koah’ da kalp hastalığı kalp hastalarında koah...

KOAH’ da

Kalp Hastalığı

Kalp Hastalarında KOAH Hastalığı Yönetimi

Esra Uzaslan

KOAH’ da

Kalp Hastalığı Yönetimi

KOAH

• KRONİK

• OBSTRUKTİF

• AKCİĞER

• HASTALIĞI

ÖKSÜRÜK

BALGAM

NEFES DARLIĞI

40 Yaş ve üstü

Risk faktörleri

RİSK

Sigara dumanı

İç ortam kirliliği

Mesleki maruziyet

Dış ortam hava kirliliği

Adapted from the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org.

Normal İnspirasyon

Ekspirasyon

Alveoler tutamaklar

Hafif/Orta

KOAH

Elastikiyet kaybı

Şiddetli

KOAH

Alveoler tutamakların kaybı

kapanma

Küçük

havayolları

Dispne

↓ Egzersiz kapasitesi

Hava hapsi

hiperinflasyon ↓ Sağlık

durumu

KOAH’ta hava hapsi

Peter J. Barnes

SEMPTOMLAR

Kronik Öksürük

Nefes darlığı

RİSK FAKTÖRLERİNE MARUZİYET

Sigara dumanı

meslek

İç/dış ortam kirliliği

SPİROMETRE

KOAH Tanısı

Balgam

SPİROMETRİK EVRELEME

Hava Hapsi, Nefes Darlığı, Egzersiz Toleransı

ve Yaşam Kalitesi

Ekspiratuvar hava akımı kısıtlanması

Hava hapsi

Dispne

Yaşam kalitesinde azalma

Egzersiz

toleransında

azalma

Elastik lif

hasarı

(amfizem)

Hava yolu

darlığı

(kronik

bronşit)

KOAH’ta Hastalık Progresyonu

Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesinde Bozulma

Ekspiratuar Akım Kısıtlanması Hava Hapsi

Hiperinflasyon

Engellilik Hastalık Progresyonu Ölüm

Nefes Darlığı

Hareketsizlik

Egzersiz Kapasitesinde Azalma

Kondisyon Kaybı

KOAH ve Sistemik İnflamasyon

Fabbri , Rabe, Lancet 2008; 370:797–799

Komorbidite/Sistemik Etki

Komorbidite

KOAH Sistemik

Sonuçlar

Neden

KOMORBİDETELER

KOAH olgularınında komorbidite sıklığı:

• % 50’ sinde 1 - 2

• % 15.8’ inde 3 - 4

• % 6.8’ inde 5 ve üstü

• % 6’ sın da yok

• Genel populasyonda komorbidite 1.8 ise

KOAH’da 3.7

Komorbidite/Sistemik Etki

Kardiovasküler

Hastalık

KOAH Sistemik

Sonuçlar

Neden

KOAH ve KOMORBİDİTELERİ

• İskemik Kalp

Hastalıkları

• Kalp Yetersizliği

• Metabolik Sendrom

• Diabetes Mellitus

• Obstruktif Uyku

Apne Sendromu

• Anemi

• Depresyon

• Glokom

• Kaşeksi

• Akciğer Kanseri

• Osteoporoz

• İskelet Kas

Güçsüzlüğü

KOAH Olgularında Mortalite Nedenleri

Chatila WM, et.al. Comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2008 : 1;5:549-55.

LUNG HEALTH STUDY

Anthonisen NR, et.al. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality:

a randomized clinical trial. Ann InternMed 2005;142:233–239.

FEV 1 ve Kardiyak Mortalite

• FEV1 düşüşü kardiyovasküler mortalite

belirteci

• KOAH olgularında FEV 1’de her % 10’luk

düşüş • Kardiyovasküler mortaliteyi % 28

• Non- fatal koroner olayları % 20 arttırır

Anthonisen NR, et al. Lung Health Study

Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health

Study. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:333–339.

