kÜÇÜk hayvan hekİmlİĞİnde anestezİ ve aĞri yÖnetİmİ · 2017. 2. 22. · yüksek...

KÜÇÜK HAYVAN

HEKİMLİĞİNDE ANESTEZİ VE

AĞRI YÖNETİMİ Doç. Dr. Zeynep PEKCAN

Kırıkkale Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi

ABD

“DOĞRU” OLARAK BILINEN

“YANLıŞ” UYGULAMALAR!

Ksilazin veya Medetomidin’den önce atropin yapılmalı mı?

Ksilazin, medetomidin

Anestezi sırasında tansiyon üzerine bifazik etkisi vardır; yani

önce hipertansiyon ve bunu takip eden uzun süreli

hipotansiyon gelişir.

İlk etki: Periferal vazokonstriksiyon Hipertansiyon

Koroner vazokonstriksiyon Kalp kan akışının azalması

İkinci etki: Sempatik tonun azalmasına bağlı Hipotansiyon

Doğru olarak bilinen yanlışlar!

Ksilazin

Medetomidin

Koroner Vasokonstruksiyon

Kalp kan akımında azalma

Sempatik Tonusta Azalma

Bradikardi

ATROPİN

Kalbin O2

ihtiyacı artar

Kardiak Sirkülasyon

ARTMAZ !

1

Kalp krizi, kalp iletim bozuklukları

DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!

Atipamezol (Antisedan, Reversal) hangi ilacın antagonistidir?

Medetomidin (Domitor, Tomidin)

Ksilazin (Xylazinbio, Rompun, Alfazin)

Deksmedetomidin (Precedex)

Ksilazin için uygulanacak Antisedan dozu (ml) = Uygulanan ksilazin miktarı (ml)

2

DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!

Anestezide olan bir hayvan ağrıyı hisseder mi?

Analjezikler kullanılmalı mıdır?

Analjezik etkisi olan anestezik maddeler hangileridir?

-Ksilazin

-Medetomidin a-2 agonistleri

-Deksmedetomidin

-Ketamin NMDA agonistleri

DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!

a-2 agonistleri kullandığımız bir hayvana antagonistini ne

zaman yapmamalıyız?

Ağrısı varsa

Ketamin uygulamasının üzerinden en az 1 saat

geçmemişse

Opioidler

NSAID

Diazepam

Midazolam

Propofol

Tiyopental

DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!

Anestezide fazla sıvı verilmesi akciğer ödemi yapar mı?

Sağ kalp yetmezliği

Renal problemler var ise yapar

Akciğer enfeksiyonları

Normalde anestezide verilmesi gereken sıvı miktarı 10 ml/kg/saat’tir.

DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!

Anestezik maddeler ve kan testi ile olan ilişkileri!

Ksilazin ya da medetomidin yapılan tüm hayvanlar şeker hastası mıdır?

Propofol yapılan tüm hayvanların trigliserid değerleri neden

yüksek çıkmaktadır?

Propofol enjeksiyonu yapılan hayvanların kan serumları neden

beyaz çıkıyor ve bu durum neyi etkiler?

KAFEİN ????

DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!

DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!

Serum uygulanması uyanmayı hızlandırır mı?

???

Hayvanlar anestezi sırasında mutlaka kateterize edilmelidir.

• Serum uygulamak

• Anestezik ek doz verilmesi

AKUT AĞRı

ve

ANALJEZIKLER

Doç. Dr. Zeynep PEKCAN

Kırıkkale Üniversitesi Veteriner

Fakültesi Cerrahi ABD

• Dengeli anestezi

Preanestezik+Anestezik+Analjezik

• Multimodal analjezi

AĞRı NEDIR?

Vücudun herhangi bir yerindeki olası ya da gerçek doku

hasarına karşı hissedilen hoş olmayan duyusal ve duygusal

deneyimdir.

Ağrı tedavi edilmez ise hiperaljezi gelişir.

• Tek bir protokol, tek bir ilaç ve doz, her

hastaya uygun değildir.

• Ağrı tedavileri bireysel olarak

düşünülmelidir.

