koah tanıda sorunlar
Post on 17-Mar-2016
79 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KOAH KOAH Tanıda SorunlarTanıda Sorunlar
Dr. Lütfi ÇöplüDr. Lütfi ÇöplüHacettepe Üniversitesi Tıp Hacettepe Üniversitesi Tıp
FakültesiFakültesiGöğüs Hastalıkları BölümüGöğüs Hastalıkları Bölümü
KOAH TanısıKOAH Tanısı• ÖyküÖykü Öksürük, balgam,nefes darlığı Öksürük, balgam,nefes darlığı Risk faktörleri /Sigara öyküsüRisk faktörleri /Sigara öyküsü
• Fizik muayeneFizik muayene• Hava yolu obstrüksiyonunun Hava yolu obstrüksiyonunun
gösterilmesigösterilmesi
Fizik Muayene BulgularıFizik Muayene Bulguları• Ekspiryum uzunluğuEkspiryum uzunluğu• Zorlu ekspirasyonda wheezingZorlu ekspirasyonda wheezing• Göğüs ön-arka çapı Göğüs ön-arka çapı (fıçı göğsü) (fıçı göğsü)• Göğüs kafesi ekspansiyonunda Göğüs kafesi ekspansiyonunda • Sonorite Sonorite • Solunum sesleri Solunum sesleri • RonküslerRonküsler• Kalp seslerinin derinden duyulmasıKalp seslerinin derinden duyulması• Büzük dudak solunumu Büzük dudak solunumu • İnterkostal aralıklarda paradoksal İnterkostal aralıklarda paradoksal
içe çekilmeiçe çekilme• Juguler venöz dolgunlukJuguler venöz dolgunluk• Karaciğerde büyüme ve hassasiyet Karaciğerde büyüme ve hassasiyet • SiyanozSiyanoz• Periferik ödemPeriferik ödem
Erkendönemd
e
Terminaldönemde
Hastalıkgeliştiğinde
SEMPTOMLARöksürükbalgamnefes darlığı
RİSK FAKTÖRLERİsigara
meslek
hava kirliliği
SPİROMETRİ
KOAH TANISI
KOAH’ta Tanı ve İzlem İçin KOAH’ta Tanı ve İzlem İçin TestlerTestler• Solunum Solunum
fonksiyon testlerifonksiyon testleri– SpirometriSpirometri– Reversibilite Reversibilite
testitesti– Statik akciğer Statik akciğer
volümlerivolümleri– DifüzyonDifüzyon– PEFPEF
• Akciğer grafisi Akciğer grafisi (gerekirse toraks (gerekirse toraks tomografisi)tomografisi)
• Kan sayımıKan sayımı• Arter kan gazlarıArter kan gazları• Balgam incelenmesiBalgam incelenmesi• EKGEKG -1 antitripsin-1 antitripsin• Yaşam kalitesi ölçümleri, Yaşam kalitesi ölçümleri,
nefes darlığı indekslerinefes darlığı indeksleri• Solunum kas fonksiyonlarıSolunum kas fonksiyonları• Egzersiz testleriEgzersiz testleri• Pulmoner HT ölçümüPulmoner HT ölçümü• Uyku çalışmasıUyku çalışması
SpirometriSpirometriZaman-Volüm EğrisiZaman-Volüm Eğrisi
FEVFEV11 FVCFVC FEVFEV11/FVC/FVC
NormalNormal 4.1504.150 5.2005.200 %80%80KOAHKOAH 2.3502.350 3.9003.900 %60%60
KOAH
FEVFEV11
FEVFEV11
FVCFVC
FVCFVC
NormalNormal
SaniyeSaniye11 22 33 44 55 66
00
11
22
33
44
55
Litre
Litre
Akım-Volüm HalkasıAkım-Volüm Halkası
GOLD GOLD EExecutive Summary, NIH, 2003xecutive Summary, NIH, 2003
TLCTLC FRCFRC RVRV
Eksp
irasy
onEk
spira
syon
İnsp
irasy
onİn
spira
syon
Reversibilite TestiReversibilite Testi FEV1 > %12 ve >200 ml artış (başlangıç FEV1 > %12 ve >200 ml artış (başlangıç
değerine göre) değerine göre)
• Bronkodilatör yanıtını elde etmek için 400 Bronkodilatör yanıtını elde etmek için 400 µµg g salbutamol veya eşdeğeri terbutalin kullanılır.salbutamol veya eşdeğeri terbutalin kullanılır.
• Bronkodilatör yanıtı, uyguladıktan 15 dakika Bronkodilatör yanıtı, uyguladıktan 15 dakika sonra ölçülür.sonra ölçülür.
