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Corsi della Scuola Nazionale di Anatomia Patologica

La patologia neoplastica del sistema emo-linfopoietico: attualità e prospettive

Linfoma follicolare

Il linfoma follicolare o i linfomi follicolari ?Tipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi

LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi

LF, compromissione parziale

si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi

LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni

LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente

LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa

LF “inguinal type” no>si I/II Andamento clinico indolente

LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa

LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%

Linfomi riconosciuti come “separate entity” nella classificazione WHO 2008

Il linfoma follicolare “classico”: Meccanismi patogenetici

• >85% dei casi di linfoma follicolare ha la traslocazione t(14;18)(q32;q31) che giustappone il proto-oncogene BCL2 sul cromosoma 18 e l’allele IGH non espresso sul cromosoma 14

• La traslocazione si verifica nelle cellule pre-B, nel midollo osseo, per un errore durante il ri-arrangiamento V(D)J.

• >50% degli individui sani ha cellule circolanti con t(14;18); la maggior parte delle cellule traslocate hanno già avuto un contatto con l’antigene

• Soltanto <0.03% dei soggetti con t(14;18) sviluppa un FL, che quindi è un evento raro.

• Il processo di trasformazione neoplastica dura almeno 7-9 anni come indicato dallo sviluppo di un FL originato dallo stesso clone in donatore e ricevente di trapianto di midollo.

• L’intervallo di tempo è necessario affinchè numerose altre alterazioni genomiche possano aver luogo nella progenie di cellule con t(14;18)

• Si è ipotizzato che l’aumentata produzione di Bcl-2 possa allungare la sopravvivenza cellulare e quindi favorire l’ulteriore danneggiamento del genoma.

In una fase iniziale le cellule dei linfomi follicolari richiedono il supporto del microambiente per sopravvivere

Kridel et al. J. Clin. Inves.t 122; 3424, 2012

Le cellule del linfoma follicolare hanno la stessa funzionalità delle cellule B del centro germinativo: Intraclonal diversity and ongoing mutations:

• Le cellule dei LF presentano mutazioni puntiformi intraclonali (intraclonal diversity) che sono il risultato della somatic hypermutation (ongoing mutations) normalmente presente nei centri germinativi

• Il cambiamento di isotipo (IgM → IgG) è presente in circa il 40% dei casi di LF

• E’ verosimile che “antigeni” presenti all’interno del “centro germinativo neoplastico” contribuiscano alla patogenesi del linfoma guidando il processo di selezione clonale

• Ad oggi non sono stati identificati antigeni specificamente associati al LF

La trasformazione neoplastica nei linfomi follicolari richiede il contributo del microambiente

Kridel et al. J. Clin. Invest. 122; 3424, 2012

I linfomi follicolariTipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi

LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi

LF, compromissione parziale

si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi

LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni

LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente

LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa

LF “inguinal type” no>si I/II Andamento clinico indolente

LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa

LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%

Prec

urso

rles

ions

Linfoma follicolare in situ (FLIS)

• Si riconosce per l’espressione di Bcl-2/CD10 in un centro germinativo altrimenti normale, posizionato in zona corticale, in un linfonodo con architettura conservata

• La FISH conferma la presenza di t(14;18)• FLIS sono presenti in circa il 2% dei linfonodi aumentati di volume, non

sospetti per linfoma (3/132 linfonodi immunocolorati per Bcl-2)• La probabilità di evolvere in un linfoma follicolare invasivo è di circa il 5%

nei 7 anni successivi (scarso significato clinico)• Il processo di trasformazione neoplastica è già iniziato in quanto la altre

alterazioni genomiche sono presenti (EZH2, CREBBP, TNFRSF14)

Compromissione “parziale” da linfoma follicolare (PFL)

• Nel PFL l’architettura del linfonodo è alterata • I follicoli compromessi sono più grandi e spesso raggruppati in un’area del

linfonodo• Il 53% dei pazienti con PFL non-trattato sviluppa un linfoma follicolare

franco nei 14 anni successivi• In alcuni casi le cellule CD10+/Bcl-2+ possono essere al di fuori dei follicoli-

PFL• I dati disponibili suggeriscono che i PFL non costituiscono una

colonizzazione parziale del linfonodo ad opera di un linfoma follicolare “franco”, ma piuttosto uno stadio precoce dell’evoluzione tumorale

Il linfoma follicolare “classico”: Caratteristiche cliniche

• Costituisce il 30% dei casi di linfoma• Presentazione extra-nodale nel 9-20% dei casi (milza, tonsilla,

tratto gastro-intestinale)• Non è stata dimostrata alcuna associazione con agenti infettivi• La malattia ha una progressione lenta ed indolente, è spesso

asintomatica ed è generalmente diagnosticata in uno stadio avanzato (III/IV)

