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La Convention Médicale
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CONVENTION MEDICALE
La Convention Médicale
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La convention : les innovationsLa convention : les innovations
• Le parcours de soins coordonné : médecin traitant et Le parcours de soins coordonné : médecin traitant et correspondants, trajectoires,spécialités à accès direct correspondants, trajectoires,spécialités à accès direct spécifiquespécifique
• Des engagements annuels quantifiés sur la maîtrise Des engagements annuels quantifiés sur la maîtrise médicalisée (6 thèmes en 2005)médicalisée (6 thèmes en 2005)
• Les dépassements secteur I hors parcours et l’option de Les dépassements secteur I hors parcours et l’option de coordination pour les secteurs IIcoordination pour les secteurs II
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Le parcours de soins coordonné
PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION
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Accès c
oord
on
né
Médecin
traitant
Patient ROLE DU MEDECIN TRAITANTROLE DU MEDECIN TRAITANT
1er niveau de recours aux soins1er niveau de recours aux soins
orientation du patientorientation du patient
protocolisation des ALDprotocolisation des ALD
prévention et éducation sanitaireprévention et éducation sanitaire
synthèse des informations médicalessynthèse des informations médicales
le plus souvent généraliste
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ROLE DU MEDECIN CORRESPONDANTROLE DU MEDECIN CORRESPONDANT
prise en charge dans délais correctsprise en charge dans délais corrects
contribution à la protocolisation ALDcontribution à la protocolisation ALD
retour d’informations vers le médecin traitantretour d’informations vers le médecin traitant
Accès c
oord
on
né
Médecin traitant
Spécialistes
Généralistes
Hospitaliers
Patient le plus souvent spécialiste
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ACCES ACCES AUAU MEDECIN CORRESPONDANT MEDECIN CORRESPONDANT
Avis ponctuelAvis ponctuel Soins itératifs dans un plan de soinsSoins itératifs dans un plan de soins Soins itératifs dans un protocole ALDSoins itératifs dans un protocole ALD Séquence de soinsSéquence de soins
Accès itératifs sans passer par le médecin traitant
Accès
coord
on
né
Médecin traitant
Spécialistes
Généralistes
Hospitaliers
Patient
Autres affections
ALD
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ROLE du MEDECIN à ACCES SPECIFIQUEROLE du MEDECIN à ACCES SPECIFIQUE
soins de 1er recours dans sa spécialitésoins de 1er recours dans sa spécialité
pas de consultation préalable du MTpas de consultation préalable du MT
retour d’informations vers le MTretour d’informations vers le MT
Médecin traitant
Patient A
ccès
dir
ects
Spécialités à définir
uniquement spécialiste
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LA VALORISATION DU PARCOURS LA VALORISATION DU PARCOURS DE SOINSDE SOINS
• Vis à vis de l ’assuréVis à vis de l ’assuré: garantie de tarifs opposables et niveau de : garantie de tarifs opposables et niveau de remboursement maintenu au niveau actuelremboursement maintenu au niveau actuel
• Vis à vis du médecin traitantVis à vis du médecin traitant: rémunération annuelle forfaitaire de 40 : rémunération annuelle forfaitaire de 40 euros par patient en ALDeuros par patient en ALD
• Vis à vis du médecin correspondantVis à vis du médecin correspondant: une majoration de coordination pour : une majoration de coordination pour les généralistes et les spécialistes fixée à 2 euros et pour les psychiatres à les généralistes et les spécialistes fixée à 2 euros et pour les psychiatres à
3 euros3 euros
- Le généraliste correspondant: La consultation passe de 20 - Le généraliste correspondant: La consultation passe de 20 à à 22€ en juillet 2005. 22€ en juillet 2005.
- Le spécialiste correspondant: la consultation passe de 25 à - Le spécialiste correspondant: la consultation passe de 25 à 27€ (ou 40 €) en mars ou juillet 2005 selon les spécialités; 27€ (ou 40 €) en mars ou juillet 2005 selon les spécialités;
de de 37 à 40 pour la CNPSY.37 à 40 pour la CNPSY.