KOAH Kalp Hastalığı Riskini Arttırır

• KOAH olgularında kardiovasküler hastalık

riski 2-3 kat artar • Sigara

• Yüksek kolesterol

• Obesite

• Hipertansiyon

• Akciğer foksiyonlarındaki kötüleşme

kardiyovasküler mortaliteyi arttırır • FEV1’ i düşük olan olguların yüksek olgulara göre

mortalitesi %75 artmış Don D. Sin and S. F. Paul Man, Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor for

Cardiovascular Morbidity and Mortality. Proc Am Thorac Soc 2005 Vol 2: 8–11

KOAH ve Kalp

• Sağlıklı populasyon ile karşılaştırıldığında

KOAH olgusunda • Aritmi görülme riski 1.76

• Angina görülme riski 1.61

• Akut miyokard infarktüsü riski 1.61

• Konjestif kalp yetmezliği görülme riski 3.84

• Felç görülme riski 1.11

kat artmıştır

Curkendall SM, et. Al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan

Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol 2006;16:63–70.

KOAH’ta

Kardiyovasküler Olay Riski Artma Nedenleri

• Doku hipoksisi • Oksidatif stres, aort elastikiyetinin kaybı

• Endotel disfonksiyonu v.b

• İnaktivite: • Metabolik sendrom v.b

• İnflamasyon: • İnflamatuar hücrelerin akciğerden sistemik

dolaşıma salınımı

• Alevlenme

KOAH’da

Sık Görülen Kardiovasküler Hastalıklar

• Hipertansiyon

• Aterosklerotik kalp hastalığı

• Aritmi

• Kalp yetmezliği

• Korpulmonale

• Pulmoner Hipertansiyon

KOAH’da

Sık Görülen Kardiovasküler Hastalıklar

• Hipertansiyon

• Aterosklerotik kalp hastalığı

• Aritmi

• Kalp yetmezliği

• Korpulmonale

• Pulmoner Hipertansiyon

Koroner Arter Hastalıkları

Toraks Dergisi, 2002;3(1):22-25

Fabbri LM, Luppi L, Beghe B, Rabe KF Complex chronic comorbidities of COPD . Eur Respir J 2008; 31: 204–212

CRP

• KOAH da artan kardiovasküler riskde

ilişkilendirilir

• Hasarlanan dokuya bağlanır

• Komplemanı aktive eder

• Endotel hasarı

• Doku inflamasyonu

KOAH’ da

Koroner Ateroskleroz

Artmıştır

KOAH ve Kalp Yetmezliği

Sorun

Tanı Konmama

• 6975 kalp yetmezliği olan hasta içinde 1533 KOAH ve takip 3.9 yıl

– KOAH en kötü prognoz

• Bütün nedenlere bağlı ölüm HR: 1.28

• KOAH ve kalp yetmezliği birlikteliğinde:

• Kardiovascular mortalite (HR 1.20, 95% CI 1.05–1.36, p = 0.007)

• Nonkardiovascular mortalite (HR 1.56, 95% CIb1.26–1.94, p < 0.0001)

• KOAH’lı 405 olgunun

83 olguda(20.5%, 95% CI 16.7–24.8) daha

önce tanı konmamış kalp yetmezliği

saptanmış

KOAH’ da Kalp Yetmezliği

Tedavisinde Problem?

Betabloker Reçetelememe

World J Cardiology 2012 March 26; 4(3): 66-71

KOAH’lı Hastalarda Komorbidite

Sıklığı

• Hipertansiyon % 41,5

• Metabolik sendrom % 36,6

• Pulmoner hipertansiyon % 14,8

• Osteoporoz % 28,9

• Koroner arter hastalığı % 20,4

• Depresyon % 14,8

• Anemi % 14

• Anksiete % 12

• Diabet % 12

Prof.Dr. Ali Kocabaş’ın izni ile

DİABET

METABOLİK SENDROM

Fabbri LM, Luppi L, Beghe B, Rabe KF Complex chronic comorbidities of COPD . Eur Respir J 2008; 31: 204–212

KOAH ve Metabolik

Sendrom

Elif Küpeli ve ark. Endocr (2010) 38:76–82

• KOAH olgu populasyonu 106 kişi – 29 olgu metabolik sendrom

– 77 olguda metabolik sendrom yok

• Alevlenme sayısı

2.4/ 0.68 (yıl) (p<0.001)

3.5 x fazla alevlenme

• Alevlenmenin süresi: (7.5 gün/ 5 gün)

