kök hücre naklİnde etİk sorunlar ve yaklaşimlar-ii müesser...
Post on 20-Jan-2020
9 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ETİK KARAR
Makul Etik Karar:
Makul bir insanın, kendine özgü kriterlerine;
inançları, beklentileri, tercihleri, değerlerine
dayanarak vardığı makul seçimdir.
3
Makul Karar/Seçim
Makul kararın bireyin tercihlerine
dayanmasının yanı sıra kararı makul
kılabilecek gerekli bilgiye de dayanması
gerekmektedir.
Kararın bilgisel dayanağı; açık, anlaşılır,
gerçek, doğru bilgi olmalıdır.
4
Klinik-Etik Karar Verme
• Etik sorunun ya da ikilemin yaşandığı, durum
/olgu için söz konusu olabilecek etik konular
tanımlandıktan sonra, hastayı bir amaç olarak
değerlendirerek -ona saygı ile- varılan çözüm
önerisidir.
• Karar verme sürecine; özerkliği saygı ilkesi ve
hasta-hekim-hemşire ilişkisi ortaklığı
yansıtılmış olmalıdır.
5
Klinik etik kararlarda gözetilen değerler • 1. Hastanın Esenliği - hastaya sıkıntı
vermekten ziyade yararlı olan karar;
• Hastanın iyiliğini yükseltme yükümlülüğü
hastanın görüşüne dayanarak tedavinin
yararlarının ve sıkıntılarının belirlenmesi.
7
Klinik etik kararlarda gözetilen değerler
• 2. Hastanın Kendi Hakkında Kararı; karar verme sürecinin merkezinde hasta yer
alır. Hasta yeterli olmadığı yada gönüllülükle
karar verme hakkını devrettiği bir vekil söz
konusu olduğu durumların dışında hasta asıl
karar vericidir.
8
Klinik etik kararlarda gözetilen değerler
3. Sağlık Çalışanlarının Etik Bütünlüğü; doğru ve gerekli olduğuna inanmadığı bir tedavi-uygulama önererek suç ortaklığı teklifi: yalan söylemesini, sırrı açıklamasını, tıbbi gerekliliği olmayan ve tıbbın amaçları ile haklı çıkartılamayan tıbbi uygulamanın teklif edilmesi gibi.
9
Klinik etik kararlarda gözetilen değerler
• 4. Adalet ya da Eşitlik; sunulan sağlık
hizmetlerinin paylaştırılmasında adillik,
hakkaniyetlilik, eşitlik / kurum politikalarını
gözetme.
10
Sağlıklı karar çatısının ölçütü var mı?
Yeterlilik; yeterli etik bilgisine sahip olma ve kullanabilme, etik ikilemi ortaya çıkartarak ilgili etik konularla sorgulayabilme,
Tutarlılık; benzer durumlarda benzer sonuçlara götürecek uygun karar çatısı kullanma,
12
Sağlıklı karar çatısının ölçütü var mı?
Uygunluk; karar sürecinin öğeleri bilimsellik
sınırlarında kullanılmalı,
Etraflılık; vaka ya da konuyla ilgili sorunlara
geniş açıdan yaklaşarak, bunları rehber alarak
çözme yeteneği, karara götürmeli,
13
Sağlıklı karar çatısının ölçütü var mı?
• Uygulanabilirlik; karar süreci her gün etik
ikilemlerin çözümünde kolayca uygulanabilir
karar götürmelidir,
14
Karar verici kimdir?
Eğer hasta yeterliyse; kendisi (kendi hakkında karar verme).
Hastanın verdiği karar;
a) bir başkasına zarar veriyorsa,
b) eylem sağlık personelinin suç ortaklığını gerektiriyorsa (sağlık çalışanının etik bütünlüğü), hastanın özerkliği sınırlandırılabilir
16
Karar verici kimdir?
• Eğer hasta önce yeterli sonra yeterliliğini
kaybetmişse; hasta yeterliliğini yitirmezden
önce bildirdiği tercihi (yaşayan dilek) geçerlidir.
17
Karar verici kimdir?
Hasta hiç yeterli olmamış ise; karar verici vekildir.
Geçerli bir vekil;
a)yeterli olmalıdır,
b)hastayı iyi tanımalı, değerlerini bilmeli,
c)hastanın yararları ile vekilin yararları çatışmamalıdır.
d)vekil ciddi duygusal çatışma yaşamamalıdır.