AĞRı ILETIM YOLLARı

Periferal

sinirler

•Lokal anestezikler, opioidler, NSAID

Afferent sinir lifleri

•Lokal anestezik, a-2 agonistler

Spinal kord •Lokal anestezikler, opioidler, a-2

agonistler, NSAID, ketamin

Beyin •Opioidler, a-2 agonistler

Efferent sinir lifleri

•Opioidler, a-2 agonistler

Ağrı

SENSITIZASYON (DUYARLıLAŞMA)

Sentral sensitizasyon

Normalde eşik düzeyi düşük ve

inaktif olan sinirlerin devreye

girmesi ile oluşur.

Periferal sensitizasyon

Primer ve sekonder hiperaljezi

sonucunda oluşur.

Hiperaljezi

•Primer hiperaljezi: Doku hasarının olduğu bölge

•Sekonder hiperaljezi: Doku hasarının olduğu bölgeye komşu bölge

Analjezik özellikleri olmayan anestezik maddeler

Asepromazin

Diazepam

Midazolam

Propofol

Tiyopental

İzofloran

Sevofloran

Analjezik özellikleri olan anestezik maddeler

Ksilazin

Medetomidin

Ketamin

Anestezide En Çok Tercih Edilen Analjezik Maddeler

Opioidler

Ketamin

a-2 agonistleri (Ksilazin, Medetomidin)

NSAID

ANALJEZI YÖNTEMLERI

Epidural

• Morfin

• Lokal anestezik

• Morfin+Lokal anestezik

• Medetomidin+Lokal anestezik

• Ksilazin

• Ksilazin+lokal anestezik

İntraartiküler

• Morfin

• Morfin+Lokal anestezik

• Medetomidin+Lokal anestezik

Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu

yapmaya ne dersiniz?

NSAI ilaçlar

Anestezi sırasında fark edilmeden yapılan

böbrek hasarları

Anestezi

Hipotansiyon

Akut tubuler nekroz

NSAI ilaçlar

Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu

yapmaya ne dersiniz?

Ketamin

NSAI ilaçlar

İntravenöz KETAMİN

• Operasyondan önce 0.5 mg/kg

• İntraoperatif CRI 0.6 mg/kg/saat

• Postoperatif 0.12 mg/kg/saat

1000 ml FTS + 0.6 ml ketamin

İntraoperatif analjezi amacı ile 10 ml/kg/saat

Postoperatif analjezi amacı ile 2 ml/kg/saat

Analjezi amacı ile ketamin kullanılması

• Spinal korddaki NMDA reseptörlerini bağlar

Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu

yapmaya ne dersiniz?

Ketamin

Lidokain

NSAI ilaçlar

•Operasyondan önce 2 mg/kg, bolus

•İntraoperatif CRI 7 mg/kg/saat

•Operasyon 1 saatten daha uzun sürerse toksik plazma düzeyine ulaşmamak için doz 2-5 mg/kg/saate indirilmelidir.

•Bu uygulamadan sonra gerekli olan inhalant miktarının %43 azaldığı kaydedilmiş.

•Kedilerde henüz kabul görmüş bir doz bulunmamaktadır. Köpek dozlarının kardiovasküler depresyona neden olduğu kaydedilmiştir.

Analjezi amacı ile İntravenöz Lidokain

3 mg/kg/saat

1000 ml serum+300 mg lidokain simpleks

Köpeklere 10 ml/kg/saat

Bu uygulamadan sonra gerekli olan inhalant miktarının %20

azaldığı bildirilmiştir.

Analjezi amacı ile İntravenöz Lidokain

1000 ml FTS + 0.6 ml ketamin+300 mg lidokain

İntraoperatif analjezi amacı ile 10 ml/kg/saat

Postoperatif analjezi amacı ile 2 ml/kg/saat

ANALJEZIK AMACı ILE KOKTEYL UYGULANMASı

OPIOIDLER

Narkotik analjezikler olarak bilinirler.

Bilinen en kuvvetli analjeziklerdir.

