kwalifikacja do leczenia w oit - ptaiitslask.ptaiit.org/media/repository/prezentacje/2014... ·...
Post on 16-Jul-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Kwalifikacja do leczenia w OIT
Piotr Knapik
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Kwalifikacja
www.anestezjologia.bydgoszcz.pl
Standardy, Zalecenia, Rekomendacje
Strona Informacyjna Krajowego Konsultanta
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii
Kryteria przyjęć i kwalifikacji pacjentów
do oddziału intensywnej terapii
Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej
Terapii określające zasady kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia
chorych do Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Data utworzenia: 22.02.2012 r.
Opracowali:
Krzysztof Kusza, Mariusz Piechota
Konsultanci:
Maria Wujtewicz, Zbigniew Rybicki, Piotr Knapik, Janusz Andres,
Lidia Łysenko, Radosław Owczuk, Józef Bojko, Ewa Jasek.
1. Cel
Celem wytycznych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii
i Intensywnej Terapii określających zasady kwalifikacji
oraz kryteria przyjęcia chorych do Oddziałów Anestezjologii
i Intensywnej Terapii jest zwiększenie bezpieczeństwa chorych
hospitalizowanych w szpitalach, w tym poddawanych zabiegom
operacyjnym.
Celem wytycznych jest również racjonalizacja wykorzystania
dostępnych zasobów kadrowych i sprzętowych.
Zasady podstawowe
• Zgodnie z minimalnym standardem zapotrzebowania na
stanowiska intensywnej terapii ilość łóżek w OAiIT
powinna stanowić od 2-5% wszystkich łóżek szpitalnych
(do 10% w szpitalach uniwersyteckich)
• Przy deficytowej bazie i bardzo wysokich kosztach tych
stanowisk niezbędne i etycznie uzasadnione jest
właściwe ich wykorzystanie
Kryterium podstawowe - odwracalność choroby
• do OAiIT przyjmowani są chorzy z niewydolnością różnych
narządów, u których istnieją przesłanki wskazujące na
potencjalną odwracalność tej niewydolności
• jeżeli w trakcie prowadzenia leczenia pojawią się dane
wskazujące, iż niewydolność weszła w fazę nieodwracalną,
koncepcja prowadzonego leczenia powinna ulec zmianie
Czynniki które należy wziąć pod uwagę przy
przyjęciu chorego:
1. Wyrażane zawczasu przez pacjenta życzenia lub
sprzeciwu co do stosowania u niego terapii
podtrzymującej życie.
2. Współistniejące schorzenia oraz stopień wydolności
organizmu w okresie poprzedzającym wystąpienie
aktualnego pogorszenia stanu pacjenta.
3. Stopień zaawansowania choroby i potencjalną jej
odwracalność.
Cele leczenia
1. Ratowanie i podtrzymywanie czynności organizmu u ciężko chorych dla zapewnienia im należnej jakości życia.
2. Zapewnienie specjalistycznej opieki wymagających intensywnych metod postępowania u chorych powracających do zdrowia po ciężkiej chorobie operacji lub urazie.
3. Zapewnienie opieki nad tymi chorymi w OIT, u których wymiar choroby nie pozwala na wyleczenie, - tak aby uwolnić ich od cierpienia i zapewnić komfort.
