klinickÁ mikrobiologie -...
Post on 06-Feb-2018
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
KLINICK MIKROBIOLOGIE
MUDr. Pavel ermk, CSc.
-
Poad hodnot
1. POMOC pacientovi
2. POMOC pacientovi
3. POMOC pacientovi
4. OSTATN - pavda, cht finann, fyzick i duevn vlastn nebo jinchosob atd...
-
Zkladn problmy
Infekn proces? Jak patogen a kde? Jak jej diagnostikovat? Jak interpretovat mikrobiologick nlez? Terapie? Jak omezit en patogena?
-
Bn flra
Patogen Podmnn pat. Bn fl.
Vymtit patogeny = NESMYSL
Ke - Pk- stafylokoky (destky varies), korynebakteriekysel povrch - myt !!!
Uretra - Pk- stafylokoky, korynebakterie, alfa streptokokyureaplasmata
Vagina - laktobacily, korynebakterie, Pk- stafylokoky+ v malm mnostv bakt. z oblasti rekta
-
Bn flra
GITDu. stn - alfa streptokoky, neisserie+ HCD oj. stafylokoky, enterobakterie
anaeroby
aludek, tenk stevo - ???Tlust stevo - G- tye - rzn druhy enterobakteri
G+ koky - enterokoky, streptokokyanaeroby G- tye - bakteroidy
G+ tye - klostrdia, eubakterieG+ koky - peptokoky, peptostreptokoky
-
Infekce krevnho eit (IKR)
Sepse (IKR) primrn, sekundrn Katetrov infekce Endokarditida
Vskyt infeknho pvodce v krevnm eiti provzenpatofyziologickou reakc organismu.
- rzn pvodce (bakterie, parazit, virus)- odlin patofyziologick reakce- variabiln klinick prbh
Konsensus americk spolenost intenzivn pe:
-
bakteriln
virov
parazitrn
- striktn patogenn- podmnn patogenn- historick vvoj
CMV, virmie
malrie, babezie, trypanozomymikrifilrie
Pvodci
-
Bakteriln pvodci - histor.vvoj
Do objevu antibiotik- G+ koky
60.lta 20.stol. G- tyky makrolidy
70.lta 20.stol. nef.tyky protipseudom.ATB
80.lta 20.stol. multirezistence chinolony,karbapen.
90.lta 20.stol. G+ koky ???
-
Zdroje IKR
Primrn IKR sepse zdroj infekce nen znmSekundrn IKR sepse je znmo loisko zdroj,
ze kterho dochz k en infekce
Nejastj zdrojedchac cesty ventiltorov pneumonie, pneumonieurogenitln trakt urosepsekatetrov infekcetlust stevo, GIT salmonelov infekce, febriln neutropenieinfekce v dutin binmeningitisbakteriln endokarditidalokalizovan infekce, abscesy a jin
-
* Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.
Vedouc pina morbidity a mortality ve
svt vedouc pina smrti na nekoronrnch JIP (USA)*
jedenct pina smrti (USA)
ron je v USA vce ne 750,000 ppadtk sepse
v USA, umr denn vce ne 500 pacient na tkou sepsi
zzvavanost problematikynost problematiky
PS/RK 2002
-
DoporuDoporuenen pro poupro pouvvnn termtermnn podle zpodle zvvrrACCP/SCCM ACCP/SCCM ConsensusConsensus ConferenceConference ((ChestChest, 101, 1992), 101, 1992)
DoporuDoporuenen terminologie:terminologie:
INFEKCEINFEKCEBAKTERIEMIE, VIREMIE, FUNGEMIE, PARAZITEMIEBAKTERIEMIE, VIREMIE, FUNGEMIE, PARAZITEMIESIRSSIRSSEPSESEPSESEVERE SEPSISSEVERE SEPSISSEPTICK SEPTICK OKOKMODSMODS
NepouNepouvat termvat termny:ny:
SEPTIKEMIESEPTIKEMIESEPTICK SYNDROMSEPTICK SYNDROMREFRAKTERNREFRAKTERN OKOK
-
DoporuDoporuenen pro poupro pouvvnn termtermnn podle zpodle zvvrrACCP/SCCM ACCP/SCCM ConsensusConsensus ConferenceConference ((ChestChest, 101, 1992), 101, 1992)
DoporuDoporuenen terminologie:terminologie:
INFEKCEINFEKCE
zntliv odpov na ptomnost mikrooranism
a/nebo invaze mikroorganism do normln
sterilnch tkn
zntliv odpov na ptomnost mikrooranism
a/nebo invaze mikroorganism do normln
sterilnch tkn
BAKTERIEME ptomnost ivch bakteri v krvi
ptomnost ivch bakteri v krvi
-
