la radiotherapie en oncologie vétérinaire
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LA RADIOTHERAPIELA RADIOTHERAPIELES PRINCIPALES LES PRINCIPALES
INDICATIONSINDICATIONS
Dominique TIERNYDominique TIERNYONCOVETONCOVET
59 650 Villeneuve d’Ascq59 650 Villeneuve d’AscqFranceFrance
LA RADIOTHERAPIE: DEFINITIONLA RADIOTHERAPIE: DEFINITIONTraitement des tumeurs visant à détruire les cellules cancéreuses par l’action de radiations ionisantes tout en préservant les tissus sains.
Les sources ionisantes produisent:• des photons Xdes photons X issus d’un tube à rayon X de basse énergie (ortho voltage)ou de haute énergie(accélérateurs de particules)• des photons gammades photons gamma provenant de la désintégration nucléaire
d’une substance radioactive (cobalt 60, iridium 192)• des électronsdes électrons produits par des accélérateurs de particules
La radiothérapie consiste à distribuer une dose donnée à une tumeur. A dose égale, l’effet biologique est le même quelque soit la technique
d’irradiation. Le choix de l’appareil dépend de la profondeur de la tumeur et des
pouvoirs de pénétration dans les tissus de son rayonnement.
LES TECHNIQUES DE LES TECHNIQUES DE RADIOTHERAPIERADIOTHERAPIE
• Radiothérapie externe
utilisation d’un faisceau externe de RI– orthovoltage (150 KeV à 300 KeV)– mégavoltage (Cobalthérapie (Co60),
accélérateur linéaire (4 à 25 MeV))• Curiethérapie ou brachythérapie
implantation d’une source radioactive dans la tumeur (Ir192)
• Radiothérapie métabolique
injection d’une source radioactive (I131)
LES TECHNIQUES DE LES TECHNIQUES DE RADIOTHERAPIERADIOTHERAPIE
Radiothérapie externe par orthovoltage
inconvénientsinconvénients : profondeur limitée? (50% de la dose à 5 cm)moins de pénétration dans l’osdose à la peau plus élevée
avantages avantages : coût du traitementsimplicité de la machinemaintenance faiblebonne adaptation à la taille des chienset des chats
LES TECHNIQUES DE LES TECHNIQUES DE RADIOTHERAPIERADIOTHERAPIE
Radiothérapie externe par mégavoltage
avantagesavantages : pas de limites de profondeur ? (50% de la dose à 7 cm)
dose à la peau plus faible
inconvénientsinconvénients : coût du traitement
complexité de la machine
maintenance plus lourde
construction d’un « bunker »
LES TECHNIQUES DE LES TECHNIQUES DE RADIOTHERAPIERADIOTHERAPIE
Curiethérapie HDRCuriethérapie HDRprojecteur de sources Haut Débit de Dose (source 192Ir de haute énergie)projecteur de sources Haut Débit de Dose (source 192Ir de haute énergie)cathéters mis en place en per-opératoire sur le site tumoral. cathéters mis en place en per-opératoire sur le site tumoral. La dose totale peut être délivrée en 4 à 9 fractions réparties sur 2 à 9 jours. La La dose totale peut être délivrée en 4 à 9 fractions réparties sur 2 à 9 jours. La source n’étant plus laissée en place en permanence, il n’y a plus de source n’étant plus laissée en place en permanence, il n’y a plus de contraintes de radioprotection pour l’hospitalisation de l’animal.contraintes de radioprotection pour l’hospitalisation de l’animal.
avantagesavantages : - la curiethérapie permet de délivrer une dose importante sur un volume limité.la curiethérapie permet de délivrer une dose importante sur un volume limité.- pénétration moindre: respect des tissus sains environnants.pénétration moindre: respect des tissus sains environnants.- précision du traitement (DOSIMETRIE).précision du traitement (DOSIMETRIE).- durée de traitement plus courtedurée de traitement plus courte
inconvénientsinconvénients : - nécessité d’avoir une excellente définition du volume à traiter (scanner pré-nécessité d’avoir une excellente définition du volume à traiter (scanner pré-
opératoire, mise en place des cathéters sur le site tumoral lors de l’exérèse opératoire, mise en place des cathéters sur le site tumoral lors de l’exérèse chirurgicale).chirurgicale).
- dosimétrie nécessairedosimétrie nécessaire- retard à la cicatrisationretard à la cicatrisation
LA RADIOTHERAPIE: REPONSE LA RADIOTHERAPIE: REPONSE CLINIQUECLINIQUE
Les radiations ionisantes détruisent les ponts d’ADNles cellules meurent lors de la division cellulairedivision cellulaire.