• Il 10% circa dei pazienti sono francamente leucemici• La sopravvivenza mediana è di circa 14 anni; rimane

virtualmente una malattia incurabile, che al meglio può essere cronicizzata

• In una minoranza di pazienti la malattia può progredire rapidamente ed aggressivamente in <1 anno

Linfoma follicolare Bcl-2+: diagnosi e stadiazione

• Generalmente Ki67 < 15%• Compromissione midollare nel 40% circa dei casi• Rischio di trasformazione in DLBCL pari a circa il 20% negli 8 anni successivi alla diagnosi

E&E CD20 Bcl-2

CD3 CD10 E&E

Le cellule Bcl-2+ devono essere numerose ed avere l’aspetto morfologico del centrocita/centroblasto

• I linfociti T del centro germinativo sono Bcl-2+• Cellule B mantellari presenti all’interno del centro germinativo sono Bcl-2+

Grading istologico dei linfomi follicolari

Grado Definizione

Grado 1 – 2 (Basso grado) 0-15 centroblasti/10hpf

Grado 1 0-5 centoblasti/10hpf

Grado 2 6-15 centroblasti/10hpf

Grado 3 >15 centroblasti/10hpf

Grado 3A Con presenza di centrociti

Grado 3B Nidi solidi di centroblasti

Pattern di crescita dei linfomi follicolari

Pattern di crescita Proporzione della quota follicolare (%)

Follicolare >75%

Follicolare e diffuso 25-75%

Focalmente follicolare <25%

Diffuso 0%

Le aree diffuse con >15 centroblasti /hpf si considerano già DLBCL evoluto da un linfoma follicolare

E. Jaffe et al. Hematopathology, 2011

Abstract (text)Abstractabstractabstractabstract202020abstract11false1

Linfoma follicolare floret-variant

IgD

E&E CD79a

CD3 IgD

CD10 Bcl-2

CD21 Ki67

Diagnosi differenziale con iperplasia follicolare reattiva

• Variabilità nelle dimensioni dei centri germinativi (CG)

• Assenza di back to back nei noduli• Zone mantellari conservate• CG con macrofagi con corpi tingibili• Elevata attività proliferativa (Ki-67) nei CG• CG orientati in zona chiara e zona scura• Plasmacellule poli-tipiche (kappa + lambda)

all’interno dei CG

Linfoadenite follicolareE&E Ki-67

CD3 Bcl-2

E&E Ki-67

CD79a Bcl-2

Linfoadenite follicolare

CD3 CD10

kappa lambda

Linfodenite follicolare

Linfoma follicolare trasformato

• La maggior parte dei casi si trasforma in DLBCL• Possono comparire traslocazioni di Myc e/o mutazioni di p53• E’ possibile anche una trasformazione in linfoma B non classificabile, ad

alto grado, con caratteristiche intermedie tra il DLBCL ed il linfoma di Burkitt

• Raramente, il LF può essere preceduto, può associarsi, o può essere seguito da un linfoma di Hodgkin con identico riarrangiamento IGH

Area nodulare Area diffusa

Linfoma follicolare trasformato

CD20 CD3 CD10

22 di 240 casi di FL (9%) grado 1/2 erano negativi per Bcl-2 con l’anticorpo 100/D5 (Dako); 12 dei 22 casi negativi avevano la traslocazione t(14;18)

11 dei 12 casi 100/D5-negativi con traslocazione diventavano positivi se colorati con gli anticorpi E17 o SP66

BCL-6

CD10

Bcl-2 100D5

Bcl-2 E-17

Adam et al Hum Pathol 44, 1817, 2013

Perché a seconda del punto di rottura la t(14;18) può causare singole sostituzioni aminoacidiche nella proteina Bcl-2 che modificano l’epitopo

riconosciuto da uno specifico anticorpo monoclonale

Come mai l’anticorpo 100/D5 non riconosce tutte le proteine Bcl-2 prodotte dallatraslocazione ?

E’ possibile fare diagnosi di linfoma follicolare su agobiopsia ?

• Sì, nel caso di linfonodi profondi o di pazienti particolarmente defedati che non possono essere sottoposti a biopsia escissionale

• Il primo step è sempre chiarire la struttura del frustolo con un pan-B ed un pan-T

E&E CD79a

CD3 CD21

CD20 CD10

Bcl-2 Ki67

E’ possibile fare una diagnosi di linfoma follicolare Bcl-2-negativo su agobiopsia ?