18
Karar verici olan hastanın
durumu değişiyor ise;
• Hastanın yeterliliğini değişmezden önce bildirdiği tercihi (yaşayan dilek) geçerlidir.
• Acil olmadığı durumlarda hastanın yeterliliğini tekrar kazanması beklenerek hastanın tıbbi girişimle ilgili kararına-fikrine başvurulur.
19
Dört Gözeli Karar Verme Yöntemi
1. Tıbbi endikasyonlar,
2. Hastanın tercihleri,
3. Yaşamın kalitesi ve
4. çevresel faktörler
KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ
Tıbbi Girişimin Endikasyonları Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri • Hastanın tıbbi durumu nedir? (öykü, tanı, prognoz) • Problem akut?, kronik?, kritik?, acil?, geri dönüşlü? • Tedavi etkin?, palyatif?, külfetli? • Tedavinin amaçları (tıbbın amaçları) nedir? • Başarı şansı nedir? • Tedavi başarısız olursa ne yapılacak?
Hastanın Tercihleri Özerkliğe Saygı İlkesi • Hasta karara katılabilecek kapasitede mi?
Yetersizlik şüphesi var mı? • Yeterliyse tercihleri neler? • Yarar ve riskler anlatılmış, anlaşılmış ve onam
verilmiş mi? • Yetersizse vekil kim? Yeterli mi? uygun standartları
kullanıyor mu? • Önceden bildirilmiş istekler var mı? • Hasta tedaviye uyumsuz mu? Neden?
Yaşamın Kalitesi Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri • Tedavili ve tedavisiz normal yaşama dönme
olasılığı nedir? • Tedavi başarılı olduğunda hastanın yaşayacağı
fiziksel, zihinsel ve sosyal engeller nelerdir? • Bakım vericinin hasta yaşam kalitesi
değerlendirmesini gölgeleyecek önyargılar olabilir mi?
• Hastanın mevcut ve gelecekteki YK katlanılamaz mıdır?
• Tedaviden vazgeçme planı veya nedeni var mıdır? • Palyatif bakım planı var mıdır?
Çevresel Etkenler Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri • Tedavi kararlarını etkileyecek ailevi sorunlar var
mı? • Tedavi kararlarını etkileyecek bakım ekibinde
yaşanan sorunlar var mı? • Ekonomik faktörler var mı? • Dini ve kültürel faktörler var mı? • Mahremiyete saygının sınırları var mı? • Kaynakların paylaşımıyla ilgili sorunlar var mı? • Yasalar tedavi kararlarını etkiliyor mu? • Klinik araştırma veya eğitim söz konusu mu? • Bakım ekibi veya kurum için çıkar çatışması var
mı?
1. Tıbbi Girişim Endikasyonu:
Önce vaka için tıbbi gerekliliğin belirlenmesine olanak sağlayacak; hastanın anamnezi, şikayetleri, fizik muayene sonuçları, laboratuar ve diğer tanı yöntemleri bulguları, hastalığın prognozu ve planlanan tedavi planı gibi bilgilerın tekrar gözden geçirilmesine fırsat vererek olası atlamaları engeller.
.
22
1. Tıbbi Girişim Endikasyonu:
Sonra tanı ve tedavi planları hakkında hastanın eğitimi gelir. Böylece hastanın hastalığının varlığı, tanısı yada tanının konulması ve tedavi - bakım planları hakkında eğitilir.
Dolayısıyla bu eylemlerin etiğe uygunluğu sağlanmış olur.
1. Tıbbi Girişim Endikasyonu: • Ayrıca belirlenen tanı ve tedavi planının
etkinliği ve gerekliliği,
• Planlanan her bir tanı ve tedavi yöntemleri için tıbbın amaçları belirlenmiş olmalıdır.
• Tıbbi uygulamaların etiğe uygunluğunun sağlanmasında önemli bir rol oynayan tıbbın amaçları özetle şunlardır
Tıbbın amaçları;
1. Sağlığı yükseltmek ve hastalığı önlemek,
2.Semptomları, ağrıyı, acıyı ortadan
kaldırmak,
3.Hastalığı tedavi etmek,
4.Zamansız ölümü engellemek (yaşamı
korumak),
5.Bedensel fonksiyonların onarımı - geri
kazandırılması ya da mümkün olan en iyi
durumda korunmak,
6.Tedavi-bakım yöntemleri sırasında hastaya
zarar vermekten kaçınmaktır.