DoporuDoporuenen pro poupro pouvvnn termtermnn podle zpodle zvvrrACCP/SCCM ACCP/SCCM ConsensusConsensus ConferenceConference((ChestChest, 101, 1992), 101, 1992)
DoporuDoporuenen terminologie:terminologie:
NepouNepouvat termvat termny:ny:
SEPTIKEMIESEPTIKEMIESEPTICK SYNDROMSEPTICK SYNDROMREFRAKTERNREFRAKTERN OKOK
SIRSSIRS
Systemic Inflammatory Response Syndrome systmov znliv odpov na (obvykle)
tk inzult rzn etiologie diagnostick kritria (pro dg. SIRS mus bt
ptomn minimln dv kritria)
Systemic Inflammatory Response Syndrome systmov znliv odpov na (obvykle)
tk inzult rzn etiologie diagnostick kritria (pro dg. SIRS mus bt
ptomn minimln dv kritria)
TT > 38 C nebo < 36 C
srden frekv. > 90/min
dechov frekv. > 20/min
4000 > Leu > 12000
-
DoporuDoporuenen pro poupro pouvvnn termtermnn podle zpodle zvvrrACCP/SCCM ACCP/SCCM ConsensusConsensus ConferenceConference((ChestChest, 101, 1992), 101, 1992)
DoporuDoporuenen terminologie:terminologie:
NepouNepouvava termtermny:ny:
SEPTIKSEPTIKMIAMIASEPTICK SYNDROMSEPTICK SYNDROMREFRAKTREFRAKTERNY ERNY OKOK
SEPSESEPSE
Systemic Inflammatory Response Syndromevyvolan infekc
- t.j. systmov zntliv odpov na infekci diagnostick kritria (pro dg. Sepse mus bt
ptomn minimln dv kritria)
Systemic Inflammatory Response Syndromevyvolan infekc
- t.j. systmov zntliv odpov na infekci diagnostick kritria (pro dg. Sepse mus bt
ptomn minimln dv kritria)
TT > 38 C nebo < 36 C
srden frekv. > 90/min
dechov frekv. > 20/min
4000 > Leu > 12000
-
SEPSESEPSE SIRSSIRSa (vz(vzjemn vztah ?)jemn vztah ?)
sepse je sepse je poskupinouposkupinou SIRS., jejSIRS., jej etiologie je etiologie je infekinfeknn
majmaj spolespolenou patofyziologiinou patofyziologii
t.j. jde o t.j. jde o systsystmovou zmovou znntlivou odpovtlivou odpov na inzultna inzult
(siln(siln aktivace obrannch mechanizmaktivace obrannch mechanizm
-- tzv. tzv. syndromsyndrom medimeditorovtorovhoho excesuexcesu))
Pi splnn diagnostickch kritri pro SIRS je nutn vdy ptrat po loisku infekce - zanedbn m potenciln fatln nsledky. Pi splnn diagnostickch kritri pro SIRS je nutn vdy ptrat po loisku infekce - zanedbn m potenciln fatln nsledky.
-
DoporuDoporuenen pro poupro pouvvnn termtermnn podle zpodle zvvrrACCP/SCCM ACCP/SCCM ConsensusConsensus ConferenceConference((ChestChest, 101, 1992), 101, 1992)
DoporuDoporuenen terminologie:terminologie:
SEPTICK OKSEPTICK OK
seps indukovan hypotenze, petrvvajc navzdory adekvtntekutinov resuscitaci, s manifestachypoperfuznch abnormalit
seps indukovan hypotenze, petrvvajc navzdory adekvtntekutinov resuscitaci, s manifestachypoperfuznch abnormalit
-
DoporuDoporuenen pro poupro pouvvnn termtermnn podle zpodle zvvrrACCP/SCCM ACCP/SCCM ConsensusConsensus ConferenceConference((ChestChest, 101, 1992), 101, 1992)
DoporuDoporuenen terminologie:terminologie:
NepouNepouvava termtermny:ny:
SEPTIKSEPTIKMIAMIASEPTICK SYNDROMSEPTICK SYNDROMREFRAKTREFRAKTERNY ERNY OKOK
MODSMODS
Multiple Organ Dysfunction Syndrome
stav, kdy je ptomn alterace dvou a vce orgnovch systm (Resp., Hemo., Koagul., Hep., Ren., CNS), kter si nevyhnuteln vyaduje terapeutickou intervenci na udren homeostzyorganismu.
Multiple Organ Dysfunction Syndrome
stav, kdy je ptomn alterace dvou a vce orgnovch systm (Resp., Hemo., Koagul., Hep., Ren., CNS), kter si nevyhnuteln vyaduje terapeutickou intervenci na udren homeostzyorganismu.
-
dal pojmy.
CARSCompensatory Anti-inflamatory response syndrome - paralza imunitynebo okno imunodeficitu, vyvolan protizntlivmi meditory jako odpov na rozvoj SIRS.
