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La percezione dei rischi nei lavoratori del Veneto
Prof. Giuseppe MastrangeloUniversità di Padova
Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica
Indagine pilota conoscitiva sulle condizioni di salute e sicurezza negli ambienti di lavoro relativi ad una realtà regionale, il Veneto.
Coordinamento studio
regionale
Articolazione di 6
sotto-progetti
Strategia e
finanziamento
StressMal di schienaAffaticamento generaleDolori arti superioriMal di testaProblemi di vistaAnsia
Dolori arti inferioriIrritabilità
Problemi di uditoDifficoltà respiratorie
Problemi dermatologiciAllergie
Mal di stomacoProblemi di insonnia
TraumiMalattie cardiache
EU 2000
Veneto 2005
Il suo lavoro comporta:
Percezione dei rischi professionali delle condizioni di salute in 5000 lavoratori del Veneto esaminati con questionario mediante intervista telefonica
Diffusione dello stress lavorativo e relazione con infortuni e assenze per
malattia: studio in 2174 lavoratori di 30 aziende della Regione Veneto
Soggetti e Metodi
Scelta dei metodi
Scelta del campione
Idea iniziale Coordinamento
G. MastrangeloBaldasseroniE. MaierG. Mastrangelo
D. Bontadi, E. Capodicasa, V. Marzia, M. Mazzi, P. Patané, P. Torri
Campionamento “a palla di neve”
2174 lavoratori
30 aziende
6 medici competenti
Comparti lavorativi: alimentare, vetrario, chimico, galvanico, siderurgico, ceramico, meccanico, metalmeccanico, tessile, ecologico-ambientale, logistico, commercio, socio-sanitario, trasporti.
Strumento di misura dello stress
In questo campo lo strumento è “teoria-dipendente”, basato su precise e ben note teorie psicologiche …
Breve glossario
Stressor: stimolo stressante che altera lo stato di equilibrio e impone una risposta di adattamento
Stress: stato di alterazione in conseguenza alla stimolazione
Eustress–condizione di adattamento funzionale e quindi positivo (miglioramento delle capacità di risposta)
Distress-condizione di adattamento non funzionale e quindi negativo (deterioramento delle condizioni psicofisiologiche)
Strain: conseguenza patologiche allo stress
Esperimento condotto su tre ratti, uguali per caratteristiche interne, posti nelle seguenti condizioni sperimentali :
2. somministrazione di scossa elettrica associata ad uno stimolo sonoro di 10 sec. a intervalli regolari;
3. somministrazione di scossa elettrica associata ad uno stimolo sonoro di 10 sec. a intervalli casuali;
4. esposizione allo stimolo sonoro senza somministrazione di scossa elettrica (controllo).
L’esperimento ha evidenziato come l’alterazione fisiologica (ulcera gastrica) nel ratto che non aveva la possibilità di prevedere la scossa era nettamente maggiore rispetto alla condizione di controllo di quanto non avvenisse nel ratto con possibilità di prevedere la condizione di minaccia (scossa).
Esperimento di Weiss [1972]
L’importante acquisizione di questo esperimento, come molti altri [Mason, 1971], consiste nella conclusione che a produrre una reazione da stress (distress) non è tanto la natura dello stimolo quanto piuttosto la stima cognitivo-emozionale come vissuto soggettivo.
Stimoli psicosociali
Così, nel 1979 Robert A. Karasek pubblicò il suo primo studio sullo stress lavorativo percepito [Karasek, 1979]. In estrema sintesi, il modello originale suggerisce che la relazione tra elevata domanda lavorativa (job demand, JD) e bassa libertà decisionale (decision latitude, DL) definisce una condizione di high strain o perceived job stress (stress lavorativo percepito), in grado di spiegare i livelli di stress cronico e l’incremento del rischio cardiovascolare.
Modello di Karasek [1979]
1. la domanda lavorativa (job demand, JD), che si compone di due sottodimensioni: • la domanda fisica, che fa riferimento a condizioni
lavorative che richiedono l’esecuzione di compiti caratterizzati da attività fisica statica e dinamica,
• e la domanda psicologica, che si riferisce ad un carico di natura mentale derivante dallo svolgere mansioni che necessitano ad es. di lunghi periodi di concentrazione, con scarsa chiarezza organizzativa, forte pressione temporale;
2. l’autonomia decisionale (decision latitude, DL), definita da due componenti: • skill discretion, che identifica condizioni connotate dalla
possibilità di imparare cose nuove, dal grado di ripetitività dei compiti e dall’opportunità di valorizzare le proprie competenze,
• decision authority: individua fondamentalmente il livello di controllo dell’individuo sulla programmazione ed organizzazione del lavoro.
