koperta 'apteka przyjazna dla pacjenta
Post on 09-Mar-2016
12 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
7/21/2019 Koperta 'Apteka Przyjazna Dla Pacjenta'
http://slidepdf.com/reader/full/koperta-apteka-przyjazna-dla-pacjenta 1/2
A P T E K A P R Z Y J A Z N A D L A P A C J E N T A
w w w . d l a p a c j e n t a . p l
3 7 - 1 2 2 A L B I G O W A 1 0 5 4 A
POLECON Y
NADAWCA:
tu wpiszswój adrespocztowy
7/21/2019 Koperta 'Apteka Przyjazna Dla Pacjenta'
http://slidepdf.com/reader/full/koperta-apteka-przyjazna-dla-pacjenta 2/2
POTWIERDZENIE ODBIORU PRZESYŁKI
Z ZAOPATRZENIEM W ŚRODKI POMOCNICZE PRZYSŁUGUJĄCE COMIESIĘCZNIE
( zgodnie z Zarządzeniem Nr 90/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 grudnia 2013 r. z późniejszymi zmianami)
DLA ŚWIADCZENIOBIORCY :……………………………………………..…………………………………………………………..
ZA OKRES:………………………………………, NR KARTY ZAOPATRZENIA……………………………..……….….………
według wykazu zawartego na dokumencie …………………………..………… z dnia …………………..….……….
Sposób dostawy: FIRMA KURIERSKA, POCZTA POLSKA, INNY: ……………….…………….………………………
ŚWIADCZENIODAWCA:
APTEKA Przyjazna Dla Pacjenta37-122 Albigowa 1054A
telefon 17 225 00 33
CZYTELNY PODPIS OSOBY ODBIERAJĄCEJ ZAOPATRZENIE
IMIĘ I NAZWISKO
PESEL osoby odbierającej
Kolor czerwony – wypełnia osoba odbierająca (prosimy nie podpisywać się drukowanymi literami)
POTWIERDZENIE ODBIORU PRZESYŁKI
Z ZAOPATRZENIEM W ŚRODKI POMOCNICZE PRZYSŁUGUJĄCE COMIESIĘCZNIE
( zgodnie z Zarządzeniem Nr 90/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 grudnia 2013 r. z późniejszymi zmianami)
DLA ŚWIADCZENIOBIORCY :……………………………………………..…………………………………………………………..
ZA OKRES:………………………………………, NR KARTY ZAOPATRZENIA……………………………..……….….………
według wykazu zawartego na dokumencie .………………………….………… z dnia ……………………..…….….
Sposób dostawy: FIRMA KURIERSKA, POCZTA POLSKA, INNY: ……….…………………………………………...
ŚWIADCZENIODAWCA:
APTEKA Przyjazna Dla Pacjenta
37-122 Albigowa 1054A
telefon 17 225 00 33
CZYTELNY PODPIS OSOBY ODBIERAJĄCEJ ZAOPATRZENIE
IMIĘ I NAZWISKO
PESEL osoby odbierającej
Kolor czerwony – wypełnia osoba odbierająca (prosimy nie podpisywać się drukowanymi literami)
w p i s z p e s e l
w p i s z p e s e l
top related