Etkisiz ya da Nafile Müdahaleye
Gitme Kararları: Tıbbi Gereklilik
• Hastaya müdahale için tıbbi gereklilik yok ise, arzu edilen amaca hizmet etmeyecekse, bu tedavinin boşuna/ nafile olduğu söylenebilir.
Hekim, tıbbın amaçlarını yerine getirme yükümlülüğüne sahip ancak yaşamı uzatma yükümlülüğüne sahip değildir.
Nafile Tedavi
• Hekim kısa süre içinde ölümü kaçınılmaz olan
hastanın ölümünü erteleyen özellikle ileri tıp
teknolojilerini nafile yere kullanmamalıdır
Nafile Tedavi
Geleneksel tıp ahlakına dayanan asıl ödevler "hastanın en azından ağrısının giderilmesi, acısının hafifletilmesi, hastalığın şiddetinin azaltılması" dır.
Bu nedenle de tıbbın amaçlarına yanıt vermeyen tıp uygulamalarının etik açıdan haklı
çıkartılması güçtür.
2. Hastanın Tercihleri
• Tercihler, kişisel değerleri ve kendi
hakkında karar verme hakkını içerir.
• Bireyin seçme hakkı ve kendi yaşam
planlarının yönünü belirleme ve
izleme hakkı özerklik ilkesi kapsamı
içinde değerlendirilmektedir.
• Özerkliğe saygı ise, başkalarının kendi
amaçlarını yerine getirmekle ilgili özerk
eylemlerine müdahaleden sakınmayı
gerektirmektedir.
3. Yaşamın Kalitesi:
• Tıbbın en temel amacı yaşam kalitesini
yükseltmektedir. Ağrının dindirilmesi, fonksiyonun geri kazanılması gibi.
• Bu durumda hekim tanıyı koyarak ve ilgili tedavi yöntemini uygulayarak, bakım vererek ve onu durumu hakkında eğiterek hastaya sıkıntı veren durumu ortadan kaldırır. Bu etkinliklerin tümü hastanın yaşam kalitesini yükseltme amaçlıdır.
4. Çevresel Özellikler:
• Hasta bakımında yer alan sosyal, yasal,
ekonomik ve kurumsal koşullar, klinik etikte sorunu anlama ve çözmeye yardımcı olur. Bu çevresel özellikler;
• 1. Hastanın yakınları
• 2. Tıbbi bakımın maliyeti,
• 3. Yasaların rolü,
• 4. Tıbbi araştırma ve eğitim,
• 5. Toplumun emniyeti ve esenliği.
Etik vaka yapma yöntemi
1) Tıbbi Endikasyonlar Tıbbi tanı ve prognoz
• Tedavi amaçları, yararları ve riskleri
• Alternatif tedaviler, yararları ve riskleri
• Tedavi Standartları/Ölçütleri
Aşağıdaki soruları kendinize sorarak:
Hastanın tıbbi durumu: akut, kronik, acil, geri dönüşlü, dönüşsüz, kesin, külfetli göre tedavi önerilmelidir.
Önerilen tedavi tıbbın amaçlarından birini yerine getirmelidir (Hangisini/hangilerini?, Ne olasılıkta?)
Eğer değilse, önerilen tedavi gereksiz "nafile" midir?
2) Hastanın Tercihleri
• Hastanın değerleri, Hastanın yeterliliği
• Hastanın önceden bildirdiği emri, ricası
• Canlandırmama emri /isteği
• Duygusal öğesi, Kültürel öğesi, Maneviyatı ile ilişkisi
Aşağıdakiler belirlenmelidir:
• ·Hastaya yeterli bilgi verilmiş mi, bilgi anlamış mı ?
• ·Tedavinin sonucu net değilse, bu tedavi için hastanın fikri alınmış mı?
• ·Hasta karar vermek için zorlanmış mı?
• ·Hasta yetersizse, karar verme yetkisi kimindir, sınırları nelerdir?
• ·Hasta ne istemektedir?
• ·Hasta karar verme kapasitesine sahip midir? Eğer değilse, hasta için kim karar verecektir?
• ·Hastanın istekleri; tedavi hakkında aydınlatılma, anlaşılma ve gönüllülük süreçlerini yansıtmakta mıdır?
3) Yaşamın Kalitesi
Hastanın kendi değerlerine göre, nasıl?
