la distinta cualidad del ánimo depresivo

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Hospital Universitario “Ramón y Cajal” (Madrid - España)Hospital Universitario “Ramón y Cajal” (Madrid - España)Universidad de AlcaláUniversidad de Alcalá

Dr. JA Ramos BrievaDr. JA Ramos Brieva

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ALGO DE HISTORIA (para no estar condenados a repetirla)

Melancolía: término acuñado por los griegos para señalar una forma de locura tranquila, en contraposición a la manía, que era una locura furiosa. La emoción tristeza no formaba parte de su definición, inicialmente. Pero no tardó en incluirse.

“algo frío por naturaleza, pero que si abunda en el cuerpo produce apoplejía, o embotamiento, o desaliento, o miedo”. Problemata. Aristóteles (384-322 aC)

“si el miedo y la tristeza se prolongan, es melancolía” Aforismos. Hipócrates de Cos (460-370 aC)

“congoja del espíritu fijada en el pensamiento sin fiebre”...“la comprensión se les torna pena y desaliento [abatimiento psíquico]” Sobre las Causas y síntomas de las enfermedades crónicas. Capítulo V. Sobre la Melancolía. Areteo de Capadocia (¿120-200? dC)

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La Melancolía se caracterizaría como un “estado de depresióndepresión mental” en donde hay una “profunda perversión emocional, de carácter deprimente y triste”. Lo esencial del cuadro sería la pesadumbre.

“La Melancolía se puede distinguir de las reacciones emocionales normales por razón de su gravedad, duración, desarrollo independiente y la presencia de otros síntomas específicos”.

Griesinger (1861)

Siglo XIX: Aparecen dos cambios conceptuales... 1º

ALGO DE HISTORIA (para no estar condenados a repetirla)

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Siglo XIX: Aparecen dos cambios conceptuales... 2º

ALGO DE HISTORIA (para no estar condenados a repetirla)

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Clasificación clásica Clasificación DSM-IV o CIE-10 (¿DSM-V?)___________________________________________________________________

Depresión endógena Trastorno depresivo mayor con melancolía.___________________________________________________________________

Depresión neurótica Trastorno depresivo mayor sin melancolía. Distimia.Personalidad depresiva.

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Depresión reactiva Trastornos adaptativos depresivos o ansiosos

ALGO DE HISTORIA (para no estar condenados a repetirla)

Siglo XIX: Aparecen dos cambios conceptuales... 2º

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Mapother (1926): continuum con iguales alteraciones biológicas y desencadenantes.

Lewis (1934, 1971): igual presencia de desencadenantes y cuadro clínico

Garmany (1958): igual presencia de desencadenantes y cuadro clínico

López-Ibor (1966): vitalización, desvitalización.

López-Ibor jr (1982): lo neurótico como forma angustiosa de depresión “endógena”.

Ramos Brieva, Cordero Villafáfila y cols (1993): igual presencia de desencadenantes, antecedentes familiares y de distinta cualidad (hipótesis secuencial)

Autores que se opusieron y se oponen a esa dualidad clasificadora:

Siglo XIX: Aparecen dos cambios conceptuales... 2º

ALGO DE HISTORIA (para no estar condenados a repetirla)

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La “tristeza” vital o patológica cuya principal distinción es su distinta cualidad yestar corporalizada (Schneider, 1948).

En clara referencia a la estratificación de los sentimientos de Scheller (1921)

El concepto de la característica principal de la DEPRESIÓN (endógena):

No todos están de acuerdo. Dicen que esa “distinta cualidad” no se ha demostrado. “Es cosa de filósofos y poetas” (Lehmann, 1985). Y que “lo

endógeno” es un concepto especulativo (Ruiz Ogara, 1982)

ALGO DE HISTORIA (para no estar condenados a repetirla)

Siglo XX: Aparece una reafirmación conceptual...

Por eso no es un equivalente a los síntomas de primer rango para la depresión. Schneider, Weitbrecht

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DIFERENCIAS ENTRE “TRISTEZA” NORMAL Y PATOLÓGICA (Ramos y Cordero, 2005)____________________________________________________________________________________________________________________

características tristeza normal “tristeza” patológica_______________________________________________________________________________________Presencia de motivo Siempre de carácter negativo No siempre; puede tener

carácter positivoTiempo de aparición Casi inmediata* Hasta seis meses despuésDuración Adecuada al motivo DesproporcionadaIntensidad Adecuada al motivo DesproporcionadaRendimientos No muy afectados Afectados significativamenteReactividad a estímulos externos Prácticamente intacta Disminuida o ausenteVivencia de sentimientos Prácticamente intacta Disminuida o ausenteTipo de experiencia Conocida, psicológica- Cualitativamente diferente,

mente “localizable" corporalizada, vaga, imprecisa____________________________________________________________________________________________________________________

* también existen los duelos retrasados

Pero es que no es “tristeza”: Es otra cosa, anelasticoendostenia (Ramos y Cordero, 1991)

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Emociones

>>Experiencias que incluyen:

Percepción elevada de un objeto o situación. Profundas modificaciones fisiológicas (vegetativas).Apreciación consciente de atracción o repulsión.Conducta de acercamiento o rechazo.Ejemplos: miedo, ira, tristeza, alegría.