La radiosensibilitéradiosensibilité est meilleure pour les cellules se divisant rapidement.
Réponses variablesRéponses variables à la radiothérapie des tissus sains et des tissus tumoraux.
Optimum: Optimum: Tumeur plus radiosensible que les tissus sains environnants (ex: tumeurs lymphoïdes, carcinomes).
Plusieurs facteurs de radiosensibilitéfacteurs de radiosensibilité de la tumeurde la tumeur dont la localisation, la taille et le type histologique.
LA RADIOTHERAPIE: REPONSE LA RADIOTHERAPIE: REPONSE CLINIQUECLINIQUE
TUMEUR:TUMEUR: la plupart des tumeurs diminuent lentement de taille.la plupart des tumeurs diminuent lentement de taille.Dans les tumeurs avec une composante fibreuse importante, Dans les tumeurs avec une composante fibreuse importante,
une portion importante de la tumeur peut persister.une portion importante de la tumeur peut persister.
RADIOSENSIBILITE RADIOSENSIBILITE excellente:excellente: tumeurs à cellules rondes (mastocytomes, lymphome, tumeurs à cellules rondes (mastocytomes, lymphome,
plasmocytomes, histiocytome, TVT)plasmocytomes, histiocytome, TVT)épulis acanthomateuses, améloblastomesépulis acanthomateuses, améloblastomes bonne:bonne: carcinomes carcinomes faible:faible: sarcomes, mais principale indication sarcomes, mais principale indication variable:variable: mélanomes mélanomes
Moins bonne est la radiosensibilité, plus la dose totale doit être Moins bonne est la radiosensibilité, plus la dose totale doit être augmentée pour atteindre la augmentée pour atteindre la dose de contrôle tumoraldose de contrôle tumoral (dose (dose nécessaire pour obtenir la stérilisation locale définitive de la nécessaire pour obtenir la stérilisation locale définitive de la tumeur dans 90% des cas).tumeur dans 90% des cas).
LA RADIOTHERAPIE: REPONSE LA RADIOTHERAPIE: REPONSE CLINIQUECLINIQUE
REACTIONS DES TISSUS SAINS:REACTIONS DES TISSUS SAINS: Les conséquences tissulaires de l’irradiation dépendent Les conséquences tissulaires de l’irradiation dépendent
de la vitesse de renouvellement du tissu. de la vitesse de renouvellement du tissu. Réactions aiguës,précoces, réversiblesRéactions aiguës,précoces, réversibles : : PEAU, MUQUEUSES dans les 2 semainestransitoires, cicatrisation en 15 j, dépendent de la dose totale et du temps (étalement de la dose).
Réactions tardives(>6mois) irréversiblesRéactions tardives(>6mois) irréversibles : :OS, POUMON, FOIE, REIN, TISSU NERVEUXplusieurs mois à années aprèsdépendent du fractionnement.
PERTE DE POILS. PIGMENTATION PEAUPERTE DE POILS. PIGMENTATION PEAUREPOUSSE DU POIL PLUS CLAIR QUELQUES MOIS REPOUSSE DU POIL PLUS CLAIR QUELQUES MOIS
APRESAPRES
LA RADIOTHERAPIE: LA RADIOTHERAPIE: DOSIMETRIEDOSIMETRIE
La restauration cellulaire est meilleure pour les tissus sains, La restauration cellulaire est meilleure pour les tissus sains, c’est la raison du c’est la raison du fractionnement de la dose en plusieurs fractionnement de la dose en plusieurs séancesséances, ce qui permet une réparation des cellules saines , ce qui permet une réparation des cellules saines et diminue ainsi les réaction tardives.et diminue ainsi les réaction tardives.
LES 4 «R» :LES 4 «R» : FRACTIONNEMENT DE LA DOSE TOTALEFRACTIONNEMENT DE LA DOSE TOTALE
RREPARATION EPARATION
RREOXYGENATIONEOXYGENATION
RREDISTRIBUTIONEDISTRIBUTION
RREPOPULATIONEPOPULATION
LA RADIOTHERAPIE : LA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIEDOSIMETRIE
OBJECTIF:OBJECTIF: DESTRUCTION DE TOUTES LES CELLULES DESTRUCTION DE TOUTES LES CELLULES TUMORALESTUMORALES STERILISATION DE LA TUMEURSTERILISATION DE LA TUMEUR
DOSE MAXIMALE à LA TUMEURDOSE MAXIMALE à LA TUMEUR
PRESERVER LES PRESERVER LES TISSUS SAINSTISSUS SAINS ADJACENTS :ADJACENTS :DOSE MINIMA AUX TISSUS SAINSDOSE MINIMA AUX TISSUS SAINS
CHALLENGE PERMANENTCHALLENGE PERMANENT
DU RADIOTHERAPEUTE:DU RADIOTHERAPEUTE:
« EFFET DIFFERENTIEL »« EFFET DIFFERENTIEL »
LA RADIOTHERAPIE : LA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIEDOSIMETRIE
• L’unité de dose absorbée est le L’unité de dose absorbée est le gray.gray.