• Ailesinin ve diğer önemli kişilerin değerlerine göre, nasıl?
• Daha önceki sağlık öyküsü
• Önerilen tedavinin yararları, sıkıntılarının etkisi?
• Sağlık bakım ekibinin değerlerine göre, nasıl?
Hastanın terimlerinden, hastanın yaşamının kalitesini tanımlama,
• ·Yaşamın kalitesine kararını kim vermelidir?
• · Makul bir insanın seçemeyeceği bir yaşamı seçmeye zorlanmalı mıdır?
• ·Hastanın olası yaşam kalitesinin kendine ait kabulü
• ·Bakım vericilerin yaşam kalitesine ilişkin görüşleri nelerdir?
• Yaşamın kalitesi "en azdan daha mı azdır
34
Çevresel Etkenler
Vakada kararı etkileyen ya da kararla etkilenen sosyal,
yasal, ekonomik ve kurumsal koşullar;
• Örn: tedaviyi ödeme yeterliliği, yetersiz sosyal destek
olasılığı?
• Ele alınması gerekenler: Ülkenin,
• · Yasal sistemi,
• · Tıbbi sistemi,
• ·Aile sistemi, ailenin istekleri ve ihtiyaçları,
• ·Yönetimsel, kurumsal politikalar,
• Ekonomik durumu (tıbbi bakımın maliyeti, kaynakların paylaştırılması, toplumun emniyeti ve esenliği gibi)
KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ
Tıbbi Girişimin Endikasyonları Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri • Hastanın tıbbi durumu nedir? (öykü, tanı, prognoz) • Problem akut?, kronik?, kritik?, acil?, geri dönüşlü? • Tedavi etkin?, palyatif?, külfetli? • Tedavinin amaçları (tıbbın amaçları) nedir? • Başarı şansı nedir? • Tedavi başarısız olursa ne yapılacak?
Hastanın Tercihleri Özerkliğe Saygı İlkesi • Hasta karara katılabilecek kapasitede mi?
Yetersizlik şüphesi var mı? • Yeterliyse tercihleri neler? • Yarar ve riskler anlatılmış, anlaşılmış ve onam
verilmiş mi? • Yetersizse vekil kim? Yeterli mi? uygun standartları
kullanıyor mu? • Önceden bildirilmiş istekler var mı? • Hasta tedaviye uyumsuz mu? Neden?
Yaşamın Kalitesi Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri • Tedavili ve tedavisiz normal yaşama dönme
olasılığı nedir? • Tedavi başarılı olduğunda hastanın yaşayacağı
fiziksel, zihinsel ve sosyal engeller nelerdir? • Bakım vericinin hasta yaşam kalitesi
değerlendirmesini gölgeleyecek önyargılar olabilir mi?
• Hastanın mevcut ve gelecekteki YK katlanılamaz mıdır?
• Tedaviden vazgeçme planı veya nedeni var mıdır? • Palyatif bakım planı var mıdır?
Çevresel Etkenler Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri • Tedavi kararlarını etkileyecek ailevi sorunlar var
mı? • Tedavi kararlarını etkileyecek bakım ekibinde
yaşanan sorunlar var mı? • Ekonomik faktörler var mı? • Dini ve kültürel faktörler var mı? • Mahremiyete saygının sınırları var mı? • Kaynakların paylaşımıyla ilgili sorunlar var mı? • Yasalar tedavi kararlarını etkiliyor mu? • Klinik araştırma veya eğitim söz konusu mu? • Bakım ekibi veya kurum için çıkar çatışması var
mı?
Vaka 1
• G.E, 26 yaşında, kadın hasta, evli ve kabin memuru.
• Hasta Mayıs 2011’de diş eti hipertrofisi, diş eti kanaması ve boğaz ağrısı şikayetiyle başvurduğu sağlık merkezlerinde yapılan müdahale ve verilen antibiotik tedavisine rağmen iyileşme sağlayamamış. Hastanın en son olarak başvurduğu KBB uzmanının yaptığı muayene sonrasında tam kan sayımı istemesi üzerine çıkan laboratuvar sonuçları!!!!!
Vaka 1
Çapa Üniversitesi hematoloji bölümüne başvuran hasta yapılan
ilk fiziksel muayenede; Hastanede boş yer olmadığı, bir sonraki
gün için boş yerin olacağı,
Çiğ sebze-meyve yememesi gerektiği
•Kalabalık ortamda bulunmaması gerektiği söylenmiş.
