klinische elektrocardiografie les 2 ischemie · klinische elektrocardiografie les 2 ischemie prof....
Post on 05-Jul-2020
28 Views
Preview:
TRANSCRIPT
•1
Klinische Elektrocardiografie
Les 2 IschemieProf. Dr. J. Saenen
Cardiologie – Elektrofysiologie - Cardiogenetica
Email: Johan.Saenen@uza.be
1. Ischemische wijzigingen begrijpen
2. Lesie
3. Ischemie
4. Necrose
5. Bruikbaar protocol
Doelstelling
•2
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
Het pathologische ECG
1. Voorkamer lijden2. Geleidingsstoornissen3. Hypertrofie4. Ischemisch hartlijden5. Brady aritmie6. Wolff Parkinson White7. Tachy aritmie8. LQTS, SQTS, Brugada9. Elektrolytstoornissen
•3
Ischemie
R L
=
IschemieZuurstof aanbod Zuurstof verbruik
•4
Ischemie
Vernauwing kroonslagader � minder aanvoerUitgesproken ventrikel hypertrofie � meer verbruik
<Zuurstof aanbod Zuurstof verbruik
Asymptomatic Angina at exercise Angina at rest
Myocardial infarctionSudden Cardiac DeathPump failureDyspnoea, edema
Ischemie
•5
R L
<Zuurstof aanbod Zuurstof verbruik
Ischemie
<Zuurstof aanbod Zuurstof verbruik
Ischemie
HypertrofieNormaal
•6
Normaal:Endocard zuurstofarm in vgl. tot epicard maar voldoende oxygenatie voor normale functie
O2 rijk
epicardendocard
Coronaire arterie
Hartwand
Caviteit van
ventrikel
Coronairen lopen epicardiaalFijnste haarvaten dus endocardiaal
O2 arm
Ischemie
O2 rijk
O2 arm
epicardendocard
Coronaire arterie
Caviteit van
ventrikel
Coronairen lopen epicardiaalFijnste haarvaten dus endocardiaal
Hartwand
1
Ischemie
Coronaire stenose:1. Eerst ischemie in O2arm gebied dus eerst subendocardiaal
•7
Coronaire stenose:1. Eerst ischemie in O2arm gebied dus eerst subendocardiaal
2. Langer of ernstiger O2tekort geeft ook ischemie subepicardiaal
3. Subepicardiale ischemie is de voorbode van transmurale ischemie
O2 arm
epicardendocard
Coronaire arterie
Caviteit van
ventrikel
Coronairen lopen epicardiaalFijnste haarvaten dus endocardiaal
1
2
Hartwand
O2 rijk
Ischemie
epicardendocard
Coronaire arterie
Caviteit van
ventrikel
Coronairen lopen epicardiaalFijnste haarvaten dus endocardiaal
Hartwand
Coronaire occlusie:doorbloeding stopt zodat ischemie over ganse wand optreedt = transmurale ischemie
O2 rijk
Ischemie
O2 arm
•8
�Ischemie vector van ischemisch naar gezond gebied
Ischemie:1. Membraanpotentiaal minder
negatief in ischemische zone
2. Buitenzijde van cel minder positief
3. We meten aan de buitenzijdevan de cel
4. Vector wijst van negatief naarpositief (conventie)
Ischemische lesie stroom Principe tijdens diasystole
Ischemie:1. Plateaufase minder positief
(in vgl tot gezonde zone)
2. Buitenzijde van cel meerpositief
3. We meten aan de buitenzijdevan de cel
4. Vector wijst van negatief naarpositief (conventie)
� Ischemie vector van gezond naar ischemisch gebied
Ischemische lesie stroomPrincipe tijdens systole
•9
Ischemische lesie stroomAlgemeen principe
SYSTOLISCHE ISCHEMIE VECTOR
= ST SEGMENT
Wijst NAAR ischemisch gebied
DIASTOLISCHE ISCHEMIE VECTOR
= PR SEGMENT
