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Nuevos Modelos de Gestión de las Enfermedades Crónicas.Nuevos Modelos de Gestión de las Enfermedades Crónicas.
Valencia, Junio 2010.
La Diabetes como Enfermedad La Diabetes como Enfermedad CrónicaCrónica
Domingo Orozco BeltránCátedra de Medicina de FamiliaUniversidad Miguel Hernándezg
CuestionesCuestiones fundamentalesfundamentales
Vivimos un proceso de transición por el que á d l i i i están atravesando los sistemas sanitarios
europeos.
Se diseñaron a mediados del siglo veinte para abordar l f d d d las enfermedades agudas.
Pero debido a los avances de la medicina y al envejecimiento de la población, ahora se centran en el tratamiento de las enfermedades crónicas.
Características de la PoblaciónCaracterísticas de la PoblaciónCaracterísticas de la PoblaciónCaracterísticas de la Población
Aumento de la población anciana: ◦ 11% (1981) a 17% (2001)11% (1981) a 17% (2001)
Disminución de la letalidad de muchas f d denfermedades.
Incorporación al mundo laboral de la mujer.Mayor exigencia de prestaciones.
La población cada vez esta mas sana peroLa población cada vez esta mas sana pero…se siente cada vez mas enferma
Nuevas Patologías mas PrevalentesNuevas Patologías mas Prevalentesue as ato og as as e a e tesue as ato og as as e a e tes
Diabetes (10%), HTA (40%), Dislipemia (50%)EPOC Insuficiencia CardiacaEPOC, Insuficiencia CardiacaSalud mentalFases mas precoces de las enfermedades◦ Prehipertension, prediabetes.p , p
◦¿Quién queda sano?
El ejemplo de la diabetesEl ejemplo de la diabetesEl ejemplo de la diabetes.El ejemplo de la diabetes.
La atención diabetológica es uno de los La atención diabetológica es uno de los campos en que la implantación de estos cambios ha avanzado más hasta el cambios ha avanzado más hasta el momento.
El ejemplo de la diabetes. Siglo XXEl ejemplo de la diabetes. Siglo XX
a: 1
año
a: 1
año
i ii i
+ riesgo- riesgo
Die
taD
ieta AOs: 9 añosAOs: 9 años Insulina: 5 añosInsulina: 5 añosNo diagnosticadoNo diagnosticado
MEDICOA. HospitalMEDICO
A. Primaria
Paciente
ENFERMERAA. Hospital
ENFERMERAA. Primaria
El ejemplo de la diabetes. Siglo XXIEl ejemplo de la diabetes. Siglo XXI
a: 1
año
a: 1
año
i ii i
+ riesgo- riesgo
Die
taD
ieta AOs: 9 añosAOs: 9 años Insulina: 5 añosInsulina: 5 añosNo diagnosticadoNo diagnosticado
MEDICOA. HospitalMEDICO
A. Primaria
Paciente
ENFERMERAA. Hospital
ENFERMERAA. Primaria
LA PREVENCION ES LA BASE DE LALA PREVENCION ES LA BASE DE LALA PREVENCION ES LA BASE DE LA LA PREVENCION ES LA BASE DE LA ATENCION SANITARIA A LA DIABETESATENCION SANITARIA A LA DIABETES
- PREVENCION DE LA APARICION DE DIABETES. HASTA EL 50% DE CASOS SON PREVENIBLES: ESTUDIO DPP.
- PREVENCION DE SUS COMPLICACIONES. REDUCCION DEL 50% DE COMPLICACIONES CON BUEN CONTROL: ESTUDIO STENO2.
PREGUNTA 1PREGUNTA 1
Al hablar del control de la Diabetes tipo Al hablar del control de la Diabetes tipo 2¿qué se entiende por “efecto memoria” a raiz del estudio UKPDS?
1 La necesidad de recordatorio para el cumplimiento1. La necesidad de recordatorio para el cumplimiento.2. La asociación de Diabetes y Alzheimer.3 L f lt d t li ió d l édi3. La falta de actualización de los médicos.4. El efecto del buen control al principio de la
enfermedad en la prevención a largo plazo.