(Morfin, fentanil, remifentanil, butorfanol, buprenorfin, vb )

Opioid reseptörlerine bağlanarak etki ederler (m, k, s)

Agonist, kısmi agonist, antagonist

Etki süreleri 1 dakikadan 24 saate kadar değişebilir.

Antagonisti naloksan’dır.

İntraoperatif, postoperatif ve kanser ağrılarında tercih edilirler.

OPIOIDLERIN YAN ETKILERI:

Solunum depresyonu

Bradikardi

Kusma

Ajitasyon (özellikle kedilerde)

Sedasyon

Bağımlılık

Hiperventilasyon

GİS yan etkileri

Hipotansiyon

Safra yollarında spazm

Entübasyon

Atropin

Asepromazin

3 haftadan sonra

Serum uygulaması

Sanıldığı kadar fazla değil !!!!!

MORFİN

En ucuz opioiddir.

Uygulanan dozu arttıkça etkisi de artar (istenen ve istenmeyen).

ANALJEZI AMACı ILE MORFIN UYGULANMASı

MORFİN

•Kedide 0.2 mg/kg,

•4 saatte bir tekrarlanabilir

•Köpekte 0.5 mg/kg,

•4 saatte bir tekrarlanabilir.

BUTORFANOL

Veteriner hekimlerin kullanımın sunulmuş tek ruhsatlı opioid türevi ilaçtır.

Avrupa ve Amerika’da bilinen ticari adı TORBUGESİC

Türkiye’de BUTOMİDOR

Kısmi agonist-antagonist

BUTORFANOL

Köpeklerde 45 dakika,

Kedilerde 90 dakika

ANTAGONİST Morfin uygulanmış bir hayvanda morfine bağlı yan etkilerin ortadan

kaldırılması amacıyla butorfanol kullanılabilir. Üstelik analjezi de devam eder.

Etki süresi

KÖPEK DOZU 0.2-0.4 mg/kg, SC, İM

KEDİ DOZU 0.1-0.4 mg/kg, SC, İM

10 kg’lık 0.2-0.4 ml

3 kg’lık 0.03-0.12 ml

Fentanil Bant

Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu

yapmaya ne dersiniz?

Ketamin

Lidokain

NSAI ilaçlar

Morfin

500 ml FTS + 30 mg ketamin+150 mg lidokain+12 mg morfin

İntraoperatif analjezi amacı ile 10 ml/kg/saat

Postoperatif analjezi amacı ile 2 ml/kg/saat

ANALJEZIK AMACı ILE KOKTEYL UYGULANMASı

KıRMıZı VE YEŞIL REÇETE IÇIN YAPıLMASı GEREKENLER

İl Sağlık Müdürlüğüne kırmızı reçete almak istediğinizi bildiren bir dilekçe verilmeli

Verilen hesap numarasına reçete başına belirlenen para

yatırılmalı

Dekont ile İl Sağlık Müdürlüğünden reçeteler alınabilir.

Morfin

Butorfanol

Fentanil

Durogesic

Kısa etkililerin solunum depresan etkileri daha fazla iken uzun

etkililerin solunum depresan etkileri daha az ancak analjezik

etkileri de daha azdır.

Hangi opioid?

Kısa etkili: İntraoperatif

Fentanil

Remifentanil

Uzun etkili: Postoperatif

Morfin

Butorfanol

Fentanil bant

Antibiyotikler enfeksiyon durumunda uygulanan ilaçlardır. Ancak esas doğru olan

enfeksiyon oluşmadan önce antibiyotiğin verilmesidir. Böylece enfeksiyon yapacak

etken hastalığı oluşturmadan önlemi alınmış olur. Operasyon için antibiyotik

uygulamasında en doğru zamanlama preoperatif dönemdir.

Antibiyotik Analjezik

Enfeksiyon, hastalık Ağrı

Analjezikler ağrı durumunda uygulanan ilaçlardır. Ancak esas doğru olan ağrı

oluşmadan önce analjeziklerin verilmesidir. Böylece ağrı yapacak etken ağrıyı

oluşturmadan önlemi alınmış olur. Operasyon için analjezik uygulamasında en doğru

zamanlama preoperatif dönemdir.