Wijst WEG VAN ischemisch naar gezond gebied
Ischemische veranderingen in het ST-segment
•10
Subendocardiale ischemie:1. Systolische vector wijst naar zone van ischemie
2. Wijst naar subendocardiaal = weg van meetelectrode
� ST depressie
Ischemische veranderingen in het ST-segment
Subepicardiale ischemie:1. Systolische vector wijst naar zone van ischemie
2. Wijst naar subepicardiaal = naar meetelectrode toe
� ST elevatie
Ischemische veranderingen in het ST-segment
•11
subendocardiale vs. transmurale ischemie
Ischemische veranderingen in het ST-segment
Ischemische veranderingen van de T-golf
•12
Ischemische veranderingen van de T-golf
Ischemische veranderingen van de T-golf
•13
Ischemische veranderingen van de T-golf
Ischemische veranderingen van de T-golf
•14
Hyperacuut transmurale ischemie:
Ischemische veranderingen van de T-golf
Transmurale ischemie (later):
Ischemische veranderingen van de T-golf
•15
Normale Q en R-golf
Normaal:1.Vroege septale depolarisatie
2.Depolarisatie RV en LV (spiermassa LV >> RV)
Resultante: 1. vroege kleine Q
2. late grote R
Gedeeltelijke spieruitval:1.Vroege septale depolarisatie
2.Depolarisatie RV en LV met gedeeltelijk spieruitval � vector minder sterk
Resultante: pathologisch diepe brede Q, gevolgd door residuele kleine R
Pathologisch R-verlies= handteken van necrose
•16
Pathologische Q-golf= handteken van necrose
Transmurale spieruitval:1.Vroege septale depolarisatie
2.Depolarisatie RV en LV maar spieruitval � geen LV elektrisch signaal
Resultante: pathologisch diepe en brede Q
Q ≥ 40msQ ≥ 25% van R-golfQ in V6
R
QSpieruitval geneest niet !
Pathologische Q golven gaan nooit meer weg !
Pathologische Q-golf= handteken van necrose
•17
Pathologische R-golf in V1= posterior necrose
Posterior spieruitval:1.Wegvallen van de posterior depolarisatievector van het LV
2.De RV vector wordt elektrisch minder gecompenseerd dan normaal
Resultante: pathologisch grote R in V1-V2
RV LV RV LV
R ≥ 40msR ≥ 0.60mVR/S ≥ 1
S
V1
R
Spieruitval geneest niet ! Pathologische R golven gaan nooit meer weg !
Pathologische R-golf in V1= posterior necrose
•18
ST Elevatie Myocard Infarct (STEMI)
= Totale occlusie van een of meer kroonslagaders
Transmurale ischemieST elevatie op ECGSpiersterfte – Time is muscle
=URGENTIE, MAG NIET GEMIST WORDEN
Evolutie STEMI
•19
Evolutie STEMI
Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI
•20
Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI
Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI
•21
Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI
Acuut voorwandinfarct
Systolische vector wijst naar zone van ischemieSubepicardiale/transmurale ischemie: ST elevatie V1-V4, I en aVL
Reciprook: ST depressie in II,III,aVF
•22
Acuut voorwandinfarct met occlusie van mid LAD
Acuut VW-infarct met occlusie LAD distaal van S1 & proximaal van D1
•23
Acuut VW-infarct met occlusie LAD distaal van D1 & proximaal van S1
Acuut voorwand STEMILAD occlusie
•24
Acuut onderwand STEMI