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HORS DU PARCOURS DE SOINS HORS DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉSCOORDONNÉS
• Le patient ne bénéficie pas de la garantie de tarifs opposables: il s’expose à Le patient ne bénéficie pas de la garantie de tarifs opposables: il s’expose à des dépassements de tarifs chez les spécialistes du secteur 1, mais pas des dépassements de tarifs chez les spécialistes du secteur 1, mais pas chez les généralisteschez les généralistes
• Les spécialistes du secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements plafonnés Les spécialistes du secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements plafonnés sur 30% au plus de leur activité globale annuelle: la valeur de ces sur 30% au plus de leur activité globale annuelle: la valeur de ces dépassements ne peut excéder 17,5% de la valeur des actes réalisés en dépassements ne peut excéder 17,5% de la valeur des actes réalisés en coordinationcoordination
• Les taux de remboursements peuvent être minorésLes taux de remboursements peuvent être minorés• Les patients de moins de 16 ans ne sont pas concernés : l’opposabilité des Les patients de moins de 16 ans ne sont pas concernés : l’opposabilité des
tarifs est garantie chez le généraliste et chez les spécialistes, sur la base de tarifs est garantie chez le généraliste et chez les spécialistes, sur la base de tarifs revaloriséstarifs revalorisés
• Pour les médecins spécialistes secteur 2: situation inchangée (honoraires Pour les médecins spécialistes secteur 2: situation inchangée (honoraires fixés avec tact et mesure)fixés avec tact et mesure)
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La maîtrise médicalisée
PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION
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Maîtrise médicaliséeMaîtrise médicaliséeengagementsengagementsAcBUSAcBUS
Contrôle/contentieuxContrôle/contentieux
Liquidation médico-adm.Liquidation médico-adm.
efforts collectifs / efforts collectifs /
sur des volumessur des volumes
actions actions
individuelles /individuelles /
ciblées ciblées
Maîtrise et Contrôles : complémentaritéMaîtrise et Contrôles : complémentarité
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6 thèmes d’engagement6 thèmes d’engagement• Affections de longue duréeAffections de longue durée• Arrêts de travail Arrêts de travail • StatinesStatines• AntibiotiquesAntibiotiques• Anxiolytique/HypnotiquesAnxiolytique/Hypnotiques• GénériquesGénériques
3 principes3 principes• Objectifs résultats quantifiésObjectifs résultats quantifiés• Indicateurs nationaux et locauxIndicateurs nationaux et locaux• Suivi paritaire décentraliséSuivi paritaire décentralisé
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Engagement ALD (1)Engagement ALD (1)
poids du poste de dépenses rapidité de la croissance non respect de la réglementation
Optimisation des moyens diagnostic et thérapeutiquesEnjeu de juste imputation des dépenses
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Objectif négocié
un meilleur respect de la réglementation de l’ordonnancier bi-zone et des feuilles de soinsl’ordonnancier bi-zone et des feuilles de soins permettant une juste attribution des dépenses sans rapport avec une ALD
Objectif national 2005 : - 5 points
Montant économies attendues : 455 M €
Engagement ALD (2)Engagement ALD (2)
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EngagementEngagement ARRETS DE TRAVAIL (1) ARRETS DE TRAVAIL (1)
poste de dépenses « sensible » abus de prescription évalués
enjeu de poursuivrela mise sous contrôle du poste de dépenses
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Objectif négocié
une baisse de 1,6% des montants tendanciels 2005 de la prescription d ’arrêts de travail
Objectif national 2005 : +1,6 %/2004
Montant économies attendues : 150 M €
EngagementEngagement ARRETS DE TRAVAIL (2) ARRETS DE TRAVAIL (2)
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Engagements MEDICAMENTS
STATINESSTATINES
ANTIOBIO.ANTIOBIO.
ANXIO/HYPNO.ANXIO/HYPNO.
GENERIQUESGENERIQUES
non respect réglementation enjeu économique
excès de prescriptions enjeu médicaloptimiser équilibre bénéfice/risques
moindre coût à même efficacité
Poids du poste dans les dépenses
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Objectif négocié
un infléchissement de 12,5% des montants tendanciels 2005 des remboursements (prise en charge collective) de statines
Objectif national 2005 : -1,5%
Montant économies attendues : 161 M €
Engagement STATINESEngagement STATINES
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Objectif négocié
un infléchissement de 10% des montants tendanciels 2005 de leur prescription
Objectif national 2005 : - 10 % -10 %
Montant économies attendues : 91 M € 33 M €
EngagementsEngagements ANTIBIOTIQUESANTIBIOTIQUES ANXIO./HYPNOTIQUES ANXIO./HYPNOTIQUES
ANTIBIOANTIBIO ANXIO/HYPNOANXIO/HYPNO
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3 AcBUS3 AcBUS
• Anti-agrégants plaquettairesAnti-agrégants plaquettaires
• Coloscopies Coloscopies
• Examens de la fonction thyroïdienneExamens de la fonction thyroïdienne
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Nous réussirons :
par une action systémique,action systémique, portée par les professionnels, comprise par les assurés
par des actions ciblées individuellesactions ciblées individuelles pour mettre sous contrôle les remboursements et moraliser le système
CONCLUSIONCONCLUSION
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La vie conventionnelle
PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION
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LES INSTANCESLES INSTANCES
