5). Sarkoma6). Tak terklasifikasi.7). Mesotelioma.8). Melanoma.

1. Gejala awal.Stridor lokal dan dispnea ringan yang mungkin disebabkan oleh obstruksi bronkus.

2. Gejala umum.a. Batuk Kemungkinan akibat iritasi yang disebabkan oleh massa tumor. Batuk mulai sebagai batuk kering tanpa membentuk sputum, tetapi berkembang sampai titik dimana dibentuk sputum yang kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder.b. HemoptisisSputum bersemu darah karena sputum melalui permukaan tumor yang mengalami ulserasi.c. Anoreksia, lelah, berkurangnya berat badan.

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen.

Dengan adanya pengendapan karsinogen maka

menyebabkan metaplasia,hyperplasia dan displasia.

Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia,

hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.

Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar.

Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal.

Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk,

hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengan pada auskultasi.

Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati.

Kanker paru dapat bermetastase ke struktur –

struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.

1. Radiologi.a. Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral

serta Tomografi dada.Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse pleural, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.

b. Bronkhografi.Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.

2. Laboratorium.

a. Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.

b. Pemeriksaan fungsi paru dan GDADapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi kebutuhan ventilasi.

c. Tes kulit, jumlah absolute limfosit.Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum pada kanker paru).

3. Histopatologi.

a. Bronkoskopi.Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui).

b. Biopsi Trans Torakal (TTB).Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 – 95 %.

c. Torakoskopi.Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara torakoskopi.

d. Mediastinosopi.Umtuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang terlibat.

e. Torakotomi.Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila bermacam – macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.

4. Pencitraan.

a. CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura.

b. MRI, untuk menunjukkan keadaan mediastinum.

Tujuan pengobatan kanker dapat berupa :a. Kuratif

Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup klien.

b. Paliatif.Mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup

c. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal.Mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.

d. Supotif.Menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal sepertia pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi.

PEMBEDAHANTujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti penyakit paru lain, untuk mengankat semua jaringan yang sakit sementara mempertahankan sebanyak mungkin fungsi paru – paru yang tidak terkena kanker.

1. Toraktomi eksplorasi.Untuk mengkomfirmasi diagnosa tersangka penyakit paru atau toraks khususnya karsinoma, untuk melakukan biopsy.

2. Pneumonektomi pengangkatan paru).Karsinoma bronkogenik bilaman dengan lobektomi tidak semua lesi bisa diangkat.

3. Lobektomi (pengangkatan lobus paru).Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus, bronkiaktesis bleb atau bula emfisematosa; abses paru; infeksi jamur; tumor jinak tuberkulois.

4. Resesi segmental.Merupakan pengankatan satau atau lebih segmen paru.

5. Resesi baji.Tumor jinak dengan batas tegas, tumor metas metik, atau penyakit peradangan yang terlokalisir. Merupakan pengangkatan dari permukaan paru – paru berbentuk baji (potongan es).

6. Dekortikasi. Merupakan pengangkatan bahan – bahan fibrin dari pleura viscelaris)

RADIASIPada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus.

KEMOTERAPI.Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk menangani pasien dengan tumor paru sel kecil atau dengan metastasi luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi.

PENGKAJIAN.a. Preoperasi

1). Aktivitas/ istirahat.Gejala : Kelemahan, ketidakmampuan mempertahankan kebiasaan rutin,dispnea karena aktivitas.Tanda : Kelesuan( biasanya tahap lanjut).

2). Sirkulasi.Gejala : JVD (obstruksi vana kava).Bunyi jantung : gesekan pericardial (menunjukkan efusi).Takikardi/ disritmia.Jari tabuh.

3). Integritas ego.Gejala : Perasaan taku. Takut hasil pembedahanMenolak kondisi yang berat/ potensi keganasan.Tanda : Kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang – ulang.

4). Eliminasi.Gejala : Diare yang hilang timbul (karsinoma sel kecil).Peningkatan frekuensi/ jumlah urine (ketidakseimbangan hormonal, tumor epidermoid)

5). Makanan/ cairan.Gejala : Penurunan berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukanmakanan.Kesulitan menelanHaus/ peningkatan masukan cairan.Tanda : Kurus, atau penampilan kurang berbobot (tahap lanjut)Edema wajah/ leher, dada punggung (obstruksi vena kava), edema wajah/ periorbital (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)Glukosa dalam urine (ketidakseimbangan hormonal, tumor epidermoid).

6). Nyeri/ kenyamanan.Gejala : Nyeri dada (tidak biasanya ada pada tahap dini dan tidak selalu pada tahap lanjut) dimana dapat/ tidak dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi.Nyeri bahu/ tangan (khususnya pada sel besar atau adenokarsinoma)Nyeri abdomen hilang timbul.

7). Pernafasan.Gejala : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan atauproduksi sputum.Nafas pendekPekerja yang terpajan polutan, debu industriSerak, paralysis pita suara.Riwayat merokokTanda : Dispnea, meningkat dengan kerjaPeningkatan fremitus taktil (menunjukkan konsolidasi)Krekels/ mengi pada inspirasi atau ekspirasi (gangguan aliran udara), krekels/ mengi menetap; pentimpangan trakea ( area yang mengalami lesi).Hemoptisis.