E&E CD20

CD10 Bcl-2

Linfonodo su cui in precedenza è stata effettuata l’agobiopsia

Kojima et al. Antigen preservation in infarcted nodal B celllymphoma, with special reference to follicular center cellmarkers . Int J Surg Pathol 12:251, 2004

• Nei LF e nei DLBCL possono essere invasioni vascolari neoplastiche che causano infarti del linfonodo

• Sono stati caratterizzati 7 DLBCL e 4 LF in linfonodi infartuati

• CD20 e CD10 sono stati dimostrati nel tessuto necrotico rispettivamente nel 91% e nell’80% dei casi

• Le colorazioni per Bcl-2 e Bcl-6 non fornivano indicazioni attendibili

E&E

E&E

CD20

CD10

Infarto del linfonodo con linfoma follicolare

I linfomi follicolariTipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi

LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi

LF, compromissione parziale

si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi

LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni

LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente

LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa

LF “inguinal type” no>si I/II Andamento clinico indolente

LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa

LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%

CD23

I Linfomi Follicolari CD23+

• Il 70% circa dei LF esprime CD23 in citofluorimetria

• I casi di LF CD23+ sono più frequentemente di Grado I/II

• I LF CD23+ hanno più spesso localizzazione inguinale

• I LF CD23+ hanno una prognosi migliore rispetto ai casi CD23-

• 35 casi di LF classificati come prevalentemente diffusi• In genere si presentavano come grossa massa inguinale isolata• Il 77% dei casi co-esprimeva CD23• 28 di 29 casi studiati non avevano la t(14;18)• 27 di 29 casi avevano una delezione in 1p36.3• Generalmente grado I/II• E’ stato proposto di identificare questa variante di LF come “inguinal

type”

Linfoma follicolare diffuso “inguinal-type”

CD20 CD10

CD23 CD3

Linfoma follicolare diffuso “inguinal-type”

CD20 CD10

CD23 Ki67

Linfoma follicolare diffuso “inguinal-type” Bcl-2+

Bcl-2 CD3

CD79a Ki67

I linfomi follicolariTipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi

LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi

LF, compromissione parziale

si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi

LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni

LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente

LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa

LF “inguinal type” no>si I/II Andamento clinico indolente

LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa

LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%

Il LF grado 3b è un’entità diversa dai LF grado I/II

H&E CD21 CD20

H&EMUM1 MUM1

I linfomi follicolariTipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi

LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi

LF, compromissione parziale

si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi

LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni

LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente

LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa

LF “inguinal type” no>si I/II Andamento clinico indolente

LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa

LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%

Linfoma follicolare “pediatric type: distribuzione per età e prognosi

CD20

CD20

CD10

Bcl-6 MUM-1 Bcl-2

CD3 Ki67

Linfoma follicolare pediatric-type ed iperplasia follicolare reattiva

Linfoma follicolare “pediatric-type”• Si localizza più frequentemente nei linfonodi laterocervicali, nella tonsilla,

e più raramente nel testicolo

• All’esordio la malattia è localizzata (I/II stadio)

• Il pattern di crescita è macronodulare

• Nei noduli sono presenti grandi cellule con elevata attività proliferativa (Grado 3A)

• Assenza di traslocazione t(14;18)

• Prognosi generalmente buona con ottime probabilità di guarigione completa

I linfomi follicolariTipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi

LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi

LF, compromissione parziale

si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi

LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni

LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente

LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa

LF “inguinal type” no>si I/II Andamento clinico indolente

LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa

LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%

Linfoma follicolare duodenale (DFL)

• E’ una patologia rara (un caso ogni 3000-7000 grastro-duodenoscopie)

• Quasi sempre localizzato alla mucosa/sottomucosa della seconda parte del duodeno

• Grossi follicoli atipici con istologia di basso grado ed intensa espressione di CD20, CD10 e Bcl-2

• Spesso le cellule esprimono IgA• E’ un linfoma indolente che generalmente non si diffonde oltre la

parete intestinale e raramente si trasforma in alto grado• Sono presenti alterazioni genomiche simili a quelle presenti nel PFL

Linfoma follicolare digiunale

E&E CD20

CD10 Bcl-2

Il contributo alla diagnosi di linfoma follicolare della biologia molecolare

Traslocazione t(14;18) Percentuale di casi positivi

FISH 89%

Soutern blot 75%

PCR 65%

Monoclonliatà delle cellule B

Southern blot >95%

PCR 65%

• La diagnosi di LF generalmente si fa con morfologia + immunoistochimica

• Il contributo della biologia molecolare può essere utile in alcuni casi di proliferazione follicolare Bcl-2-negativa, sospetta per linfoma

• La presenza di FISH-positiva per t(14;18) o di una clonalità IGH possono contribuire ad orientare la diagnosi

• Gerarchia decisionale: 1) Istologia + Immunoistochimica 2) Compatibilità clinica 3) Risultati dello studio molecolare

Anche il profilo di espressione genica identifica due diverse patologie

Linfoma follicolare Grado 3A

E&E MUM1

Linfoma follicolare

Linfoma follicolare in situ (FLIS)Compromissione parziale da linfoma follicolare (PFL)Linfoma follicolare duodenale (DFL)

Alterazioni genomiche osservate nei linfomi follicolari

Iper-espressione di BCL2 piùaltre 20 diverse alterazioni