Due dimensioni del lavoro
Le due principali dimensioni lavorative (domanda vs. controllo) sono considerate variabili indipendenti. Dicotomizzando in base alla mediana le due dimensioni, e ponendole su assi ortogonali, il modello consente di descrivere gli ambienti di lavoro in 4 categorie.
Quadrant term approach secondo il modello di Karasek [1979]
Secondo questo schema interpretativo:
2. High Strain corrisponde alla percezione di vivere una condizione lavorativa caratterizzata da elevata domanda congiuntamente ad un basso controllo sul compito; è la situazione più avversa, caratterizzata da fatica, ansia, depressione, esaurimento, malattie psicologiche, e ad elevato rischio di CVD, associati ad assenze per malattia e assenteismo;
3. la condizione di Active è caratterizzata da stress medio, con apprendimento, crescita e aumento nella motivazione per il lavoro che si sta facendo.
4. Low Strain è la condizione di basso stress, dove il lavoratore percepisce di avere molto controllo ed una domanda lavorativa bassa.
5. la condizione di Passive, infine, è quella causata da una sequenza di situazioni di lavoro che respingono le eventuali iniziative dei lavoratori, con conseguente mancanza di stimoli e di apprendimento.
Cronologia di osservazione
Intervista
Eventi nei 12 mesi precedenti
Condizioni di lavoro prima dell’evento
Nessun evento
Condizioni di lavoro attuali
Risultati• Diffusione dello stress lavorativo• Relazione di infortuni sul lavoro e assenza per
malattia con lo stress e altri fattori di rischio
OR per infortuni nei terzili di JD e DL (regressione logistica)
OR per infortuni nei terzili di JD e DL (regressione logistica)
I terzileII terzileIII terzile
III terzile II terzile I terzile
Decision latitude
Job demand
0.0431.02 – 2.581.620.7720.65 – 1.781.08
-1.00
0.0021.25 – 3.892.290.1810.85 – 2.371.42
-1.00
pICORTerzili
OR per assenze per malattia nei terzili di JD e DL
(regressione logistica)
I terzileII terzileIII terzile
III terzile JDII terzile JDI terzile JD
Decision latitude
Job demand
0.0101.11 – 2.211.570.1890.89 – 1.801.27
-1.00
0.0371.02 – 2.171.490.7160.75 – 1.531.07
-1.00
pICORTerzili
87.48
49.95
28.25
Σ PAR
37.53Totale
21.70Totale
28.25Totale
21.702.0243.0Uso abituale di alcol
15.181.6239.7DL: I terzile22.352.2939.7JD: III terzile
8.533.8111.6Fuma >20 sigarette14.232.2525.6Fuma 10-20 sigarette5.481.9011.6Fuma <9 sigarette
PAROR%Determinanti
Determinanti degli infortuni sul lavoro in 2174 lavoratori: frazione di esposti tra i casi (%), odds ratio (OR), population attributable risk (PAR)
Psychological stress reactions
Social supports
Job stressors
0.7490.69-1.661.070.0461.01-1.711.31Depressive symptoms0.0041.24-3.021.930.0261.04-1.721.33Job satisfaction (low)
0.6840.72-1.641.090.9960.77-1.301.00Family (Low)0.4560.77-1.791.170.9350.73-1.200.94Co-workers (low)0.1990.87-1.981.310.8160.81-1.311.03Supervisors (low)
0.3520.81-1.841.220.0191.05-1.721.35Job future ambiguity (high)0.0201.08-2.551.660.9710.78-1.291.01Conflict at workplace (high)0.0710.97-2.211.460.4860.85-1.401.09Skill underutilization (high)0.0021.30-3.182.040.6700.82-1.371.06Job control (low)0.0421.02-2.311.530.0281.03-1.671.31Cognitive demands (high)0.0221.07-2.441.620.0011.24-1.981.55Quantitative workload
P95%CIORP95%CIOR
WomenMen
Risks of Occupational Injury in Men and Women
6.14.737.7Uso abituale psicofarmaci
6.16.1Totale
36.5
7.6
Σ PAR
22.8Totale
7.6Totale
13.51.5037.2DL: I terzile9.31.4935.9JD: III terzile
7.62.2119.6Fuma 10-20 sigarette
PAROR%Determinanti
Determinanti delle assenze dal lavoro per malattia in 2174 lavoratori: frazione di esposti tra i casi (%), odds ratio (OR),
population attributable risk (PAR)
32.0%** 27.9%** 25.5%** 20.2% 17.0% Low job satisfaction
Frequency/mean (SD) of scores related to psychosocial environment in groups with different sickness absence in the Maastricht study [Andrea, 2003]
>6 months
3–6 months
1–3 months
8–29 days
No/short sicknessabsence
JCQ total score
20.7 (3.7)**
20.9 (3.9)*
21.2 (3.5)*
21.4 (3.4)
21.8 (3.6) Social support
62.7 (11.7)***
64.5 (12.4)***
65.6 (13.2)***
66.7 (12.3)**
69.8 (12.6) Decision latitude
35.9 (6.5)
35.2 (6.3)
35.1 (6.0)
34.6 (5.8)
34.6 (6.2) Job demands
Classification of Studies
● In populations● Frequency● Distribution by
– time– place– person
The population
survey
DescriptiveStudy
● In individuals● Test causal hypotheses● Controlled assignment
ExperimentalStudy
● In individuals● Test causal hypotheses● Uncontrolled assignment
Analytic orObservational Study
The cross-sectional
study
The cohortstudy
The clinical
trial
The case-control
study
Scopi• Far diventare il campo della medicina del lavoro coerente
con altre discipline, quali la medicina clinica, in cui le valutazioni sono sempre più basate sulle prove di efficacia.