Systolische vector wijst naar zone van ischemieSubepicardiale/transmurale ischemie: ST elevatie II, III, aVF
RCA occlusie
Systolische vector wijst naar zone van ischemie: II,III,aVF
Subendocardial ischemie � ST depressie
Subepicardiale/transmurale ischemie � ST elevatie (III>II)
•25
Inferior STEMIRCA occlusie
Inferoposterolateraal STEMIRCA occlusie
•26
RCx occlusie
Systolische vector wijst naar zone van ischemie: II,III,aVF
Subendocardial ischemie � ST depressie
Subepicardiale/transmurale ischemie � ST elevatie (II > III)
Inferior STEMIRCx occlusie
•27
Afleiding aVR en culprit arterie bij inferior infarct
Acuut onderwand en RV infarct
Re precordialen
V4R
•28
Hoofdstamstenose
Diffuse en uitgesproken ST-dalingen in alle afleidingen
en/of
ST-elevatie in aVR
occlusie
Hoofdstamstenose
•29
Hoofdstamstenose
Hoofdstamstenose
•30
Inferior
• RCA: ST-elevatie II,III,aVF en elevatie III>II
ST-elevatie in V4R
• RCx: ST-elevatie II,III,aVF en elevatie II>III
True Posterior
• RCx: reciproke ST depressie in V1-V2, soms ook ST elevatie V5-V6,
Hoofdstam
• ST-depressie in alle afleidingen
• ST elevatie >0.1mV in aVR
Lokatie van het infarct
volgens kransslagader
Anterior
• LAD: ST-elevatie V1-V4
Anteroseptaal
• LAD: ST-elevatie V1-V2
Anterolateraal
• LAD: ST-elevatie V1-V6
Hooglateraal
• LAD: ST-elevatie I,aVL
Lokatie van het infarct
volgens kransslagader
•31
= Subtotale occlusie van een of meer kroonslagaders
Subendocardiale ischemieST depressie op ECGSpiersterfte – Time is muscle
=URGENTIE, MAG NIET GEMIST WORDEN
Non ST Elevatie Myocard Infarct (NSTEMI)
Angina pectoris
= Significante stenose van een of meer kroonslagaders
Subendocardiale ischemieST depressie op ECGGeen spiersterfte
MAG NIET GEMIST WORDEN
•32
Voor angineuse aanval
Angineuze pijn…
•33
Tussen angor aanvallen Tijdens angor
Dynamische ECG wijzigingen = pathologisch
Wanneer pijnvrij Tijdens angor
Pseudonormalisatie= pathologisch
•34
In rust, geen angor
78 jarige man, instabiele angor
Angor tijdens fysieke stress test
78 jarige man, instabiele angor
•35
Ischemie ~ ST-segment veranderingen
• Subendocardiaal: depressie >0.5mV, horizontaal of downsloping
• Transmuraal: elevatie >1mV alle afleidingen en >2mV in V1-V2
Lesie ~ T-golf veranderingen
• Subendocardiaal: negatief
• Transmuraal hyperacuut: hoog, spits, vroeg, positief
• Transmuraal later: negatief
Spieruitval/necrose ~ Q-golf, R-progressie, pathologische R
• Pathologische Q (>0.04s, ≥25% R-top die volgt)
• Abnormale r progressie, uitgestelde afwezige transitie
• Abnormale R in V1-V2 bij posterior spieruitval (>0.04s, >0.6mV, R/S>1)
Wat moet je onthouden ?
Evolutie van infarct
1. Hyperacuut infarct: spits hoge T toppen
2. Acuut infarct ST elevatie in zone van infarct (transmurale ischemie)
3. Ontwikkeling Q-golf
4. Afname ST elevatie, begin T-golf negativatie (transmurale lesie)
5. Dieper wordende Q-golf, R verlies, ST opnieuw isoelektrisch, negatieve T-top
6. Pathologische Q, isoelektrisch ST segment, positieve T-top
Wat moet je onthouden ?
