la gestione clinica dell’esofago di barrett - webalice.it. vernillo/gestione clinica...
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GERD: un nuovo schema di riferimento ?
Manifestazioni atipiche ed
extraesofagee
Stenosi, ulcere,sanguinamento GI
Adenocarcinoma dell’esofago
Fass R, Am J Gastroenterol 2002
Malattia da reflusso non erosiva
Esofago di BarrettEsofagite erosiva
Tendenze temporali nei ricoveri
� Aumento medio annuale fino al 17%
� L’incidenza è cresciuta più rapidamente di quella di tutti gli altri tumori (350% in 30 anni)
El-Serag, Sonnenberg, Gut 1998
Carcinomadel corpo-antro Cancro del cardias Malattia da reflusso
Richter JE, Gastroenterology 2002
(tasso per 10000 ricoveri)
Giorni-settimane Mesi Mesi-anni
Progressione da MRGE ad adenocarcinoma
Esofago normale
Esofagite lieve
Esofagite severa
Metaplasia Di Barrett
Adenocarcinoma Displasia ad altogrado
Displasia a basso grado
Anni
0-3 anni 2-5 anni
Jankowski JA, Lancet 2000
20% 5% 0,5-2%
0,01% 0,03% 0,2%
Spechler SJ, N Engl J Med 2002
Endoscopia di “screening”
3-5% Barrett lungo
10-15% Barrett corto
Metaplasia della giunzione esofago-gastrica
Maschio, Bianco, Età> 50 aa, Lunga storia di MRGE (> 5 aa)
Metaplasia esofagea: Esofago di Barrett
� Definizione: cambiamento nell’epitelio esofageo, di qualunquelunghezza, che può essere riconosciuto all’endoscopia e si confermaistologicamente come metaplasia intestinale attraverso la biopsia dell’esofago tubulare.
� É necessario escludere la metapalsia intestinale del cardias
Sampliner 2002
Epitelio squamoso Epitelio colonnare
Classificazione endoscopica dell'EB
Tipo a isole
Noncirconferenzialeo indeterminato Circonferenziale
UEGW Sept. 2004
Stadiazione endoscopica dell'EBCriteri di Praga: C&M
Localizzare la giunzione gastro-esofagea
Riconoscere la giunzione squamocolonnare (C)
Descrivere l’estensione massima dell’EB (M)
UEGW Sept. 2004
Stadiazione endoscopica dell'EB
� Pratica e facile da usare
� Basata su: Circonferenza ed estensione Massima
Criteri di Praga: C&M
Paziente con Barrett di 5 cm, 2 cm distali circonferenziali e 3 cm prossimali a lingula:
Barrett C2M5
Metaplasia intestinale esofagea
Definizione del grado della displasia(variazioni inter/intra-osservatore)
� Errori di campionamento?
� Regressione reale?
� Regressione possibile?
Mettere in discussione la displasia
� Displasia ad alto grado unifocale in 15 pts seguiti per 3 anni
27% svilupparono cancro (4 pts) Weston AP et al. et al. AJG 2000
� 76 pts con displasia ad alto grado seguiti per 5 anni
59% svilupparono cancro Reid BJ et al. AJG 2000
� 75 pts con displasia ad alto grado seguiti per 7.3 anni
16% (12 pts) svilupparono cancro Schnell TG, Sontag SJ et al. Gastroenterology 2001
“La displasia nell’Esofago di Barrett è un predittoreimperfetto del rischio di sviluppare neoplasia ”
Spechler SJ, Gastroenterology 2001
Tecniche per il miglioramentodella accuratezza
MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA“Better understanding”
Ecoendoscopiaad alta
frequenza
CromoendoscopiaMagnificazione
Biopsia ottica
Resezione endoscopica mucosa: “Lifting Sign”
Non sollevato
Kato S et al., Endoscopy 2001
Classificazione dei tumori/tipo di sollevamento
Completamente sollevato/soffice
Completamente sollevato/duro(la lesione mantiene la sua forma originale)
Parzialmente sollevato(la mucosa circostante si solleva più della lesione stessa)
Resezione endoscopica mucosa come strumento diagnostico
� 25 pts con lesioni endoscopicamente sospette (noduli, ulcere, mucosa irregolare)
� 11/25 (44%) cambiamento di diagnosi dopo EMR
� In 3 casi le lesioni considerate maligne si rivelarono benigne
� In 8 casi noduli già biopsiati e considerati displasticisi rivelarono lesioni maligne
� Diametro medio del tessuto resecato: 1 cm
Wang, ACG 2000
Istopatologia post EMR
� LGD: 14/18 (77,7%)̵ 4 casi (22,3%) no displasia
� HGD: 6/8 (75%)̵ 2 casi LGD
� Nessun adenocarcinoma
Resezione endoscopica mucosa (EMR)di Esofago di Barrett displastico
Cestari 2003
Complicazioni
� Nessuna perforazione e nessuna stenosi
� 1 sanguinamento (trattato con clip)
Guadagno diagnostico6 casi (23.1%)
� 26 pazienti trattati (’età media: 63 aa)
� Follow up medio di 11 mesi (range 3-48)
� Successo della resezione verificato a 3 e 6 mesi
Tecnica della EMR
� 20 EMR con cappuccio
� 6 Mucosectomia con ansa
Linee Guida sull’esofago di Barrett
Sampliner RE et., ACG AJG 2002
Displasia Documentazione F/U Endoscopico
Nessuna 2 EGDS con biopsia 3 aa
Basso Grado grado maggiore o ripetere 1 aa fino a negativo per displasia
Alto Grado Ripetere l’EGDS per escludere K Focale: ogni 3 mesiConfermare l’HGD da parte di un Multifocale: chirurgia patologo esperto
Irregolarità mucosa: EMR
Trattamento medico vs chirurgico dell’EB
Medico Chirurgico Chirurgico con successon=43 n=58 n=49
F/u 5 aa F/u 6 aa F/u 6 aa
PRE POST PRE POST PRE POST
HGD 0 2 0 2§ 0 0
LGD 3 →→→→ 1+8 5 3 5 1
No displasia 40 →→→→ 32+2 53 →→→→ 50+5 44 →→→→ 43+5
Displasia 8/40 (20%) 3/53 (6%) 1/44 (2%)**
DE NOVO
§ inefficacia della fundoplicatio sec. Nissen** p< .05, trattamento conservativo
Risultati a lungo termine
Parrilla P et al., Ann Surg, Mar 2003
L’uso di PPI è associato alla riduzionedell’incidenza di displasia nell’Esofago di Barrett
EL-Serag HB et al., AJG 2004
0
20
40
60
2 4 6 8 10 14 18
Anni di follow-up
No PPI Therapy
PPI Therapy
0
80Displasia (%)
12 16
70
50
30
10
p< 0.0001
1 3 5 7 9 13 1711 15
Proporzione cumulativa di pazienti indenni da displasia a basso grado
Hillman LC et al., MJA 2004
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
2 4 6 8 10 14 18 20
Anni dopo l’arruolamento
Uso di PPI (n=275)
Uso di PPI posticipato
0
1.0Sopravvivenza cumulativa
12 16
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