ESTUDIO UKPDS 80ESTUDIO UKPDS 80IMPORTANCIA DEL BUEN CONTROL GLUCEMICO PRECOZIMPORTANCIA DEL BUEN CONTROL GLUCEMICO PRECOZ
A los 8 5 años desp és del est dio
Efecto “Memoria”Efecto “Memoria”
A los 8.5 años después del estudio1997 2007
Cualquier complicación RRR: 12% 9%
P: 0.029 0.040P: 0.029 0.040
Microvascular RRR: 25% 24%P: 0 0099 0 001P: 0.0099 0.001
Infarto de miocardio RRR: 16% 15%P: 0 052 0 014P: 0.052 0.014
Mortalidad Todas las causas RRR: 6% 13%P 0 44 0 007P: 0.44 0.007
RRR = Relative Risk Reduction, P = Log RankUKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 367
PREGUNTA 2PREGUNTA 2
¿Cuál es la primer acausa de ingreso ¿Cuál es la primer acausa de ingreso hospitalario evitable desde Atención Primaria?
1 EPOC1.EPOC2.Hemorragia Digestivag g3.Diabetes
D l4.Dislipemia
LA DIABETES ES LA PRIMERA CAUSA DE HOSPITALIZACION EVITABLEEN MAS DEL 70% DE LOS CASOS.
Principales Causas de Ingreso Hospitalario en > 65 años evitables desde Atención Primariaaños evitables desde Atención Primaria
71DIABETES
59Hemorragia
Digestiva Alta
55EPOC
g
55
0 25 50 75 100
EPOC
0 25 50 75 100•J. Caminal, B. Starfield, E. Sánchez, C. Casanova, M. Morales.•EUROPEAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH 2004; 14: 246–251
Total de participantesTotal de participantesFinlandia (FI)
Reino Unido (UK)Suiza (CH)
Eslovenia (SI) Finlandia (FI)
Dinamarca (DK)
Bélgica (BE)Reino Unido (UK)
Países Bajos (NL)Lituania (LT)
Hungría (HU) Alemania (DE) Francia (FR)
g ( )
España (ES) Rumania (RO)
j ( )
Austria (AT)
Turquía (TR)
Recomendaciones generalesRecomendaciones generalesgg
◦La evidencia ha demostrado claramente que una atención claramente que una atención primaria bien estructurada ppuede ofrecer una atención di b t ló i d lt diabetológica de alta calidad13,21,33,36,48-52,54,61.calidad .
Motivos de preocupación y cuestiones Motivos de preocupación y cuestiones fundamentalesfundamentalesfundamentalesfundamentales
Para mejorar la atención diabetológica en j gEuropa, una buena estrategia es el modelo de atención a pacientes crónicos como de atención a pacientes crónicos como base conceptual25-27.
Recomendaciones específicasRecomendaciones específicaspp1. Un equipo interdisciplinar de
f i l d b d bj ti profesionales debe acordar unos objetivos comunes para la atención de los diabéticos. 2. La calidad de la atención deben basarse 2. La calidad de la atención deben basarse en la evidencia. 3 L d b d t d 3. Los programas deben adaptarse a cada paciente y ser evaluados.
Recomendaciones específicasRecomendaciones específicaspp4. Hay que ofrecer educación o formación i t áti l f i l it i sistemática a los profesionales sanitarios y
los pacientes. 5. Hay que crear y mantener registros de información fiable. de información fiable. 6. La puesta en práctica de iniciativas deben
ld i ti l respaldarse con incentivos para los profesionales y los pacientes.
PREGUNTA 3PREGUNTA 3
¿Que proporción de población ha visitado ¿Que proporción de población ha visitado en su médico en un año?
1.20%2 40%2.40%3.60%4.80%
Encuesta de Salud 2005:Encuesta de Salud 2005:U d it iU d it iUso de recursos sanitariosUso de recursos sanitarios
GRAN VARIABILIDAD DE LA ATENCION A LA DIABETES EN GRAN VARIABILIDAD DE LA ATENCION A LA DIABETES EN
45
LA PRACTIA CLINICA EN ATENCION PRIMARIALA PRACTIA CLINICA EN ATENCION PRIMARIA
43.8
40
45
33,835
23.8
33,8
25
30
20
25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Código del Centro de saludCódigo del Centro de saludOrozco D. Data on file. 2005
Intervenciones desde AP que reducen ingresos
C li i t• Vacunación antigripal
• Cumplimiento terapéuticog p
• Tratamiento antitabáquico
• Control diabetes. Insulinoterapiaantitabáquico
• Control de la HTA
p• Consejo dietético• Gastroprotección;
• AntiagregaciónUso adecuado de
• Gastroprotección; uso adecuado de AINEs• Uso adecuado de
HipnóticosAINEs
• Espirometría•J. Caminal, B. Starfield, E. Sánchez, C. Casanova, M. Morales.•EUROPEAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH 2004; 14: 246–251
Diabetes y otras enfermedades crónicasDiabetes y otras enfermedades crónicasyy
¿En que consiste el Modelo de Crónicos?