MARSMixed Antagonists Response Syndrome - sdn prozntliva protizntliv fze.
PIROPredisposing Conditions Insult Response Organ Dysfunction= klasifikan schma pro sepsi na zklad predispozinch podmnek, povahy a rozsahu inzultu i infekce, sly odpovdi a stupn prvodnch jev orgnov dysfunkce
-
S frum pro sepsi
-
Definice sepse
Teplota >38C nebo 90 /min
Tachypnoe >20 /min nebo PaCO2
-
Diagnostika infekc krevnho eit
Klinick teplota, tesavka laboratorn
- KO (leukocytza, posun doleva)- zntliv markery (CRP, interleukiny)- prkaz pvodce
pm - kultivace- genetick metody
nepm - protiltky
-
Hemokultivace - odbr materilu
Venosn krev (venepunkce) - nejbnj
Pupenkov krev - puerperln sepseproblm kontaminace
iln katetr - problm kontaminace
Arteriln krev
-
Bakterimie
Ptomn i u zdravch jedinc po drobnch inzultech pseudobakterimie
nzk 10 - 20 CFU/ml stedn 50 CFU/ml vysk > 80 CFU/ml dti - vysok bakterimie kolsav vyplavovn bakteri = septick
teploty bylo typick pro tyfus
-
Hemokultivace - doba odbru
Rzn doporuen v zvislosti na inf.agens, Dg, terapii
A - prvn odbr pi vzestupu teploty,druh jednu hodinu pot, tet asi hodinu ped oekvanm vrcholem teplotn kivky
B - dva odbry v rozmez jedn hodiny ped zatkem terapie, dal eventuln odbry tsn ped podnm dal dvky antibiotika
-
Hemokultivace - doba odbru
C. Akutn sepse2 hemokultury souasn odebran ped zatkem terapie
D. Kontinuln bakterimie, subakutn endokarditis3 hemokultury prvn den: prvn a druh souasn
tet 1 hodinu pot
E. Negativn iniciln hemokultury, ATB terapie- max. 3 dodaten hemokultury 2.a3.den
D - E odbr v dob nejni hladiny ATB
-
Hemokultivace - doba odbruZVR
Obecn pravidloodebrat krev co nejdve po prvnchklinickch pznacch
Vce odbr rozloit v asezvten pravdpodobnostizachycen bakteri
-
Dezinfekce
Msto vpichu 70% alkohol (odmatn)jodov desinfekn prostedkynepouvat kvartern amonn soli (ajatin) !
Str z msta vpichu nejednotn nzor, v R se doporuuje
Hemokultivan lahvika - propichovac ztka70% alkohol
!!! Nepouvat jodov desinfekn prostedky u lahviek do automatickch systm - negativnovlivuje detekci CO2 !!!
-
Mnostv odebran krve
Pojem hemokultura vchny lahviky inokulovankrv odebran z jednoho msta
Dospl - min. 10 ml krve20 ml (vy zchyt)
Dti - min 0,5 ml - speciln dtsk lahviky
Aerobn + anaerobn lahv. ( 5 ml)+ jin
Hemokultura x hemokult.lahvika (nen tot!!!)
-
Hemokultivan systmy
Zkladn princip
kultivace odebran krve v ndob s vhodnou kult. pdou
pomnoen bakteri ptomnch v krvi
vyokovn na pevn kultivan pdy a mikroskopick prep.