• Aiutare i professionisti a evitare la tentazione di adottare procedure semplicemente perché sembrano "intuitivamente evidenti" quando nessuna prova scientifica realmente esiste per quelle pratiche
• Fornire strumenti e concetti per effettuare valutazioni sistematiche degli interventi di prevenzione degli infortuni e dei programmi di sicurezza
Che cos’è un “intervento”?
E’ una sequenza logica (logic model) di eventi da:• pianificare• implementare• valutare• comunicare (i risultati)
per migliorare la salute dei lavoratori
H E A D A C H E
Headache gone; Return
to work Get pills Take pills
Everyday Logic Model a series of “if-then” relationships
It Takes One Person To Get The Process Started.
However, It Takes A Shared Vision To Accomplish The Process.
Stakeholders are those who have an interest in the outcomes of a program
– Are affected by or have an interest in the need or problem being addressed
– Have influence – Have technical expertise
Strong
Moderate
Weak
STRENGHT OF EVIDENCE
YesYesYesExperimental
YesSome-timesNoQuasi-
experimental
NoNoNoNon-experimental
PRE-INTERVEN TION MEASUREMENTS
CONTROL GROUP
RANDOMIZATIONDESIGN
Diversi disegni
Nella terminologia utilizzata, "prima" si riferisce ad una misura che è fatta prima di un intervento in un gruppo e "dopo" si riferisce ad una misura che è fatta dopo la sua introduzione. I termini equivalenti per "prima" e "dopo" sono "pre" e "post".
Design terminology
Before-and-after design: O X O
Il simbolo
E’ stato fatto un test sulla formazione; prima dell’intervento il punteggio del gruppo era 50%, dopo un giorno di addestramento, al gruppo è stato somministrato lo stesso test e il punteggio era 80% Questo processo è illustrato da una "O" che rappresenta una misura mentre la "X" rappresenta l'intervento (di formazione).
Il disegno prima-e-dopo è un disegno non-sperimentale usato comunemente negli studi di sicurezza. Questo disegno è più utile nella dimostrazione degli effetti immediati di un programma a breve termine
È meno utile per la valutazione di interventi a lungo termine perché durante un periodo di tempo più lungo si possono presentare svariate circostanze (threats) che minacciano la nostra capacità di capire se l'intervento ha avuto o meno l'effetto desiderato
Threats to internal validity
Le minacce alla validità interna (threats) sono spiegazioni alternative possibili ai risultati della valutazione osservati, o circostanze che
Più sono le minacce alla validità interna, meno siamo sicuri che i risultati siano realmente dovuti all'intervento.