• La La dosedose (quantité d’énergie distribuée (quantité d’énergie distribuée dans les tissus) est calculée en dans les tissus) est calculée en fonction de l’aspect de la tumeur fonction de l’aspect de la tumeur (effet (effet oxygène),oxygène), de son de son type histologiquetype histologique, et , et du du volume tumoral.volume tumoral.
La dose est limitée par la tolérance des La dose est limitée par la tolérance des tissus sainstissus sains environnants la tumeur. environnants la tumeur.
• La dose prescrite au niveau de la La dose prescrite au niveau de la tumeur va dépendre de l’objectif que tumeur va dépendre de l’objectif que l’on sel’on se fixe fixe (curatif ou palliatif ).(curatif ou palliatif ).
LA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIELA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIE
SCHEMAS DE FRACTIONNEMENT:SCHEMAS DE FRACTIONNEMENT:
CURATIVE:CURATIVE: 12 x 3,75 Gy, 4 semaines12 x 3,75 Gy, 4 semaines15 x 3,75 Gy, 5 semaines15 x 3,75 Gy, 5 semaines
PALLIATIVE: PALLIATIVE: 3 X 8 Gy , J0 - J7 - J213 X 8 Gy , J0 - J7 - J214 X 8 Gy , J0-J7-J14-J21 4 X 8 Gy , J0-J7-J14-J21 (protocole ostéosarcome)(protocole ostéosarcome)
LA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIELA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIE
PROGRES IMPORTANT EN RADIOTHERAPIE: « « THERAPY PLANNING»THERAPY PLANNING»
Tumeurs profondes, complexes:
Calcul informatique d’après images SCANNER
(courbes de distribution de la dose)
Place de la radiothérapie dans la stratégie thérapeutique
anticancéreuse:1)1) association radiothérapie et association radiothérapie et
chirurgiechirurgieComme la chirurgie, la radiothérapie est un traitement traitement
local et régional de la tumeurlocal et régional de la tumeur
(traitement des territoires lymphatiques de drainage)
Différentes chronologies:Différentes chronologies:
post-opératoire (radiothérapie adjuvante)pré-opératoireper-opératoire
Place de la radiothérapie dans la stratégie thérapeutique
anticancéreuse:1)1) association radiothérapie et association radiothérapie et
chirurgiechirurgieRADIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE
T. DE LA CAVITE BUCCALE
T.NASO-SINUSALES
T. CUTANEES et SOUS-CUTANEES (mastocytomes, carcinomes, sarcomes,…)
T. DU COU
T. ANALES ET PERINEALES
Place de la radiothérapie dans la stratégie thérapeutique
anticancéreuse:1) 1) association radiothérapie et
chirurgieRADIOTHERAPIE PRE-RADIOTHERAPIE PRE-
OPERATOIREOPERATOIRE•Évite un geste chirurgical mutilant à la faveur de la régression tumorale
•Diminue greffes néoplasiques per-opératoires (mélanomes cavité buccale)
Place de la radiothérapie dans la stratégie thérapeutique
anticancéreuse:1) 1) association radiothérapie et association radiothérapie et
chirurgiechirurgieRADIOTHERAPIE PER-OPERATOIREIrradiation directement
ciblée sur la tumeur:
forte dose
Carcinome
transitionnel vessie
Techniques préservation membre: ostéosarcome
Indications Indications CURIETHERAPIE HDRCURIETHERAPIE HDR
Place de la radiothérapie dans la stratégie thérapeutique
anticancéreuse:2)2) association radiothérapie et association radiothérapie et
chimiothérapiechimiothérapie
CHIMIOTHERAPIE CONCOMITANTE: RADIO-CHIMIOTHERAPIECHIMIOTHERAPIE CONCOMITANTE: RADIO-CHIMIOTHERAPIEPotentialisation des effets de la radiothérapie dans le champ d’irradiationCisplatine, Carboplatine Voie systémique: dose pleine (+ effet systémique) ou radio-sensibilisanteIntra-tumoral éventuellement