identifikace patogena
stanoven citlivosti na ATB
-
Hemokultivan systmyhistorie
- kultivace krevnho kolev ptcch mikrobiologie, krev byly jako kultivanmdium
- Patokovy ndoby s jtryvylepen nutrinch vlastnost krve
- transportn systmy + home made lahviky s kultivantekutou pdouproblm trvanlivosti pipravovanch lahviek
- komern vyrbn ndobky s tekutou pdouinokulace krve u lka pacienta
-
Problematika hemokultivace
Ptomnost spec.a nespec.obrannch mechanism v krvi
nutnost antikoagulanc - nepzniv vliv na rst bakteri (SPS - polyethanolsulfont)
ptomnost ATB a jinch farmak
pomal rst bakteri
-
Hemokultivan systmy
Manuln stle aktuln
pomalej detekce jedinnevhoda
problm vyokovn x kontaminace
pznivj cena ?Homemade
-
Bifzick (Castagnedovy) - Septi-Check, BioRadkombinace tekut a pevn pdy (na stn lahviky)zlat standard
-
Oxoid Signal - detekce pozitivity na zklad tlaku plynua vytlaovn tekut pdy do spojen ndoby
pozitivn
-
Princip detekce - kolorimetrick
Systm BacT/Alert
- Autorsk prva- USA Organon Teknika- nyn bioMerieux
-
Princip detekce - fluorimetrick
Sytm Bactecfluorimetrick systm/vy citlivost/
-
Pednosti automat.systm
Rychlost - TTD 8 - 30 hod. u vtiny bakteri (del TTD anaeroby, plsn)
sortiment, kvalita, standardnost profit pacienta - vasn diagnza vy produktivita, spora lidsk prce snen nklad - pracuje se pouze s
pozitivnmi lahvikami
-
Hemokultivan lahviky
BacT/Alert aerobn standardn, anaerobn standardnaerobn FN (sorbent aktivn uhl)anaerobn FN (sorbent aktivn uhl)dtskmykobakteriln
Bactec aerobn standardn, anaerobn standardnaerobn/F (sorbent resin)anaerobn/F (sorbent resin)dtskmykobakterilnanaerobn lytickmykotick
-
Ostatn systmy
Barven akridinovou oran - fluorescenn mikroskopie
Oxoid Isolator - centrifugan systm, pro obtnkultivovateln bakterie a vysok bakterimie (centrifugtse okuje na pevn pdy)
Genetick metody
- prkaz patogena v pozitivn hemokultivan lahvice
- prkaz patogena pmo v odebran krvi
-
Multiplex PCR SeptiFast
- identifukace 20 nejastjch patogen, vysok cena
-
Terapie sepse
1. eliminace pvodce ATB terapienejnnnj ATB karbapenemy, cefalosporiny III., IV.
kombinace antibiotikokamit zahjen neclen terapie, pot korekce dle citlivostimaximln dvky
2. podpora zkladnch ivotnch funkc,prevence, terapie oku
Zsah do systmu meditorov boue se zatm neda.
-
Katetrov sepse
vysok procento nosokomilnch infekc vtinou infekce spojena s centrlnmi ilnmi
katetry bakterimie v 1 ppad z 15 infekc katetru 1990 - letalita 25%, nklady 29000$ (Pitet) 2000 - letalita 13%, nklady 4000$
prevence, diagnostika, terapie
-
Zdroje kolonizace katetru
-
Faktory podporujc kolonizaci katetru
hostitel - trombinov vrstva obsahujc fibrin a fibronektin - vazba s povrchovmi adheziny bakteri(S.aureus, kvasinky)
materil a povrch katetru => teflon, silikon, polyuretan
mikrobiln faktory - tvorba vrstvy biofilmu, ochrana bakteri, mnoen => kolonizace (ji za 24 hod),
uvolovn do krevnho obhu => infekce
-
Pvodci katetrovch infekc
Koagulza neg.stafylokoky
S. aureus
Enterobakterie
Kvasinky
Enterokoky
P.aeruginosa
60 - 70%
5 - 15%
5 - 10%
5 - 15%
2 - 4%
< 5%
-
Biofilm na vnitnm povrchu kattru tvoen stafylokoky, obrzek
pozen skenovacm elektronovm mikroskopem ( zvteno 2363 x )
-
Infekn komplikace spojen s cvnmi katetry
lokln infekce v mst vstupu tunelov infekce katetrov sepse septick trombza perzistentn IKR a bakteriln endokarditida
-
Prevence katerovch infeknch komplikac
steriln bariry - snen vskytu sepse a 6x !!! antiseptick kon ppravky tunelizace antiseptick vnitn povrch katetru vnj antimikrobn potah katetru antibiotick zmek
-
Mikrobiologick diagnostika infekce cvnch katetr
semikvantitativn kultivace - rolovac Makiho metoda (1977)
Cleriho metoda - vyplchnut vnitku katetru a kvantitativn kultivace (1980)
metoda Linaresov - rolovn + vplach katetru (1985) Brun-Buissonova metoda - vytepn katetru do
roztoku a kvantitativn kultivace (1987) sonifikan metoda (1990) intraluminrn brush - nen nutn odstranit katetr,
nebezpe sekundrn sepse !!!(1996)
-
Katetrov sepse
Centrln katetry - len kolonizovanch, obtn, ATB
patn pronikaj biofilmem
Infikovan centrln katery - jedin een je odstrann -
dopad na dal terapii pacienta
Kvantitativn mikrobiologick vyeten
Prkaz katetrov sepse = nlez stejnho patogena na
katetru a v hemokultue
-
Bakteriln endokarditida
Pvodce G+ koky S. aureus, koagulza neg. stafylokoky, enterokoky viridujc streptokoky
Klinika postien srdench chlopn, bakterimie, sepse1% tkch seps, mortalita 30%
DG poslechov nlez, Echo, zobrazovac metodyhemokultivace opakovan odbry, obtn zachytit pvodce
Terapie vysok dvky ATB, dlouhodob,megadvky PNC, kombinace peniciliny a aminoglykosidy
top related