• Alevlenme sıklığı ile ilişkisi • CRP

• AKŞ

• Trigliserid

HİPERTANSİYON

KOAH ve Hipertansiyon Tedavisi

• Betablokerler kullanılabilir • Uzun süreli uygulamada FEV 1’de azalma gözlenmez

• Beta 1 selektif betabloker tercih edilebilir

• ACE İnhibitörleri

• ARB

• Diüretikler • Hipokalemiye dikkat gerekir

• Düşük doz tiazid (12.5- 25 mg hidroklortiazid)

• Kalsiyum kanal blokerleri

ARİTMİ

KOAH’ da Aritmi Nedenleri

• Sigara

• Kardiyak otonom

disfonksiyon

• Hipoksemi ve solunumsal

asidoz

• İlaçlar

• Teofilin

• İnhaler beta adrenerjik

agonistler

• Egzersiz

• Komorbid hastalıklar

nedeni ile oluşan aritmi

• Koroner Arter Hastalığı

• Hipertansif kalp hastalıkları

• Sağ ve/veya sol kalp

yetmezliği

• Hipokalemi/

hipomagnezemi

• İlaçlar

KOAH’ da Aritmi Nedenleri

• Sigara

• Kardiyak otonom

disfonksiyon

• Hipoksemi ve solunumsal

asidoz

• İlaçlar

• Teofilin

• İnhaler beta adrenerjik

agonistler

• Egzersiz

• Komorbid hastalıklar

nedeni ile oluşan aritmi

• Koroner Arter Hastalığı

• Hipertansif kalp hastalıkları

• Sağ ve/veya sol kalp

yetmezliği

• Hipokalemi/

hipomagnezemi

• İlaçlar

KOAH ve KALP

• Kalp otonom fonksiyonlarını etkilenir

• Vagal ve sempatik uyarıya yanıt

• Kalp hızı değişkenliği

• Kalp hızı türbulansı

• Kalbin otonom fonksiyonlarındaki

değişiklik QT aralığını etkiler

• Kalbin otonom fonksiyonlarını

değerlendirmede kullanılan yöntem • Kalp hızı değişkenliği

• Ani kardiyak ölümün prediktörü

• Kalp hızı türbulansı

• prematür ventriküler vuruya kalp hızı yanıtı

KOAH ve Kalp Otonom Fonksiyonu

Cardiol J 2009; 16, 6: 553–559

KOAH’ DA KALBİN OTONOM

FONKSİYONLARI

CHEST 2002; 122:2055–2061

• QT uzaması

– Solunum fonksiyonları ile korele değil

– Arter kan gazları ile korele değil

• QT uzaması

– Kalp hızı değişkenliği (HRV ) ile ilişkili (p>

0.05)

– Kalbin otonom fonksiyonları değişiklik var

• Uzamış QT parasempatik kompanentin rolü?

CHEST 2002; 122:2055–2061

KOAH’ da Aritmi Nedenleri

• Sigara

• Kardiyak otonom

disfonksiyon

• Hipoksemi ve solunumsal

asidoz

• İlaçlar

• Teofilin

• İnhaler beta adrenerjik

agonistler

• Egzersiz

• Komorbid hastalıklar

nedeni ile oluşan aritmi

• Koroner Arter Hastalığı

• Hipertansif kalp hastalıkları

• Sağ ve/veya sol kalp

yetmezliği

• Hipokalemi/

hipomagnezemi

• İlaçlar

Teofilin

• Kardiyak etkileri doza bağlı

• Serum konsantrasyonu ile aritmi sıklığı ilişkili (diğer faktörlerden bağımsız )

• Teofilin serum konsantrasyonu 10-20 mcg/ mL ’de

• Aritmi riski 3.7 kat artar

• Multifokal atrial taşikardi riski % 8

• Teofilin serum konsantrasyonu 10-20 mcg/ mL üzerinde ise

• Multifokal atrial taşikardi riski % 16

• Kardiyak Etkileri

• Kalp hızını arttırır

• Atrial otonom fonksiyonları etkiler

• İntrakardiyak iletiyi hızlandırır

• Ritm bozukluğu

• Sinus taşikardisi

• Prematüre atrial vuru

• Supraventriküler taşikardi……….