¿ Como aplicarlo a la diabetes?¿ Como aplicarlo a la diabetes?
CHRONIC CARE MODEL. Dr EDWARD WAGNER
Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. JAMA. 2002 Oct 16;288(15):1909-14. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1775-9.
Modelo de atención a crónicosModelo de atención a crónicos
Comunidad, recursos y políticas
Sistemas de saludOrganización de la atención sanitaria
y políticas Autogestión DiseñoSistema
prestación
ApoyoA la
decisión
SistemasDe información
clínica
IInteraccionesproductivas
Resultados clínicos y funcionales
PREGUNTA 4PREGUNTA 4
¿Que intervenciones sugiere el Modelo de ¿Que intervenciones sugiere el Modelo de Atención al Paciente Crónico?
1.Organizativas y de sistemas de registro2 D t t l it i2.De autocontrol y comunitarias3.De toma de decisiones (evidencias)( )4.Todas ellas
BASES DEL MODELO DE ATENCION A BASES DEL MODELO DE ATENCION A BASES DEL MODELO DE ATENCION A BASES DEL MODELO DE ATENCION A PACIENTES CRONICOSPACIENTES CRONICOS
EEC
Organizaciónde la
Atención
DecisionesBasadas enEvidencias
RecursosComunitarios
Sistemade
InformaciónAtención Información
O DC i
BASES DEL MODELO DE ATENCION A PACIENTES CRONICOSBASES DEL MODELO DE ATENCION A PACIENTES CRONICOSMENU DE OPCIONESMENU DE OPCIONES
DecisionesBasadas enEvidencias
RecursosComunitarios
Sistemade
Información
Organizaciónde la
Atención Evidencias Información
Trabajo en Equipo Protocolos AbucasisActividades
Atención
Trabajo en EquipoPapel de enfermería-Trabajo grupal- Entrevista clínica
Protocolos Objetivos controlTaller actualización-MedicosE f i
Abucasis-Taller revisión- Indicadores - Homogenizar
Actividades -Taller pacientes- ASoc. pacientes
-Dieta-Ejercicio
- Cartilla seguimiento-Objetivos pactados
-Enfermeria g
-Objetivos pactados-Compromiso paciente
Papel del medico-Visitas alto rendimiento- Cartilla seguimiento
-Objetivos pactados-Compromiso paciente
I. Potenciar Recursos ComunitariosC
Ampliación de servicios comunitarios Ampliación de servicios comunitarios
A i ió d P i t(Centro de Salud, Ayuntamientos), etc(Centro de Salud, Ayuntamientos), etc
• Asociación de Pacientes• Asociación de Diabetes
• Actividades sociales• Cursos de cocina• Cursos de cocina• Teléfono de ayuda• Gabinete de Psicólogo
I. Potenciar Recursos ComunitariosC
Ampliación de servicios comunitarios Ampliación de servicios comunitarios (Centro de Salud, Ayuntamientos), etc(Centro de Salud, Ayuntamientos), etc
Paciente
MEDICOA. Primaria
• Asociación de Pacientes• Asociaciones de
vecinosPaciente vecinos• Atención Farmacéutica
ENFERMERAA. Primaria
RECURSOSCOMUNITARIOS
• Educación saludCOMUNITARIOS • Actividades sociales
• Cursos de cocina• Teléfono de ayuda• Teléfono de ayuda• Gabinete de Psicólogo
II. Mejorar la Organización AsistencialO
Nuevas formas de organizaciónNuevas formas de organización
• Plan anti burocráticogg
• Recetas, bajas, certificados. Fuera de consulta.
• Relación Primaria / Especializadap• Sectorización , Internista consultor, Protocolos.• Gerencia únicaGerencia única• Unidades específicas (Diabetes),
• Nuevas formas de consulta• Nuevas formas de consulta• Paginas web del centro de salud, Consulta
telefónica Consultas grupalestelefónica Consultas grupales• Educación terapéutica.