Przyjęcie do OAiIT następuje w oparciu o:
1. Priorytety
2. Szczegółowe wskazania wynikające z jednostek
chorobowych
3. Niezależne wskazania wynikające z parametrów
fizjologicznych
Priorytet 1
• Pacjenci w stanie bezpośredniego zagrożenia życia,
który wynika z destabilizacji krążenia lub oddychania
• Przykład: ostra niewydolność oddechowa lub chory we
wstrząsie z każdej przyczyny, niestabilny chory w okresie
pooperacyjnym bez względu na charakter wykonanej
operacji
Przyjęcie do OIT jest uzasadnione
Priorytet 2
• Pacjenci, którzy wymagają intensywnego monitorowania w systemie wzmożonego nadzoru, ponieważ zagraża im konieczność wdrożenia inwazyjnych technik leczenia
• Przykład: stabilni chorzy z poważnymi schorzeniami układu krążenia, oddechowego, nerek lub OUN, u których doszło do: - pogorszenia ogólnego stanu zdrowia - poważnego zabiegu operacyjnego
Przyjęcie do OIT jest uzasadnione
Priorytet 3
• Pacjenci w stanie zagrożenia życia, których stan zdrowia poprzedzający wystąpienie problemu ogranicza szanse na wyzdrowienie (i tym samym korzyść z przyjęcia do OIT)
• Przykład: chorzy z zaawansowaną chorobą nowotworową, której towarzyszą mnogie przerzuty do innych narządów i jest ona dodatkowo powikłana infekcją, tamponadą osierdzia, etc.
• Uwaga - pacjent może odmówić leczenia w OIT, co przesuwa go do grupy o priorytecie 4
Przyjęcie do OIT jest uzasadnione, jednak zakres środków powinien zostać ograniczony a priori np. poprzez zakaz intubacji lub DNR
Priorytet 4
• Chorzy, którzy nie odniosą dodatkowej korzyści
wskutek przyjęcia do OIT
• Przykłady:
- chory niskiego ryzyka, który może przebywać
bezpiecznie w innym oddziale
- chory z nieuleczalną chorobą terminalną, który stoi
w obliczu nieuchronnej śmierci
Przyjęcie do OIT jest nieuzasadnione
Znaczenie priorytetów
• im wyższy priorytet tym większa korzyść medyczno-społeczna, a więc powinno się z tym wiązać pierwszeństwo hospitalizacji w OAiIT
• priorytet 1 - grupa pacjentów, która w największym stopniu skorzysta z przyjęcia do oddziału
• priorytet 4 – grupa chorych, która wskutek zaawansowania choroby znalazła się poza zasięgiem procesu leczniczego, który jest aktualnie uznanym standardem postępowania zgodnie z zasadami EBM
• układ krążenia
• układ oddechowy
• układ nerwowy
• układ pokarmowy
• układ wewnątrzwydzielniczy
• zatrucia
• infekcje i urazy
• opieka pooperacyjna
Szczegółowe wskazania do przyjęcia do OAiIT
wynikające z jednostek chorobowych
Układ krążenia
• wstrząs kardiogenny lub o innej etiologii
• ostra niewydolność serca wymagająca wspomagania
hemodynamicznego
• ostry zawał serca z bólem, zaburzeniami rytmu,
niewydolnością lub niestabilnością krążenia
• przełom nadciśnieniowy z encefalopatią, obrzękiem
płuc, rozwarstwieniem aorty czy rzucawką
Układ oddechowy
• ostra niewydolność oddechowa wymagająca
wspomagania oddychania
• zatorowość płucna z niestabilnością krążenia lub
kwalifikująca się do leczenia trombolitycznego
• ciężki stan astmatyczny, odma opłucnowa, lub stan
skrajnego zmęczenia spowodowanego pracą
oddechową
Układ nerwowy
• udar niedokrwienny mózgu kwalifikujący się do (lub
będący w trakcie) leczenia trombolitycznego
• udar krwotoczny mózgu, udar móżdżku lub pnia mózgu
• schorzenia OUN, u których doszło do zaburzeń
świadomości lub wydolności oddechowej
Układ pokarmowy
• krwawienie z przewodu pokarmowego, któremu
towarzyszą: niestabilność układu krążenia, wstrząs,
niewydolność oddechowa, zaburzenia świadomości
• choroba układowa, której towarzyszy incydent
krwawienia
• ostry żółty zanik wątroby.