GOLD NHLBI/WHO Workshop Report. 2004GOLD NHLBI/WHO Workshop Report. 2004ATS 1995ATS 1995BTS BTS NICE Guideline – Chronic obstructive pulmonary diseaseNICE Guideline – Chronic obstructive pulmonary disease.. 20042004
Tepe Akım Hızı (PEF)Tepe Akım Hızı (PEF)• KOAH’lı hastalarda PEF ile FEV1 KOAH’lı hastalarda PEF ile FEV1
arasında korelasyon gösterilmemiştirarasında korelasyon gösterilmemiştir• PEF’i ölçerek FEV1 öngörüsü PEF’i ölçerek FEV1 öngörüsü
yapılamazyapılamaz
Bourbeau J Comprehensive Management of COPD 2002
Akciğer Volüm Akciğer Volüm ParametreleriParametreleri
Hac
im
VT
KOAH
TLC
IC
Normal
RV
IC
TLC
FRC/EELVERV
IRV
FRC/EELV
*FRC=TGV
Spirometri ve Diğer Solunum Spirometri ve Diğer Solunum Fonksiyon TestleriFonksiyon TestleriSpirometriSpirometriPre-/postbronkodilatörPre-/postbronkodilatör
obstrüksiyonu belirlemek obstrüksiyonu belirlemek için temel testiçin temel test
Akciğer volümleriAkciğer volümleri orta ve ileri evre orta ve ileri evre olgularda gerekli olabilir, olgularda gerekli olabilir, bül varlığı, mikst bül varlığı, mikst fonksiyon bozukluklarıfonksiyon bozuklukları
Diffüzyon Diffüzyon kapasitesikapasitesi DLCODLCO
amfizem, nedeni izah amfizem, nedeni izah edilemeyen dispneedilemeyen dispne
AKG analiziAKG analizi solunum yetmezliği, akut solunum yetmezliği, akut alevlenmeleralevlenmeler
Bourbeau J Comprehensive Management of COPD 2002
RadyolojiRadyoloji• Akc Grf havayolu Akc Grf havayolu
obstrüksiyonunu obstrüksiyonunu saptamada hassas saptamada hassas değildirdeğildir
• Akc Grf hafif Akc Grf hafif olgularda normal olgularda normal olabilirolabilir
Bourbeau J Comprehensive Management of COPD 2002
SEMPTOMLARöksürükbalgamnefes darlığı
RİSK FAKTÖRLERİsigara
meslek
hava kirliliği
SPİROMETRİ
KOAH TANISI
KOAH EvreleriKOAH EvreleriŞiddetŞiddet FEV1/FVCFEV1/FVC
Post-bronkodilatörPost-bronkodilatör FEV1 %FEV1 % BeklenenBeklenen
Hafif KOAHHafif KOAH < 0,7< 0,7 > 80> 80
Orta KOAHOrta KOAH < 0,7< 0,7 80-5080-50
Ağır KOAHAğır KOAH < 0,7< 0,7 50-3050-30
Çok ağır Çok ağır KOAHKOAH
< 0,7< 0,7 < 30 < 30
SpirometriSpirometri• Test nasıl yapıldı?• Başlangıçta blast
şeklinde expirasyon yapıldı mı?
• Manevra sırasında zorlu expiryumda kesintiler oldu mu?
• Ağız parçasında kaçak var mı?
• Manevra erken sonlandı mı?
Enright PL et al Eur Respir Mon 2005
SpirometriSpirometriMinimum FVC süresiMinimum FVC süresi 6 saniye veya plato 6 saniye veya plato
fazının oluşmasıfazının oluşmasıFVC sonlandırma FVC sonlandırma kriterikriteri
Kişinin daha fazla Kişinin daha fazla exhalasyon exhalasyon yapamayacak olmasıyapamayacak olması
Maximum manevra Maximum manevra sayısısayısı
8 kez8 kez
FVC ve FEV1’in FVC ve FEV1’in tekrarlanabilme tekrarlanabilme özelliğiözelliği
En iyi iki değer En iyi iki değer arasında fark 150 arasında fark 150 mlt’den daha az mlt’den daha az olmalıolmalı
Quanjer P, www.spirxpert.com
Altı Saniye Manevrası Altı Saniye Manevrası (FEV6)(FEV6)• FEV6 değeri FVC’ye göre daha kolay FEV6 değeri FVC’ye göre daha kolay
tekrarlanabilirtekrarlanabilir• Uygulama daha kolaydırUygulama daha kolaydır• Senkop riski daha azdırSenkop riski daha azdır• Ancak referans değerleri yaygın Ancak referans değerleri yaygın
değildirdeğildir
Enright PL et al Eur Respir Mon 2005
• 5114 hastanın SFT değerleri 5114 hastanın SFT değerleri retrospektif olarak incelendiretrospektif olarak incelendi
• FEV1/FVC oranı altın standard olarak FEV1/FVC oranı altın standard olarak alındı alındı
• FEV1/FEV6 için NPV %92,4FEV1/FEV6 için NPV %92,4• Sensitivite % 86,09 Sensitivite % 86,09
• FEV1/FEV6 hava yolu obstrüksiyonunu FEV1/FEV6 hava yolu obstrüksiyonunu göstermede etkili değildir, obstrüksiyonu göstermede etkili değildir, obstrüksiyonu olan hastaların bir kısmı normal olarak olan hastaların bir kısmı normal olarak yorumlanabiliryorumlanabilir
Spirometri Uygulamasında Spirometri Uygulamasında SorunlarSorunlar
İlk basamakta spirometri kullanımıİlk basamakta spirometri kullanımı
• İtalya’da 57 Göğüs Hast. Merkezinin ve 570 pratisyenin katıldığı ve 18-65 yaşları arasınadaki daha önce tanı almamış KOAH veya astma olasılığı olan hastalar prospektif olarak çalışmaya alındı.