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VIE CONVENTIONNELLEVIE CONVENTIONNELLE
• DEUX PRIORITÉSDEUX PRIORITÉS maîtrise médicalisée
parcours de soins coordonnés
• UN PARTAGE DES RESPONSABILITÉSUN PARTAGE DES RESPONSABILITÉS
• UNE ORGANISATION ADAPTÉEUNE ORGANISATION ADAPTÉE
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ORGANISATION DES INSTANCESORGANISATION DES INSTANCESla nouvelle donnela nouvelle donne
• Une seule instanceUne seule instance au niveau national, régional et au niveau national, régional et départementaldépartemental
la commission paritaire nationale CPN
la commission paritaire régionale CPR
la commission paritaire locale CPL
Des « sessions de travail » élargies
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INSTANCES CONVENTIONNELLESINSTANCES CONVENTIONNELLESUne composition rénovéeUne composition rénovée
section professionnelle : 6 généralistes 6 spécialistes
section sociale : 12 membres
RG : 3 administrateurs, 3 administratifs, 2 médecins conseilsMSA : 2 représentants dont 1 médecin conseilAMPI : 2 représentants dont 1 médecin conseil
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AU SEIN DE CHAQUE INSTANCEAU SEIN DE CHAQUE INSTANCE
une formation « médecins » section professionnelle 4 médecins conseils
si nécessité : des sous-commission spécifiques
« médecins traitants »
« médecins correspondants »
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INSTANCES CONVENTIONNELLESINSTANCES CONVENTIONNELLES
CPN
CPR
CPL
Des rôles complémentaires
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LA COMMISSION PARITAIRE LOCALELA COMMISSION PARITAIRE LOCALE
2 champs d’action prioritaires2 champs d’action prioritaires
la maîtrise médicalisée contrat local d’objectifs plan d’action
le bon fonctionnement des dispositifs conventionnels (parcours de soins)
relations médecins traitants - correspondants
délais d ’accès au spécialiste
option de coordination
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LA COMMISSION PARITAIRE RÉGIONALELA COMMISSION PARITAIRE RÉGIONALE
maîtrise médicalisée
coordination des actions conduites dans la région consolidation des résultats préparation d’AcBus régionaux
permanence des soins, installations dans les zones défavorisées
mise en œuvre et suivi des dispositifs conventionnels
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LA COMMISSION PARITAIRE NATIONALELA COMMISSION PARITAIRE NATIONALE pilotage de la maîtrise médicalisée conventionnelle
choix des thèmes d’engagement objectifs à atteindre et mesures d’accompagnement suivi des résultats préparation d’AcBus nationaux, avis sur AcBus
régionaux
référentiels médicaux, saisine de la HAS, opposabilité ?
suivi et évaluation des dispositifs conventionnels « parcours de soins » médecin traitant option de coordination encadrement des dépassements d’honoraires
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Maintien du dispositif actuel du dispositif FBC
Extension aux Médecins Spécialistes
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Le non respect des dispositions Le non respect des dispositions conventionnelles conventionnelles
• Un dispositif de mesures conventionnelles articulé avec d’autres dispositifs Un dispositif de mesures conventionnelles articulé avec d’autres dispositifs de sanctions.de sanctions.
• Caractéristiques des procédures : Caractéristiques des procédures :
- proches du dispositif de l ’ancienne convention- proches du dispositif de l ’ancienne convention
- graduées selon la gravité des faits- graduées selon la gravité des faits
- susceptibles d ’appel suspensif devant l ’instance conventionnelle de degré - susceptibles d ’appel suspensif devant l ’instance conventionnelle de degré supérieur.supérieur.
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Cas d’ouverture du dispositifCas d’ouverture du dispositif
• Non respect des dispositions de la convention, Non respect des dispositions de la convention, notammentnotamment : :
- non respect répété des tarifs opposables- non respect répété des tarifs opposables
- abus du droit à dépassement- abus du droit à dépassement
- non utilisation des documents de constatation des soins et de prise en - non utilisation des documents de constatation des soins et de prise en charge charge
- non inscription de façon répétée du montant des honoraires perçus ou du - non inscription de façon répétée du montant des honoraires perçus ou du code des actescode des actes
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Mesures encouruesMesures encourues• Un panel de mesures conforme à l ’ancien dispositif conventionnel.Un panel de mesures conforme à l ’ancien dispositif conventionnel.
• La suppression, en application de la loi du 13/08/2004 de la contribution La suppression, en application de la loi du 13/08/2004 de la contribution financière pour les secteurs 2.financière pour les secteurs 2.
• Des éléments nouveaux : Des éléments nouveaux : - déconventionnement de courte durée (3 jours ou 1 semaine),- déconventionnement de courte durée (3 jours ou 1 semaine),
- une décision du conseil de l ’ordre pour la suspension du droit permanent à - une décision du conseil de l ’ordre pour la suspension du droit permanent à dépassement ou du droit de pratiquer des honoraires différents.dépassement ou du droit de pratiquer des honoraires différents.
• A venir : une contribution financière en cas de non respect des références A venir : une contribution financière en cas de non respect des références médicales qui seront rendues opposables par la convention.médicales qui seront rendues opposables par la convention.
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