Avant RT Avant RT3 mois après:RT+CT
3 mois après:RT+CT
Place de la radiothérapie dans la stratégie thérapeutique
anticancéreuse:2)2) association radiothérapie et association radiothérapie et
chimiothérapiechimiothérapie
carcinomes épidermoïdes (truffe, épiglotte) Indications curiethérapie HDRIndications curiethérapie HDR
Place de la radiothérapie dans la stratégie thérapeutique
anticancéreuse:2) 2) association radiothérapie et association radiothérapie et
chimiothérapiechimiothérapie•RT: traitement loco-régional•CT: traitement systémique+/- CHIRURGIE
CANCER à RISQUE ELEVE DE DISSEMINATION METASTATIQUEOstéosarcome; sarcomes gr 3MélanomesCarcinomes mammaires de gr 3 Carcinome amygdalesADK du cou,….Mastocytomes gr2 Ki67>10%
gr3
Place de la radiothérapie dans la stratégie thérapeutique
anticancéreuse:2) 2) association radiothérapie et association radiothérapie et
chimiothérapiechimiothérapiePlace de la radiothérapie dans le traitement du lymphome:lymphome:
Urgence, consolidation chimiothérapie (ly gg, ly intestinal)Urgence, consolidation chimiothérapie (ly gg, ly intestinal)
lymphome cavités nasales
lymphome palais
Mycosis fongoïde localisation
buccale
Formes localiséesFormes localisées
RADIOTHERAPIE: OBJECTIFRADIOTHERAPIE: OBJECTIF
Objectif des thérapeutiques Objectif des thérapeutiques anticancéreuses:anticancéreuses:•Maintenir ou améliorer qualité de vie•Stabiliser, diminuer, éliminer la maladie néoplasique
TRAITEMENTTRAITEMENT PALLIATIF....PALLIATIF....OU.... CURATIF?OU.... CURATIF?
RADIOTHERAPIE: OBJECTIFRADIOTHERAPIE: OBJECTIF RADIOTHERAPIE PALLIATIVERADIOTHERAPIE PALLIATIVE
OBJECTIF: SOULAGER UN SYMPTOME GENANT A UN STADE EVOLUE DU CANCER
• Douleur• hémorragies• oedème par compression• tumeurs ulcérées ou volumineuses• déficits neurologiques
EFFET ANTALGIQUE
ET CYTOREDUCTEUR.
RADIOTHERAPIE: OBJECTIFRADIOTHERAPIE: OBJECTIF RADIOTHERAPIE PALLIATIVERADIOTHERAPIE PALLIATIVE
Les effets secondaires tardifs
ne sont pas limitant: traitement à fortes doses par fractions de 8 à 10 Grays
Traitement court
3 X 8 Gy J0 - J7 - J21
(+ protocole mélanome)
4 X 8 Gy J0-J7-J14-J21
(protocole ostéosarcome)
RADIOTHERAPIE: OBJECTIFRADIOTHERAPIE: OBJECTIF RADIOTHERAPIE CURATIVERADIOTHERAPIE CURATIVE
Objectif: Objectif: guérison ou survie longueguérison ou survie longuePour obtenir l’effet différentiel maximal entre tissus sains et tissus Pour obtenir l’effet différentiel maximal entre tissus sains et tissus
cancéreux: fractionnement de la dose en séances multiplescancéreux: fractionnement de la dose en séances multiples
Schéma classique: 12 X 3,75 Gy en 4 semaines12 X 3,75 Gy en 4 semaines
Radiothérapie exclusive
Associée à chirurgie: RT adjuvante, néo-adjuvante, ou per-opératoire
Radio-chimiothérapie concomitante
Radiothérapie curative:Radiothérapie curative: RT RT EXCLUSIVEEXCLUSIVE
Traitement des méningiomes intracrâniensTraitement des méningiomes intracrâniens
Iris 5 mois après traitement
Radiothérapie curative:Radiothérapie curative: RT RT EXCLUSIVEEXCLUSIVE
Traitement des méningiomes intracrâniensTraitement des méningiomes intracrâniens(Congrès EAVDI Naples 2006. L Marescaux Oncovet)
NomNom Age Age Traitement TraitementSurvie(mois)Survie(mois)
Idaho 11 a C 1Jane 8 a C 6Vicky 11 a P 15Iris 11 a P > 24Lord 13 a C > 15 Julie 14 a C > 17Pitch 5 a P > 27
Radiothérapie curative:Radiothérapie curative: RT RT EXCLUSIVEEXCLUSIVE
