kritik hastada akut böbrek hasarı (tanım ve değerlendirme)

Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı (Tanım ve Değerlendirme)

Prof. Dr. Tekin AKPOLAT

Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Uzmanı

Liv Hospital-İSTANBUL

1 Haziran 2013

Plan

Tanım

Erken tanı

Glomerüler filtrasyon değeri

Hastanın değerlendirilmesi: Akut böbrek

hasarı, akut böbrek hastalığı ve kronik böbrek

hastalığı

Özet

Tanım

RIFLE

AKIN

KDIGO (www.kdigo.org)

Akut böbrek hasarı tanımı

48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥

0.3 mg/dl yükselmesi veya

Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥

1.5 kat yükselme veya

İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5

ml/kg/saat olması

2 parametre var

Kreatinin

İdrar miktarı

Bazal kreatinin

Bilinmiyorsa ne yapalım?

Neden kreatinin?

Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en

iyi yansıtan madde

GFD İÇİN KULLANILAN MADDELER

İNÜLİN: Ekzojen verilmeli

99m Tc DTPA: Ekzojen verilmeli

KREATİNİN: Kısmen tübüler sekresyona uğrar

ÜRE: Geri emilir, emilim miktarı idrar akım hızına bağlı,

üretim hızı değişebilir

SİSTATİN-C: Tamamına yakını proksimal tubülide geri

emilir

DİĞER: B12 vitamini, sodyum iothalamate, sodium

diatrozate, 51 Cr EDTA....

Erken tanı: Diğer tubüler hasar göstergeleri (idrarda)

Beta2 mikroglobülin

Alfa2 makroglobülin

NAG

KIM 1

NGAL

Serum kreatinin düzeyi

Tanıda önemli ama dikkatli

değerlendirilmeli

Takipte tek başına yetersiz kalabilir

Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en

iyi yansıtan test

GFD ölçümü (Pratikte)

BUN

Serum kreatinin

BUN ve kreatinin etkileyen faktörler

Plasma kreatinin düzeyini arttıran faktörler

Artmış kas kitlesi

Akut kas hasarı

Fazla et içeren öğün

Cimetidine

Triamterene, Spironolactone, Amiloride

Probenecid

Trimethoprim

Diğer ilaçlar (Barbitüratlar, sefalosporinler, askorbik asit)

Pirüvik asit

Ketonlar (Diyabetik ketoasidoz, alkol zehirlenmesi)

Plasma kreatinin düzeyini azaltan faktörler

Azalmış kas kitlesi (yaşlılık, atrofi, malnütrisyon,

çocuklar)

Gebelik

Uygunsuz ADH sendromu

Fazla kan tx

Sepsis

Karaciğer hastalığı

Fazla sıvı verilmesi

Kreatinin klirensi

Kreatinin klirensi formülleri

24 saat idrar toplayarak

Sadece serum kreatinin değerine bakarak

Kreatinin klirensi (ml/dakika)

idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml)

Serum kreatinin (mg/dl) X 1440

24 saat idrar toplayarak

Kreatinin klirensi (ml/dakika)

(140-Yaş)(ideal kilo)

Serum kreatinin (mg/dl) X 72

Sadece serum kreatinine bakarak

(Cockcroft-Gault formülü)

MDRD

GFD= 186 X ([Scr] -1.154) X ([Yaş] -0.203) X (0.742

kadın ise)

GFD: mg/ml/1.73 m2

[Scr]: serum kreatinin düzeyi, mg/dl

 Not: Zencilerde bulunan değer 1.21 ile çarpılmalıdır.