•Ertesi gün hastaneye yatmasıyla başlayan süreçten sonra
hastaya 2-3 gün sonra kendi ısrarları sonucu tanısının kanser
olabileceği söylenmiş
•hastaya yapılan kemik iliği biyopsisi sonucunda AML-M5
tanısı almış.
Vaka-1
• Konseyde değerlendirilen hastaya haploidentik
allojenik nakil kararı alınmış, eş zamanlı unrelated
donör taramaları başlatıldı.
• Hastaya 19/01/2013 tarihinde 2 ayrı kord kanından
Allojenik kök hücre transplantasyonu sorunsuz bir
şekilde yapılmıştır.
• CİDOFOVİR? Kullanımı?????
KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ
Tıbbi Girişimin Endikasyonları Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri • Hastanın tıbbi durumu nedir? (öykü, tanı, prognoz) • Problem akut?, kronik?, kritik?, acil?, geri dönüşlü? • Tedavi etkin?, palyatif?, külfetli? • Tedavinin amaçları (tıbbın amaçları) nedir? • Başarı şansı nedir? • Tedavi başarısız olursa ne yapılacak?
Hastanın Tercihleri Özerkliğe Saygı İlkesi • Hasta karara katılabilecek kapasitede mi?
Yetersizlik şüphesi var mı? • Yeterliyse tercihleri neler? • Yarar ve riskler anlatılmış, anlaşılmış ve onam
verilmiş mi? • Yetersizse vekil kim? Yeterli mi? uygun standartları
kullanıyor mu? • Önceden bildirilmiş istekler var mı? • Hasta tedaviye uyumsuz mu? Neden?
Yaşamın Kalitesi Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri • Tedavili ve tedavisiz normal yaşama dönme
olasılığı nedir? • Tedavi başarılı olduğunda hastanın yaşayacağı
fiziksel, zihinsel ve sosyal engeller nelerdir? • Bakım vericinin hasta yaşam kalitesi
değerlendirmesini gölgeleyecek önyargılar olabilir mi?
• Hastanın mevcut ve gelecekteki YK katlanılamaz mıdır?
• Tedaviden vazgeçme planı veya nedeni var mıdır? • Palyatif bakım planı var mıdır?
Çevresel Etkenler Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri • Tedavi kararlarını etkileyecek ailevi sorunlar var
mı? • Tedavi kararlarını etkileyecek bakım ekibinde
yaşanan sorunlar var mı? • Ekonomik faktörler var mı? • Dini ve kültürel faktörler var mı? • Mahremiyete saygının sınırları var mı? • Kaynakların paylaşımıyla ilgili sorunlar var mı? • Yasalar tedavi kararlarını etkiliyor mu? • Klinik araştırma veya eğitim söz konusu mu? • Bakım ekibi veya kurum için çıkar çatışması var
mı?
SORU? • Siz bu hastanın tedavi ekibinde yer
alsaydınız ne yaparsanız kendinizi
daha iyi hissederdiniz?
Vaka-2
Z. A , 8 yaşında kız hastamız 3 yıldır Fanconi Aplastik anemi tanısıyla takiptedir. Hastanın 2 gündür 38 ^ ateşleri ve halsiziliği mevcutmuş. Takipte olduğu dış merkezde full match kardeş uyumu olan hasta Allojenik HKHT yapılması ve tedavisine devam edilmesi için EÜTF başvurmuş. Anne 41 SS Baba 59 SS akraba evliliği üçüncü dereceden. Çocuk 27 y erkek SS Çocuk 21 y kız SS Çocuk 18 y erkek SS Çocuk 17 y kız EX (aplastik anemi) Çocuk 14 y erkek SS Hasta
Vaka-2
• Hastamız olan F.Z.A ailenin dördüncü çocuğu için donür olarak planlanıp hamile kalınmış ve anne hastamıza altı aylık hamileyken diğer çocuğu exitus olmuştur. Hastamız olan F.Z.A. ise aplastik anemi tanısı almıştır.
• Kardeşi İ.H.A. (18 y) dan doku grupları ve DEP testi gönderildi.
• Full match uyumlu ve DEP testi (-) gelen kardeşinden nakil yapılmaya karar verildi. Alojenik KİT açısından değerlendirilen hasta 14.09.2011 tarihinde servisimize kabul edildi.