KOAH’ da Aritmi Nedenleri

• Sigara

• Kardiyak otonom

disfonksiyon

• Hipoksemi ve solunumsal

asidoz

• İlaçlar

• Teofilin

• İnhaler beta

adrenerjik agonistler

• Egzersiz

• Komorbid hastalıklar

nedeni ile oluşan aritmi

• Koroner Arter Hastalığı

• Hipertansif kalp hastalıkları

• Sağ ve/veya sol kalp

yetmezliği

• Hipokalemi/

hipomagnezemi

• İlaçlar

Beta Adrenerjik Agonistler

• İnhale beta 2 agonistler güvenli

• Non selektif beta adrenerjik etki ile kalp hızı artabilir

• Kardiyak aritmi artabilir

• Nebulize salbutamol (5 mg) sinus ritmi ve AV nod iletisini etkiler

• Bir inhalasyon sonrası kalp hızı 9 vuru/ dakika artar

• Meta analizlerde ciddi yan etki bildirilmiyor

• EURObservational Research Programme Pilot Survey on Atrial

Fibrillation Registry Pilot Phase

• AF olgularının %11 inde (n: 339) KOAH tanısı var

• KOAH olgularında β-Bloker reçetelenme oranı düşük (P = .0007)

• KOAH her nedenli ölümü ve tromboembolik olay/ kanama/ölüm

riskini (P = .0003) arttırır

Am Heart J 2016;181:83-91

Alevlenmeler

KOAH ve Sistemik İnflamasyon

Fabbri , Rabe, Lancet 2008; 370:797–799

KOAH Alevlenmeleri Neden Önemli ?

Jemal A, et al. Trends in the leading causes of death in the United States, 1970-2002. JAMA. 2005 , 14;294:1255-9

• Alevlenme döneminde ardışık 30 KOAH hastası

8 kadın, 22 erkek; ort. yaş 64.2±10.9

• Damar endotel fonksiyonları brakiyal arter ultrasonografisi ile değerlendirilir – akut alevlenme tanısından sonraki ilk 48 saat içinde

– akut alevlenmenin tamamen geçmesinden sonra

• Akıma bağlı dilatasyon belirleniyor – reaktif hiperemi sırasında damar çapında en yüksek mutlak ve

yüzde değişiklikler

• Sonuçlar yaş ve cinsiyet uyumlu ve KOAH olmayan 20 kişilik kontrol grubuyla karşılaştırılır

Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7

Özben B et.al. Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7

Özben B et.al. Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7

• Akut alevlenme döneminde ölçülen akıma bağlı dilatasyon değerleri, iyileşme sonrasındaki değerlerden düşük – mutlak değişim: 0.23±0.12 mm ve 0.38±0.17 mm, p<0.001;

– yüzde değişim: %6.44±3.99 ve %10.42±4.86, p<0.001

• Kontrol grubu değerlerinden – mutlak değişim:0.36±0.13 mm, p=0.001; yüzde değişim:

9.77±3.83%,p=0.003 anlamlı derecede düşük bulundu

• İyileşmeden sonra akıma bağlı dilatasyon değerleri anlamlı artış gösterir kontrol grubuna değerleriyle benzer hale gelir

Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7

Kalp Hastalarında

KOAH Hastalığı Yönetimi

KOAH’ta Hastalık Progresyonu

Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesinde Bozulma

Ekspiratuar Akım Kısıtlanması Hava Hapsi

Hiperinflasyon

Engellilik Hastalık Progresyonu Ölüm

Nefes Darlığı

Hareketsizlik

Egzersiz Kapasitesinde Azalma

Kondisyon Kaybı

SEMPTOMLAR

Kronik Öksürük

Nefes darlığı

RİSK FAKTÖRLERİNE MARUZİYET

Sigara dumanı

meslek

İç/dış ortam kirliliği

SPİROMETRE

KOAH Tanısı

Balgam

SPİROMETRİK EVRELEME

KOAH’ta Spirometrik Evreleme

Hastalık FEV1 / FVC< %70 OLAN HASTADA

FEV1 BEKLENEN

Hafif

EVRE I

>%80

Orta

EVRE II

%50-80

Ağır

EVRE III

%30-50

Çok ağır

EVRE IV

<%30 veya kronik solunum yetmezliği

ile birlikte FEV1 < %50

Ağırlık Derecesi

FEV1/FVC < 70

RİSK

*

(Hav

a ak

ımı

kıs

ıtla

nm

ası iç

in G

OL

D S

ınıf

lan

dır

mas

ı)

