kuesioner penelitian diare dan sanitasi lingkungan
Post on 01-Jun-2018
242 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/9/2019 Kuesioner Penelitian Diare Dan Sanitasi Lingkungan
1/3
KUESIONER PENELITIAN
DIARE DAN SANITASI LINGKUNGAN
A. Identitas Responden
a) Nama :
b) Umur :
c) Pendidikan : a. Tidak Lulus Sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi
d) Pekerjaan : a. Ibu umah Tangga
b. Pe!ani
c. "uruh Tani
d. S#as!a
e. PNS
e) $umlah anggo!a %eluarga : orang
B. Identitas Anak
a) Nama :
b) Tanggal Lahir:
c) $enis %elamin :
d) "era! "adan : kg
e) Tinggi "adan : cm
C. Data Klinis
-
8/9/2019 Kuesioner Penelitian Diare Dan Sanitasi Lingkungan
2/3
Pilihlah ja#aban &ang sesuai menuru! res'onden dengan cara men&ilang () 'ada se!ia'
'ilihan ja#aban. Tulis ja#aban res'onden bila res'onden memilih un!uk memilih ja#aban
lain*lain
+. A'akah anak ibu + bulan &ang lalu sam'ai sekarang 'ernah mengalami bab cair !iga
kali dengan,!an'a darah dan lendir 'ada !inja dalam sa!u hari -
a. a
b. Tidak
/. "ila ja#aban no + &a0 bera'a kali anak ibu mengalami saki! !ersebu! (dalam + bulan)-
a. + %ali
b. / %ali
c. 1 %ali
d. 2 %ali
e. 3 %alie. 4 3 kali
1. A'a &ang ibu lakukan !erhada' anak !ersebu! -
a. Di ba#a ke umah Saki!
b. Di ba#a ke Dok!er,Pera#a!,"idan
c. Lain*lain0 55.
D. Sanitasi Lingkngan Kela!ga
". "angunan rumah beru'a :a. "angunan 'ermanen
b. "angunan se!engah 'ermanen
c. "angunan !idak 'ermanen
/. 6en!ilasi dalam rumah :
a. Ada !ia' ruangan
b. Ada0 !idak !ia' ruangan
c. Tidak ada 7en!ilasi
1. Pencaha&aan di dalam rumah :
a. Siang hari !idak 'erlu men&alakan lam'u
b. Siang hari 'erlu men&alakan bebera'a lam'u
c. Siang hari 'erlu men&alakan semua lam'u
-
8/9/2019 Kuesioner Penelitian Diare Dan Sanitasi Lingkungan
3/3
2. Lan!ai dalam rumah !erbua! dari : (boleh disilang lebih dari sa!u)
a. Tanah
b. Ples!er
c. Ubin,keramik
3. Toile!,jamban &ang digunakan beru'a : (boleh disilang lebih dari sa!u)
a. Duduk
b. $ongkok
c. Lain*lain0 5..
8. $arak an!ara sumur dengan jamban : m
9. Sumber air bersih &ang digunakan dari : (boleh disilang lebih dari sa!u)
a. Sumur
b. PAMc. Lain*lain0 5..
. Tem'a! buang sam'ah :
a. "ak sam'ah !er!u!u'
b. "ak sam'ah !erbuka
c. Di!anam
d. Dibakar
e. Dibuang ke kali,kebun
;. Lain*lain0 55
. "agaimana keadaan saluran air :
a. Mengalir
b. Tidak Mengalirc. Lain*lain0 5..
++. Dimana le!ak kandang !ernak :
a. Di dalam rumah
b. Menem'el di luar rumah
c. $auh dari rumah
d. Tidak ada
? T@IMA %ASI ?
top related