• ostre, krwotoczne zapalenie trzustki
Układ wewnątrzwydzielniczy
• ciężka kwasica ketonowa, z niestabilnością układu krążenia lub zaburzeniami świadomości
• zespoły hipertoniczne i hipotoniczne, z niestabilnością układu krążenia lub zaburzeniami świadomości
• ciężkie zaburzenia wodno-elektrolitowe z zaburzeniami świadomości
• przełom tarczycowy lub śpiączka w przebiegu hipotyreozy
Zatrucia
• chorzy ze znacznego stopnia upośledzeniem
świadomości i zaburzeniami odruchów obronnych
z dróg oddechowych
• chorzy wymagający ostrej hemodializy
• chorzy niestabilni krążeniowo i oddechowo oraz chorzy
z drgawkami w przebiegu zatrucia
Infekcje i urazy
• ciężka sepsa i wstrząs septyczny
• ciężkie urazy wielonarządowe
Opieka pooperacyjna
• pacjenci w bezpośrednim okresie pooperacyjnym,
wymagający monitorowania lub leczenia niestabilności
krążenia, wspomagania oddychania, kontroli drożności
dróg oddechowych.
• chorzy neurochirurgiczni wymagający inwazyjnego
monitorowania hemodynamicznego lub agresywnego
leczenia wysokich wartości ciśnienia wewnątrz-
czaszkowego lub skurczu naczyń mózgowych
Niezależne (wynikające z parametrów)
kryteria przyjęcia do OIT
• HR<40 i > 150/min (> 130/min jeśli wiek >65 r.ż.)
• MAP<60mmHg pomimo odpowiednie resuscytacji płynowej lub
potrzeba stosowania leków presyjnych dla utrzymania MAP
• DAP>110 mmHg w przebiegu: obrzęku płuc, encefalopatii,
stenokardii, rzucawki lub stanu przedrzucawkowego, krwotoku
podpąjęczynówkowego
• RR>35/min i kliniczne cechy niewydolności oddechowej lub
pa02 <55mmHg przy tlenoterapii biernej (ostre)
• K+>6.5mEq/l (ostre)
• temp. centralna <32 C
Przyjęcie do OAiIT następuje w oparciu o:
1. Priorytety
2. Szczegółowe wskazania wynikające z jednostek
chorobowych
3. Niezależne wskazania wynikające z parametrów
fizjologicznych
Kryterium podstawowe to odwracalność procesu chorobowego
ICU outreach team
Cele
• wczesna identyfikacja wszystkich krytycznie chorych
w szpitalu i zabezpieczenie przed pogarszaniem się
ich stanu klinicznego
• zmniejszenie śmiertelności, częstości powikłań i czasu
hospitalizacji
• zmniejszenie częstości przyjęć chorych do OIT (w tym
ponownych przyjęć)
Modified Early Warning Score (MEWS)
Punktacja 3 2 1 0 1 2 3
Skurczowe ciśnienie tętnicze
<70 71-80 81-100 101-199 >200
Częstość akcji serca <40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130
Częstość oddechów <9 9-14 15-20 21-29 >30
Temperatura (°C) <35 35.0-38.4 >38.5
AVPU A V P U
0 -14 pkt.
Skala AVPU
• Alert, Voice, Pain, Unresponsive
• system, za pomocą którego można mierzyć i rejestrować
reakcje pacjenta, oraz ocenić jego poziom świadomości
• Skala AVPU ma tylko 4 możliwe wyniki obserwacji
świadomości (w przeciwieństwie do 13 możliwych w skali
Glasgow)
SCORE 3 2 1 0 1 2 3
BP (Systolic) <70 71-80 81-100 101-199 >200
HR <40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130
RR <9 9-14 15-20 21-29 >30
Temp <35 35-38.4 >38.5
CNS A V P U
Suma punktów = 1 + 3 + 3 + 0 + 0 = 7
Interpretacja punktacji w skali MEWS
• 0-2 – rutynowa opieka
• 3 – ocena co 2 h, informacja dla szefowej zmiany pielęgniarskiej
• 4 – poinformowanie lekarza dyżurnego, podłączenie pulsoksymetru
• 5 – informacja dla RRT, ocena co 2 h
• >5 – alarm dla RRT, natychmiastowa ocena, transfer do OIT?
OAiIT
Reszta szpitala
top related