klínísk nálgun hita í börnum

Klínísk nálgun hita í börnum

Þorsteinn Viðar Viktorsson

22.11.06

Almennt um hita I

• Hiti er afar algeng komuástæða til læknis• Orsök hita í börnum eru oftast

veirusýkingar eða eyrnabólga (~80% orsaka)

• Um 20% af hita hjá börnum er án focal einkenna

• Vandamálið felst í að greina og meðhöndla skjótt þau hlutfallslega fáu börn sem hafa alvarlegar invasívar bakteríusýkingar (2-4%)

Almennt um hita II

• Hiti veldur ekki heilaskemmdum (< 41,7°C)– En undirliggjandi orsök getur leitt til heilaskemmda– Orsök hitans er mikilvægari en hversu hár hitinn er.

• Svörun við hitalækkandi lyfjum greinir ekki á milli bakteríu vs. veiru sem orsaka

• Hbk aðgreina ekki á áreiðanlegan hátt viral frá bacterial sýkingu– En töluverð hækkun Hbk tengist oftar bakteríum

• Yfirleitt er ekki þörf á meðferð við hitanum sem slíkum, heldur undirliggjandi orsök.

Almennt um hita III

• Hiti orsakast af því að “set point” hita í hypothalamus er stillt á hærra gildi.– Pyrogens er samheiti yfir hitahækkandi efni.

• Exogen → t.d. LPS í frumuvegg G- baktería• Endogen → t.d. IL-1, IL-6

• Pyrexia – stigun:– low-grade: 38-39°C – moderate: 39-40°C– high-grade: >40°C– hyperpyrexia: >42°C

Skilgreiningar I

• Hiti:– >38°C rectalt– Aðrar mæliaðferðir:

• Munn: >37,5°C• Axilla: >37,2°C• TM

• Hafa í huga eðlilegar daglegar hitasveiflur:– Líkamshiti er lægstur um kl 4 á næturna en hæstur

um kl 18 á daginn• 37,5°C oral er hiti ef mælt um morgun, en ekki ef mælt um

kvöld.

Skilgreiningar II

• FUO (fever of unknown origin)– Barn með hita (R>38°C) í a.m.k. 8 daga þar

sem greining liggur ekki fyrir þrátt fyrir upphaflegt mat á spítala eða heilsugæslu.

• FWLS (fever without localizing signs)– Barn með hita (R>38°C) sem hefur staðið í

hámark 7 daga án fullnægjandi skýringar eftir ítarlega sögutöku og líkamsskoðun.

FUO vs. FWLS

1. Mismunagreiningar oft öðruvísi

2. Börn með FWLS (hita án fókus í max 7d) þurfa oftar tafarlaust mat og uppvinnslu, en það á sjaldnar við um FUO.

3. FUO er síður ábending á tafarlausa empiríska sýklalyfjagjöf, þótt mælt sé með því í yngstu börnunum og áhættuhópum (neutropenia).

FUO í börnum

• “FUO probably is because of an unusual presentation of a common disorder, rather than the usual presentation of a rare entity”...– Fjórar mismunandi rannsóknir á orsökum FUO í 418

börnum sýndu að aðeins 5 börn höfðu sjaldgæfan sjúkdóm sem orsök.

• ...Go where the money is!

FUO í börnumÞrír algengustu orsakaflokkar:

1. Sýkingar– Localiseraðar

– Efri loftvegasýkingar (tonsillitis, sinusitis, OM)– Þvagfærasýkingar– Osteomyelitis– Occult abscessar (hepatic, pelvic)

– System

2. Bandvefssjúkdómar– JRA algengasta orsök– SLE og vasculitar

3. Malignitet– 7-13% orsaka FUO barna– Leukemiur og lymphom algengust

Hvenær þarf að bregðast við hita?

