la bronchiolite du nourrisson

LA BRONCHIOLITE

DU NOURRISSON

Dr CHERIFI NADIA

Le 23/03/2012

La bronchiolite aiguë du nourrisson est une affection fréquente dont la prise en charge est extrêmement hétérogène.

De nombreux traitements inutiles ou peu. efficaces sont prescrits.

Structures d’accueils insuffisantes (épidémies).

INTRODUCTION

DÉFINITION

La bronchiolite est une infection aigue virale des bronchioles survenant de manière épidémique chez l enfant de moins de 2 ans.

La bronchiolite est un problème de santé publique

Elle touche 10% des nourrissons de moins de 02 ans.

C est la plus fréquente des infections respiratoires basses.

 Elle touche surtout les garçons (60 %) 

EPIDÉMIOLOGIE

Le virus responsable  est le virus respiratoire syncytial ou VRS (70%).

Ce virus sévit en automne et en hiver, avec un pic de fréquence au mois de Décembre. 

D’autres virus (adénovirus, rhinovirus, influenzae, parainfluenzae, métapneumovirus coronavirus

…)  95 % des enfants ont été infecté par le VRS

avant l’âge de deux ans. 10% à 20% feront une bronchiolite avant l’âge

de 01 an.

ETIOLOGIE

TRANSMISSION Transmission soit directe par des sécrétions

contaminées, soit indirecte par les mains ou le matériel souillé

Incubation : 2-8 jours. Elimination du virus : 3-7 jours, quelquefois

jusqu'à 4 semaines. Résiste 30 minutes sur la peau et 6-7 heures

sur le linge et les objets (stéthoscope, jouets...).

Signes ORL au début : coryza, obstruction nasale ("rhume" d'allure banale), toux sèche

Signes respiratoires ensuite : fonctionnel : toux (grasse), polypnée Physique : distension thoracique, sibilants, crépitants, sous-

crépitants . Auscultation silencieuse avec thorax distendu dans les formes graves.Chez le très jeune nourrisson, la symptomatologie peut se résumer à des apnées isolées

Signes généraux : température (38°-38°5), difficulté d'alimentation, fatigue…

CLINIQUE

05 critères pour le diagnostic de bronchiolite aigue du nourrisson.

Age inferieur à 2ans. Sibilances diffuses et/ou râles crépitants

diffus chez le nourrisson de moins de 6mois

Symptômes d’ infection virale des voies aériennes supérieures

Présence ou non de signes de détresse respiratoire

Le 1er ou le 2ème épisode de ce type.

DIAGNOSTIC

Evaluation de la sévérité de la bronchiolite aigue par:

Score de BIERMAN ET PIERSON (Détresse respiratoire )

ÉVALUATION CLINIQUE

SCORE DE BIERMAN PIERSON Scor

eFR Wheezing Cyanose Tirage

0 < 30 0 0 01 31-45 Fin-Exp Peribucal

au criFaible

2 64-60 Insp/Expi Peribucal repos

Important

3 > 60 Insp/Expisans

Stheto

généralisée

Intense

Détresse légère : score 1 - 6 Détresse modérée : score 7 - 9 Détresse sévère : score 10 -12

Recherche de signes indiquant une hospitalisation

Signes de gravité liés à la bronchiolite aigue

Facteurs de risque

SIGNES DE GRAVITE FACTEURS DE RISQUE

Polypnée > 60/mn Irrégularité rythme, apnée Signes de lutte +++ cyanose, Geignements Troubles conscience SA O2 < 94 % sous air

et au repos Gêne à l’ alimentation

ou troubles digestifs

Age < 3 mois Antécédents

prématurité Malnutrition Cardiopathie

congénitale Broncho-pneumopathie

Chronique Mauvais

environnement socio-économique, et accès difficile aux soins

La présence d’un seul ou plusieurs signes de gravité ou de facteurs de risque imposent une hospitalisation

Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge.