Afectos Emociones más intensas, para algunos.Correlato físico de las emociones (vegetativo) para otros.

Características de ambos: Momentáneas y adaptativas; coexistentes

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Ánimo

>>Se trata de un...:

Disposición corporalizada (no va y viene..., está).Tono, fuerza vital, brío, humor. Foco energético interior condicionado biológicamente.Destiñe sobre el resto del “aparato psíquico”. El Biotono de Ewald (1924), las Ganas de López-Ibor (1966).Ejemplos:Estados de... bienestar/malestar, frescura/mortecino, exaltado/deprimido, encendido/apagado.

El binomio alegre/triste no lo representa (tampoco a fenómenos atmosféricos).

Características:Permanente, estable, con oscilaciones internas; excluyente.

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¿Existe realmente una

= cualidad diferente =

del ánimo o humor depresivo?

¿Vemos cosas donde no las hay?

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¿Cómo medir lo inaprensible?

18La transmisión de la experiencia como una verdadera carrera de obstáculos

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“Concepto difícil de captar por los pacientes y tan presente en melancólicos como no melancólicos”... (¿y los psiquiatras?)... y lo suprimieron de Melancolía en DSM-III-R

(Zimmerman y Spitzer, 1989)

Tiene baja concordancia entre psiquiatras. (Carroll, 1984; Ramos y Muñoz, 1985)

Su indagación sistemática y el entrenamiento de los psiquiatras aumenta la concordancia entre ellos. (Paykel, 1985)

CONCLUSIÓN: Hay que quitar de en medio a los psiquiatras.

HACER LO DE SIEMPRE: Hay que preguntar a los pacientes

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“Descubrimiento” de dos procedimientos para “pesar” lo inmaterial:

1.- El diferencial semántico de Osgood (se usa para evaluar conductas, conceptos, dificultades psicológicas).

2.- Las Escalas Analógico Visuales. (se usa profusamente para medir el dolor)

El problema es cómo. ¿Cómo preguntar de modo mensurable?

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El diferencial semántico de Osgood

padre

Bueno: 3 : 2 : 1 : 0 : 1 : 2 : 3 : Malo3= extremadamente ligado2= bastante ligado1= ligeramente ligado

formula de distancia semántica (Dil= √∑d il2)

j

distancia semántica entre los adverbios cuantificadores, conocida (0,5 punto)

Todos los sujetos agrupan sus valoraciones en tres factores:

evaluación, potencia, actividad

Creado por Charles Osgood, George Suci y Percy Tannenbaum en 1957 para evaluar cuantitativamente el significado de las palabras y los conceptos.

El lenguaje tiene dos significados:- El denotativo: el que se encuentra en el diccionario.- El connotativo: el significado para cada persona.

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Las Escalas Analógico Visuales

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-40 pares de adjetivos relacionados con las alteraciones del ánimo en la bibliografía clásica.

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-Un grupo de depresiones con melancolía (DSM-III) describirían su estado de ánimo.

-Un grupo de padres de niños ingresados que habían estado entristecidos por la salud de sus hijos internados y ya sabían que su pronóstico era bueno describirían la tristeza sentida.

_________________________________________________________________

-A las respuestas se aplicaría un Análisis Discriminante Múltiple Escalonado.

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DESCRIPCIÓN DE LA “TRISTEZA” PATOLÓGICA Y LA TRISTEZA COMÚN

(Ramos Brieva, Cordero Villafáfila y Ayuso Mateos, 1989)

Con los coeficientes como peso, se puede construir un instrumento que mida la “Tristeza” patológica.

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DESCRIPCIÓN DE LA “TRISTEZA” PATOLÓGICA Y LA TRISTEZA COMÚN

(Cordero Villafáfila y Ramos Brieva, 1990; 1993)

Valores predictivos del Índice de “Tristeza” Patológica.