Unidades de diabetesUnidades de diabetesO Unidades de diabetesUnidades de diabetesO
Atención Primaria Asistencia Especializada
UnidadDiabetes EspecializadaDiabetes
La gerencia únicaLa gerencia únicaO
La gerencia únicaLa gerencia única
Visión sistémicaEnfoque de salud poblacionalÉnfasis en la coordinación de serviciosÉnfasis en la coordinación de serviciosOrientación a resultadosContinuidad en la atención, centrada en el pacienteen el paciente
Distribución de recursosDistribución de recursosO
MEDICOA Hospital
MEDICOA Primaria A. HospitalA. Primaria
15%
ENFERMERAA H it l
ENFERMERA
65%
A. Hospital A. Primaria
Estrategias de Mejora en DIABETESO
Paciente motivado y activoPaciente motivado y activo
• Distribuir rolesPaciente experto Paciente experto
• Distribuir roles• Educación sanitaria: Visita grupal• Compartir objetivos. Compromisos
mutuosmutuos. • Recursos informativos: Consulta
telefónica, Páginas web
Paciente
OAdministración
Filtrado motivos burocráticos. Gestión administrativa
O
ENFERMERAA Primaria
MEDICOA Primaria
DIETISTAA PrimariaA. PrimariaA. Primaria
- Visita inicial. Diagnóstico- Tto. Farmacológico
Definir Objetivos
- Supervisión objetivos- Valorar compromiso
Educación salud
A. Primaria
- Encuesta dietética- Habilidades
Supervisión objetivos- Definir Objetivos- Estratificar riesgo.- Registro en Abucasis - Visitas:
R alto: bimensual
- Educación salud- Habilidades- Cumplimiento terapéutico- Registro en Abucasis
Visitas:
- Supervisión objetivos- Plan terapéutico- Registro en Abucasis - Visitas:
R alto: mensual-R alto: bimensual.-R medio: trimestral.-R bajo: semestral.-No compromiso: anual.
- Visitas: -R alto: mensual.-R medio: bimensual.-R bajo: trimestral.No compromiso: anual
-R alto: mensual.-R medio: bimensual.-R bajo: trimestral.-No compromiso: anual.
-No compromiso: anual.
RECURSOS COMUNITARIOSAsociaciones: Programas de ejercicio físico, educación, información.
Visita grupalO
NUEVAS FORMAS DE ORGANIZACION: CONSULTA GRUPALCONSULTA GRUPAL
12 PACIENTESConsultaindividual
12 PACIENTES= 1 HORA
Paciente
MEDICOA. Primaria
12 PACIENTES= 1 HORA
Paciente
ENFERMERAENFERMERAA. Primaria
Consultagrupalgrupal
1.Establecer objetivos personalizados1.Establecer objetivos personalizadosO
GeneralesGenerales Para este Para este pacientepacientepacientepaciente
LDL COLESTEROLLDL COLESTEROL < 100
TENSION ARTERIALTENSION ARTERIAL< 30
<140/90
IMCIMC
HbA1cHbA1c< 7
HbA1cHbA1c
EJERCICIOEJERCICIO Caminar 30 minutos/díaminutos/día
DIETADIETA Dieta mediterránea
TABACOTABACO NO
2. VALORAR LA ACTITUD DEL PACIENTEO
Factores Factores de riesgode riesgo
PRE PRE CONTEMPLATIVCONTEMPLATIV
AACONTEMPLATIVACONTEMPLATIVA ACCIONACCION MATENIMIENTMATENIMIENT
OOde riesgode riesgo AA OO
Dejar deDejar deDejar de Dejar de fumarfumar
HacerHacerHacer Hacer ejercicioejercicio
Ali t ióAli t ióAlimentaciónAlimentación
Y SU GRADO DE COMPROMISOY SU GRADO DE COMPROMISO
3. Pactarun PLAN de ACCIÓNOcon el paciente
Factores deFactores de PLAN DE ACCIONPLAN DE ACCION
En función del grado de control y de la actitud del paciente
Factores de Factores de riesgoriesgo PLAN DE ACCIONPLAN DE ACCION
Dejar de fumarDejar de fumar Valorar una vez/año para cambiar de faseValorar una vez/año para cambiar de faseDejar de fumarDejar de fumar Valorar una vez/año para cambiar de faseValorar una vez/año para cambiar de fase
Hacer ejercicioHacer ejercicio Pactar un programa de ejercicio con el pacientePactar un programa de ejercicio con el paciente
Alimentación Alimentación Valorar en próxima visita la posibilidad de acciónValorar en próxima visita la posibilidad de acción
HTAHTA Comer sin salComer sin salHTAHTA Comer sin salComer sin sal
DiabetesDiabetes Tomar otro fármaco más pero en tto combinado fijo Tomar otro fármaco más pero en tto combinado fijo (mismas pastillas/día)(mismas pastillas/día)(mismas pastillas/día)(mismas pastillas/día)
4. Valorar grado de controlO
Factores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgo
Dejar de fumarDejar de fumarDejar de fumarDejar de fumarEvitar ObesidadEvitar ObesidadLDL colesterolLDL colesterolTensión ArterialTensión ArterialTensión ArterialTensión ArterialAntiagregaciónAntiagregación
HbA1cHbA1c
II. Mejorar la Organización AsistencialO
Nuevas formas de organizaciónNuevas formas de organización
• Redistribución de tareas:
gg
Redistribución de tareas: • Definición de objetivos y “roles”• Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo• Enfermería a Demanda
• Nuevas formas de gestión: • Incentivación• Autogestión de presupuestos• Entidades de Base Asociativa.