GFD Hesaplama

Qx calculator uygulaması (hem android

hem apple uygulaması)

http://www.nephron.com/

Vücut yüzey alanı düzeltmesi

Bir hasta GFD 70 ml/dakika ve vücut yüzey

alanı 1.5 m2 olsun

70 ml/dak x 1.73 m2 = 80.7 ml/dakika/1.73 m2

1.5 m2

Vücut yüzey alanı düzeltmesi çok küçük

veya iri hastalarda gerekebilir

Serum kreatinine dayalı formüllerin kullanılamayacağı durumlar

Uç yaşlar, uç beden boyutları

Şiddetli malnütrisyon

İskelet kas hastalıkları, Parapleji veya

quadripleji

Vejetaryen diyet

Hızlı değişen böbrek fonksiyonları (ABH)

Serum kreatininini etkileyen diğer durumlar

Sistatin C’li formüller

Sadece sistatin C

Sistatin C + Kreatinin birlikte

ABH tanı ve takibinde hangi formülü kullanalım

24 saat idrar toplayalım

Sadece serum kreatinin değerine

bakalım

Akut böbrek hasarında

24 saat idrar toplamak pratik değil

Serum kreatinin düzeyine dayalı formüller

hiç mümkün değil

Nasıl değerlendirelim?

Örnek hasta

25 yaşında, kadın hasta

Doğum sonrası kanamaya bağlı şokta

1 gündür idrar yok

Serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl

Formüllere göre 32 ve 34 ml/dk/1.73 m2

İdrar yok, gerçekte GFD: 0

Örnek hasta

35 yaşında, erkek hasta

Kreatinin dün 2 mg/dl iken bugün 4 mg/dl,

Günde 2 litre yapıyor

Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?

Yanıt

24 saatlik idrarda kreatinin bakmak ve

klirens hesaplamak pratik değil

Serum kreatinin düzeyine bağlı formülleri

kullanılamaz

Pratik olarak 10 ml/dakikanın altındadır

Örnek hasta

55 yaşında, kadın hasta

Kreatinin dün 8 mg/dl iken bugün 6 mg/dl,

Günde 2 litre yapıyor

Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?

Yanıt

Formüllerle 10 ml/dakikanın altında

Gerçekte iyileşme döneminde olan bir

böbrek

Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı: Değerlendirme

ABH: Nedenler Sepsis

Kritik hastalık

Dolaşım yetmezliği

Yanıklar

Travma

Kalp cerrahisi (özellikle bypass)

Major kalp dışı cerrahi

Nefrotoksik ilaçlar

Kontrast ilaçlar

Zehirli bitki ve hayvanlar

ABH: Yatkınlık faktörleri Dehidratasyon veya hipovolemi

İleri yaş

Kadın cinsiyet

Siyah ırk

KBH

Kronik hastalıklar (kalp, akciğer, karaciğer)

Şeker hastalığı

Kanser

Anemi

Akut böbrek hasarı tanımı

48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥

0.3 mg/dl yükselmesi veya

Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥

1.5 kat yükselme veya

İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5

ml/kg/saat olması

Kronik böbrek hastalığı nedir?

3 ay veya daha uzun süreli böbrek

hasarı veya glomerüler filtrasyon

değerindeki azalma olması

durumudur.

Böbrek hasarının belirtileri nedir?

Proteinüri, idrarın mikroskopik

incelemesinde anormallik olması,

radyolojik olarak anormallik

saptanması.

Kronik böbrek hastalığı evrelendirmesi

Evre Tanımlama GFD ml/dak/1.73 m2

 - Artmış risk 60 (risk faktörleri +)

1 Böbrek hasarı var ama 90

GFD normal veya artmış

2 Böbrek hasarı var, GFD hafif azalmış 60-89

3 Orta derecede azalmış GFD 30-59

4 Şiddetli derecede azalmış GFD 15-29

5 Böbrek yetmezliği 15

Kronik böbrek hastalığı sıklığı20 yaş üstü nüfus 177.000.000

(ABD)

Evre GFD ml/dak/1.73 m2 n %

 - 60 (risk faktörleri +)

1 90 5.900.000 3.3

2 60-89 5.300.000 3.0

3 30-59 7.600.000 4.3

4 15-29 400.000 0.2

5 15 300.000 0.1

Toplam 19.200.000 10.9 

KBH & Epidemiyoloji: TR

<15

90

60-89

30-59

15-29

2.527

2.396

2.173

12569N (x1000) (%)

0.15

0.27

4.67

5.15

5.43

CREDIT 2009

Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (1)

ÖYKÜ

Noktüri, poliüri, ödem, hematüri

Kaşıntı veya diğer üremik semptomlar

(örneğin nöropati)

Altta yatan hastalık (DM, HT...)

Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (2)

OBJEKTİF BULGULAR

Üremik kemik hastalığı

Band keratopati veya konjuktival

kalsifikasyon

Bilateral küçük böbrek

Carbamylated hemoglobin

Böbrek boyutları küçülmemiş KBH nedenleri

Diyabetes mellitus

Amiloidoz

Hidronefroz

Polikistik böbrek hastalığı

İnfiltratif hastalıklar

Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (3)

DAHA AZ HASSAS OLAN KISA SÜREDE

ABY’DE DE GELİŞEN BULGULAR

Hipokalsemi

Hiperfosfatemi

Anemi

Akut böbrek hastalığı

ABH NEDENLERİ

Prerenal

Renal

Postrenal

PRERENAL NEDENLER

Sıvı kaybı

Kalp atım hacminin azalması

Renal kanlanmanın azalması: Sepsis,

siroz...

İlaçlar: NSAİİ, ACEİ, siklosporin,

kontrast maddeler

RENAL NEDENLER

İskemik ATN

Nefrotoksik ATN

Glomerülonefrit

Vaskülit

Tübülointerstisiyel nefrit

Diğer vasküler: Kolesterol embolizasyonu,

trombotik mikroanjiopati, vasküler travma...

POSTRENAL NEDENLER

Tümör

Prostat büyümesi

Nörojenik mesane

Retroperitoneal fibrozis

Nefrolitiyazis

Papiller nekroz

Kristalizasyon (renal nedenler?): Asiklovir, ürik asit

ABH ayırıcı tanısı

Obstrüksiyon var mı?

Prerenal faktörler var mı?

Vasküler hastalık var mı? Büyük damar, küçük damar

Glomerüler hastalık var mı?

İnterstisiyel hastalık var mı?

İntrarenal kristal depolanması var mı?

Tüm sorulara yanıt hayırsa TANINIZ nedir?

ABH ayırıcı tanısında sık karşılaşılan problemler

Prerenal-renal ayırıcı tanısı

Renal ABH ayırıcı tanısı

USG’de dilatasyon olmadan postrenal ABH

Retroperitoneal fibrozis

Bazal kreatinin

Bilinmiyorsa MDRD formülüne göre 75

ml/dak/1.73 m2 kabul edilebilir

Kreatinin-hesaplanmış GFD (75 ml/dak/1.73 m2 ve zenci olmayan)

Yaş Erkek Kadın

20-24 1.3 1.0

25-29 1.2 1.0

30-39 1.2 0.9

40-54 1.1 0.9

55-65 1.1 0.8

> 65 1.0 0.8

Tanı

Basal 1.gün2.gün 3.gün 7.gün 1 ve 2

1.0 1.3 1.5 2.0 1.0 E/E

1.0 1.1 1.2 1.4 1.0 H/E

Basal 1.gün 2.gün 3.gün 7.gün Evre

1.0 1.3 1.5 2.0 1.0 2

1.0 1.1 1.2 1.4 1.0 1

Böbrek hastalığı neden önemlidir?

Kardiyovasküler risk faktörü

Maliyet

Böbreğin Önemi

Böbrek kan akımı kan akımının % 20’sini alır, ağırlığın yaklaşık % 0.5’i

40 KAT FAZLADIR

Diyaliz hastası sağlık bütçesinin % 6’sını alır, sıklığı toplumda % 0.1-0.2

30-60 KAT FAZLADIR

DÜNYA BÖBREK GÜNÜ

Her Mart ayının 2. perşembesi

İlk kez 2006 yılında kutlandı

2011 teması

BÖBREKLERİNİ KORUYAN

KALBİNİ DE KORUR

Özet

Renal troponin yok

Kreatinin değerinin normal sınırlar içinde

olması böbrek hastalığını ekarte ettirmez

GFD’deki hafif azalmalar saptanmalı ve

hasta bilgilendirilmelidir

www.tekinakpolat.net