• Hastalar 1:1 olarak konvasiyonel değerlendirme veya konvansiyonel değerlendirme+ spirometri olarak randomize edildi.
• Ofis spirometrisi uygalayan pratisyenler çalışmadan önce spirometri kursuna tabi tutuldu.
•Yapılan analizlerde konvansiyonel
değerlendirme+spirometri grubunda uyumlu tanı %78.6; konvansiyonel değerlendirme grubunda ise uyumlu tanı % 69.2 olarak bulundu (p= 0.35).
•Tedaviye yönelim analizlerinde uyumlu tanılar % 57.9 and % 56.7 olarak bulundu (p=0.87).
Bu araştırmada 1. basamak hekimlerinin ofis spirometri kullanmasının Astma ve COPD tanısında olumlu bir gelişmeye neden olmadığı sonucuna varıldı.
•Pratisyen hekimlere başvuran 35-70 yaşları arasındaki 3408 kişiye obstrüktif akciğer hastalıklarına yönelik bir anket formu uygulandı.
•Anket formunda semptom bulunanlara ve semptom bulunmayanların %10’una ise random olarak spirometri uygulandı.
•Anket formunun positif prediktif gücü düşük idi (sensitivite %58; spesifite % 78).
•Anket formunun negatif prediktif değeri yüksek olmasına rağmen (%95); yeni tanı alan hastaların %42’sinin tanısı spirometri ile mümkün oldu
• İlk basamakta obstrüktif akciğer hastalıklarının erken tanısı için spirometri kullanımı zorunlu
• İlk basamakta spirometri kullanımı hava yolu obstrüksiyonu saptanan hastaların sayısını 2 katına çıkartabilir
Spirometri Taraması Gereken Spirometri Taraması Gereken GruplarGruplar• 35 yaş ve üstü sigara içenler35 yaş ve üstü sigara içenler
• 20 paket yıl sigara öyküsü olan sigara içen 20 paket yıl sigara öyküsü olan sigara içen veya sigarayı bırakmış kişilerveya sigarayı bırakmış kişiler
• Kronik veya tekrarlayan solunum sistemi Kronik veya tekrarlayan solunum sistemi semptomu bulunanlarsemptomu bulunanlar
• Mesleksel irritasyona maruziyet öyküsüMesleksel irritasyona maruziyet öyküsü• Ailede obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü Ailede obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü
bulunmasıbulunması• BronşhiperreaktivitesiBronşhiperreaktivitesi• KOAH için çocukluk çağında risk faktörü KOAH için çocukluk çağında risk faktörü
bulunananlarbulunananlarBourbeau J Comprehensive Management of COPD 2002
Uygulamada Karşılaşılan Uygulamada Karşılaşılan SorunlarSorunlar
Spirometri ile tüm KOAH’lı Spirometri ile tüm KOAH’lı hastaları saptayabiliyor hastaları saptayabiliyor
muyuz?muyuz?
• ATS/ERS Task Force obstrüksiyonu istatistiksel olarak tanımlanmış 5. persentilin altındaki % FEV1/FVC değerleri olarak tanımlıyor.
• GOLD kriterlerine göre ise obstrüksiyon FEV1/FVC < % 70
• NHANES-III verilerini kullanarak farklıların açığa çıkması ve araştırılması amaçlandı.