4

(C) (D) 2 ya da daha fazla

RIS

K*

(Ale

vle

nm

e ö

ykü

sü)

3

2

(A) (B) 2’den

az

1

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT <10 CAT >10

SEMPTOMLAR†

(mMRC ya da CAT skoru)

Bileşik KOAH değerlendirmesi

* Riski değerlendirirken, GOLD Evresi ve alevlenme öyküsünde en yüksek riski seçin

GOLD Strategy Document 2013 (http://www.goldcopd.org/)

Birleşik KOAH Değerlendirmesi

C D

A B

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2015. Available at www.goldcopd.org

Ris

k (H

ava

yolu

kıs

ıtla

nm

ası)

Ris

k (A

levl

enm

e ö

ykü

sü)

≥2 alevlenme öyküsü

veya

≥1 hospitalizasyon

(hospitalizasyon olmadan)

1

0

KOAH’ın Farmakolojik Tedavisi

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2011. Available at www.goldcopd.org

İKS + LABA veya LAMA

LAMA + LABA veya

LAMA + PDE4-inh veya LABA + PDE4-inh

İKS + LABA ve/veya LAMA

İKS + LABA + LAMA veya

İKS + LABA + PDE4-inh LAMA + LABA veya LAMA + PDE4-inh

SAMA prn veya SABA prn

LAMA veya LABA veya

SABA + SAMA

LABA veya LAMA

LAMA + LABA

Ris

k (H

ava

yolu

kıs

ıtla

nm

ası)

Ris

k (A

levl

enm

e ö

ykü

sü)

≥2 alevlenme öyküsü

veya

≥1 hospitalizasyon

(hospitalizasyon olmadan)

1

0

GOLD 2011

Tedavinin Amaçları

GOLD 2017 - Yeni ABCD Değerlendirmesi

Tanıyı doğrula

FEV1/FVC < 0.7

Hava akımı kısıtlanmasını değerlendir

(FEV1) Semptom ve alevlenme riskini değerlendir

C D

A B

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC ≥ 2

CAT ≥ 10

Alevlenmeler

Semptomlar

Hava Akımı

Kısıtlanmasının Düzeyi

(FEV1)

GOLD 1 ≥ % 80

GOLD 2 % 50-79

GOLD 3 % 30-49

GOLD 4 < % 30

≥2 ya da

≥1 hastane

yatışı var

0 ya da 1

(hastane

yatışı yok)

Referans: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017.

Available from: http://goldcopd.org.

LAMA

LABA + LAMA LABA + IKS

Tekrarlayan

alevlenme(ler)

Grup C

Grup A

Grup D

Grup B

Bir bronkodilatör

Devam, durdur ya da başka sınıf

bronkodilatör dene

Etkisini değerlendir

Uzun etkili bir bronkodilatör

(LABA ya da LAMA)

LABA + LAMA

İnatçı semptomlar

LABA + LAMA

+ IKS

LABA + LAMA LAMA LABA + IKS

Tekrarlayan

alevlenme(ler)

İnatçı semptomlar

Tekrarlayan

alevlenme(ler)

Tekrarlayan

alevlenme(ler)

Roflumilast; FEV1<%50 ve kronik

bronşit

Makrolid; Sigara öyküsü olanlarda

SONUÇ

• KOAH’da eşlik eden kardiovasküler hastalık

erken tanınmaz ve tedavi edilmez ise • Mortalite

• Morbidite

• Tedavi komplikasyonları

• Alevlenmeler ARTAR

• KOAH’da eşlik eden kardiovasküler hastalık,

kardiovasküler hastalıkda eşlik eden KOAH

tedavi edilmelidir (GOLD 2017/ yayın tarihi .16 Kasım.2016)

• KOAH ‘ın temel tedavisi bronkodilatörlerdir