• 09.15.2011 tarihinde SVK takıldı. 19.09.2011 tarihinde protokolüne başlandı. Hastaya 28/09/2011 tarihinde İ.H.A dan kemik iliği kaynaklı 450 ml ve CD34 ü 4,3*106 değerlerinde ürün toplandı ve ürünümüz Allojenik HKHT sorunsuz bir şekilde yapılmıştır.
KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ
Tıbbi Girişimin Endikasyonları Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri • Hastanın tıbbi durumu nedir? (öykü, tanı, prognoz) • Problem akut?, kronik?, kritik?, acil?, geri dönüşlü? • Tedavi etkin?, palyatif?, külfetli? • Tedavinin amaçları (tıbbın amaçları) nedir? • Başarı şansı nedir? • Tedavi başarısız olursa ne yapılacak?
Hastanın Tercihleri Özerkliğe Saygı İlkesi • Hasta karara katılabilecek kapasitede mi?
Yetersizlik şüphesi var mı? • Yeterliyse tercihleri neler? • Yarar ve riskler anlatılmış, anlaşılmış ve onam
verilmiş mi? • Yetersizse vekil kim? Yeterli mi? uygun standartları
kullanıyor mu? • Önceden bildirilmiş istekler var mı? • Hasta tedaviye uyumsuz mu? Neden?
Yaşamın Kalitesi Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri • Tedavili ve tedavisiz normal yaşama dönme
olasılığı nedir? • Tedavi başarılı olduğunda hastanın yaşayacağı
fiziksel, zihinsel ve sosyal engeller nelerdir? • Bakım vericinin hasta yaşam kalitesi
değerlendirmesini gölgeleyecek önyargılar olabilir mi?
• Hastanın mevcut ve gelecekteki YK katlanılamaz mıdır?
• Tedaviden vazgeçme planı veya nedeni var mıdır? • Palyatif bakım planı var mıdır?
Çevresel Etkenler Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri • Tedavi kararlarını etkileyecek ailevi sorunlar var
mı? • Tedavi kararlarını etkileyecek bakım ekibinde
yaşanan sorunlar var mı? • Ekonomik faktörler var mı? • Dini ve kültürel faktörler var mı? • Mahremiyete saygının sınırları var mı? • Kaynakların paylaşımıyla ilgili sorunlar var mı? • Yasalar tedavi kararlarını etkiliyor mu? • Klinik araştırma veya eğitim söz konusu mu? • Bakım ekibi veya kurum için çıkar çatışması var
mı?
VAKA-3
• Anaplastik T hücreli lenfoma tanısıyla takip edilen hasta KA'ya
allojenik kök hücre nakli yapılması planlanmıştır. Yapılan doku taramalarında hasta ile HLA tam uyumlu kardeşi HBA (Yaş: 14)
pediatrik donördür. Hastanın tam uyumlu erişkin bir başka donörü
veya alternatif donörü bulunamamıştır.
• Konu ile ilgili düzenlediğimiz prosedürler (SOP) gereği, pediatrik donör bilgilendirme toplantısında donörün anne ve babası, Pediatrik
Hematoloji/Onkoloji Uzmanı ve bir Psikiyatri Uzmanının katılımı ile
gerçekleşmiştir. Donörün bilgilendirilmiş onamı alındıktan sonra
Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve kök hücre toplama işlemi sırasında olası komplikasyonlara müdahale
etmek için Toplama Ünitesinde bulunarak donörü yakından izlemesi
sağlanmıştır. Pediatrik donörden kök hücre toplama işlemi
komplikasyonsuz tamamlanmıştır.
Çocuklarda aydınlatılmış onay
Ebeveyn onamı
Ebeveyn onamının sınırları
Çocuk verici açısından gönüllülük ne ifade
ediyor
VAKA-4
• AML tanısıyla takip ve tedavisi yapılan AB adlı hasta için
allogeneik kemik iliği nakli planlanmıştır.
• HLA 6/6 uyumlu kardeşi SM donör olarak belirlenmiştir. Ancak
donör değerlendirilmesinde kronik hepatit B taşıyıcılığı tespit
edilmiş olup, virüs DNA’sı pozitif bulunmuştur. Bir başka uygun
alternatif donör bulunamamıştır.