Modelo de Kaiser PermanenteModelo de Kaiser PermanenteO Modelo de Kaiser PermanenteModelo de Kaiser PermanenteO
Pacientes de alta complejidad
Gestión del caso
Pacientes de alto riesgo
Pacientes de alta complejidad(5%)
Gestión de la enfermedad
Pacientes de alto riesgo(15%)
Soporte de la t tió
Pacientes crónicos(70-80%)
autogestión
PoblaciónPrevención
Poblacióngeneral
NUEVAS FORMAS DE PARTICIPACION DE ENFERMERIA:NUEVAS FORMAS DE PARTICIPACION DE ENFERMERIA:CONSULTA A DEMANDA DE ENFERMERIACONSULTA A DEMANDA DE ENFERMERIA
OCONSULTA A DEMANDA DE ENFERMERIACONSULTA A DEMANDA DE ENFERMERIA
MEDICOA. Primaria 1
Paciente2
ENFERMERAA. Primaria 3
23
RECURSOSCOMUNITARIOS
III. Apoyo a las decisionesD
• Evaluación de resultadosEvaluación de resultados• Definición de objetivos clínicos autoevaluables• Incentivación• Incentivación• Autogestión
D i i b d id i• Decisiones basadas en evidencias• Acceso a guías de práctica clínica• Protocolos consensuados• Disminuir la inercia clínica• Mejorar el cumplimiento terapéutico
Planes de diabetes de la C VPlanes de diabetes de la C VD
Planes de diabetes de la C.V.Planes de diabetes de la C.V.
PREGUNTA 5PREGUNTA 5
¿Cuáles es la principal causa de mal control ¿Cuáles es la principal causa de mal control en el Paciente Crónico?
1.Cumplimiento terapéutico2 F lt d i i t2.Falta de conocimientos3.Inercia clínica4.Medicamentos poco eficaces
Causas de mal controlCausas de mal controlD Causas de mal controlCausas de mal controlO
CUMPLIMIENTO INERCIAINERCIACLÍNICA
• Fenómeno de comportamiento/conducta médica.
• Parte de la necesidad de aprender a manejar mejor
bl ó iproblemas crónicos.
Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825-834
IV. Sistemas de información potentesi
• Informatización• Atención Primaria y Hospitaly p• Conexión otros registros: CMBD,
mortalidad, farmacia.mortalidad, farmacia.• Laboratorio online• Dispensación electrónica• Potenciación recursos informativosPotenciación recursos informativos
intranet
¿En que situación está la atención i i (AP) E ñ primaria (AP) en España para
afrontar estos cambios?afrontar estos cambios?
Conclusiones de la Estrategia Europea en Conclusiones de la Estrategia Europea en A ió P i i A ió P i i Atención Primaria Atención Primaria Peculiaridades del Sistema Peculiaridades del Sistema
Español.Español.L i iL i iLo positivoLo positivo
Listas de pacientesEquipos multidisciplinaresEquipos multidisciplinaresFormación especifica en MdFp fInformatizaciónAcceso a Guías basadas en la evidencia
Conclusiones de la Estrategia Europea en Conclusiones de la Estrategia Europea en Atención Primaria Atención Primaria Peculiaridades del Sistema Peculiaridades del Sistema
Español.Español.Lo negativoLo negativo
Incentivos bajosSistema rígido, poca autonomía de gestión.g , p gFalta de evaluación continuaAlta frecuentaciónAlta frecuentaciónDistribución de recursos poco
ilib dequilibrada
Modelo de atención a crónicosModelo de atención a crónicos
Comunidad, recursos y políticas
Sistemas de saludOrganización de la atención sanitaria
y políticas Autogestión DiseñoSistema
prestación
ApoyoA la
decisión
SistemasDe información
clínica
IInteraccionesproductivas
Resultados clínicos y funcionales
VI. Paciente expertoVII. Equipo de salud preparado y activoVII. Equipo de salud preparado y activo
• Paciente • Equipo bien
informado• Autónomo
• Equipo bien organizado
• Distribución tareas• Insulinas• Autocontrol
• Objetivos definidos• Evaluación
Estratificación riesgo• Recursos diversos
• Sanitarios
• Estratificación riesgo• Autogestionado
• Informatizado• Sociales
• Comprometido
Informatizado• Autogestionado
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