Obstrüksiyon KriteriObstrüksiyon Kriteri•FEV1/FVC < %70FEV1/FVC < %70 veyaveya •FEV1/FVC %’nin FEV1/FVC %’nin
istatistiksel olarak istatistiksel olarak saptanmış 5. persentil saptanmış 5. persentil değerinden düşük olması değerinden düşük olması
YöntemYöntem 5906 hiç sigara içmemiş ve hastalığı 5906 hiç sigara içmemiş ve hastalığı
olmayan ve 3497 halen sigara içen olmayan ve 3497 halen sigara içen kişilerin solunum fonksiyon testleri kişilerin solunum fonksiyon testleri karşılaştırılmışkarşılaştırılmış
% hatalı tanı alanlar
% H
atal
ı Tan
ı Ala
nlar
40
20
C-SN-S
C-SN-S% hatalı tanı alanlar
0
-40
-60
-20
3 4 5 6 7 8
Hansen JE, Chest 2007
SONUÇSONUÇ Havayolu obstrüksiyonu FEV1/FVC < %70 Havayolu obstrüksiyonu FEV1/FVC < %70 olarak kabul edlirseolarak kabul edlirse
Obstrüksiyonu bulunan genç erişkinlerin Obstrüksiyonu bulunan genç erişkinlerin yarısı yarısı normal olarak saptanabilirnormal olarak saptanabilir
Obstrükiyonu bulunmayan yaşlıların ise Obstrükiyonu bulunmayan yaşlıların ise 1/5’i 1/5’i anormal olarak saptanabiliranormal olarak saptanabilir
YORUMYORUM• GOLD tanı kriterleri yanlış sonuç verir GOLD tanı kriterleri yanlış sonuç verir
hale gelmiştirhale gelmiştir• Yaşlılarda yalancı pozitif, gençlerde Yaşlılarda yalancı pozitif, gençlerde
ise yalancı negatif sonuç vermektedirise yalancı negatif sonuç vermektedir• Bu durum yaşlılarda gereksiz tedavi Bu durum yaşlılarda gereksiz tedavi
ve tetkiklere , gençlerde ise erken ve tetkiklere , gençlerde ise erken önlem alınmamasına neden önlem alınmamasına neden olmaktadırolmaktadır
• Bilimsel olarak GOLD tanı kriterlerinin Bilimsel olarak GOLD tanı kriterlerinin değişmesi gerekirdeğişmesi gerekirQuanjer P, www.spirxpert.com
• ““Copenhagen City Heart Study”nin Copenhagen City Heart Study”nin bir parçası olarak toplam 30-60 bir parçası olarak toplam 30-60 yaşları arasındaki 8045 kişinin yaşları arasındaki 8045 kişinin akciğer fonksiyonları 25 yıl boyunca akciğer fonksiyonları 25 yıl boyunca takip edildi. takip edildi.
• Akciğer ölçümleri ve KOAH’tan Akciğer ölçümleri ve KOAH’tan ölümler kaydedildi. ölümler kaydedildi.
• Erkeklerde sigara içmeyenlerde SFT Erkeklerde sigara içmeyenlerde SFT normal olanların yüzdesi %98, sigara normal olanların yüzdesi %98, sigara içenlerde ise %59 idi. Kadınlarda ise içenlerde ise %59 idi. Kadınlarda ise bu oranlar % 91 ve % 69 olarak bu oranlar % 91 ve % 69 olarak bulundu.bulundu.
• 25 yıllık takipte orta ve ağır KOAH 25 yıllık takipte orta ve ağır KOAH insidansı %20,7 ve %3,6 olarak insidansı %20,7 ve %3,6 olarak saptandı. saptandı.
• KOAH gelişme riski devamlı sigara KOAH gelişme riski devamlı sigara içenlerde %25 olarak saptandı. Bu içenlerde %25 olarak saptandı. Bu sonuç daha önce saptanan değerlere sonuç daha önce saptanan değerlere göre daha yüksek bulundu.göre daha yüksek bulundu.
Klinik İzlemKlinik İzlem• KOAH’lı hastaların izlemi için belirli bir KOAH’lı hastaların izlemi için belirli bir
kural yoktur.kural yoktur.• Visitlerin sıklığı ve tetkikler hekimden Visitlerin sıklığı ve tetkikler hekimden
hekime farklılık gösterirhekime farklılık gösterir• 40 yaş altındaki hastalar, 10 40 yaş altındaki hastalar, 10
paket*yıl’dan daha az sigara öyküsü paket*yıl’dan daha az sigara öyküsü bulunanlar ve aktivitesi kısıtlı hastalar bulunanlar ve aktivitesi kısıtlı hastalar mutlaka göğüs hastalıkları uzmanına mutlaka göğüs hastalıkları uzmanına gönderilmelidir.gönderilmelidir.
top related