•36
1. ST-segment veranderingen aanwezig ?
A. Is er ischemie ?
• Pathologische ST elevatie � transmurale ischemie = acuut myocardinfarct
• Pathologische ST depressie � subendocardiale ischemie mogelijk
B. Hierarchie ?
• ST-elevatie primeert, dit zoek je eerst want = STEMI
• Zijn er enkel ST depressies = NSTEMI of ischemie of aspecifiek
C. Lokatie ?
• Groepeer en beschrijf de afleidingen volgens ST elevatie/depressie
• Benoem de lokatie: inferior, anterior, lateraal, posterior
STAPPEN PLAN ISCHEMIE
2. T-golf veranderingen aanwezig ?
A. Is er lesie ?
• Positief hoog, spits en vroeg � hyperacuut transmurale lesie
� kan ook tgv. hyperK+
• Negatief � subendocardiale lesie of transmurale lesie latere fase (vb. na transmurale ischemie)
B. Lokatie ?
• Groepeer en beschrijf de afleidingen met lesie
• Benoem de lokatie: inferior, anterior, lateraal, posterior
STAPPEN PLAN ISCHEMIE
•37
3. Q-golf, R-progressie en pathologische R ?
A. Is er spieruitval ?
• Pathologische Q � spieruitval aanwezig
B. Lokatie ?
• Groepeer en beschrijf de afleidingen met pathologische Q-golven
• Benoem de lokatie: inferior, anterior, lateraal, posterior
C. Abnormale R progressie � anterior spieruitval
D. Uitgestelde afwezige transitie � anterior spieruitval
E. Abnormale R in V1-V2 � posterior spieruitval
STAPPEN PLAN ISCHEMIE
4. Van observaties tot conclusie
- Herbekijk de bevindingen van QRS, ST en T-golf
Is er een totaalbeeld van ischemie/infarct ?
- Waar is de ischemie/infarct gesitueerd ?
Plaats van ST elevatie primeert boven ST depressie
ST depressie bepaalt de plaats als geen ST elevatie aanwezig
STAPPEN PLAN ISCHEMIE
•38
4. Van observaties tot conclusie
- Hoe oud is het infarct ?
QRS:
Pardee � acuut
ST depressie � uren, dagen
T-golf:
Spits � hyperacuut
Pardee � acuut
Isoëlektrisch/negatief � uren, dagen
Q-golven: >6 uren, dagen, eerder infarct
R verlies: uren, dagen, eerder infarct
vertraagde R progressie: >6u, dagen, eerder infarct
STAPPEN PLAN ISCHEMIE
4. Van observaties tot conclusie
- Hoe oud is het infarct ?
Opgelet: combinaties zijn mogelijk
want oude necrose geneest niet zodat Q golven permanent zijn
vb1. Zo kan een patient een nieuw hyperacuut infarct
hebben (hoge spitse T toppen) inferior terwijl er elders vb. Anterior
nog Q golven te zien zijn van een infarct enkele jaren eerder.
vb2. Zo kan een patient met pardee complexen in dezelfde afleidingen Q
golven vertonen op basis van het huidige infarct of op basis van een
eerder oud infarct. Het ECG kan het onderscheid niet maken.
Het ECG vertoont in dit geval een acuut myocardinfarct met tekens
van spieruitval.
STAPPEN PLAN ISCHEMIE
•39
Normaal ECG sluit ischemie, myocard infarct niet uit
Ischemie op het ECG is geen bewijs voor ischemie in het hart
Pseudonormalisatie is pathologisch !
Vergelijk steeds met oudere ECG’s als beschikbaar
Wat moet je nog onthouden ?
LBTB: Repolarisatiestoornissen en tekens van ischemie vervallen
Uitzondering q in I, V6 � suggestief voor anteroseptaal infarct
Nieuw VLBTB + thoracale pijn = STEMI equivalent cfr. kliniek
Uitgesproken infarct blijft beoordeelbaar, te correleren met kliniek
en eerdere ECG’s
RBTB: Secundaire repolarisatiestoornissen in V1-V3
Uitgesproken ischemie blijft beoordeelbaar, te correleren met kliniek
en eerdere ECG’s
LVH strain: Fysiologische tekens van ischemie
Onderscheid met ischemie door coronaire ziekte niet altijd
eenvoudig te maken
Wat moet je nog onthouden ?
•40
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.1
•41
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.2
•42
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.3
•43
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.4 Patient met angor
•44
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.5
•45
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.6
•46
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.7
•47
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.8
•48
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.9
•49
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.10
•50
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.11
•51
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.12
•52
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.13
•53
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.14
•54
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
OefeningenECG 2.15
•55
ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc
top related