Certains peuvent êtres utiles:

Si signes de gravité Devant un tableau atypique

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les sérologies: Pas d’utilité clinique, ne modifiera en rien le

traitement Biologie: FNS-CRP si:

Suspicion clinique d’infection bactérienne Foyer pulmonaire Ionogramme sanguin si DHA+

Radiologie: Radio du thorax devant: Bronchiolite sévère Signes de surinfection Aggravation soudaine Terrain particulier (cardiopathie congénitale…)

Dans la forme commune: signes de surdistension

pulmonaire.

BRONCHIOLITE AIGUE (RADIO DU THORAX)

La prise en charge de la bronchiolite est symptomatique, souvent à domicile.

Selon le guide national et la conférence de consensus 2000.

THÉRAPEUTIQUE

Hydratation, nutrition : Assurer un apport en liquides suffisant 80 -100 ml/kg/J Maintenir une nutrition normale(fractionnement

Epaississement) Position proclive 30° Désobstruction nasale:

lavage au sérum physiologique aspiration des sécrétions

Traiter la fièvre: paracétamol 15mg/kg/dose toutes 06h

Contrôler l’environnement: éviter le tabagisme passif

Maintenir une Température ambiante 19°- 22

MESURES GENERALES

Efficacité très discutée consensus internationaux : non indiqués ( utilisés dans formes sévères ) Les plus utilisés sont les B2mimetiques agonistes

par voie inhalée. Cependant en milieu hospitalier : B2 améliorent en nébulisation avec oxygène certains nourrissons ( surtout si antécédents atopie).

BRONCHODILATATEURS

Inefficacité des corticoïdes à court et à long terme Suggérée par la plupart des études tant par voie

systémique qu’ inhalée. Leur utilisation en phase aigue n’a pas d’influence

sur l’évolution immédiate ne réduit pas le nombre de récidives

Indiqués Dans les formes sévères Les formes avec atteinte laryngée

CORTICOÏDES

Aucune indication d’emblée, la bronchiolite aigue étant d’origine virale.

discutés si : surinfection bactérienne

Fièvre 38°5 au delà du 4ème jour Foyer pulmonaire Otite moyenne aigue CRP élevée Hyperleucocytose avec PN

ANTIBIOTIQUES

Antitussifs : la toux permettant l’évacuation

des sécrétions bronchiques doit être respecter

Mucolytiques sont inefficaces, peuvent aggraver le tableau en phase d’hyper sécrétion

Humidificateurs : aucun effet et peuvent provoquer une broncho constriction.

IL N YA PAS D’INDICATION

 La kinésithérapie respiratoire est largement prescrite dans les pays européens francophones mais contestée dans les pays anglo-saxons.

Technique: Accélération du flux expiratoire Toux provoquée ( AFE )

LA KINÉSITHÉRAPIE

Selon le programme national de lutte contre les infections respiratoires aigues

LA PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE AIGUE

• Traitement à Domicile • Mesures de soutien Désobstruction nasale Augmentation des boissons • Traitement antipyrétique• Pas Antibiotiques • Pas de sirop contre la toux • Les B 2 Mimétiques sont inutiles• Expliquer aux mères ( mesures de soutien et signes de gravité).

Schéma thérapeutique

• Hospitalisation :• Radiographie du thorax• Oxygénothérapie

• Essai de 3 nébulisations /30 mn Salbutamol (0,03 ml/Kg dans 4 ml S.S.I. à 9 ‰• Perfusion d’une ration de base 100ml/Kg SG + électrolytes • Corticoïdes IV: H.Hydrocortisone 5 mg/Kg/6H • Mesure de soutien • Antibiotique : amoxicilline I.V. si signes de surinfection• A la sortie : salbutamol et bétaméthosone / 5j

Mise en observation (H de jour)• Mesures de soutien: aspiration naso-pharyngée lutte contre la fièvre • Oxygénothérapie: 3 L /minute• Pas de corticoïdes, • Pas d’antibiotiques• Essai de 2–3 nébulisations /30 mn Salbutamol à 0.5% (0,03 ml/Kg + 4 ml S.S.I. à 9 ‰ - bonne réponse poursuivre les nébulisations et salbutamol toutes les 4h pendant 24h- 48hSi amélioration traitement à domicile en per-osKinésithérapie