• Donöre antiviral tedavi başlanmıştır ancak hastalığın özelliği
dikkate alındığında donör Hepatit B virüs DNA’sının
negatifleşmesinin bekleyecek zamanı olmadığı kanaatine
varılmıştır. Bu nedenle, mevcut donör Konsey Kararı ile donör olarak belirlenmiş olup, hasta ve donör konu ile ilgili
bilgilendirilmiş ve hastadan yüksek riskli olarak nakil onayı
alınmıştır. JACIE standartları gereği enfekte donörlerden
kaynaklanan yüksek riskli nakillerde, Sağlık Bakanlığı bilgilendirilmiştir.
VAKA-4
• Allojenik kemik iliği nakli yapılan merkezlerde donör için ve
dönörden kaynaklı hasta için riskler farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Faaliyetin sürdürülmesi için risklerin belirlenmesi, riskin
en aza indirgenmesi için önlemlerin alınması, transplant
ekibinin konu ile ilgili eğitimlerin yapılması gerekmektedir.
Ortaya çıkması olası etik ve hukuksal sorunlarla ilgili süreçte görevli tüm personel iletişim halinde olmalı, alınan kararlar ve
yapılan müdahaleler kayıt altına alınmalı, hasta ve donör
ayrıntılı olarak bilgilendirilmeli, aynı zamanda Hastane Üst
Yönetimi ve Merkezi Otorite ile sorumluluk paylaşılmalıdır.
KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ
Tıbbi Girişimin Endikasyonları Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri • Hastanın tıbbi durumu nedir? (öykü, tanı, prognoz) • Problem akut?, kronik?, kritik?, acil?, geri dönüşlü? • Tedavi etkin?, palyatif?, külfetli? • Tedavinin amaçları (tıbbın amaçları) nedir? • Başarı şansı nedir? • Tedavi başarısız olursa ne yapılacak?
Hastanın Tercihleri Özerkliğe Saygı İlkesi • Hasta karara katılabilecek kapasitede mi?
Yetersizlik şüphesi var mı? • Yeterliyse tercihleri neler? • Yarar ve riskler anlatılmış, anlaşılmış ve onam
verilmiş mi? • Yetersizse vekil kim? Yeterli mi? uygun standartları
kullanıyor mu? • Önceden bildirilmiş istekler var mı? • Hasta tedaviye uyumsuz mu? Neden?
Yaşamın Kalitesi Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri • Tedavili ve tedavisiz normal yaşama dönme
olasılığı nedir? • Tedavi başarılı olduğunda hastanın yaşayacağı
fiziksel, zihinsel ve sosyal engeller nelerdir? • Bakım vericinin hasta yaşam kalitesi
değerlendirmesini gölgeleyecek önyargılar olabilir mi?
• Hastanın mevcut ve gelecekteki YK katlanılamaz mıdır?
• Tedaviden vazgeçme planı veya nedeni var mıdır? • Palyatif bakım planı var mıdır?
Çevresel Etkenler Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri • Tedavi kararlarını etkileyecek ailevi sorunlar var
mı? • Tedavi kararlarını etkileyecek bakım ekibinde
yaşanan sorunlar var mı? • Ekonomik faktörler var mı? • Dini ve kültürel faktörler var mı? • Mahremiyete saygının sınırları var mı? • Kaynakların paylaşımıyla ilgili sorunlar var mı? • Yasalar tedavi kararlarını etkiliyor mu? • Klinik araştırma veya eğitim söz konusu mu? • Bakım ekibi veya kurum için çıkar çatışması var
mı?
SORU? • Siz bu hastanın tedavi ekibinde yer
alsaydınız ne yaparsanız kendinizi
daha iyi hissederdiniz?
• Alıcı açısından zarar/yararın tartılması
• Verici açısından yarar/zararın tartılması
• ORANTILILIK İLKESİ
Yaşamın mutlak korunması
Ressam: Zerrin Tekindor
Vaka 5
• S.M.K 8 yaşında erkek hasta
• 2 yıldır ALL tanısıyla EÜTF Pediatri Hematoloji Polikliniğinde takip de
olan S.M.K nın erken relaps olması üzerine Allojenik HKHT yapılması
uygun görülüp aile içi taramaları yapılmaya başlandı.
• Anne 37 SS Baba 46 SS akraba evliliği üçüncü derece
1. Çocuk 21 y kız (megoblastik anemi)
2. Çocuk 17 y kız SS
3. Çocuk 13 y kız SS
4. HASTAMIZ
5. Çocuk 2 haftalık SS (donör)
Vaka 5
• Baba ve kardeşlerden taramada uyumlu donör bulunamadı. Anne bu
dönemde çocuğu için uygun bir kardeş uygun bir donör olur mu diye
hamile kalıyor ama bu sırada taramalar devam eden annenin 7/10
uyumlu olduğu bulunuyor. Hamile olduğu için uygun haplo donör
olamıyor. Kordon kanı taramaları yapılan kardeşiyle 10/10 full-
match geliyor.