• Tafarlaust mat:– Börn < 3 mánaða– Hiti > 40,6°C– Grætur stöðugt þ.f. að því

sé sinnt– Grætur við snertingu

og/eða hreyfingu– Ef barn er hnakkastíft– Purple dílar/útbrot á húð– Öndunarerfiðleikar– Slefar, getur engu kyngt– Meðvitundarskerðing,

sljóleiki, rugl– Ef barn virðist “mjög veikt”

• Sjá barn innan 24 klst:– Börn 3-6 mánaða– Hiti > 40°C (sérstaklega

barn yngra en 3ja ára)– Sviði eða verkur við þvaglát– Hiti verið > 24 klst án

greinanlegs fókus– Ef hitinn verður eðlilegur í

>24 klst og kemur svo aftur– Ef hiti hefur verið >72 klst

Uppvinnsla

1. Ítarleg saga2. Nákvæm skoðun, oft endurtekin

• Leita að merkjum alvarlegrar bakteríusýkingar: bólgin liðamót? meningismus? tachypnea? inndrættir? petechial útbrot? önnur útbrot? flank tenderness? sljóleiki? þurrkur og losteinkenni?

3. Rannsóknir• Miða sem mest út frá sögu og skoðun

4. Meðferð• Aldur mikilvægur

Saga I

• Almennt:– Fyrra heilsufar, lyf, bólusetningar, ofnæmi?– Veikindi í fjölskyldunni?– Samvistir við dýr?– Kynþáttur / erfðabakgrunnur ef nýbúar– Ferðalög?

• bólusetningar + fyrirbyggjandi sýklalyf?• var vatn soðið? matur eldaður nóg? (hrátt kjöt, skelfiskur...),

skordýrabit?• “minjagripir” s.s. jarðvegur eða grjót tekið heim?• var annar fjölskyldumeðlimur að koma að utan?

Saga II• Hiti:

– Tímalengd?– Hæsta mæling?– Mynstur– Hvernig var hiti mældur og

á hvaða tíma dags?– Hvort og hversu vel svarar

hitalækkandi lyfi?

• Önnur einkenni?– Útbrot?– Niðurgangur? ...

• Næringarstatus:– Drekkur og nærist?– Pissar?

• Intermittent (spiking) fever– oftast pyogen sýking– berklar, lymphoma, JRA

• Remittent fever– oft veirusýkingar– bacterial endocarditis, sarcoid,

lymphoma, atrial myxoma• Persistint fever

– typhoid fever• Relapsing fever

– malaría, rottubit, Borrelia, lymphoma

• Recurrent episodes of fever over long periods– CNS dysregulation, periodic

disorders (eg cyclic neutropenia, immune def.)

Skoðun I

• Almennt útlit– Útlit, litarháttur, virkni, grátur, áhugi á umhverfi, viðbrögð við

áreiti– athuga sérstaklega vökvastatus og toxicity

• Lífsmörk• Nákvæm góð skoðun, þ.m.t.

– Húð → útbrot, petechiur– Augnskoðun

• Conjunctivitis → m.a. IM, Kawasaki, SLE• Pupillur → skortur á svörun við hita þarf að skoða

– Sinusar– Kok– Eymsli í vöðvum og beinum– Kynfæri, rectal expl, hemoccult– Neurologísk skoðun

Skoðun – vísbendingar

• Efri loftvegasýkingar– Mjög algengt, en geta “maskerað” alvarlegri veikdindi – Otitis media

• Alltaf skoða hljóðhimnur í börnum með hita– Tonsillitis

• Roði í koki og/eða exudate á hálskirtlum– Stridor

• Epiglottitis?• Viral croup?• Bacterial tracheitis?

• Periorbital cellulitis– Roði / bólga umhverfis auga

• Meningitis/encephalitis– Oft óljós einkenni í yngstu börnum– Sljóleiki, missa áhugann á umhverfinu, hnakkastíf, bungandi

fontanellur, Kernig’s sign...

Skoðun - vísbendingar

• Flog– Hitakrampi?– Meningitis eða encephalitis?