Hastalıkları önlemek için antibiyotik yapıyoruz!!!

KRONİK AĞRI

VE

TEDAVİ

SEÇENEKLERİ

Kemik ağrısı

Kemik iliği nekrozu ağrısı (Kemoterapiye bağlı)

Artritisler

Yatmaya bağlı ağrı

Nöropatiler

İyi tedavi edilmemiş operasyon ağrısı

Kanser ağrıları

Neler kronik ağrıya girebilir?

Kronik ağrıda tedavi seçenekleri

Kronik yumuşak doku

ağrısı ise

Masaj

Fizik tedavi

Isıtma

Akupunktur

Amantadin

Tramadol

NSAI ilaçlar

Lazer

Kapsaisin

Mentol

Osteoartritis ağrısı ise

Sistemik uygulamalar

Glukozamin

Kondroitin

Omega-3

Avokado

Soya

Vitamin E

Hyaluronik asit

Üzüm çekirdeği

S-adenil methionin

Yeşil yosun ekstraktı

Kıkırdak hasarını azaltmak

Fonksiyonu arttırnak

Synovial sıvı üretimini arttırmak

Yangıyı azaltmak

Eklem içine Hyaluronik asit

PRP

Kök hücre

Steroid

Kronik ağrıda tedavi seçenekleri

İlaç uygulamaları

NSAI ilaçlar

Gabapentin

Amantadin

Tramadol

Nonsteroidal Antiinflamatuar

İlaçlar

(NSAID)

•Kaprofen

•Meloksikam

•Ketoprofen

•Fluniksin meglumin

•Mavacoksib

RENAL ETKILERDEN KORUNMA

Daha çok hipotansif hastalarda önemli

Dehidre

Anestezi

Asites

Hipotansiyonda verilirse

renal hipoksi renal nekroz

NSAID’s mümkünse anesteziden sonra kullanılmalıdır.

İntraoperatifte ilk tercih Carprofen (Rimadyl) olmalıdır

GASTROINTESTINAL ETKILERDEN KORUNMA

Yemekle birlikte alınmalı

Enterik kaplı ilaçlar tercih edilmeli

Sükralfat (Antepsin) 0.5 mg/kg, oral, günde 3 defa

Boş mideye verilmeli

Yemeklerden 1 saat önce verilmeli

• Misoprostol (Cytotec) PGE1 analoğu 2-4 mg/kg, oral, TID

Aynı zamanda alınmamalıdır. Misoprostol 1 saat önce ya da 2 saat

sonra alınmalıdır.

Gebelerde

Epilepsili hayvanlarda

• Ranitidin

• Omeprol

Misoprostol (Cytotec) X

• Doza bağlı olmayan idiosinkratik hepatotoksisite

olabilir, bu nedenle karaciğer enzimlerinin takibi önerilir.

• Karaciğer enzimlerindeki hafif yükselmeler ihmal

edilebilir ancak takip edilmelidir.

KARACİĞER ENZİM DEĞERLERİ YÜKSELMESİ

TROMBOSIT AGREGASYONUNDA GECIKME

Kanama riski yüksek hastalarda kullanılmamalı

Koagülopatiler

Travma

Kanamalar (epistaksi, hemangiosarkoma, kafa travması)

Akut intervertebral disk hastaları

Laminektomi öncesinde

Rhinotomi

Diş çekimi

Ketoprofen

Aspirin

X

NSAID KULLANILMAMASINI YA DA DIKKATLI KULLANILMASINI

GEREKTIREN DURUMLAR

Anamnez iyi alınmalıdır. Yüksek oranda proteinlere bağlanırlar. Hastanın

kullandığı diğer ilaçlarla bileşik yapabilir. O ilacın dozunun arttırılması ya da

azaltılması gerekebilir.