• 05.03.2013 tarihinde doğan kardeş S.K. dan 130 ml kordon kanı
toplandı.
• 27.03.2013 tarihinde kordon kanı nakli sorunsuz bir şekilde yapıldı.
Ressam: Zerrin Tekindor
Vaka 6 • 24 Yaşında, kadın hasta, ev hanımı, evli ve bir çocuk annesi.
• Şubat 2012’de halsizlik, yorgunluk şikayetleriyle Dış merkeze
başvuran hastaya yapılan tetkikler sonucunda pansitopeni tespit
edilmiş ,tanı amaçlı kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonu önerilmiş.
Hastanın tedaviyi kabul etmemesi üzerine taburcu edilmiştir. Temmuz
2012’de şikayetlerinin artması nedeniyle dış merkeze başvurmuş
(Hgb:2,92gr/dl, htc:%8,3, Wbc:770mm^3, PLT: 9800MM^3) yapılan
kemik iliği biyopsisinde aplastik anemi tanısını almıştır.(hiposellüler
kemik iliği olarak yorumlanmış).Hastaya 23/08/2012’de siklosporin A
5mg/kg/gün başlanılmış. Atg (antitimosit globülin)başlanılması
planlanırken iki uygun verici olması nedeniyle AKİT olması için ERÜ’ye
yönlendirilmiş. Vericilerden birisi nakli için hücreyi vermeyi kabul
etmediği için A.G. verici olarak kabul edilmiştir.
Vaka 6
Hasta ve vericide görülebilecek komplikasyonlar anlatıldı. Nakil hazırlıklarının
bitmesi ve onamlarının alınması üzerine AKİT protokolüne başlandı. AKİT-5. Günde
vericiye GCS-F( 12mcg/kg) 2*30mü uygulanmaya başlandı. Bu süreçte
gelişebilecek yan etkiler; baş ağrısı, eklemlerde ağrı, yaygın kemik ağrısı,
abdomende ağrı, dalak büyümesi ve dalak rüptürü olabileceği ayrıntı bir şekilde
anlatıldı. Vericimizin AKİT -1 gecesinde batında hassiyet, ağrı ve bulantı şikayetleri
başladı. Nakil günü vericinin şikayetlerinin artması üzerine batın tomografisi çekildi.
Tomografi sonucu dalak rüptürü ile uyumlu olarak raporlandı, vericinin ‘Genel
Cerrahi Servisine’ yatışı yapıldı. Hastanın tedavi protokolünün tamamlanmış olması
nedeni acil nakil işleminin gerçekleştirilmesi gerekmekteydi. Aferez ünitesinde
periferik kök hücre toplama işlemi verici açısında hayati tehlike teşkil edeceğinden,
kemik iliğinden toplanarak uygulanmasına karar verildi. Vericiye hastanın
durumunun ciddiyeti açıklanarak onamına başvurulduğunda verici; hücre vermeyi
reddetti .Diğer fullmatch verici de nakil için hücre vermeyi reddedince; acil olarak
UNRELATED tarama başlatıldı. Taramanın 2. Gününde 2 adet full match uyumlu
kordon kanı bulundu.
Vaka 6
Vericinin genel durumunun bozulması ve nakil işlemi konusundaki
belirsizlikler hastayı olumsuz etkiledi, süreç içerisinde hastanın eşi ve
sağlık ekibi destekte bulundu, vericinin durumu ve hastanın kendi tedavi
seyri hakkında bilgilendirmeler yapılarak hasta ve ailenin endişeleri
giderilmeye çalışıldı. Vericinin hücre vermeyi reddetmesi hastanın hayatını
devam ettirmesi ile ilgili yoğun bir ümitsizliğe kapılmasına neden oldu.
Gönüllünün hakları Gönüllünün sorumlulukları Bilgilendirmenin içeriği Vericinin zarara uğraması Alıcının zarara uğraması
SORU? • Siz bu hastanın tedavi ekibinde yer
alsaydınız ne yaparsanız kendinizi
daha iyi hissederdiniz?
top related