BRONCHIOLITE LEGERE

SCORE < 6 : Pas de signes de gravité

BRONCHIOLITE MODEREE

SCORE 7 - 9 : Pas de signes de gravité

BRONCHIOLITE SEVERE

SCORE 10 - 12 : présence de

signes de gravité

signes d’obstruction durent de 8 à 10 jours toux résiduelle peut persister une quinzaine de jours Pas de parallélisme entre la gravité initiale et la durée de la maladie Wheezing persistant parfois au-delà 3ème semaine avec

nourrisson en bon état général sans détresse respiratoire ( happy wheezing )

Récidives dans 25 à 50 % des cas

A partir du troisième épisode obstructif, on peut parler « asthme du nourrisson ».

EVOLUTION

surinfection bactérienne DHA Apnées : jeune nourrisson Mortalité : moins de 1 %

COMPLICATIONS

Réduire l'incidence de la bronchiolite du nourrisson en limitant la transmission du virus

Reculer l'âge de la primo-infection Mesures communes : Lavage des mains à l'eau et au savon Décontamination quotidienne des objets et

des surfaces en collectivité Information des familles sur l'évolution de la

maladie Immunoprophylaxie passive par perfusion

d'anticorps monoclonaux anti-VRS (Synagis®)

PRÉVENTION

Age Nombre Pourcentage

Moins de 1mois

1931,66%

01-04 mois 21 35,00%

04- 06 mois 8 13,34%

07-18 mois 12 20,00%

19-24 mois 0 0,00%TOTAL 60 100%

BRONCHIOLITES AIGUËS60 nourrissons hospitalisés pour BA au CHU Khellil Amrane Bejaïa

Période Du 01/10/2011 au 29/02/2012 sur 479 admissions,

soit 12,53 % L’âge limité ≤ 24 mois

< 1 mois 01-04 mois 04- 06 mois 07-18 mois 19-24 mois0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

31,66%35,00%

13.34%

20.00%

0.00%

Répartition selon l‘âgePo

urce

ntag

e

RÉPARTITION SELON LE SEXE

70%

30%

GarçonFilles

SEX RATIO = 2.3

OctNov

Déc Jan

Fév

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

8.33%16.00%

51.66%

15.00%

8.33%

Répartition selon le moisPo

urce

ntag

e

Bronchiolites Nombre de nourrissons

Pourcentage

Légère 03 5 %

Modérée 29 48.34 %

Sévère 05 08.33 %

Non précisé 23 38.33 %

Total 60 100 %

TABLEAU CLINIQUE

5.00%

48.34%

8.33%

38.33%

Tableaux Cliniques

LégèreModéréeSévèreNon précisé

LA PRISE EN CHARGE Hôpital de jour: 03 cas

Nébulisation de Salbutamol Corticothérapie I.V Traitement à domicile pendant 05 joursKinésithérapie

Bronchiolites modérées: 29 cas (<72 h)Nébulisation de Salbutamol Corticothérapie I.VAntibiothérapie (04 cas pour infection

urinaire associée)Traitement à domicile.Kinésithérapie

LA PRISE EN CHARGE (SUITE) Bronchiolites sévères: 05 cas (03 -10 j), dont 2 cas

avec cardiopathie congénitale

Oxygénothérapie Perfusion ration de base Corticothérapie en I.V toutes les 06 hNébulisation de Salbutamol toutes les 04 h Antibiothérapie

Sur le plan épidémiologique Prédominance masculine Prédominance chez les moins de 03 mois Pic épidémique: mois de Décembre

Sur le plan examens complémentaires: Sérologie virale non faite Radio du thorax faite de façon systématique

++++ Sur le plan traitement:

Corticoïdes donnés de façon systématique

COMMENTAIRES

La bronchiolite aigue reste un problème de santé publique.

Pas de traitement curatif Traitement préventif Avenir vaccin anti-VRS.

CONCLUSION

MERCI POUR VOTRE ATTENTION