Kortikosteroidlerle

Diğer NSAID

Mide bağırsak ülserli hastalarda

Konjestif kalp yetmezliği olanlarda

Diüretik kullananlar

Enalapril kullananlar

Karaciğer hastaları

Böbrek hastaları

Geriatrikler

Pediatrikler

Astım hastaları

Şiddetli pnömonisi olanlar

•Gebelerde PG sentezi engellendiği için

- Abort

- Duktus arteriosus’un erken kapanması

- Fötal dolaşımın bozulması

•Üretim amaçlı kullanılan dişilerde - ovulasyon

-implantasyon

•Epidural kateterizasyondan önce

•Yeni doğanlarda Böbrek gelişimini bozar. Anne sütünden de

geçer

X

olmaz

X

X

X

EN SIK KULLANILAN NSAID

Preoperatif

Kronik osteoarthritis

Hepatotoksikoz

Kanamayı arttırma insidensi düşüktür

• Ketoprofen

Köpeklerde uzun süreli kullanılabilirken, kedilerde tek sefer kullanılabilir.

Kedi ve köpeklerde

Kanama insidensini arttırır

5 günden fazla kullanımı önerilmez

• Meloxicam

• Fluniksin meglumin

Kronik osteoarthritis

Kanamayı arttırma insidensi düşüktür

Uzun süreli kullanılmamalı

Kedilerde doza dikkat

Kaprofen

• Metamizol Daha çok GİS ağrılarda spazm çözücü olarak kullanılır.

•Naproksen Yarı ömrü 74 saat

(Apranax, Aprol)

Köpeklerde doza dikkat ederek kısa süreli kullanılabilir.

•Parasetamol Kedilerde kullanılmaz

(Calpol, Termalgine,Tylol)

X

Aspirin(10 mg/kg) Atlarda plazma yarı ömrü 1 saat

Köpeklerde 8 saat

Kedilerde 38 saat

hipertermi

respiratorik alkaloz

metabolik asidoz

methemoglobinemi

hemorajik gastritis

karaciğer hasarı

böbrek hasarı

Yüksek doz aspirin alan kedilerde

3. Kuşak NSAI ilaçlar:

Yüksek oranda COX-2 selektif ilaçlardır.

Firocoxib: Sadece köpeklerde kullanılır.

Oral formu bulunur, SID.

Robenacoxib: Kedi ve köpeklerde kullanır. Aç karna alınır.

Enjektabl ya da oral, SID.

Mavacoxib (TROCOXİL): Sadece köpeklerde kullanılır.

Oral formu bulunur, ayda bir verilir.

Kanama riski varsa meloksikam, carprofen

ketoprofen

İntraoperatif kullanılacaksa carprofen

Osteoarthritis carprofen, meloksikam,

mavacoxib

30-60 dakikada analjezik etkisini gösterir.

Bu nedenle ekstübasyondan 45 dk önce yapılmalıdır.

T4 konsantrasyonunu düşürür

X

Yine de tüm dikkat etmelere ve uygun kullanılmalarına rağmen NSAI ilaçların uzun

süreli kullanımları her hastada mümkün olmamaktadır. Özellikle de kediler NSAI

ilaçların uzun süreli kullanımı pek mümkün olmamaktadır.

Peki ne yapacağız?

• Dozu minimumda tutacağız.

• Kullanılan ilaçları rotasyona sokmalıyız.

• DİĞER ANALJEZİKLERİ de prosedürümüze ekleyerek minimum

dozda kullanmaya özen göstermeliyiz.

DIĞER ANALJEZIKLER: GABAPENTIN

Antikonvulzan.

Spinal kord dorsal doynuzuna etkili

Kedilerde de güvenli bir ilaçtır.

Kronik osteoarthrit, nöropatik ve kanser ağrılarında tercih edilebilir.

Doz aralığı geniştir. Yüksek dozları sedasyon yapar.

Yan etkisi: Kusma, halsizlik, kilo alımı

En çok görülen yan etki sedasyondur. Bu yan etkiyi tölere edebilmek için

düşük doz başlanır sonrasında etkin doza ulaşana kadar yavaş yavaş

arttırılır.

TID, eğer böbrek ve karaciğer problemi varsa BID.