Change of characteristics due to some participants dropping outDropout
Aging or increase in experience possibly affects the outcomeMaturation
Involvement of outsiders, independent of the interventionHawthorne
A non-specific effect on the outcome, independent of the interventionPlacebo
Taking measurement (e.g. test) could have an effect on the outcomeTesting
A one-time extreme value naturally changing towards a normal value
Regression-to-the-mean
Validity of measurement method changes over course of the intervention
Instrumentation / Reporting
An influential event during the interventionHistory
Description of threatTreat to internal validity
Se non hai altra scelta e devi applicare un disegno “prima e dopo”, prova ad eliminare le minacce per la validità interna
• Identifica altri cambiamenti nel posto di lavoro che potrebbero avere un effetto sul risultato e valuta il loro possibile effetto
• Accerta che le misure “prima e dopo” siano effettuate usando la stessa metodologia
• Evita di usare gruppi ad alto tasso di infortunio, o altri gruppi estremi, come gruppo oggetto dell’intervento in uno studio “prima-e-dopo”
• Tieni conto del fatto che eseguire un test può avere un effetto di per sé stesso
• Identifica possibili effetti “placebo” o “Hawthorne” e prova a minimizzarli
• Identifica qualsiasi cambiamento naturale (età) nella popolazione contemporaneo allo studio e correggi il suo effetto durante l'analisi statistica.
• Identifica i soggetti che escono dallo studio e tieni conto di questo nell'analisi.
Strategia 2 Prendere più misure prima e dopo l’implementazione dell’intervento
Time series designs
OOOXOOO
Disegno “time series” Vantaggi
Nel primo riquadro si vede che vi è stato un decremento nella misura tra prima e dopo l’intervento. Aggiungendo le misure, come indicate nel secondo riquadro, possiamo ridurre la probabilità di threats
Strategia 3 Sfasare l’introduzione dell’intervento
nei due gruppi
Multiple baseline design across groups (Cross-over designs)
OOOXOOO OOOOOO OOOXOOO
Esempio:In un’azienda fu introdotto un intervento prima in un reparto e poi in un altro. L'intervento iniziò con una sessione educativa su buone pratiche per la sicurezza. Successivamente i comportamenti di sicurezza sono stati misurati da un osservatore addestrato (3-4 volte alla settimana) che, usando una lista di controllo, forniva la percentuale di operazioni eseguite senza pericoli. Poiché la sequenza di eventi si era presentata non una ma due volte, questo fatto supportava il nesso causale tra l’intervento e il cambio di comportamento.
S-s. “umano” S-s. “tecnico”
Objectives
Short-term outcomes
Intermediate-term outcomes
Long-term outcomes
Esempi di indicatori interposti
Studi sperimentali
Due caratteristiche fondamentali :
• uso di un gruppo di controllo
• assegnazione randomizzata dei partecipanti
Anche se spesso non è fattibile, un disegno sperimentale è stato usato in parecchie situazioni professionali
Precedentemente, sono stati descritti tre tipi di disegni quasi-sperimentali con utilizzo di gruppi di controllo non randomizzati:
• pre-post con gruppo di controllo non-randomizzato • multiple time series• multiple baseline across groups
Questi stessi tipi di disegno possono diventare disegni sperimentali usando la randomizzazione per generare i gruppi.
Studi sperimentali
O O(R)
OOOXOOO(R)Disegno 2
OOO OOO(R)
OOOXOOO OOO(R)Disegno 3
OOO OOOXOOO(R)
OXO(R)Disegno 1
Diffusion or contamination threatUna minaccia di diffusion alla validità interna (anche conosciuta come una minaccia di contaminazione) si presenta quando l'intervento introdotto ad un gruppo "si diffonde" all'altro. Ciò può accadere facilmente quando l'intervento è educativo, poiché gli operai condividono naturalmente le informazioni tra loro. È persino possibile che una nuova apparecchiatura data al gruppo di venga ripartita con il gruppo di controllo. La diffusione è più probabile quando l'intervento è percepito come favorevole. È un evento non desiderato perché riduce le differenze osservate fra i gruppi nei loro i cambiamenti “before” to “after”. Si potrebbe concludere che un intervento era inefficace quando realmente non lo era. Il modo migliore per ridurre la minaccia di diffusione è mantenere i gruppi di controllo e di intervento separati quanto più possibile.
Rivalry or resentment threat… quando la gente del gruppo di controllo reagisce per non aver ricevuto l'intervento. Per esempio, in un programma in cui sia stato introdotto un incentivo per incoraggiare buone pratiche di sicurezza, il gruppo di controllo potrebbe reagire non segnalando gli infortuni così che le relative prestazioni a riguardo della sicurezza finirebbero per apparire buone se confrontate al gruppo di intervento. O potrebbe “sovra- riportare" gli infortuni per dimostrare che il gruppo ha bisogno di un intervento. In entrambi i casi il gruppo di controllo ha cambiato il comportamento per rivalità. Sono inoltre possibili effetti di risentimento. Il gruppo di controllo, per esempio, potrebbe risentirsi per non aver avuto la possibilità di partecipare ad un programma di miglioramento. Questo inacidimento dei rapporti di lavoro può causare un aumento nei tassi di infortunio.
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