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La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Cosa vuole il Clinico
F.Tremolada – UO Medicina, Ospedale S. Martino, Belluno
Tavola rotonda Formulazione di un referto: le basi
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Il Clinico e il radiologo
• Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
• Cosa cerca il Clinico nel Referto
• Cosa vuole il clinico dal Referto
• Cosa non vuole il clinico dal Referto
• Caratteristiche di un “buon referto”
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Il Clinico e il radiologo
• Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
• Cosa cerca il Clinico nel Referto
• Cosa vuole il clinico dal Referto
• Cosa non vuole il clinico dal Referto
• Caratteristiche di un “buon referto”
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Differenza tra MMG e clinico
Radiologo e referto radiologico
PAZIENTEMedico
MedicinaGenerale
ClinicoOspedale
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
E’ sempre possibile che clinico e radiologo discutano assieme indicazione ed esito
di un esame?
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
No, perché, però……
• Poco tempo del Clinico e del Radiologo “affogati nella routine”– Però bisogna trovarlo il tempo…..
• Difficoltà di trovarsi o sentirsi anche telefonicamente– Però bisogna trovarsi protocolli condivisi
per patologie più frequenti (I team trasversali per gruppi di patologie)
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Il Clinico e il radiologo
• Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
• Cosa cerca il Clinico nel Referto
• Cosa vuole il clinico dal Referto
• Cosa non vuole il clinico dal Referto
• Caratteristiche di un “buon referto”
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Cosa cerca il Clinico
• Conferme a ipotesi diagnostiche
• Esclusione di ipotesi diagnostiche
Anamnesi Esame Obiettivo Ipotesi diagnostiche
Laboratorio /Radiologia, ecc. Conferma/esclusione
Decisioni cliniche conseguenti
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Quali ipotesi diagnostiche?
• Quelle che hanno la caratteristica della beneficialità per il paziente……– Formulazione di una diagnosi da cui
emerga una prognosi e ….possibilmente una terapia
• No a indagini dalle quali non ci si aspetta un indirizzo prognostico e terapeutico utile al paziente…..
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Esclusione di ipotesi diagnostiche
• L’esame negativo fa “arrabbiare il radiologo” ma può essere necessario al clinico per escludere una patologia acuta che richiede un intervento salva-vita– Es. TAC Toracica per embolia polmonare
• Ovviamente l’indicazione in base al quadro clinico, ci deve essere…..
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Il Clinico e il radiologo
• Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
• Cosa cerca il Clinico nel Referto
• Cosa vuole il clinico dal Referto
• Cosa non vuole il clinico dal Referto
• Caratteristiche di un “buon referto”
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Cosa vuole il Clinico (1)
• Referto ben strutturato, con una ordinata sequenza.– Campi identificabili e ben strutturati in sequenza
ordinata
• Riportare le alterazioni patologiche in ordine di importanza, cominciando dalla più rilevante, collegandole a quelle che sono pertinenti – In caso di neoplasia la descrizione di
interessamento linfonodale…..
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Cosa vuole il Clinico (2)
• Linguaggio chiaro e ove molto tecnico, dare una interpretazione– Per es. in RMN “nodulo iperintenso nelle
sequenze T2 pesate e ipointenso nelle sequenze T1 pesate…..”
• Terminologia omogenea tra operatori diversi– Soprattutto negli esami di controllo
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Cosa vuole il Clinico (3)
• Se referto lungo e dettagliato (vedi alcune TC) è necessario che venga stressato il messaggio principale e che vi sia una sintesi conclusiva
• Conclusioni chiare con maggior evidenza per i dati più significativi– Es.: nodulo di sospetta natura neoplastica
in maggior evidenza rispetto a una banale cisti renale (TC addome)
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Cosa vuole il Clinico (3)
Risposta al quesito diagnostico– Anche se solo col termine “in accordo o
compatibile con il sospetto clinico…”– Escludere, quando possibile senza
incertezze, una ipotesi diagnostica formulata nel quesito
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Cosa vuole il Clinico (4)
• Eventuali suggerimenti di altre indagini utili per chiarire (ma solo limitatamente alle tecniche di immagine a gestione radiologica)
• No suggerimenti a indagini istologiche, endoscopiche, visita chirurgica,ecc. che suonerebbero come vincolanti….. (spetta al medico richiedente valutarne l’opportunità nel contesto clinico)
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
L’imaging fa parte del puzzle diagnostico, assieme ad altri... Anche se con ruolo notevole
Imaging
Storia clinica
Obiettività
LaboratorioAnalisi
Istologia
Indaginiendoscopiche
Ecc.,ecc.
Chi è?
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Chi compone il puzzle?
Il Clinico, il Medico curante…?
Sempre più un Team di professionisti….
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Cosa vuole il Clinico (5)
• Se è importante la dose di radiazione a cui sottoponiamo i nostri pazienti perché non esprimere nel referto la dose somministrata?
• Per sensibilizzare noi medici prescrittori
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Il Clinico e il radiologo
• Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
• Cosa cerca il Clinico nel Referto
• Cosa vuole il clinico dal Referto
• Cosa non vuole il clinico dal Referto
• Caratteristiche di un “buon referto”
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Cosa non vuole il Clinico (1)
• Nei controlli di un precedente esame, va bene il referto sintetico riportando la data dell’ultimo esame e indicando gli aspetti salienti di modificazione o stazionarietà
• Evitare però frasi lapidarie del tipo “Reperto invariato…” senza far menzione al quadro precedente.– I Medici che hanno in cura il paziente possono
variare, il paziente può cambiare di Reparto, ecc.
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Cosa non vuole il Clinico (2)
• Frasi pleonastiche del tipo:– Il quadro va interpretato nel contesto
clinico……. – Si consiglia inquadramento clinico….. ed
eventuale esecuzione di esami specialistici o consulenza specialistica…..
…e che altro dovrebbe fare il Clinico se non questo!.....
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
Il Clinico e il radiologo
• Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
• Cosa cerca il Clinico nel Referto
• Cosa vuole il clinico dal Referto
• Cosa non vuole il clinico dal Referto
• Caratteristiche di un “buon referto”
La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007
In sintesi il buon referto
• Riporta brevemente l’indicazione all’esame• Indica le modalità di esecuzione• Descrive i reperti, gerarchizzati per
importanza• Indica una conclusione diagnostica (nei limiti
del possibile) o riporta un commento motivato• Cerca di rispondere al quesito clinico,
suggerendo se necessarie altre tecniche di imaging utili per completare.
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