Para un punto de corte de “-20”: . Sensibilidad: 0,94Especificidad: 0,96Proporción casos positivos acertados: 0,98Proporción casos negativos acertados: 0,94Probabilidad de acertar (π): 0,97Casos totales mal clasificados: 0,05Fiabilidad diagnóstica (κ): 0,90Consistencia interna (α): 0,79Estabilidad temporal test-retest (r): 0,82Concordancia dos evaluaciones (κ): 0,89

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DESCRIPCIÓN DE LA “TRISTEZA” PATOLÓGICA

(Ramos Brieva, Cordero Villafáfila y Ayuso Mateos, 1989)

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“… la certeza de que la distinta cualidad está presente no sólo en los cuadros endógenos, sino también en los que no lo son, permite sostener que su impotancia clínica viene dada por constituir un rasgo definidor de la depresión misma, antes de que se le adjetive como endógena o neurótica bajo supuestos etiológicos”.

(Ramos Brieva y cols, 1990)

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K. Schneider y HJ Weitbrech lo niegan. Argumentan que los síntomas de primer orden tienen un valor especial para el diagnóstico y carecen de referencias posibles en la vida psicológica normal. Esto último no se cumple en la “tristeza” vital pues la “distinta cualidad” no estaba demostrada.

¿ES LA “DISTINTA CUALIDAD” UN SÍNTOMA DE PRIMER ORDEN PARA DIAGNOSTICAR DEPRESIÓN?

“En cuanto se aparta uno de la tristeza vital y se quieren considerar en general los sentimientos primarios de malestar corporal como síntoma ciclotímico, desaparece todo punto de apoyo diagnóstico” (Schneider, 1963)

“La distinta cualidad aglutina los síntomas depresivos (nada específicos por sí mismos) y le confieren ese carácter especial que sirve para diagnosticar” (Ramos Brieva y Cordero Villafáfila, 1991)

Sobre la matriz de correlaciones publicadas por Kiloh y Garside (1963) y Carney y cols (1965) de Newcastle la retirada de la distinta cualidad desaglutina los factores “endógenos”y “neuróticos” encontrados mediante un análisis Factorial (Ramos Brieva y cols, 1993)

Si la distinta cualidad está omnipresente en la depresión y aglutina los síntomas, es importante para el diagnóstico y está demostrada su diferencia respecto a la tristeza común…: es, pues, un signo de primer orden (Ramos Brieva y Cordero Villafáfila, 2005)

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Y si no es “tristeza” ¿qué es?

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Descripciones de lo que constituye la esencia de la depresión (modificado de Ramos Brieva y Cordero Villafáfila [1991])__________________________________________________________________________________________________Autores Descripción__________________________________________________________________________________________________

Janet (1919) Vacío interior

Kraepelin (1921) Inhibición psicomotora, lentitud del pensamiento

Henderson y Gillespie (1944) Inhibición psicomotora, lentitud del pensamiento

Delay (1946) Dolor moral, desinterés, lentitud

Burton (1947) Miedo absurdo

Janzarik (1959) Detención del impulso vital, de la dinámica de la vida

Kiloh y Garside (1963) Lentitud (del pensamiento, de la acción, psicomotora)

Lerch (1966) Apagamiento interior, abatimiento, vacío, pobreza del mundo

Gebsattel (1966) Congelación y ausencia de sentido del correr de la vida

López Ibor Sr (1966, 1975, 1979) Descenso del impulso vital; fluencia vital interna sin energía; falta de ganas

Schulte (1969) Vacío, anestesia de sentimientos, indiferencia

Tellenbach (1976) Transformación de la cinesis del acontecer vital

Widlöcher et al. (1983) Aminoración del sistema de acción que configura el comportamiento general

Maier et al (1986) Pérdida de interés y de placer con distinta cualidad.

CIE-10 (1992) (Ánimo depresivo) pérdida de interés, de capacidad para disfrutar,

fatigabilidad

DSM-IV (2001) (Ánimo depresivo) o pérdida de interés o de la capacidad para el placer __________________________________________________________________________________________________Todos Apagamiento interno; hundimiento, pérdida del impulso, del potencial interno

¿Qué es, pues, lo básico y esencial en la depresión?: la Anelasticoendostenia…

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Anelasticoendostenia (Ramos y Cordero, 1991)

(léase: an-elastico-endostenia)

an [ausencia, falta de, sin]sthenos [fuerza] endon [interior, dentro] elastikós [que empuja]

38La Melancolía de Durero (1514) Sísifo de Tiziano (1549)

¿Qué representa mejor a la Melancolía?

“[El melancólico lleva] la carga de su peso como la de su vida” (López-Ibor Sr, 1966)

“[La melancolía es una] profunda perversión emocional, de carácter deprimente y triste” (Griesinger, 1861)

39La Melancolía de Durero (1514) Sísifo de Tiziano (1549)

¿Qué representa mejor a la Melancolía?

“[El melancólico lleva] la carga de su peso como la de su vida” (López-Ibor Sr, 1966)

“[La melancolía es una] profunda perversión emocional, de carácter deprimente y triste” (Griesinger, 1861)