Traitement des macro-adénomes hypophysairesTraitement des macro-adénomes hypophysaires
Malko 2 mois après RT
15 mm 6 mm
Radiothérapie curative:Radiothérapie curative: RT RT EXCLUSIVEEXCLUSIVE
HISTIOCYTOMEHISTIOCYTOME
DE LA TRUFFEDE LA TRUFFE
2x8 Gy2x8 Gy
Radiothérapie curative:Radiothérapie curative: RT ADJUVANTE à la chirurgie RT ADJUVANTE à la chirurgie
d’exérèsed’exérèseMastocytomesMastocytomes: : excellente radiosensibilité
Thèse 10/02/2006 Thomas C. 91 cas91 cas (Oncovet)
AFVAC Paris 2007 (Tierny D)• Intérêt RT adjuvante à chirurgie pour:
grades 2grades 2 (marges infiltrées ; Ki67) S (2A): 82 à 96%S (2A): 82 à 96%
grades 3grades 3 (+ CT) S (2A): 40 à 50%S (2A): 40 à 50%• Intérêt en traitement palliatiftraitement palliatif alternatif à la chirurgie• Satisfaction générale des propriétairesSatisfaction générale des propriétaires
Radiothérapie curative:Radiothérapie curative: RT ADJUVANTE à la chirurgie RT ADJUVANTE à la chirurgie
d’exérèsed’exérèseTumeurs de la cavité buccaleTumeurs de la cavité buccale
Thèse 27/02/2004 Brichant A.S 47 cas47 cas (Oncovet)
Survie Survie 1 an1 an 2 ans2 ans
Mélanome 75% 56%
Carc epid Md 75% 75%
Carc épId Max 66% 66%
Sarcome 83% 56%
Radiothérapie curative: Radiothérapie curative: RT ADJUVANTE à la chirurgie RT ADJUVANTE à la chirurgie
d’exérèsed’exérèseTumeurs des cavités naso-sinusalesTumeurs des cavités naso-sinusalesChir + RT: Intégrité lame criblée médiane survie 728 j Chir + RT: Intégrité lame criblée médiane survie 728 j RT+CT: lyse lame criblée médiane survie 306 j RT+CT: lyse lame criblée médiane survie 306 j Afvac Fecava Lille 2009 (Serres F. Oncovet)Afvac Fecava Lille 2009 (Serres F. Oncovet)Intérêt d’un traitement multimodal lors de tumeur des cavités nasales chez le
chien : étude rétrospective sur 173 cas (2001-2008)
Déc 2003
SamsaraSamsara
Mars 2006
Douwang
Mars 2007
Déc 2004
Radiothérapie curative:Radiothérapie curative: RT ADJUVANTE à la chirurgie RT ADJUVANTE à la chirurgie
d’exérèsed’exérèseSarcomesSarcomes
Sarcomes des tissus mous du chien et du chat :
Schwannomes(NFS), hémangiopéricytomes,
fibrosarcomes, histiocytome fibreux malin
leiomyosarcomes, myxosarcomes, liposarcomes
Radiothérapie curative:Radiothérapie curative: RT ADJUVANTE à la chirurgie RT ADJUVANTE à la chirurgie
d’exérèsed’exérèse« Complexe fibrosarcome félin »« Complexe fibrosarcome félin »
Thèse 08/02/2008 Paus C. 119 cas 119 cas (Oncovet)
AFVAC FECAVA Lille 2009 (Tierny D.)
Taux de récidive global amélioré par RT externe
(45% versus 77% pour le groupe chirurgie seule)
Curiethérapie fils192Ir : Etude Matray (thèse 1993)
Taux de récidive global 50,7 %
Bénéfice attendu de la curiethérapie HDDcuriethérapie HDD dans ce type tumoral avec prise en charge globale.
CONCLUSIONCONCLUSION
La radiothérapie permet le contrôle et la guérison de La radiothérapie permet le contrôle et la guérison de nombreux types histologiques de tumeurs.nombreux types histologiques de tumeurs.
DECISION THERAPEUTIQUE RAPIDEDECISION THERAPEUTIQUE RAPIDE
dès le diagnostic du cancer.
INTEGRATION DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE INTEGRATION DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE ANTICANCEREUSEANTICANCEREUSE
Selon objectif (curatif ou palliatif)Selon objectif (curatif ou palliatif)
Bilan d’extension et type tumoralBilan d’extension et type tumoral
CONCLUSION
Merci Merci DocteurDocteur
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