8). Keamanan.Tanda : Demam mungkin ada (sel besar atau karsinoma)Kemerahan, kulit pucat (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)

9). Seksualitas.Tanda : Ginekomastia (perubahan hormone neoplastik, karsinoma selbesar)Amenorea/ impotent (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)

10). Penyuluhan.Gejala : Faktor resiko keluarga, kanker(khususnya paru), tuberculosisKegagalan untuk membaik

b. Pascaoperasi - Karakteristik dan kedalaman pernafasan dan warna kulit pasien.- Frekuensi dan irama jantung.- Pemeriksaan laboratorium yang terkait (GDA. Elektolit serum, Hb dan Ht).- Pemantauan tekanan vena sentral.- Status nutrisi.- Status mobilisasi ekstremitas khususnya ekstremitas atas di sisi yang di operasi.- Kondisi dan karakteristik water seal drainase.

1). Aktivitas atau istirahat.Gejala : Perubahan aktivitas, frekuensi tidur berkurang.2). Sirkulasi.Tanda : denyut nadi cepat, tekanan darah tinggi.3). Eliminasi.Gejala : menurunnya frekuensi eliminasi BABTanda : Kateter urinarius terpasang/ tidak, karakteristik urineBisng usus, samara atau jelas. 4). Makanan dan cairan.Gejala : Mual atau muntah

5). Neurosensori.Gejala : Gangguan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anastesi.

6). Nyeri dan ketidaknyamanan.Gejala : Keluhan nyeri, karakteristik nyeriNyeri, ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya insisiAtau efek – efek anastesi.

.a. Preoperasi

1). Kerusakan pertukaran gasIntervensi :a) Kaji status pernafasan dengan sering, catat peningkatan frekuensi atau upaya pernafasan atau perubahan pola nafas.b) Catat ada atau tidak adanya bunyi tambahan dan adanya bunyi tambahan, misalnya krekels, mengi.. c) Kaji adanmya sianosisd) Kolaborasi pemberian oksigen lembab sesuai indikasi

e) Awasi atau gambarkan seri GDA.

2). Bersihan jalan nafas tidak efektif.Intervensi :a) Catat perubahan upaya dan pola bernafas..b) Observasi penurunan ekspensi dinding dada dan adanya.c) Catat karakteristik batuk (misalnya, menetap, efektif, tak efektif), juga produksi dan karakteristik sputum.

d) Pertahankan posisi tubuh/ kepala tepat dan gunakan alat jalan nafas sesuai kebutuhan..e) Kolaborasi pemberian bronkodilator, contoh aminofilin, albuterol dll. Awasi untuk efek samping merugikan dari obat, contoh takikardi, hipertensi, tremor, insomnia.

3). Ketakutan/Anxietas.Intervensi :a) Observasi peningkatan gelisah, emosi labil.b) Pertahankan lingkungan tenang dengan sedikit rangsangan.c) Tunjukkan/ Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi, bimbingan imajinasi.d) Identifikasi perspsi klien terhadap ancaman yang ada oleh situasi.e) Dorong pasien untuk mengakui dan menyatakan perasaan.

4). Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis.

Intervensi :a) Dorong belajar untuk memenuhi kebutuhan pasien. Beriak informasi dalam cara yang jelas/ ringkas.

b) Berikan informasi verbal dan tertulis tentang obat

c) Kaji konseling nutrisi tentang rencana makan; kebutuhan makanan kalori tinggi.

d) Berikan pedoman untuk aktivitas.

b. Pascaoperasi 1). Kerusakan pertukaran gas.

Intervensi :a) Catat frekuensi, kedalaman dan kemudahan pernafasan. Observasi penggunaan otot bantu, nafas bibir, perubahan kulit/ membran mukosa.b) Auskultasi paru untuk gerakamn udara dan bunyi nafas tak normal.c) Pertahankan kepatenan jalan nafas pasien dengan memberikan posisi, penghisapan, dan penggunaan alatd) Ubah posisi dengan sering, letakkan pasien pada posisi duduk juga telentang sampai posisi miring.e) Dorong/ bantu dengan latihan nafas dalam dan nafas bibir dengan tepat.

2). Bersihan jalan nafas tidak efektifIntervensi :

a) Auskultasi dada untuk karakteristik bunyi nafas dan adanya sekret.b) Bantu pasien dengan/ instruksikan untuk nafas dalam efektif dan batuk dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insisi.c) Observasi jumlah dan karakter sputum/ aspirasi sekret.d) Dorong masukan cairan per oral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung.e) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, dan/ atau analgetik sesuai indikasi.

3). Nyeri (akut).Intervensi :

a) Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik nyeri. Buat rentang intensitas pada skala 0 – 10.b) Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien.c) Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi dan psikologi.d) Dorong menyatakan perasaan tentangnyeri.e) Berikan tindakan kenyamanan. Dorong dan ajarkan penggunaan teknik relaksasi

4). Anxietas.Intervensi :a) Evaluasi tingkat pemahaman pasien/ orang terdekat tentang diagnosa.b) Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaanc) Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkan.d) Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Yakinkan bahwa pasien dan pemberi perawatan mempunyai pemahaman yang sama.e) Libatkan pasien/ orang terdekat dalam perencanaan perawatan. Berikan waktu untuk menyiapkan peristiwa/ pengobatan.f) Berikan kenyamanan fiik pasien.

5). Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis.Intervensi :a) Diskusikan diagnosa, rencana/ terapi sasat ini dan hasil yang diharapkan.b) Kuatkan penjelasan ahli bedah tentang prosedur pembedahan dengan memberikan diagram yang tepat. Masukkan informasi ini dalam diskusi tentang harapan jangka pendek/ panjang dari penyembuhan.c) Diskusikan perlunya perencanaan untuk mengevaluasi perawatan saat pulang.