DIĞER ANALJEZIKLER: AMANTADIN

Antiviral

Parkinson hastalarının kullandığı ilaç

NMDA antagonisti.

Kanin osteoartritiste kullanılabilir.

Mide bulantısı yapabilir. Ancak geriatrikler daha iyi tolere ederler.

Yapılan bir çalışmada amantadin 3-5 mg/kg + Meloksikam 0.1 mg/kg, oral, SID uygulanması ile topallama skorlarının çok daha iyi olduğu

kaydedilmiş.

DIĞER ANALJEZIKLER: TRAMADOL

Kodein analoğu. Norepinefrin ve serotonin gerialımını engeller.

Hastanın tedavisi devam ederken gelişen akut durumlarda el altında bulundurulması gereken bir ilaçtır.

Osteoartritis

Fibromiyalji

Diyabetik nöropati

Nöropatik ağrı

Perioperatif ağrı

Kanser ağrısı

Köpek dozu: 3-10 mg/kg, oral, BID, TID

Kedi dozu: 3-5 mg/kg, oral, BID

Tramadolün parasetamollü preparasyonları kullanılacak ise doz parasetamole göre ayarlanmalıdır. Kedilerde parasetamol kullanılmadığı için bu preparasyonlar kedilerde kullanılmamalıdır.

DIĞER ANALJEZIKLER: AMITRIPTILIN

Trisiklik antidepresan, antihistaminik

Akut ve kronik ağrıda tercih edilir.

Kedilerde doz 2.5-12.5 mg/kg oral, SID

DIĞER ANALJEZIKLER: ANTİHİSTAMİNİKLER

Özellikle H1 reseptörüne etkileyenler

Tümör yangılarına bağlı ağrıda (pankreas, meme ve mast hücre tümörleri yangısal tümörlerdir).

Postoperatif ağrıda

Radyasyon dermatitinde

Kemoterapi dermatitinde

İştahı açar

Kusmayı keser

HASTALıKLARA GÖRE

TERCIH EDILEN ANESTEZIK

MADDELER

BÖBREK HASTALARı

Ksilazin

Medetomidin

Ketamin

Tiyopental

X

KARACIĞER HASTALARı

Ksilazin

Medetomidin

Ketamin

Tiyopental

Propofol (?)

X

KALP HASTALARI

KETAMIN:

Sağlıklı hayvanlarda myokard depresan etkisi yoktur.

kalp hızı

kardiak output

kan basıncı

Düşkün hayvanlarda sempatik sistem baskılandığı için myokard depresan etki

gösterir.

Sempatik sistem uyarıcısıdır. UNUTMA!

Hipertrofik kardiyomyopati Kalp kontraksiyonu fazladır

Restrüktif kardiyomyopati Kalbin oksijen ihtiyacını arttırır

Dilate kardiyomyopati Kalp kontraksiyonu zayıftır, ketamin

Kardiojenik şok arttırır

X

KALP HASTALARI

KETAMIN:

Diazem

Midazolam

Fentanil

İzofloran

Sevofloran

Tiyopental (?)

KAFA TRAVMASı

Kusmaya neden olan ilaçlar

Tansiyonu arttıran ilaçlar

Propofol

Tiyopental

X

Ksilazin

Medetomidin

Ketamin

Morfin

X

SEZERYAN ANESTEZİSİ

Yavru çıkmadan önce

• Propofol

• İzofloran Bir tanesi ile başlanır.

• Sevofloran

Yavru çıktıktan sonra

Opioid

NSAID Eklenmelidir.

ASTIM HASTALARI

Propofol tercih edilir.

Ketamin de olabilir.

SORULARINIZ???

Diazem

Propofol

Sevofloran

Butomidor

Ketamin

Lidokain

Birlikte bir anestezi kombinasyonu yapalım mı?

İkinci anestezi kombinasyonuna ne dersiniz?

Midazolam

Domitor

Ketamin

Butomidor

Lidokain

Diazepam

Ksilazin

Medetomidin

Sevofloran

İzofloran

Ketamin

Tiyopental

Propofol Naloksan

Atipamezol

NSAID

Atropin Morfin

Butomidor