• Lungnabólga– Í ungabörnum er oft aukin ÖT og aukin öndunarvinna oft einu

einkennin án afbrigðilegrar lungnahlustunar. Getur þurft mynd.• Þvagfærasýkingar

– Rannsaka þvag í a.m.k. öllum alvarlega veikum börnum og hita sem ekki lækkar

• Osteomyelitis eða septískur arthritis– Gruna ef verkir, roði, bólga eða hreyfieymsli í lið

• Septicemia– Getur verið erfitt að greina áður en útbrot eða shock koma fram.

Skoðun - vísbendingar

• Útbrot– Margar orsakir

• Kviðverkir– Botnlangi?– Pyelonephritis?– Hepatitis?

• Niðurgangur– Viral gastroenteritis?– Hiti með blóðugum/slímkenndum hægðum?

• Shigella, Salmonella, Camphylobacter

Skoðun - vísbendingar

• Langvarandi hiti?– Bakteríusýking, t.d. UTI, endocarditis– Aðrar sýkingar (veirur, bakteríur, sveppir)– Kawasaki’s disease– Drug reaction– Malign sjúkdómar– Bandvefssjúkdómur (JRA, Still’s disease o.fl.)

Rannsóknir I

• Almennar (“sepsis screen”):– Blóðprufur:

• Blóðstatus/diff– Skoða periphert blóðstrok eftir þörfum

• Elektrólýtar, CRP, sökk, lifrarpróf

– Blóðræktun– Þvagrannsókn

• Stix og A+M+RNT

– Mænuástunga– Lungnamynd

Rannsóknir

• Í völdum tilvikum:– s-ANA

• börn > 5 ára

– HIV serologia– Berklahúðpróf– Saurræktun

• veiruleit, bakteríuleit

– Beinmergsástunga

• Myndgreining– Þörf metin eftir hverju

tilfelli.

• Serologia– Þörf metin eftir hverju

tilfelli.

Hversu hjálpleg er mæling HBK í mati á hita?

• Í mörgum fellum ekki eða lítið hjálpleg, þ.m.t við ýmsar alvarlegar bakteríusýkingar– Klínísk einkenni og teikn eru miklu hjálplegri, hvert er

mynstrið?– Lungnabólga, pyelonephritis, meningitis, cellulitis...

• Í flestum tilfellum mælir læknir Hbk til að skima fyrir tilvist alvarlegra bakteríusýkinga– Gott neikvætt forspárgildi ef 5.000-15.000– Jákvæð tengsl ef >15.000– Lélegt jákvætt forspárgildi ef <5.000

Meðferð I

• Eðlileg skoðun en hiti > 38°C rectalt– > 3 mánaða

– oft þarf engar rannsóknir við vægum hita...– ...nema hiti lengur en 3-4 daga

» blóðstatus/diff, CRP, þvagrannsókn...

– 1-2 (3) mánaða– Oft engin sýklalyf ef

» hbk 5.000-15.000, stafir <20%» þvag < 10 hvít» ? CRP

– < 1 mánaða– Innlögn– Rannsóknir og ræktanir– Lágur þröskuldur á iv. sýklalyf (Amp + Genta, eða Rocephalin)

Baker et al. N Engl J Med 1993;329:1437-41.Baskin et al. J Pediatr 1992;120:22-7Emerg Med Clin N Am 2003;21:89-99Dagan et al. J Pediatr 1988;112:335-60

Meðferð II

• Hitalækkandi:– Paracetamól 15mg/kg per skammt á 4-6 klst

fresti.– Íbúfen 10mg/kg per skammt á 6-8 klst fresti.

• Halda að vökva eins og unnt er

• Empirísk sýklalyf?

Mikilvægt!

• Athuga að vera sérstaklega á varðbergi ef...– barn < 2ja mánaða með hita

• Þau hafa lægri þröskuld fyrir að fara í sepsis.